FIEVRE TYPHOÏDE SOUS LES TROPIQUES

L'existence de la fièvre typhoïde sous les tropiques a été longtemps non seulement ignorée, mais absolument niée, même par des médecins renommés. Autrefois, l'idée de la malaria dominait tellement la pathologie des fièvres tropicales, que presque tous les cas de pyrexie, autres que ceux d'une existence éphémère et ceux accompagnés d'exanthème ou d'inflammation apparente, étaient réputés paludéens. Quand, à l'autopsie, on rencontrait une ulcération de l'iléon, la lésion intestinale était regardée non comme une lésion spécifique, mais comme une simple complication Aujourd'hui l'on est mieux renseigné à cet égard, etla typhoïde a pris rang parmi les maladies communes sous les tropiques, comme l'une des plus fatales pour les Européens dans ces régions. On sait peu de chose sur la présence de la typhoïde chez les indigènes, sauf qu'ils peuvent contracter cette maladie ; chez les Européens, les médecins n'ont que trop d'occasion de la constater dans l'armée des Indes et en général dans la plupart des contrées tropicales, sinon dans toutes.

La fièvre typhoïde abonde, ponrrait-on presque dire; d'une manière alarmante parmi les jeunes gens, militaires ou civils, en Extrême-Orient. Elle est très commune chez eux durant les deux ou trois premières années de leur séiour Heureusement la susceptibilité décroit de plus en plus à mesure que le séjour se prolonge. Il se produit sans doute une sorte d'acclimatement, ou plutôt d'accoutumance au poison, comme c'est souvent le cas pour d autres poisons organiques. On peut supposer avec vraisemblance que l'exemption relative dont jouissent les indigènes est duc a un effet immunisant produit par un contact permanent a^ec les germes de la typhoïde et d'autres maladies toxiques.

typhoïde rnopiCALE 25 1

Lorsqu'on visite des villes indigènes — des villes chinoises, par exemple, — on est saisi d'étonnement à la vue de l'état de malpropreté dans lequel les habitants vivent et, qui plus est, prospèrent. Les rues sont étroites et jamais nettoyées ; l'eau d'égout coule sous les dalles, et par les interstices de ces dalles on peut apercevoir une boue noirâtre et puante. Ces eaux d'égout ne s'écoulent pas dans une rigole cimentée, mais filtrent entre les dalles mal ajustées et saturent complètement le sol sur lequel sont bâties les maisons délabrées et remplies d'habitants. La nuit, les ordures sont conservées à l'intérieur de la maison dans une baille en bois pour être ramassées le matin par un individu qui les vend aux jardiniers et aux fermiers. L'urine est conservée dans des jarres en terre et prend la même destination. Les habitations sont rarement balayées et nettoyées, et presque jamais réparées. Dans chaque coin s'accumule la saleté. Et cependant, dans de telles conditions — en présence desquelles l'hygiéniste prédirait inévitablement le typhus ou la typhoïde — la population semble prospérer. Evidemment, là où l'Européen contracterait presque sûrement la typhoïde et d'autres maladies analogues, les indigènes ont obtenu l'immunité par l'accoutumance. Au Japon, les cabinets sont dans la maison, sous le même toit que les chambres, et tout l'appartement est ordinairement envahi par une odeur nauséabonde. Les indigènes ne semblent pas en être incommodés ; mais j'ai eu souvenf l'occasion de voir des cas de typhoïde chez des « globe-trotters » qui, après avoir visité le Japon, étaient arrivés à Hong-Kong avec des symptômes bien nets de la maladie. En Chine, au Japon et en Inde on ne prend à peu près aucun soin pour prévenir la contamination des puits par les eaux d'égout, et si les étrangers n'ont pas la précaution de faire bouillir l'eau potable et d'éviter les boissons préparées par les indigènes, ils sont presque surs d'être infectés tôt ou tard. La typhoïde est encore commune en

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Gochinchine, en Malaisie, à Maurice, en Afrique; les Français en ont fait l'expérience maintes fois en Algérie et dans ieurs possessions de l'Afrique Occidentale. On la trouve aussi aux Indes Occidentales, et môme dans la Nigéria ; en fait, partout où l'on veut bien la rechercher attentivement.

Il semblerait que la typhoïde soit non seulement fréquente sous les tropiques, mais encore très virulente dans ces climats, avec une mortalité double de la moyenne observée en Angleterre. D'après ma propre expérience en Chine, la typhoïde tropicale est une maladie grave dès le début' et, de plus, elle est extrêmement sujette aux rechutes. En Angleterre la mortalité est de i sur 8 environ parmi les malades de typhoïde; mais en Inde les statistiques les plus sérieuses montrent une moyenne supérieure à i pour 3. En somme, par sa fréquence et sa gravité, la typhoïde tue en Inde plus de soldats européens que le choléra.

L'expérience a montré que la typhoïde en Inde, outre son deo-ré plus élevé de virulence, résiste aux mesures sanitaires qui suffisent pratiquement à la combattre en Angleterre 11 paraîtrait aussi que les soldats contractent la maladie pendant des marches effectuées dans des pays inhabités, et quoique le camp ait été placé dans des endroits ou probablement aucun homme ne s'était établi auparavant; et cela tout en n'ayant bu que de l'eau de sources ou des cours d'eau qu'on ne pouvait soupçonner d'être contamines par des matières fécales. Des faits semblables ont été obsein^s en Australie, où des cas de typhoïde se sont produits a des centaines de milles de toute habitation humaine. Il semblerait résulter de ces données que le bacille d'Eberth, dans ceitaines conditions de terrain et de température, peut vivre l'état de saprophyte tout en restant virulent, et n a pas besoin pour cela de passer de temps en temps a travers le corps humain.

Inoculation antitypbiqne. - Ayant observé que rinjec

IXOCL'LATIO.\ ANTITYPllIQUE '-^àJ

tioa dans le tissu sous-cutané des cultures mortes de bacille typhique confère au sang de l'individu en expérience la propriété d'agglutiner les bacilles vivants en cultures, le professeur Wright, dans l'espoir d'obtenir par ce procédé une immunisation artificielle, a pratiqué des inoculations semblables sur une assez large échelle pour pouvoir en tirer des conclusions. Durant l'épidémie de Maidstone en 1897, sur 200 individus en observation, furent inoculés. Aucun de ceux-ci ne contracta la typhoïde, tandis que sur les io5 non inoculés, 19 furent atteints.

Dans le British Médical Journal du 20 janvier 1900, cet auteur publie ses derniers résultats. Sur 1 1 290 soldats anglais en Inde, auxquels se rapportent ses observations, 2 835 furent inoculés. De ceux-ci , 27 eurent dans la suite des attaques de typhoïde acquise naturellement; sur 8460 non inoculés, 2i3 furent semblablement atteints; le pourcentage est respectivement de 0,95 et de 2,5 dans les deux cas. Les cas mortels furent au nombre de 5 chez les hommes inoculés, de 28 chez les autres. En supposant que toute l'armée anglaise de l'Inde fût inoculée et que la même proportion se maintînt , on préserverait annuellement i 000 hommes de la typhoïde et on sauverait près de 200 existences. On trouvera les détails complets de la méthode d'inoculation du professeur Wright et de ses effets cliniques dans la Laiicet du 19 septembre 1896, et dans le Brit. Med. Jouni. du 20 janvier 1900.

Il n'est pas utile d'insister davantage sur la question de la fièvre typhoïde, car cette maladie, quoique très commune sous les tropiques, comme nous venons de le voir, ne peut pas être classée à proprement parler parmi les maladies tropicales; du reste elle est entièrement traitée dans tous les ouvrages de médecine générale. Nous en avons parlé surtout pour tenir en garde le praticien dans les pays chauds contre le danger de faire un faux diagnostic, par la

u54 FIÈVRE TYPllO-MALAlilENNE

croyance erronée que tout cas de fièvre dans ces régions est dîi à la malaria.

l•Ii^VRE TYPHO-MALARIENNE

Il y a quelques années on a beaucoup écrit et parlé, particulièrement en Amérique, sur ce qu'on appelle la « typhomalarienne ». On croyait alors — et on croit sans doute encore — qu'il existe une maladie spécifique qui, tout en ressemblant à la fois à la typhoïde et à la malaria, n'est ni typhique, ni paludéenne, et n'appartient à aucune forme connue de fièvre continue. Il est certain qu'il y a sous les tropiques, outre les fièvres connues, plusieurs fièvres spécifiques non différenciées. Mais le groupe clinique désigné par le terme de « typho-malarienne » n'en fait pas partie. La fièvre typho-malarienne est une fièvre typhoïde ordinaire se produisant chez une personne qui a été exposée à des influences palustres, c'est-à-dire qui a été infectée par l'hématozoaire.

Nous avons déjà indiqué que le germe de la malaria peut rester latent dans le corps pendant des mois ou même des années, puis, à l'occasion d'un trouble physiologique — tel que refroidissement, shock, fatigue excessive, etc., s'éveiller de nouveau, se multiplier dans le sang et donner naissance une fois de plus au phénomène de la fièvre paludéenne. C'est un fait clinique reconnu sur lequel nos prédécesseurs ontbeaucoup insisté, qu'un processuspathologique survenant

chez une personne qui a eu des accès de paludisme tend a prendre un caractère intermittent ou périodique, comme si l'infection primitive avait laissé une sorte d'empreinte de périodicité sur l'organisme. Ceci est évidemment dù au fait que, chez les individus possédant l'hématozoaire de Laverau à rétat latent, le trouble physiologique produit par la maladie active paralyse le pouvoir de résistance et permet au parasite de se multiplier et de poursuivre une lois de

plus son action deslriiclivo dans le sang. Il y a peu d'inlluences plus déprimantes que celle de la typhoïde. 11 ne faut donc pas s'étonner que l'apparition de la fièvre typhoïde chez un paludéen soit souvent accompagnée de symptômes (diniques montrant la reprise de l'activité de l'hématozoaire. Il s'ensuit qu'une attaque de typhoïde dans les pays palustres, ou chez un individu revenant de ces pays, tend à prendre les caractères d'une fièvre intermittente ou rémittente.

Assez souvent, au lieu de la céphalalgie croissante, du malaise, de l'anorexie et de l'élévation graduelle de la température, le premier signe de la typhoïde chez ces malades est un violent frisson, immédiatement suivi d'une élévation rapide de la température qui, en une heure ou deux, atteint 40° ou 4o°5, puis, au bout de quelques heures, d'une sueur profuse et d'une rémission partielle de la fièvre, symptômes ressemblant exactement à ceux d'un accès paludéen. Pendant les deux ou trois jours suivants ces accès se reproduisent, la rémission devenant chaque fois moins prononcée. On peut donner de la quinine ; mais, quoique les frissons et les oscillations de la température soient ainsi arrêtés, le praticien est surpris et désappointé de voir que la température reste constamment élevée et que l'état typhique se développe graduellement. Ou bien il peut arriver qu'une fièvre typhoïde ait un début insidieux comme d'ordinaire, poursuive son évolution habituelle pendant une semaine ou deux, et qu'alors, au milieu de ce qu'on regardait comme une typhoïde ordinaire, apparaissent les frissons, les oscillations de température et les autres manifestations du paludisme. Si l'on donne la quinine, ces oscillations cessent et la typhoïde reprend son cours normal. Ou il peut se faire que les symptômes paludiques se développent seulement pendant la convalescence. On connaît aujourd'hui des cas nombreux dans lesquels l'hématozoaire a été rencontré dans le sang-.

Le diagnostic entre la typhoïde et certaines formes de

256 FIÈVRE TYPIIO-MA LARIENNE

rémittente paludéenne est souvent excessivement dilTicile, et, en certains cas, presque impossible sans Faide du microscope et de la séro-réaction. Les principaux points à examiner sont, d'aboi-d le mode de début de la maladie. Dans la typhoïde il y a une élévation graduelle de la température, qui monte d'environ un degré pendant plusieurs jours, n'atteignant pas son maximum avant cinq ou six jours, tandis, que dans la fièvre palustre le frisson et l'élévation de température de cinq ou six degrés se produisent dans les premières heures. Secondement, les caractères des symptômes gastriques diffèrent dans les deux maladies. Ainsi dans la rémittente paludéenne il y a des vomissements bilieux et parfois de la diarrhée bilieuse, de la sensibilité au niveau du foie, de l'épigastre et de la rate, et une teinte ictérique de la peau et des sclérotiques ; caractères qui contrastent avec le ballonnement abdominal, la sensibilité et les gargouillements de la fosse iliaque et les selles purée de pois de la typhoïde. Quelques signes comme l'épistaxis, la surdité et la congestion des joues dans la typhoïde ont une certaine valeur, mais les éruptions cutanées n'apportent guère de renseignements sous les tropiques. Les bourbouilles ou leurs cicatrices existent à peu près chez tous les individus sains ou malades, paludéens ou typhiques; de sorte que les taches rosées seront rencontrées chez presque tous les fébricitants durant la saison chaude. Aucun de ces signes ne peut être considéré comme pathognomonique; tous ou un certain nombre d'entre eux peuvent exister dans la typhoïde, et il en est de môme pour la rémittente paludéenne. Les seuls vrais signes diagnostiques sont la périodicité tierce ou quarte, l'amélioration parla quinine, et surtout les résultats de l'examen microscopique et de la réaction de 'Widal. Dans tous les cas douteux, 1 hématozoaire doit être recherché; si on le trouve, la maladie présente certainement un élément paludéen, et la ([Uinine est indiquée. Si on ne le trouve pas, et que la quinine

PRONOSTIC ET TRAITEMENT •i }7

n'ait pas été adminislrée, que plusieurs examens négatifs du sang aient été pratiqués et que l'observateur ait confiance en son habileté à manier le microscope, il y a toutes chances pour que le cas soit purement typhique . Néanmoins, si l'hématozoaire existe dans le sang, la typhoïde n'est pas nécessairement exclue, car le cas peut être un mélange de typhoïde et de malaria, c'est-à-dire une fièvre typho-malarienne.

Tous ceux qui pratiquent la médecine sous les tropiques devraient connaître la technique du séro-diagnostic de Widal. En Europe ils peuvent recourir à un bactériologiste, chose qui est impossible, en général, dans les pays chauds.

Pronostic et traitement. — Sous l'influence d'un traitement approprié nous pouvons espérer la guérison d'une fièvre rémittente; trop souvent celle de la typhoïde ne peut être obtenue. Un mot d'avertissement doit être dit au sujet du pronostic et du traitement. En établissant le diagnostic, il ne faut pas attacher trop d'importance à la présence ou à l'absence de diarrhée; la constipation est beaucoup plus commune dans la typhoïde des tropiques que dans celle d'Europe. Le praticien ne devra donc pas considérer la présence de la constipation comme l'indication d'un purgatif actif Les purgatifs rendent souvent de grands services dans la rémittente paludéenne; mais si, par suite d'une erreur de diagnostic, on attribue au paludisme ce qui est en réalité une fièvre typhoïde, et qu'on administre de fortes doses de calomel ou d'autres cathartiques, les résultats seront désastreux. Si le diagnostic est douteux et qu'on donne de la quinine, elle ne fera pas grand mal dans le cas de typhoïde. C'est donc une bonne règle, lorsqu'il y a doute, de douner de la quinine, mais d'éviter les purgatifs.

PvrmcK Manson. — Muladies des pays chauds.