ÉVOLUTION DE LA MALADIE

hydropiques. De ceci, l'observateur fera cette importante déduction qu'il est en présence non de deux maladies, mais de deux phases de la môme maladie ; que parfois cette affection prend une forme atrophique, parfois une forme hydropique, parfois enfin une forme mixte. Beaucoup de malades relateront qu'ils ont eu de la fièvre au début de leurs troubles ; d'autres parleront de diarrhée ; chez certains, les symptômes paralytiques ou hydropiques se sont développés très lentement, chez d'autres, au contraire, très rapidement. Quelques-uns ont eu une attaque semblable l'année précédente, ou ont une attaque annuelle depuis trois ou quatre ans. Les uns sont malades depuis plusieurs mois, les autres, depuis une semaine ou deux seulement.

Evolution incertaine. — Le visiteur apprendra que cette maladie, qui est le béribéri, peut commencer lentement ou ' subitement ; qu'elle est parfois précédée d'une période de malaise intermittent, de douleurs dans les jambes, d'œdème à marche lente des jambes et de la face ; ou que le malade peut s'éveiller un matin et s'apercevoir que pendant la nuit il est devenu hydropique ou paralytique. Ainsi, le début de la maladie est lent ou rapide. Son évolution et son pronostic sont également incertains ; en un jour ou une semaine, ou à n'importe quel moment de son cours, elle peut prendre un caractère foudroyant. Elle peut s'arrêter complètement en quelques jours ou traîner pendant des mois. Elle peut sembler disparaître et puis rechuter. Elle peut guérir sans laisser de traces, c'est le cas général ; ou bien elle peut être suivie de dilatation du cœur, ou d'atrophie dans les membres ^ avec des difformités correspondantes. La variété dans la ^ gravité, le progrès et la durée de la maladie est presque < infime ; mais, dans tous les cas, les symptômes essentiels i- sont les mêmes : œdème plus ou moins prononcé, surtout

• sur les tibias ; faiblesse musculaire, particulièrement aux

• membres inférieurs ; engourdissement surtout sur la partie antérieure des jambes ; tendance aux palpitations par suite

aga BElilBKUl

de la cUlataLion cardiaque, et à la mort subite par la même

cause.

Progrès de la maladie. - Si le visiteur surveille les progrès de là maladie, il sera étonné de constater que Taflection° qu'il croyait être un cas d'ataxie locomotrice ou d'atrophie musculaire progressive ou de paralysie spinale ascendante, s'améliore graduellement et que le malade commence à marcher, et quitte enfin l'hôpital, complètement rétabli. 11 sera étonné de voir, quelquefois après une abondante diurèse, cette masse bouffie qui pouvait à peine se retourner dans son lit, se ratatiner rapidement de manière a n avoir guère plus que la peau et les os, et prendre tout l'aspect d un cas atrophique ; et plus tard, peut-être après des mois, se rétablir à son tour, arriver à se mouvoir, et enfin, quitter l'hôpital en parfait état. Il remarquera que les bruits anormaux du cœur vont et viennent ; que le degré de dilatation cardiaque est sujet à des fluctuations ; que ce qui paraissait être une maladie organique a complètement disparu.

Crises cardiaques. - Mais il sera aussi étonné en poursuivant sa ronde, de voir si souvent vides les lits ou la veille reposait un malade dont l'état était considère comme peu grave, et en tout cas peu inquiétant. Un jour, il se trouera en présence d'un individu qui ne paraissait pas sérieusement atteint le jour précédent, et qui est actueUeinent . extremis. Le malheureux est étayé sur son ht, il fait d s efforts pour respirer, sa face est congestionnée, se , eux sont pi^jetés en avant, toute son attitude exprime a plu " onde détresse ; il éprouve une douleur horrible, un

nsation de broiement, de déchirement sous le sten^m àl'épicastre; les vaisseaux du cou battent avec foice, le pouls est ra;ide, petit, intermittent, et les extrémités sont fro des En 'peu de temps, le malade meurt. Quelques-uns des cas fatals se terminent brusquement par -e syncope . mais la plupart présentent la marche déente, évidemment

ÉriOLOGIE 5.93

par suite d'une parésie et d'une distension exagérée du cœur droit, compliquée et aggravée d'œdème des poumons, de paralysie diapliragmatique, d'hydrolhorax ou d'iiydropcricarde.

Nomenclature el classification. — Pour les besoins de la description, les cas atrophiques- paralytiques sont appelés « béribéri sec » ou be'riberia atrophica, les cas hydropiques « béribéri humide » ou beriberia hyclvops, et ceux dans lesquels il y a une combinaison des deux états « béribéri mixte ». Quelquefois, les cas sont classés d'après la rapidité du développement et la gravité des symptômes en : aigus, subaigus et chroniques. Aucune de ces classifications n'est bonne, vu que toutes se rapportent à la même maladie, et qu'une des formes peut aboutir plus ou moins rapidement à l'autre.

Étiologie. — Sexe, âge, profession, etc. — Le béribéri atteint les deux sexes. Il se produit à tout âge, excepté dans la première enfance et dans l'extrême vieillesse ; il sévit surtout entre i5 et 3o ans. Il atteint aussi bien le riche que le pauvre. Il n'est pas réservé à un métier ou à une profession particuliers ; il aurait peut-être quelque prédilection pour ceux qui mènent une vie sédentaire, comme les collégiens, les prisonniers et les aliénés dans les asiles ; il se rencontre chez les femmes enceintes ou en couches. Il est tout aussi commun chez les gens vigoureux et sanguins que chez les faibles et les anémiques.

Conditions climatériques. — Dans les contrées où il v a une saison chaude et une saison froide, l'épidémie éclate pendant la première ; les cas anciens s'améliorent et les nouveaux cessent d'augmenter durant l'hiver. Dans les contrées où la chaleur règne toute l'année, le béribéri peut apparaître à n'importe quel moment ; cependant, il se montre surtout dans ces climats pendant la saison des pluies.

ag4 BÉRIBÉRI

Le béribéri est une maladie locale comme la malaria. — Tout démontre que le béribéri est une maladie locale, ressemblant à cet égard à la malaria. Comme cette dernière encore, il est favorisé par l'humidité, par une haute température et, comme elle, il atteint surtout ceux qui dorment sur le sol, ou près du sol. Une autre analogie est que, tout en se produisant plus facilement chez des individus déprimés par la fatigue, le refroidissement, les privations, il n'est pas réellement causé par ces circonstances.

Influence de Vaggloméraùon. — La réunion d'un grand nombre d'individus semble favoriser la production du béribéri. C'est probablement une des principales causes de sa virulence dans les agglomérations qu'on rencontre en Extrême-Orient, dans les prisons, les écoles, les exploitations minières, les plantations, les casernes, les navires. Au contraire de la malaria, le béribéri est aussi commun au milieu des grandes villes que dans les villages ou dans la brousse.

Béribéri à bord des navires. — Différant en cela de la malaria, le béribéri est commun parmi les équipages indigènes, plus rare parmi les officiers et matelots européens, et peu't éclater en pleine mer, loin de toute influence tellurique. L'encombrement dans le gaillard humide et les fatio-ues auxquelles expose le métier de marin semblent être parmi les causes qui produisent le béribéri sur les navires. Ainsi cette affection est souvent rencontrée dans les « Hôpitaux des Marins », au Dock Albert et à Green^vich parmi les lascars et les boys des vapeurs venant de l'Inde ; elle apparaît parfois plusieurs mois après que le navire a quitte ce pays, quelquefois même après plusieurs mois de séjour aux

Docks de Londres. 11.

Il y a quelques années, un certain nombre de ces malades entrèrent au « Seamen's Hospital « du Dock Albert. Jeus la curiosité de visiter un des navires d'où provenaien plusieurs d'entre eux. Quoique la température extérieure

ÉTIOLOGIE 295

fût douce pour des Anglais, elle était évidemment très froide pour les lascars à moitié vûtus. Ils avaient allumé du feu dans leur poste dont ils avaient soigneusement fermé les portes, les sabords, les ccoutilles et les ventilateurs. Il régnait dans la pièce une chaleur suffocante, une humidité considérable et une odeur de sueur humaine. Je ne sais pas combien d'individus s'étaient ainsi arrimés avec leurs loques malpropres, mais il y en avait une foule. Plusieurs présentaient des symptômes de béribéri et gisaient dans leurs couchettes. Après avoir vu le gaillard d'avant, je fus conduit aune petite cellule noire, sorte de tanière oblongue pourvue de deux couchettes Tune au-dessus de l'autre, et située dans le fond du navire. Il n'y avait aucune lumière, aucun moyen de ventilation et Ton pouvait à peine y trouver place. J'aperçus là trois hommes assis sur la couchette inférieure, tous atteints d'un béribéri à forme grave. J'appris ensuite que l'un d'eux était mort dans la nuit. Les deux autres furent envoyés à l'hôpital juste à temps pour sauver leur vie.

Le fait est que ces épidémies à bord des navires sont favorisées par les conditions artificielles où on laisse vivre les ignorants lascars. Ils éprouvent les rigueurs du climat d'Angleterre à un tel point qu'en arrivant dans les eaux anglaises ils réchauffent leurs postes en y allumant du feu et en arrêtant tous les ventilateurs. Ils produisent ainsi une atmosphère chaude, enfumée et humide au milieu de laquelle ils vivent et ils couchent, c'est-à-dire une parfaite imitation des conditions tropicales que le germe du béribéri réclame pour son développement. En d'autres termes, ces matelots lascars se placent dans une immense etuve qui, dans le cas où elle contient déjà un germe béribérique, devient rapidement un foyer d'infection et de mort.

Béribéri dans les asiles. — Il n'y a pas très longtemps, les pensionnaires de l'asile d'aliénés de Dublin, dont nous avons déjà parlé, furent placés dans des conditions exacte-

ag6 BÉRIIiERl

ment semblables qui produisirent les mêmes résultats. L'asile, construit pour recevoir i ooo pensionnaires, en contenait I 5oo. (^)uand on sait ce qu'est l'atmosphère d'un dortoir de fous dans des conditions normales et sans encombrement, on peut imaginer ce qu'elle devient lorsqu'il fait chaud, et que trois malades sont logés dans un espace à peine suffisant pour deux. La combinaison de la chaleur, de la vapeur d'eau expirée et ruisselant le long des murs, des effluves émises par les dormeurs, du manque d'air provenant des portes fermées et des fenêtres barrées, produit un excellent milieu d'incubation pour tout germe de béribéri que le hasard peut introduire dans la salle. Ces conditions sont exactement celles qui existent sous les tropiques; et quand elles se reproduisent ailleurs, môme dans un climat tempéré, l'elfet produit sur le germe du béribéri est absolument le même.

Béribéri, maladie due à un germe, mais probablement non transmissible d'homme à homme. - Le béribéri est sans aucun doute une maladie produite par un germe, car — des faits nombreux l'ont montré - la cause peut être transportée de place en place et, rencontrant des conditions favorables, se multiplier alors comme seul un organisme vivant peut le faire. Je ne pense pas cependant que le germe vive en parasite dans le corps humain, ou qu'il exerce son pouvoupathogène d'une manière directe, ou qu'il passe directement d'un être humain à un autre comme les germes des maladies . infectieuses ordinaires. Les infirmiers et le personnel médical des hôpitaux renfermant parfois des centaines de beribériques ne sont jamais atteints ; en outre, dans les hôpitaux | situés en dehors de la région endémique, les autres malades j restent indemnes du béribéri. Naturellement, si 1 hôpital est | lui-même un centre d'infection, le béribéri peut dans ce cas | attaquer les malades admis pour d'autres affections; en par- , ticulier, j'ai observé ce fait pour des maladies chirurgicales nécessitant des opérations; il peut aussi attaquer le per-

KTIOLOGIK '^97

soanel médical. Le béribéri paraît ressembler à cet égard à la fièvre jaune.

Cause possible : une toxine produite par un germe vivant en dehors de l'organisme. — On a souvent remarqué que si les malades sont transportés hors des endroits endémiques, ils commencent aussitôt à aller mieux et peuvent être hors de danger en quelques jours ; tandis que ceux qui restent 'dans la zone endémique vont ordinairement de mal en pis et meurent de leur maladie. Tout se passe comme si la localité était infectée par le germe, et non l'individu ; autrement, pourquoi les malades se rétabliraient-ils si rapidement après avoir quitté cette localité ? Il semble qu'une toxine soit engendrée dans le sol ou dans les environs et soit absorbée constamment par le malade ; s'il quitte le lieu oîi la toxine est engendrée, cette dose continuelle de poison n'est plus renouvelée, et les effets s'atténuent graduellement et finissent par disparaître. Il n'en est pas de même lorsque le germe d'une maladie vit lui-même à l'état de parasite dans le corps humain et produit directement son action pathogène ; dans ce cas, la maladie et le germe ne disparaissent pas si rapidement.

Théorie de Pekelharing et Winkler. — Pekelharing et Winkler pensent que le germe du béribéri est réellement introduit clans l'organisme, mais, comme il ne peut y vivre que pendant un temps très court, il faut, pour que la maladie se produise, un apport constant de nouveaux germes. Ces auteurs sont allés jusqu'à dire qu'ils avaient trouvé le germe en question — une bactérie — dans le sang; qu'ils ont réussi à le cultiver, et qu'ils ont produit chez des animaux, par des injections répétées de ses cultures, des symptômes semblables à ceux du béribéri. Il y a de nombreuses sources d'erreur dans les expériences en question, et les conclusions de Pekelharing et de Winkler n'ont pas encore été acceptées par un grand nombre d'auteurs.

■Autres germes. — Outre le bacille de Pekelharing et

298 BÉRIBÉRI

Winklér, beaucoup d'autres germes ont été présentés, sur des preuves tout à fait insufPisantes, comme la cause du béribéri. J'ai plusieurs fois recherché des bactéries et d'autres parasites microscopiques dans le sang des béribériques, mais jusqu'ici sans succès.

Théorie de la privation d'azote. — Une théorie en faveur il y a quelque temps, était celle de la privation d'azote comme cause du béribéri — par suite de l'insuffisance d'éléments azotés dans l'alimentation. Autrefois le béribéri attaquait annuellement un bon quart du personnel de la marine japonaise. Maintenant il est presque inconnu dans cette flotte. Ce changement frappant a coïncidé comme date avec l'introduction dans la marine impériale d'une ration améliorée d'après les rapports de Takaki, qui admettait la privation d'azote comme cause du béribéri. On conclut de ce succès que l'amélioration dans l'état sanitaire des marins devait être attribuée à l'augmentation de la quantité d'azote dans la nouvelle ration alimentaire. Mais cette amélioration peut n'avoir eu qu'une simple coïncidence, ou tout au plus une relation indirecte avec l'augmentation de l'azote. Il y eut d'autres réformes hygiéniques accomplies en môme temps que le changement de nourriture ; ces réformes ont eu évidemment une influence salutaire.

Récemment un auteur français sur la foi d'un nombre limité d'observations touchant l'influence curative et préventive de l'alimentation graisseuse dans le béribéri, a émis l'hypothèse que la maladie est causée par l'insuffisance des matières grasses dans la nutrition.

Si l'on examine toutes les circonstances, on s'apercevra que ni la théorie de la privation d'azote, ni la théorie de la privation de graisse ne cadrent avec les faits de distribution géographique particulière du béribéri, de sa limitation

(•) p. Brémaud. Noie sur rôtiologic et l'hygiène préventive du béribéri [Arcli. de Med. Nau., mni .889); — voir aussi L. Laurent (.(rt-/*. de Med . .V«<'., mars et août 1899). (N. d. tr.)

ÉTIOLOGIE 299

dans des localités particulières, de son égale fréquence chez le riche et chez le pauvre, de sa prédilection pour certaines maisons à Texclusion des autres, etc. Par exemple, durant une épidémie de béribéri dans une prison de Singapore, le quartier des hommes fut décimé, tandis que pas une seule femme n'était atteinte, quoique les deux catégories de prisonniers eussent la même nourriture et la môme eau. La seule différence hygiénique constatée entre les deux quartiers de la prison fut que celui des hommes était humide et que celui des femmes était sec.

Diverses théories erronées sur la cause du béribéri. — A une certaine époque, les écrivains de l'Inde semblaient avoir perdu de vue cette maladie, sans doute parce qu'elle avait disparu de l'armée de ce pays. Il en résulta que la nature et môme les symptômes cliniques du béribéri commencèrent à être méconnus ; de sorte que dans plusieurs ouvrages sur les maladies de l'Inde on affirme que le béribéri est une sorte , d'anémie, dans d'autres une forme du scorbut, dans d'autres encore, une forme d'ankylostomiase. Ces idées sont absolument erronées, et ont été amplement réfutées en Birmanie, dans les Straits Stettlements (détroit de Malacca), au Japon et dans maints autres endroits. Des observations hématométriques ont montré que l'anémie, si elle peut exister dans le béribéri, n'est qu'en relation accidentelle avec cette maladie ; il en est de môme pour le scorbut, maladie trop commune chez les asiatiques mal nourris, et par conséquent pouvant coïncider avec le béribéri dans un certain nombre de cas ; de même encore pour VAnky-' lostomum duodenale et le Trichoceplialus dispar, parasites intestinaux qui existent en grande abondance dans les paj^s chauds, et aussi bien dans les régions béribériques que dans les autres. En fait le béribéri a été attribué à toutes sortes de causes : aux céréales avariées, au poisson gAté, à la pluie, au vent, à la chaleur, au froid, au rhumatisme, et à beaucoup d'autres affections, parmi lesquelles, naturelle-

3oo BÉRinÉRI

ment, la solution de toute énigme pathologique sous les tropiques : la malaria.

Le aenne considéré comme un saprophyte. — Mon opinion est, comme je l'ai dit, que le béribéri est produit par un germe ; que ce germe réside dans le sol ou dans les maisons de la localité béribérique ; que là il distille un poison qui, absorbé par Thomme, produit une névrite, et dont l'action est donc très analogue à celle de l'alcool. Le sol est le milieu infecté ; l'homme qui vit sur ce sol est empoisonné, mais non pas infecté. Dans la névrite alcoolique — si semblable au béribéri — le germe de la maladie est la planteferment ; le milieu de culture, la solution sucrée ; la toxine, l'alcool. Le germe alcoolique peut être absorbé impunément, mais non pas la toxine qu'il sécrète. Il en est de même du béribéri : son germe vit dans le sol ; il y produit une sorte de toxine ; cette toxine, inhalée ou ingérée par l'homme, produit sur lui une névrite spécifique ; et, ainsi que la plante-ferment, le germe béribérique peut être transporté par l'homme d'un lieu à un autre. C'est la seule hypothèse qui cadre avec tous les faits observés, autant que j'ai pu interpréter ces faits.

Ilirota {Centralbl. f. inn. MecL, avril 1898) mentionne une circonstance qui donne un grand poids à la théorie que je viens d'exposer. Sur 53 enfants atteints de béribéri pendant qu'ils étaient allaités par des mères béribériques, 44 guérirent, 5 moururent; on ignore le sort des 5 autres. Dans les cas suivis de guérison, l'amélioration commença à se produire dès que les enfants furent sevrés. Si la cause des symptômes était un germe résidant dans le corps, la maladie et le germe n'auraient pas disparu si rapidement ; mais nous pouvons très bien expliquer la cessation des symptômes si nous supposons qu'ils étaient produits par |i une toxine qui, à partir de la suppression de l'allaitement, |^ ne fut plus absorbée. .| ;

AXATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATIIOGÉNIE 3oi

Anatomie pathologique et pathogénie. — H y a peu de chose à dire sur les cousLataLions laites 7^05/ mortem dans le béribéri qui ne réponde à la description générale des lésions de la névrite périphérique. On n'est pas certain de l'existence de lésions du système nerveux central ; mais il y a une dégénérescence des nerfs périphériques — plus spécialement de leurs extrémités distales —, et une atrophie secondaire des muscles, y compris celui du cœur qui peut être le siège d'une dégénérescence graisseuse aiguë comme dans la diphtérie. S'il y a quelque particularité au sujet des découvertes faites à l'autopsie, elle se rattache aux troubles assez spéciaux des organes centraux et périphériques de la circulation, c'est-à-dire à la dilatation du cœur, surtout du cœur droit, et à l'accumulation de sang dans le cœur droit et dans les veines. En outre, il y a une tendance marquée, dans beaucoup de cas, aux effusions séreuses dans le péricarde, la plèvre, le péritoine et le tissu cellulaire. Cette tendance aux épanchements de sérosité et à la dilatation cardiaque peut être considérée comme plus ou moins particulière au béribéri, si on le compare aux autres formes de polynévrite. Elle dépend évidemment de troubles vaso-moteurs, quoique la faiblesse du cœur et la suppression partielle de l'urine puissent contribuer à sa production. L'œdème des poumons est assez fréquent et a probablement une même origine que l'œdème du tissu conjonctif. Il n'y a pas de néphrite.

Mode de production de la mort. — Le point pratique le plus important dans la pathologie du béribéri est celui qui se rapporte au processus entraînant la mort. La parésie et l'atrophie des muscles volontaires, l'œdème du tissu connectif et les effusions séreuses ne sont pas en général des troubles très sérieux — au moins comme pronostic. Mais il en est tout autrement lorsque la parésie et la dégénérescence atteignent le cœur et les, muscles de la respiration. Chez presque tous les béribériques, il y a des troubles cardiaques produits, sans aucun doute, par la lésion du nerf

3o2 BERIBERI

pneumogastrique et du plexus cardiaque. Chez certains malades ces lésions sont peu importantes, mais clic/ d'autres elles affaiblissent le cœur au point que la mort est inévitable. On ne peut affirmer avec certitude si la lésion du nerf pneumogastrique est grave ou si elle est légère. Souvent les cas les plus bénins, à en juger par le degré de Tœdème et par la paralysie des muscles volontaires, sont en réalité les plus dangereux. 11 paraît y avoir une prédisposition de certains nerfs à être particulièrement atteints par. le poison. Quelquefois un malade complètement paralysé en ce qui concerne ses membres, et réduit à l'état de squelette, ne présentera jamais de symptômes inquiétants du côté du cœur. D'autre part, un malade ayant seulement une légère parésie, un léger œdème, sera gravement atteint en peu de temps de troubles cardiaques entraînant rapidement la mort. Je suppose que la dilatation du cœur, cause habituelle de mort dans le béribéri, est favorisée ou produite par l'enchaînement de plusieurs conditions : dégénérescence de la fibre musculaire consécutive à la destruction nerveuse, systole imparfaite due à l'interruption de l'excitation nerveuse, obstruction de la circulation capillaire due à la parésie vasomotrice dans la circulation générale et pulmonaire, La dilatation cardiaque, une fois commencée, tend à s'accroître de plus en plus ; car, à mesure que l'organe se dilate, la difficulté de contraction augmente ainsi que l'insuffisance des valvules, et la stagnation du sang produit une surdistension encore plus grande. Il y a donc là un cercle vicieux pathologique. Finalement le cœur devient si dilaté qu'il perd toute contractilité. Le sang s'accumule alors rapidement dans les grosses veines, l'oreillette et le ventricule droit étant o-onflés presque à éclater, et la mort est inévitable. D'autres lésions contribuent souvent à ce résultat : les effusions pleu- ' raies l'hydropéricarde, la paralysie du diaphragme, la dilatation stomacale et, par dessus tout, l'œdème des poumons. On comprend facilement que la production de 1 une quel-

PRONOSTIC 3o3

conque de ces obstniclions vient augmenter encore le travail du cœur, déjà si affaibli, et déterminer l'issue fatale.

Lorsque Ton pratique Tautopsie dans des cas semblables on peut trouver un cœur légèrement hypertrophié mais énormément dilaté, Toreillette et le ventricule droits distendus par le sang, les poumons et le foie remplis de sang noir, et toutes les grosses veines engorgées.

Pronostic. — Cette tendance à la dilatation du cœur est l'élément dangereux du béribéri; elle doit toujours être présente à l'esprit, et dominer le traitement. Sa rapidité à se produire et à devenir fatale est remarquable. Ces morts soudaines, parfois à la suite d'une syncope (par arrêt instantané) ou d'un processus plus lent de dilatation progressive, sont l'épée de Damoclès des béribériques. On ne devrait donc jamais porter un pronostic absolument favorable, même dans les cas paraissant les plus légers, tant que le malade reste dans la zone endémique, ou tant que la maladie paraît active. C'est une leçon qui est souvent donnée, et parfois désagréablement, au praticien, dans les régions béribériques.

Les signes de lésion cardiaque imporiauLe, tels que battements dans les vaisseaux du cou, durée égale des deux sdences, perceptible à l'auscultation, augmentation de la matité cardiaque, surtout à droite, pulsation épigastrique, pouls faible et rapide, extrémités froides, cyanose, dyspnée, et disproportion entre la force des battements du cœur et de l'artère radiale, sont l'indication d'un danger de mort. La paralysie du diaphragme des muscles intercostaux, les grands épanchements séreux, V urine très rare sont aussi des signes défavorables.

■ Vomissements. - 11 est impossible de prévoir le moment ou se produira la lésion mortelle du pneumogastrique et des autres nerfs cardiaques, mais le vomissement est toujours un symptôme défavorable dans le béribéri ; il indique

jo4 liKlillŒUl

probablement que le neri" pneumogastrique est atteint. Les Japonais, qui ont une grande expérience du béribéri, regardent l'apparition du vomissement comme un présage fatal.

Le pronostic est amélioré lorsque le malade est éloigné à temps (c'est-à-dire avant que le muscle cardiaque ou que les • nerfs cardiaques ou respiratoires soient gravement dégénérés) de l'endroit où il a contracté son affection, et transporté dans une localité saine, élevée et non béribérique.

Mortalité. — La mortalité varie suivant les épidémies et les régions. En général, elle est plus élevée dans les basses latitud^'es que dans les hautes, dans les formes hydropiques que dans les atrophiques, dans les cas aigus que dans les chroniques. Dans certaines épidémies elle a atteint 3o p. loo des malades; dans d'autres elle ne dépassait pas 5 p. loo.

Diagnostic. — D'ordinaire le diagnostic du béribéri n'est pas diflicile.Une polynévrite périphérique éclatant sous forme d'épidémie, ou dans une localité ou dans un navire ou se sont déjà produits des cas de la maladie, est en général du béribéri. Les cas sporadiques peuvent quelquefois être embarrassants, surtout si l'on a affaire à un alcoolique. La présence, actuelle ou antécédente, d'œdème - en particulier au niveau des tibias - et de troubles cardiaques indique un cas de béribéri. On doit se rappeler que, dans les formes bénignes de l'empoisonnement béribérique, une légère analgésie de l'aire cutanée pré-tibiale, un léger œdème de cette région, une légère hyperesthésie des muscles du mollet et peut-être l'augmentation ou l'absence du rellexe rotulien, peuvent être les seuls symptômes présents

Le vrai rhumatisme est'rare sous les tropiques. Chez les indigènes, surtout si l'on ne comprend pas leur langage, on devra, lorsqu'ils semblent se plaindre de douleurs rhumatoides dans les jambes, examiner attentivement les membres inférieurs, chercher les réflexes rotuliens et les signes

TRAITEMENT 3o5

d'hypereslliésie des muscles du jiioJlet. La signification de ces signes de « béribéri larvé » est trop fréquemment méconnue, jusqu'à ce qu'une mort subite, qu'on aurait pu éviter par un diagnostic phis précoce, vienne mettre le praticien sur ses gardes. Toutes les affections parétiques, tous les cas d'oedème, tous les cas de palpitations, et tous les cas de douleurs rhumatoïdes se produisant chez les indigènes des pays chauds doivent par conséquent suggérer la possibilité d'un cas de béribéri, et aussi la nécessité d'un examen détaillé dans ce sens.

Traitement. — La mesure la plus importante, et qu'on doit prendre tout d'abord dans le traitement d'un cas de béribéri, est d'éloigner le malade de l'habitation, du campement ou du navire oii il a contracté son affection. Si son état permet de le faire voyager, on devra le conduire autant que possible hors de la zone d'endémicité. Laisser un béribérique dans le lieu où il a contracté sa maladie, c'est le laisser continuer d'absorber la toxine qui a causé celle-ci ; c'est comme si l'on permettait à un homme atteint de névrite alcoolique de continuer à boire. Il lui est difficile de se rétablir dans ces conditions ; c'est souvent — et, dans les graves épidémies, presque toujours — le condamner à mort.

On conduira le malade dans un endroit sec et, si c'est possible, on le fera coucher loin du sol, dans une chambre ensoleillée, bien ventilée et située au-dessus du rez-dechaussée. Il doit se couvrir suffisamment et se nourrir bien, et prendre des aliments légers, contenant une quantité convenable d'azote et de matières grasses. Le riz est une mauvaise nourriture pour les béribériques ; il présente une trop grosse masse. La farine de blé et celle d'avoine sont meilleures ; les haricots semblent spécialement adaptés à ces cas, car ils sont peu coûteux et contiennent beaucoup de principes azotés sous un faible volume. La nourriture ani-

Patrick Manson. — Maladies des p.-tys chauds.

3o6 UliniBÉRl

maie, y compris la graisse, doit entrer clans l'alimentalion en proportion raisonnable. Les œufs et le lait sont recommandés. Les malades gravement atteints, surtout du côté du cœur, doivent garder le lit ; mais dans les cas légers il vaut > mieux rester en plein air le plus possible. Si la maladie éclate à bord d'un navire, l'équipage — malades et hommes sains — devra quitter le gaillard d'avant et dormir le plus loin possible sur le pont, convenablement protégé par une tente. En vue de diminuer en quelque mesure l'accumulation de sang dans la circulation, les malades gravement atteints devron't prendre peu de liquides et garder leur intestin libre à l'aide de purgatifs salins.

Dans les cas de lésions cardiaques, de petites doses de dio-itale ou de stropbantus semblent donner de bons résultâtes Si des signes de troubles aigus du cœur apparaissent, on donnera de larges doses - trois, quatre ou cinq gouttes de la solution à i p. loo - de nitro-glycérine. Ces doses seront répétées chaque quart d'heure ou chaque demiheure, et continuées jusqu'à ce que tout danger imminent ait cessé. Dans les attaques cardiaques subites, on pourra faire des inhalations de nitrite d'amyle, pendant l'action de la nitro-glycérine. Il est bon que ces deux médicaments soient entre les mains d'aides expérimentés, de façon a pouvoir être administrés à la première menace d accès. On n'a souvent pas le temps d'envoyer chercher le medecm. Si les signes de distension et de faiblesse du cœur persistent et augmentent malgré ces mesures, on ne doit pas hésiter à saigner le malade et à lui retirer aoo a 3oo gramn^s de sang^ du bras, ou, en cas d'insuccès, de ^ veine iuculaire externe. Souvent, lorsque le sang s écoule, une imloration rapide se produit, et le malade est pour „.omenthors de danger. La saignée sera répétée a ap parition probable des symptômes alarmants. Les inhala ton d'oxygène sont aussi à essayer. On recherchera les sign d'e/usions pleurale et péricardique, et. si on craint qu elles

gênent en quoi que ce soit la circulation et la respiration, on retirera l'épanchement avec l'aspirateur.

Pourvu que le malade ait été éloigné du centre d'infection et pourvu qu'il ait été tiré d'aflaire les premiers jours, il guérira probablement ; mais dans un cas grave, et s'il reste dans l'endroit contaminé, on pourra peut-être le sauver des deux ou trois premières crises cardiaques, mais le danger restera toujours imminent, et il se produira presque sûrement une issue fatale.

Contre l'atrophie des muscles et l'anesthésie cutanée, la faradisation et le massage sont très utiles et doivent être employés aussitôt que l'hyperesthésie musculaire a disparu — mais pas avant. La strychnine, l'arsenic et le nitrate d'argent sont réputés comme toniques dans ces circonstances. On doit avoir soin d'éviter qu'une difformité permanente ne se produise par suite de la contraction des muscles. La chute du pied nécessitera la pose d'un appareil de Phelps muni d'un élastique, et toute difformité menaçante sera corrigée par des moyens appropriés. On ne doit point s'exposer à une rechute en retournant à la source de l'infection. Un voyage en mer a souvent un merveilleux effet sur la marche de la maladie.

Quand le béribéri éclate dans une école, une prison ou un établissement semblable, on doit évacuer le local le plus tôt possible ; ou tout au moins les parties où la maladie a fait son apparition devront être désinfectés complètement, ventilées et séchées avant d'être réoccupées. On doit strictement éviter l'encombrement. La ventilation doit être largement assurée. L'alimentation sera revisée et, si c'est nécessaire, le riz sera supprimé et remplacé par de la viande, de la farine ou des féculents. Tous les habitants seront obligés de passer un temps considérable en plein air chaque jour; leurs réflexes rotuliens seront recherchés et leurs jambes examinées de temps en temps au point de vue de l'engourdissement, de l'œdème et de l'hyperes-

nÉIUUÉRl

tliésie musculaire. Tout cas suspect sera immédiatement évacué.

Si le béribéri apparaît à bord d'un navire, outre les précautions déjà indiquées, on doit employer des moyens de désinfection spéciaux. Les bordages vermoulus et l'eau croupie doivent être enlevés aux abords du poste de Téquipao-e ; les parties en bon état seront grattées et repeintes ; on usera largement et fréquemment des désinfectants; on lavera les vêtements et les coffres, et l'on emploiera avec vio-ueur tous les moyens nécessaires pour détruire les

germes latents. , , .

Dans les régions basses et béribériques, on devra éviter de placer des habitations aux endroits humides. Les chambres à coucher seront situées loin du sol, à des étages élevés si c'est possible ; toutes les pièces seront disposées de manière à pouvoir être largement ventilées et ensoleillées.