CHAPITRE XIX

Définition. — Maladie aiguë, infectieuse, épidéinique, caractérisée par Texpulsion en diarrhée profuse et en vomissements d'une matière séreuse incolore, par des crampes musculaires, la suppression de Turine, l'algidité et le collapsus, la présence d'un micro-organisme spécial dans l'intestin et dans les selles, et par une mortalité élevée.

Historique et distribution géographique. — Il est probable que dès l'antiquité la plus reculée, le choléra a été endémique dans le Bas-Bengale et que de là il s'est répandu de temps en temps sous forme d'épidémies sur le reste de l'Inde. Les médecins européens l'ont observé au xvi% au xvii« et au xvin'= siècles, mais ce n'est que lors de la grande épidémie de 1817 que la maladie a attiré sérieusement l'attention du corps médical en Europe. Le choléra s'étendit d'abord à cette époque sur toute l'Asie,

chiln?"''r'°", ''"''^r' "'•''•"""•^'"«"t 1« Bas-Bengale comme le pays d'origine du choiera, ,1 n est pas du lout certain que d'autres villes asiatiques n'aient pas " reve,,d:quer lu mémo distinction Bangkok, Canton et Shanghaï par ex mp e Le Dr llenderson dans ses rapports médicaux, mentionne la maladie comme m.e ment absente dans cette dernière ville durant la saison d'ctc • onTour^-^rraire 1 même remarque pour Bangkok et pour Canton. pouuail laue la

Patrick Manson. — Maladies des pays chauds.

atteignant, à Test, Pékin et le Japon, au sud, Maurice, et à l'ouest, la Syrie et les rivages orientaux de la Caspienne. 11 s'arrêta court à Astrakhan en iSsS, et cette ibis-là n'envahit pas encore l'Europe.

Epidémies d'Europe. - En i83o, le choléra visita l'Europe pour la première fois. S'avançant à travers l'Afghanistan et la Perse, il pénétra par la Russie et balaya presque tout le continent, atteignant l'Angleterre au commencement de i832. Dans l'été de la même année, il traversa l'Atlantique et envahit le Canada et les Etats-Unis. Cette épidémie ne disparut d'Europe qu'en iSSg. Depuis cette époque, il y^a eu au moins cinq épidémies en Europe : 1 848-5 1, i8oi-5a,

1865-74, 1884-86 et 1892-95.

La Grande-Bretagne a été sérieusement impliquée dans quatre seulement de ces épidémies, à savoir en i832, 1848, 1854-55 et 1866. Dans les deux dernières épidémies européennes, la maladie y fut fréquemment importée, mais ne ^ s'y répandit pas. L'Amérique n'a pas été aussi favorisée; | car l'épidémie de 1870-73, qui épargna pratiquement 1 Angle- « terre, traversa l'Atlantique et, pénétrant par la Jamaïque et la Nouvelle-Orléans, ravagea quelque temps les Etats-Unis.

D'après l'étude de la marche de ces diverses épidémies, on peut poser comme règle que le choléra envahit l'Europe par trois routes distinctes :;;r^mo, par l'Afghanistan, la Perse 1 la mer Caspienne et la vallée du Volga; ..c^..^o, par le golfe - Persique, la Syrie, l'Asie Mineure, la Turquie d Europe e la Méditerranée; et tertio, parla mer Rouge, 1 Egypte et la ^

Méditerranée. • . ,

Sauf quelques exceptions, que nous mentionnerons plus loin il n'y a guère d'importante contrée du monde qui n ail pas Mé, /unf époque ou à une autre, visitée par le choiera , dans le cours de ses extensions pandémiques. . ;

Ètiolosie - La maladie est transportée par l'homme, - .j L'étude des diverses épidémies montre que, dans ses exten- ^

ÉTIOLOGIE 3a3

sions, le choléra suit les grandes voies de communication et qu'il est transporté principalement par Thomme, et probablement par l'homme seul dans les grandes épidémies. En Angleterre et aux Etats-Unis, par exemple, les premiers endroits attaqués ont été invariablement les ports maritimes en communication active et directe avec d'autres ports déjà infectés. En Inde, quoique la question soit beaucoup plus dillîcile à éclaircir, dans certains cas la difl'usion par les routes humaines peut être distinctement établie. Ainsi les pèlerinages, si fréquents dans ce pays, sont une cause efTicace d'extension du choléra. Durant ces réunions, des centaines de mille d'êtres humains sont rassemblés dans des conditions absolument insalubres — comme aux pèlerinages d'Hurdwar ou de la Mecque. Le choléra éclate parmi les pèlerins qui, lorsqu'ils se séparent, transportent la maladie vers leur pays d'origine et contaminent tous les endroits qu'ils traversent. Le choléra ne se déplace jamais plus vite que ne le fait l'homme lui-môme ; mais dans les temps modernes, étant donné la rapidité de la locomotion et le nombre toujours croissant des voyageurs, les épidémies se répandent plus rapidement et ont une marche plus erratique qu'il y a soixante ans.

Visolemeiit assure Vimmuiiité. — Dans les contrées isolées, l'absence d'une communication active et fréquente avec les pays étrangers procure l'immunité, môme durant des extensions presque pandémiq ues. Ainsi, quoique très voisines du foyer cholérique, les îles Andaman n'ont jamais été visitées par la maladie. De môme, l'Australie et la Nouvelle- Zélande ont jusqu'ici joui d'une réelle exemption. On peut en dire autant des îles du Pacifique, du Cap de Bonne-Espérance, de la côte occidentale d'Afrique, des Orkney et Shetland, de l'Islande, des îles Féroé et de beaucoup des îles de l'Atlantique.

Illégale diffusion dans les zones endémiques etépidéniiques. ~ Bien que le choléra soit toujours présent dans quelque

point de la zone endémique du Bengale, il n'y est pas également répandu, et sa fréquence varie suivant les saisons ol les années. Ainsi, môme dans cette zone, il y a des points qui jouissent d'une immunité absolue ou relative, et il y a des saisons et des années d'abondance spéciale. On doit aussi remarquer que la saison de l'immunité pour un endroit peut être la saison de l'abondance pour un autre, et vice versâ. Les mêmes observations s'appliquent aux zones d'extension épidémique.

• Quand le choléra se répand sous forme d'épidémie, sa marche est souvent singulièrement erratique. Certains ^ points, qui paraissent placés sur la route directe que suit la maladie, sont laissés de coté, pour être attaqués parfois à une période ultérieure. De même, certains quartiers d'une ville peuvent être épargnés, tandis que d'autres quartiers de la même ville sont ravagés par la maladie.

Conditions locales favorisant sa présence. — En règle o-énérale, on peut dire que, les terrains à basse altitude, particulièrement ceux qui sont le long des cours d'eau, sont plus exposés au choléra que les lieux secs et élevés ; et que les conditions anti-hygiéniques et l'encombrement favorisent ordinairement sa diffusion. Néanmoins l'élément principal et spécial qui détermine cette diffusion est, sans aucun doute, le caractère de l'eau de boisson.

Le choléra est surtout une maladie d'origine hydrique, pénétrant par V estomac. - temps en temps on a emis maintes théories sur la cause et la nature du choléra; beaucoup d'entre elles sont manifestement absurdes et incorrectes. La plupart ont été abandonnées en faveur de cette opinion que la cause du choléra est un germe spécifique qm a surtout une origine hydrique. Les preuves fournies en faveur de cette théorie sont à peu près concluantes, quoiqu puisse encore y avoir quelque doute sur le point de savoir si le germe lui-môme a été réellement découvert.

La première preuve, et l'une des plus saisissantes.

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laveur de l'origine hydrique de la maladie, nous a été fournie par le D' Snow. En août i854, il y eut une épidémie de choléra en certains points de Londres, notamment dans le voisinage de Sainte-Anne (Golden Square). Un enfant, au n" 4o de Broad Street, après trois ou quatre jours de maladie, mourut du choléra le 2 septembre. Les selles de ce malade avaient été vidées dans une fosse non étanche qui, on le découvrit par la suite, communiquait avec un puits situé seulement à un mètre de distance. Ce puits fournissait de l'eau de boisson aux maisons du voisinage. Dans la nuit du 3i août, le choléra éclata parmi ceux qui buvaient de cette eau, et peu d'entre eux furent épargnés. Le 2 septembre, une dame mourut du choléra à Hampstead. Ce cas attira spécialement l'attention, car jusque-là la maladie ne s'était pas montrée dans ce quartier. Une enquête prouva que cette dame buvait habituellement de l'eau du puits de Broad Street ayant jadis habité cette rue et ayant conservé une préférence pour ce puits particulier. Elle but de l'eau fournie le 3i août, pendant deux jours de suite. Le second jour, c'est-àdire le septembre, elle fut atteinte du choléra. Une nièce qui était venue la visiter et avait bu de la même eau fut aussi atteinte du choléra et mourut. Une domestique but aussi de cette eau ; elle contracta la maladie, mais en réchappa. Autant qu'on put s'en assurer par une sérieuse enquête, ces personnes n'avaient eu absolument aucun rapport avec le quartier contaminé, sauf par l'eau tirée du puits infecté de Broad Street. Le choléra, nous l'avons dit, n'était pas épidémique à Hampstead à ce moment. La conclusion que le germe fut apporté dans l'eau polluée est cliiïicile à éviter.

Un autre exemple remarquable de diffusion du germe cholérique par l'eau est fourni par la récente épidémie de Hambourg. A cette époque, les conditions hygiéniques dans lesquelles vivaient les habitants des cités contiguës de Haml^oiirg, Altona et Wandsbeck étaient pratiquement identiques,

sauf en ce qui concernait la distribution d'eau. Hambourg el Altona prenaient toutes deux leur eau dans l'Elbe; mais, tandis que l'eau distribuée à la population d'Altona était très soigneusement filtrée, celle que buvaient les habitants de Hambourg était simplement pompée dans le fleuve et envoyée directement dans les conduits sans filtration ni purification d'aucune sorte. L'eau de Wandsbeck venait d'un lac et était filtrée. A Hambourg, durant l'épidémie, il y eut 8.6o5 décès de choléra, soit une moyenne de 18,4 p. 1000, tandis qu'à Altona, il n'y eut que 328 décès, c'est-à-dire 2,1p. 1000. ^ La moyenne de Wandsbeck fut semblable à celle d'Altona. Hambourg et Altona sont contiguës et ne forment en pratique qu'une seule cité. A un endroit, la limite entre les deux municipalités est constituée par une rue. D'un côté de cette rue, le côté de Hambourg, il y eut de nombreux cas de choléra; du côté d'Altona, il n'y en eut aucun. Les maisons situées des deux côtés de la rue étaient semblables et occupées par une môme classe de population. La seule différence qu'on ait pu établir résidait dans l'eau de boisson : les maisons du côté indemne recevaient l'eau d'Altona; celles du côté contaminé, l'eau de Hambourg. On remarqua que certaines des maisons du côté de Hambourg furent épargnées par l'épidémie. 11 fut établi que, contrairement aux autres maisons de la même rangée, celles-ci recevaient leur eau de la canalisation d'Altona.

En ce qui regarde sa relation avec la distribution d'eau, cette épidémie de Hambourg est la contre-partie exacte de ce qui se passa à Londres-Sud en x854. Primitivement, ce quartier recevait son eau de deux compagnies : la Compagnie Southwark et Vauxhall, et la Compagnie Lambeth. Les deux compagnies tiraient leur eau de la Tamise, la première près de Battersea Fields et la seconde près du pont Hung^erford. L'épidémie de choléra qui éclata à Londres en 1849 l|^t paiticulièrement intense à Londres-Sud. Plus tard, la Coin pagnie Lambeth transporta sa prise d'eau en amont, a Thame

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Ditton, et par conséquent l'eau qu'elle fournissait au moment de l'épidémie de i854 était d'une meilleure qualité. La Compagnie Soutlr.vark etVauxhallne changea pas sa prise d'eau, et en i854, elle puisait toujours son eau près de Battersea Fields. Lorsque le choléra éclata à Londres cette année-là, la mortalité par suite de cette maladie fut de i53 habitants sur 10.000 parmi ceux qui recevaient leur eau de la Compagnie South wark et Vauxhall, tandis que dans les maisons fournies par la Compagnie Lambeth elle fut seulement de 26 sur 10.000. Les conduites des deux compagnies étaient placées côte à côte, et certaines maisons recevaient de l'eau d'une compagnie, les maisons voisines de l'autre.

Durant l'épidémie de Hambourg, on constata aussi que la fréquence du choléra était trois fois plus grande chez ceux qui buvaient l'eau de la ville que chez ceux qui s'approvisionnaient à des puits. Ces faits, et beaucoup d'autres semblables qu'on pourrait leur ajouter, montrent clairement que l'eau est le principal milieu par lequel s'opère la diffusion du germe cholérique.

Le virus est contenu dans les déjections. — Des preuves également concluantes tendent à démontrer que le germe, lorsqu'il est ingéré par l'homme, se multiplie dans le tube digestif et, expulsé avec les selles, trouve une route plus ou moins directe pour se rendre ensuite dans l'eau de boisson où, dans des conditions favorables, il continue à se multiplier. Un exemple, qui équivaut presque à une preuve, du fait que le germe est contenu dans les selles des cholériques, est fourni par Macnamara. Des déjections cholériques à aspect caractéristique d'eau de riz furent mélangés accidentellement à quelques litres d'eau. Celle-.ci fut exposée au soleil pendant douze heures. Le lendemain matin, de bonne heure, dix-neuf personnes burent à peu près une gorgée de cette eau. En trente-six heures, cinq d'entre elles furent atteintes du choléra.

Les conditions d'infection sont complexes. — Il est évident

3a8 CHOLERA

que l'ingestion du germe est une condition nécessaire pour la production de la maladie, mais il existe de nombreux faits prouvant que ce n'est pas la seule condition. Car s'il en était ainsi, chacun des dix-neuf individus de l'exemple de Macnamara aurait pris la maladie. Quelles peuvent être les autres conditions nécessaires ? Il est difïicile, impossible môme, de le dire dans l'état actuel de nos connaissances.

Il y a des raisons de croire que ces conditions sont complexes, non seulement en ce qui regarde la susceptibilité individuelle, mais aussi en ce qui regarde le germe luimême au point de vue de ses propriétés pathogéniques, proliférantes et diffusantes.

Le germe du choléra. — Théories anciennes. — Depuis que les médecins européens ont dirigé leur attention sur la question, un grand nombre d'opinions ont été émises sur la nature exacte et la cause du choléra. Quelques-unes de ces théories étaient absolument fantaisistes. On invoquait de mystérieuses conditions telluriques et atmosphériques, et des notions superstitieuses, dignes du moyen âge, étaient produites, il y a quelques années à peine, dans de doctes assemblées et par des esprits éclairés. Parmi ceux qui se hasardèrent à formuler des hypothèses définies et plus raisonnables, quelques-uns considéraient que le choléra, comme les fièvres exanthématiques, était directement contagieux. D'autres pensaient qu'il n'était pas directement contagieux, mais qu'il était communiqué par les déjections des malades, après que ces déjections avaient subi certains processus fermentatifs en dehors de l'organisme. D'autres encore, comme.Von Pettenkofer, regardaient le virus comme un ferment chimique qui se développait dans le sol en présence de certaines conditions épidémiques inconnues.

Découverte du comma-bacille . — Depuis l'apparition de la théorie de l'infection par un germe, beaucoup de ces spéculations ont été définitivement al)andonnées, ou ont reçu une

expression plus précise dans Thypothèse que le choléra est causé par une certaine bactérie, connue sous le nom de comma-bacille ou vibrion cholérique, découvert par Koch qui l'a trouvé, en pratique^, invariablement présent dans les selles et le contenu intestinal des cholériques. Koch rencontra pour la première fois ce microbe en Egypte en i883. Convaincu de son importance, il le rechercha en Inde, où il avait été chargé d'une mission spéciale, et le trouva à Calcutta, en 1884, dans le contenu intestinal de 43 cadavres et dans les selles de 3o autres cholériques ; en fait, il le trouva dans chaque cas examiné. Bien plus, ses recherches furent absolument négatives d'ans toute autre maladie et chez les gens sains. Ces observations, en ce qui concerne la présence du comma-bacille dans les selles cholériques, ont été abondamment confirmées par d'autres auteurs; de sorte que la présence ou l'absence de ce bacille est maintenant regardée comme un signe pathognomonique de la nature cholérique ou non cholérique d'un cas donné de flux intestinal ; et ceci même par ceux qui contredisent l'opinion spéciale de Koch sur la nature de la relation entre le bacille en question et la maladie à laquelle il est si intimement associé. Le commabacille, au seul point de vue de sa valeur diagnostique, est donc un organisme très important ; mais, de plus, comme de nombreuses autorités le regardent comme accompagnant nécessairement le choléra asiatique, et môme comme étant le germe actif et la vraie cause de cette maladie, le vibrion acquiert de ce fait une importance de premier rang.

Le comma-bacille ; description . — Le comma-bacille (fig.4i) est un organisme très petit, de i,5 à 2 [jl de longueur sur o,5 à 0,6 u. de diamètre, à peu près moitié moins long et deux fois plus épais que le bacille de la tuberculose. Il est en général légèrement recourbé, comme une virgule (comma) : d'où son nom de comma-bacille ou de bacille-virgule. A l'aide de colorants appropriés, on peut distinguer aux deux extrémités, ou seulement à l'une d'elles, un flagelle ou plus

ciiOLh:nA

rarement deux. Ces flao-elles ont une longueur considérable, une à cinq fois celle du corps du microbe; leur extrême ténuité les rend difiiciles à apercevoir dans les préparations ordinaires. Les flagelles ne sont pas toujours présents durant la vie du parasite. En vertu de cet appendice, le bacille est animé de mouvements spirillaires très actifs. Les bacilles individuels montrent, après coloration, des parties plus foncées aux extrémités ou au centre, suggérant la possibilité

d'une sporulation ; ce point n'a pas été définitivement établi. Quelquefois, dans les cultures, deux ou plusieurs bacilles sont réunis et produisent l'apparence d'un corps en forme d'S ; ou encore plusieurs bacilles sont ainsi réunis bout à bout et offrent un aspect spirillaire.

Le vibrion cholérique se colore aisément par la solution aqueuse de fuchsine ou par la méthode de Lofller, en employant des préparations séchées sur lamelle. Une solution faible de violet de méthyle, mélangée au contenu intestinal et placée sur une lame, suffit pour une coloration partielle.

Le vibrion se développe de préférence en milieu alcalm, à la température de 3o° à Le développement est arrête au-dessous de i5° ou au-dessus de 4-^% une température ; supérieure à So» tue le microbe. Le bouillon, le lait, le sérum sanguin, la gélatine peptonisée ou la pomme de terre sont des milieux de culture favorables. La gélatine et la pomme de terre sont préférables pour faire le diagnostic.

Dans les cultures sur plaques de gélatine, de petits points

pig /ji. Bacille du choléra. Culture sur gélose au bout de heures.

(X I 000.) (Mum et Ritchie.)

LE GEiniE

blancs apparaissent ; auLoiir de ces points la gélatine se liquéfie et les colonies s'enfoncent dans des dépressions en forme de bulles ou d'entonnoirs. Vers la fin du second ou du troisième jour, la culture est parsemée de semblables dépressions, et la liquéf^iction s'étend en surface jusqu'à ce qu'elle recouvre toute la gélatine. Les colonies sont blanches ou jaunâtres, de formes très irrégulières, granuleuses, et brillent comme des particules de A^erre dépoli. Plus tard, elles prennent une teinte rosée qui passe pour absolument caractéristique.

Dans les cultures en piqûre sur gélatine, la croissance est d'abord plus active près de la surface ; puis, la colonie gagnant en profondeur, la liquéfaction s'étend aussi audessous de la surface de la gélatine, de sorte qu'un aspect bulleux est ainsi produit. Plus tard, la colonie, s'étendant le long du trajet de la piqûre, la liquéfaction prend la forme d'un doigt de gant et finit par gagner les parois du tube. Au fond de la zone liquéfiée il y a une accumulation de bacilles en masse blanchâtre ; au sommet existe une écume formée de bacilles à des degrés divers de dégénérescence. Ces cultures peuvent mourir après cinq ou six semaines.

La gélose n'est pas liquéfiée, et les cultures y conservent plus longtemps leur vitalité. Sur pomme de terre à 20° ou 3o° il se forme une pellicule mince, brunâtre et semblable à de la porcelaine. Sur bouillon, quelques bacilles forment une écume à la surface ; les autres tombent en masse au fond du tube, et le liquide reste clair.

Quoique ces caractères des cultures, pris ensemble et ajoutés aux propriétés morphologiques, soient très distinctifs, néanmoins certains autres bacilles, tels que le spirille de Finkler, ressemblent beaucoup à celui du choléra, aussi bien par leurs cultures que par leur aspect microscopique, et peuvent donner lieu à dos erreurs. La production d'une teinte rouge ou « cholera-roth » par l'addition d'acide sulfu-

rique pur à une culture sur bouillon peptonisé (réaction indol-nitreuse) n'est pas non plus spéciale au vibrion cholérique, et peut être obtenue avec d'autres microbes.

Entre des mains habiles, le diagnostic du choléra à l'aide des caractères microscopiques et des caractères des cultures du vibrion peut être fait avec une certitude pratique.

Le comma-bacille est-il le germe du choléra ? — Bien qu'on puisse affirmer avec sécurité que le choléra est intimement associé avec le comma-bacille, il ne s'ensuit pas nécessairement que cet organisme soit la cause de la maladie. De nombreuses tentatives ont été et sont encore faites pour établir cette relation. Mais la preuve absolue n'existe pas encore ; elle ne pourrait être fournie que par la production expérimentale, chez l'homme ou des animaux, d'une maladie ressemblant à tous égards au choléra, par l'administration de cultures pures du vibrion. Sauf l'absence d'un tel résultat, on peut dire que la preuve est presque complète ; en fait, la relation de cause à effet entre le bacille et la maladie est considérée comme établie par un grand nombre d'auteurs.

Depuis la découverte de Koch, plusieurs faits ont été avancés comme arguments pour ou contre sa théorie.

1° Il existe plusieurs bacilles dont les caractères morphologiques et dont les cultures ressemblent beaucoup à ceux du vibrion cholérique, entre autres le bacille du choléra nostras de Finkler-Prior, le bacille-virgule de la salive de Léwi, beaucoup de bacilles en virgule découverts par Cunningham, et certaines espèces trouvées dans l'eau des rivières. Koch et ses partisans affirment que ces bacilles, quoique semblables morphologiquement au vibrion cholérique, se développent en cultures d'une manière tellement différente qu'on peut les considérer au point de vue biologique comme spécifiquement distincts du vibrion.

2° Des cultures pures de vibrion ont été souvent ingérées expérimentalement; mais si, en quelque cas, il y a produc-

tion de diarrhée avec hacilles-virg'iiles dans les selles, il ne s'est peut-être jamais produit de vrai choléra, et encore moins de choléra mortel. Certains auteurs ont conclu de ce fait que le comma-Lacille ne peut pas être regardé comme le germe du choléra. Mais à ceci on a répondu que d'autres facteurs doivent être présents pour assurer dans de telles expériences la production du choléra; par exemple, un état particulier de l'organisme, ou peut-être, comme le suggère Buchner, l'association d'un second microbe encore inconnu. Buchner regarde donc le choléra comme le résultat d'une infection mixte. Bien plus, le vibrion, comme les autres bactéries pathogènes, peut, par la culture ou par d'autres moyens, perdre sa virulence, tout en conservant ses propriétés morphologiques et ses caractères de culture.

3° Dans certaines affections paraissant, au point de vue clinique, être du vrai choléra, l'examen bactériologique le plus minutieux et le plus prolongé n'a pu faire découvrir le comma-bacille. Si donc, a-t-on dit, le choléra peut exister sans la présence du vibrion, celui-ci ne saurait être regardé comme la cause de la maladie. On a répondu que ces observations avaient été défectueuses ; que le résultat négatif des recherches ne prouvait pas l'absence du bacille pendant le cours de la maladie.

4° Le comma-bacille a été observé dans les selles d'individus qui n'ont pas été atteints de choléra à ce moment ni dans la suite. On répond à ceci que, si l'une des conditions nécessaires à la production du choléra se trouvait présente, d'autres conditions aussi nécessaires manqueraient chez ces individus. Peut-être, comme l'a remarqué Pettenkofer, trois conditions X, Y et Z sont nécessaires pour produire une attaque de choléra. Le comma-bacille étant représenté parX, il reste encore à fournir certaines conditions locales Y et .certaines conditions personnelles Z.

5° On n'a pas réussi par l'administration de comma-bacilles à produire chez les animaux le vrai choléra, ni aucune affec-

tion ayant des symptômes cliniques complètement semblables. Koch et d'autres expérimentateurs, supposant que l'acidité gastrique tuait le bacille, ont neutralisé le contenu stomacal par Fadministration de carbonate de soude, et ont paralysé l'intestin par des injections intra-péritonéales de teinture d'opium. Us prétendent avoir ainsi réussi à tuer des cobayes avec production de symptômes ressemblant jusqu'à un certain point à ceux du choléra. 11 y a de nombreuses sources d'erreurs dans leur expérience, comme l'a démontré Klein en particulier. On obtient des résultats exactement semblables en employant le bacille de Finkler-Prior et d'autres bacilles. Les expériences les plus intéressantes dans cet ordre d'idées sont celles de Jablotny sur le 5/?ermophilas guttatus. Par l'administration de cultures du vibrion en milieu alcalin, il a oblenu une maladie semblable au choléra à beaucoup d'égards ; et, dans l'intestin et dans les produits intestinaux de l'animal infecté, il a trouvé des lésions cholériformes aussi bien que des bacilles-virgules.

Variabilité du vibrion cholérique. — Les études bactériologiques, toujours difficiles, le sont extrêmement en ce qui concerne le microbe du choléra, à cause de la grande variabilité de cet organisme, autant au point de vue morphologique que pathologique. A ce sujet, Ilaffkine fait les remarques suivantes {Brit. Mecl. Journ., 21 décembre 1895): « Quand on découvrit le bacille du choléra, on décrivit d'abord ses propriétés avec une extrême précision, qui eut pour résultat de concentrer pendant longtemps toutes les études sur des spécimens bien définis et soigneusement choisis. Peu à peu, le champ d'observation s'élargissant, un certain nombre de variétés ont été trouvées présenter des caractères assez différents des premiers pour annihiler presque complètement la description originale. Si nous ouvrons l'intestin d'un individu mort du choléra et que nous y recherchions les microbes, les méthodes usuelles nous feront découvrir des vibrions dont la forme extérieure, au

lieu d'être classiquement en virgule ou spirillaire, variera de celle du coccusà celle d'un filament rectiligne ; le nombre et la disposition des cils, la sécrétion d'acides, les caractères des cultures sur bouillon seront variables ; au lieu d'une liquéfaction discrète et bien définie de la gélatine, nous aurons tous les degrés, depuis la perte complète de cette propriété jusqu'à la dissolution rapide du milieu tout entier; il y aura des variétés qui croîtront abondamment dans un milieu donné, d'autres qui n'y pousseront pas du tout; certaines cultures seront phosphorescentes à l'obscurité, les autres non ; les unes donneront la réaction de l'indol, les autres seront privées de cette propriété, etc. La première chose à faire est de pratiquer une sérieuse sélection parmi ces spécimens, en conservant les plus typiques pour expérimenter leur pouvoir pathogénique. Nous trouverons une telle divergence d'action que les formes extrêmes ne paraîtront pas être des espèces cholériques. Il y aura des bacilles complètement privés de virulence, et d'autres qui tueront les animaux les plus résistants. Certaines variétés donneront au cobaye une maladie mortelle à des doses de i/ioo de tube de culture, d'autres seront sans eff"et à des doses 5oo fois plus grandes. Le comma-bacille moyen meurt sur place lorsqu'on l'introduit sous la peau d'un animal adulte ; certaines variétés, au contraire, se répandent dans l'organisme et donnent naissance à une septicémie mortelle. Le comma ordinaire est sans effet sur les oiseaux ; mais plusieurs spécimens, qui ont été isolés et considérés comme typiques, tuent aisément le pigeon en injection hypodermique ou intramusculaire. J'ai grande confiance dans la méthode employée par Pfeiffer pour comparer toutes ces variétés à l'une d'elles prise comme étalon et servant à la préparation d'un sérum antitoxique. Cette méthode sera d'une sérieuse utilité dans la distinction des spécimens qui présentent une grande affinité avec le comma moyen. Mais une ibis que ces spécimens ont été séparés et que leurs propriétés particu-

lières sont mises à l'étude, ils commencent à changer de forme dès le premier jour de leur introduction dans le laboratoire, et aucun résultat pratique ne peut être fourni par cette étude. Dans un exemple cité par Metchnikoff, le rapport de la virulence primitive du microbe à celle qu'il montra dans un essai ultérieur était de 7D à i, le microbe ne possédant plus alors que 1/75 de sa virulence primitive. »

Ces remarques d'un des maîtres les plus compétents en la matière, tout en indiquant un moyen de concilier les discordances apparentes dans les faits et les différences dans les conclusions qui en ont été tirées, et tout en donnant une explication des principaux traits cliniques du choléra, nous engagent à nous tenir sur nos gardes avant d'accepter comme démontrée la relation causale entre le vibrion cholérique et la maladie à laquelle il est si invariablement associé.

Symptômes. — Une attaque de choléra peut commencer d'une ou deux manières : elle peut survenir au cours de ce qui paraissait être une diarrhée ordinaire, ou se produire soudainement et sans stade prémonitoire bien accusé. Durant les épidémies de choléra, la diarrhée est extraordinairement abondante. C'est un fait de commune observation que, dans un moment semblable, une affection de cette dernière nature peut, après un jour ou deux, prendre les caractères du vrai choléra; on l'appelle en pareil cas « diarrhée prémçnitoire ». Il ,est difficile de déterminer si cette diarrhée est liée spécifiquement à la maladie subséquente, ou s'il s'agit seulement d'un catarrhe intestinal prédisposant à la maladie spécifique. Il est possible que cet état catarrhal — non spécifique en luijnême — ait pour effet de diminuer le pouvoir de résistance de la muqueuse; il est possible encore que le liquide diarrhéique existant en abondance dans l'intestin fournisse au o-erme cholérique un milieu favorable pour son développement. Outre la diarrhée, on note parfois d'autres prodromes

tels que langiieui', dépression intellectLielle, bourdonnements d'oreilles, etc.

Lorsque le vrai choléra s'établit, les selles, liquides et abondantes, accompagnées ou non de coliques, et présentant au début un caractère fécaloïde, se succèdent avec fréquence. Bientôt elles perdent leur caractère fécal et deviennent incolores, ou plutôt semblables à de l'eau de riz contenant de petits flocons blancs en suspension. D'énormes quantités — ■ des litres — de cette matière sont généralement excrétées par le malade. En môme temps, des vomissements se produisent, également abondants, d'abord alimentaires, mais très rapidement formés de la même matière à aspect riziforme. Des crampes, d'un caractère angoissant, attaquent les extrémités et l'abdomen; les muscles impliqués se raidissent comme des barres où sont projetés en masse par la Violence des contractions. Le malade peut tomber rapidement dans le collapsus. En raison surtout de la perte de liquide par la diarrhée et les vomissements, les parties molles s'affaissent, les joues se creusent, le nez se pince et s'amincit, les yeux s'enfoncent, et la peau des doigts se ride comme celle des blanchisseuses. La surface du corps devient froide, livide et baignée d'une sueur visqueuse ; l'urine et la bile sont supprimées; la respiration est rapide et superficielle; l'haleine est froide et la voix est réduite à un chuchotement. Le pouls devient rapidement filiforme, petit et rapide, et peut même, après de légères fluctuations, disparaître complètement. La température de la peau tombe de plusieurs degrés au-dessous de la normale — 34''5 ou 35°, tandis que dans le rectum elle peut être à plusieurs degrés au-dessus — 38° à 40°. Le malade est maintenant agité, se retourne dans son lit, jette les bras de côté et d'autre; il se plaint faiblement d'une soif intense et d'une sensation de brûlure à la poitrine. Il est - torturé parles crampes. Bien qu'apathique, l'intelligence est généralement conservée. Dans d'autres cas, le malade peut délirer ou tomber dans le coma,

Patrick Maisson. — Maladies des pays chauds.

Ce « Stade algide » du choléra peut se terminer de trois manières : par la mort, une convalescence rapide ou une réaction fébrile.

Quand la mort succède au coUapsus, elle peut se produire de deux à trente heures après le début de la crise — ordinairement de dix à douze heures. D'un autre côté, la cessation graduelle des vomissements et de la diarrhée, la réapparition du pouls radial et le retour d'une certaine chaleur à la surface peuvent annoncer la convalescence. Dans un pareil cas, après plusieurs heures, la sécrétion de l'urine se rétablit et en quelques jours le malade peut être pratiquement hors de danger. Mais d'ordinaire aux symptômes plus aigus du stade algide succède un état appelé « stade de réaction. »

Réaction; typhoïde cholérique. — Quand le malade entre dans cette période, la surface du corps devient plus chaude, le pouls radial reparaît, la figure se remplit, l'agitation cesse, l'urine est sécrétée de nouveau et les selles diminuent en nombre et en quantité, devenant en même temps bilieuses. Coïncidant avec l'apaisement des symptômes principaux du stade algide et avec l'amélioration générale dans l'aspect du malade, un état fébrile d'une gravité plus ou moins grande s'établit. Les plus légères formes de cette réaction s'arrêtent . en quelques heures; mais, dans les formes plus sévères, f ^ l'état fébrile s'aggrave et il s'ensuit un état ressemblant à ^ beaucoup d'égards à la fièvre typhoïde et appelée « typhoïde cholérique ». Cet état peut durer de quatre à cmq jours, quelquefois une quinzaine et même davantage. Dans les cas, o-raves, la face est congestionnée, la langue brune et sèche, ^ et il peut y avoir du délire à voix basse comme dans a j typhoïde, avec tremblement et soubresauts; ou encore le f | malade peut tomber dans un état de torpeur particulier. Les , , selles sont maintenant verdâtres ou semblables à de la puree , •de pois, et peuvent contenir une quantité variable de sang; : 'elles sont souvent fétides. La réapparition de l'urine peut |être retardée de deux à six jours; d'abord rare, haute en J

couleur, trouble, albumineuso et contenant un dépôt, elle devient graduellement plus abondante, plus pàle et moins chargée d'albumine. Très pauvre au début en urée, en acide urique et en sels, l'urine peut contenir plus tard ces substances en quantités dépassant la normale pendant un certain temps.

Durant le stade de réaction, la mort peut survenir par suite d'une foule de complications : la pneumonie, l'entérite et la diarrhée, l'asthénie, ou les effets de l'empoisonnement urémique tels que coma et convulsions.

Le choléra présente de grandes variétés de caractère et de degré dans ses symptômes, suivant les individus et suivant les épidémies. On admet généralement que, durant une épidémie, les premiers cas sont les plus sévères, tandis que ceux qui se produisent vers la fin sont plus légers pour la plupart.

Des cas cimbulaLoires se produisent pendant toutes les épidémies. Ils sont caractérisés par de la diarrhée et par un certain malaise seulement; il n'y a jamais de suppression complète de l'urine, la diarrhée ne perd jamais son caractère bilieux et n'est pas accompagnée de crampes. L'attaque s'arrête ordinairement sans être suivie d'un stade de réaction.

Cholériiie. — Dans une autre catégorie de cas, la diarrhée peut être un peu plus aiguë, et les selles prendre l'aspect bien connu d'eau de riz; mais le flux intestinal cesse bientôt sans qu'il y ait suppression de l'urine, sans symptômes algides, ou même sans crampes sérieuses et sans stade de réaction consécutif. Ces cas sont quelquefois désignés sous le nom de « diarrhée cholériforme » ou « cholérine ».

CkoLcrasicca. — Un type très grave est celui qu'on a appelé choiera sicca. Dans cette forme il y a peu ou point de diarrhée et de vomissements, mais le collapsus s'établit si lapidement que le malade est accablé comme par une dose excessive de quelque poison, et meurt en quelques heures

3/;o CHOLÉRA

sans débâcle intestinale, sans une tentative quelconque de réaction. On trouve, à l'autopsie, la matière à aspect riziforme si caractéristique du choléra, qui existe en abondance dans rintestin, quoique n'ayant pas été expulsée durant la maladie. Dans d'autres cas, la mort se produit subitement par suite d'apnée due apparemment cà la présence de coagula dans le cœur droit, ou à un spasme des artérioles pulmonaires, les poumons ne pouvant transmettre un sang trop épaissi. En certains cas, après une amélioration passagère, des rechutes se produisent et sont presque toujours mortelles.

Vhyperpyrexie est un symptôme assez rare dans le choléra; la température axillaire atteint en pareil cas jusqu'à 4i°5,' la température rectale peut monter à 42"'5 ; ces cas sontj presque invariablement mortels. \

Saites — Le choléra peut avoir des suites plus ou moms importantes, telles que l'anémie, la débilité physique et intellectuelle, l'insomnie, des états pyrétiques, l'entéro-colite chronique, la néphrite, diverses formes d'inflammation pulmonaire, des parotidites pouvant suppurer, l'ulcération de la cornée, des plaies de position, ou la gangrène de ditierentes parties du corps. L'ictère se produit parfois et est considéré comme une grave complication. Les femmes enceintes avortent presque invariablement, et le fœtus présente des lésions cholériques.

Anatomie pathologique et pathogénie. - La rigidité cadavérique apparaît rapidement et persiste pendant long temps De curieux mouvements des membres peuvent s produire par suite de contractions ^nnscnUives post-morte A l'autopsie, les lésions les plus caractéristiques du choie sont celles qu'on rencontre dans la circulation et dans tube digestif.

Si la mort s'est produite dui-antle stade algule la su.la du corps présente l'aspect ratatiné et livide déjà décrit. Tous

ANATOMIE l'ATlIOLOGlQUE ET l'ATHOCÉM E j4ï

les tissus sont extraordinairement desséchés. Les muscles sont fermes et de couleur sombre; quelquefois certains d'entre eux présentent des ruptures, évidemment dues à laviolence des crampes durant la vie. Le cœur droit et les troncs veineux sont remplis d'un sang noir, épais, imparfaitement coagulé, qui tend à adhérer aux parois des vaisseaux. Des caillots fibrineux peuvent être trouvés dans le cœur droit et s'étendre même aux vaisseaux. Les poumons sont ordinairement anémiés, secs et contractés; parfois cependant ils peuvent être congestionnés et œdématiés. Les artères pidmonaires sont remplies de sang, les veines pulmonaires vides. Le foie est généralement gorgé de sang; la vésicule biliaire pleine de bile; la rate petite. Gomme toutes les autres cavités séreuses, le péritoine ne contient aucun liquide, sa surface est sèche et visqueuse. La surface extérieure de l'intestin a généralement une teinte rouge pâle, parfois un aspect congestionné. Si l'on ouvre l'intestin, on y trouve une quantité plus ou moins grande de la matière caractéristique à aspect riziforme, quelquefois du sang.- La muqueuse stomacale et intestinale est généralement rosée par suite de la congestion; elle peut présenter encore des plaques ou des arborisations congestives plus localisées. On peut, en outre, rencontrer des taches ecchymotiques dans la muqueuse ou sous sa surface. Les lésions du tube digestif sont surtout marquées à l'extrémité inférieure de l'iléon, où les plaques de Peyer et les follicules solitaires sont congestionnés et engorgés. Dans quelques cas l'intestin est pâle dans toute son étendue; très souvent la muqueuse a un aspect ramolli et pulpeux dù à l'exfoliation de l'épithélium, qui se produit peut-être après la mort; quelquefois, surtout vers l'extrémité inférieure de l'iiéon, on rencontre une exsudation croupale. Les ganglions mésen tériques sont engorgés. Les veines superficielles du rein sont remplies de sang; la substance médullaire est très congestionnée, la substance cortu;ale beaucoup moins; les lubuli sont remplis de matière

granuleuse; l'épithélium est trouble, granuleux et graisseux, et, à un stade avancé, peut être desquamé, La vessie esl vide et contractée. Rien de spécial n'est à noter pour le système nerveux.

Si la mort s'est produite durant le stade de réaction, les tissus sont imbibés ; le système veineux est moins engorgé ; les poumons sont congestionnés et œdématiés, parfois enflammés. On constate le plus souvent une entérite très étendue.

L'examen microscopique du contenu intestinal pendant le

stade aigu de la maladie fait, la plupart du temps, découvrir

le bacille-virgule, ordinairement en grande abondance, el

parfois presque en culture pure. Les coupes de l'intestin

montrent le bacille dans les cellules et entre les cellules

épithéliales des villosités et des glandes. Dans aucun autre

oro-aneou tissu du corps on ne trouve le bacille. Par consé-

quent, si l'on admet que le vibrion cholérique est bien la cause du choléra, il faut en conclure que les phénomènes cliniques ne sont pas le résultat d'une septicémie, mais qu'ils tirent leur origine soit d'une irritation locale produite par le microbe, soit d'une toxine que celui-ci élabore dans l'intestin et qui est absorbée, soit d'une combinaison de ces deux facteurs.

Le pouvoir irritant du vibrion cholérique peut être facdement démontré en faisant une injection sous-cutanée de culture virulente. Il se produit alors non seulement un œdème local, mais, ix moins qu'on ne prenne des précautions, une nécrose des tissus chez certains animaux et une ulcération au siège de l'injection. On peut donc concevoir, que, dans le cours de la maladie acquise d'une manière naturelle, les bacilles proliférant dans l'intestin agissent, soit par eux-mêmes, soit par leurs produits, comme irritants de la muqueuse et provoquent ainsi un catarrhe intestinal et une déshydratation consécutive des tissus, symptômes principaux de la maladie. D'autre part, l'injection hypodermique de

cultures du vibrion est suivie d'un violent mouvement fébrile qui dure d'un à trois jours et témoigne de la présence d'une toxine pyrétogène capable de causer les symptômes constitutionnels. Ce fait, joint à la prostration intense et rapide qui paraît, dans certains cas de choléra naturel, être hors de proportion avec le degré du catarrhe intestinal, indique que les effets mortels du vibrion doivent être attribués, dans une certaine mesure, non à la seule perte de liquide du sang et des tissus, mais aussi à l'absorption d'une toxine cholérique élaborée dans l'intestin. Il est assez étrange, cependant, si la toxine joue le principal rôle dans la production des symptômes du choléra naturel, que le catarrhe ne soit pas l'un des effets de la maladie expérimentale produite par l'injection, et que, d'autre part, la fièvre n'apparaisse pas plus tôt et d'une manière plus prononcée dans la maladie acquise naturellement. La tendance moderne est de regarder les phénomènes cliniques comme le résultat à la fois d'une irritation locale et d'une toxémie ; les variations dans l'intensité des divers symptômes dépendraient du degré de virulence de l'espèce microbienne introduite, et des circonstances où se trouve le malade, ainsi que de son idiosyncrasie.

Diagnostic. — Au fort d'une épidémie de choléra, le diagnostic est d'ordinaire chose facile ; la diarrhée profuse et l'aspect riziforme des déjections, l'affaissement du malade, la peau couverte d'une sueur froide, la cyanose, les traits tirés, les doigts et les orteils ridés, la voix sourde, faible et rauque, l'haleine froide, les crampes et la suppression de l'urine sont des caractères qui, ajoutés au chiffre élevé de la mortalité, suffisent à reconnaître la maladie. Mais, au début, lorsqu'il se produit quelques cas de diarrhée dont il importe de préciser la nature et qui peuvent devenir ou non du choléra, le diagnostic n'est pas toujours aisé. Des symptômes cholériformes peuvent survenir dans le cours d'une

diarrhée ordinaire à forme grave ; on les rencontre très fréquemment dans le choléra nostras, dans Tempoisonnement par les champignons, par les ptomaïnes, dans le début de la trichinose et dans un certain type de fièvre paludéenne pernicieuse. Dans aucune de ces affections, néanmoins, la mortalité n'est si élevée que dans le choléra ; on peut donc poser en principe qu'une diarrhée épidémique donnant une mortalité de plus de 5o p. loo est du choléra.

Dans les autres formes de diarrhée, il est rare que les selles soient d'une manière aussi persistante dépourvues de colorants biliaires qu elles le sont dans le choléra. Un examen attentif des déjections peut par ailleurs donner de précieux renseignements. Ainsi, dans l'empoisonnement par les champignons, on peut trouver des fragments des champignons qui ont produit le catarrhe ; dans la trichinose, le microscope décèlera des trichines adultes. Dans les accès ■ paludéens cholériformes, la présence de l'hématozoaire dans le sang, la périodicité des symptômes, l'influence de la quinine, réunies au caractère de l'épidémie régnante, aideront généralement à faire un diagnostic correct. j

La découverte du bacille-virgule dans les selles est maintenant regardée comme une indication positive du choléra. Il serait cependant téméraire d'affirmer qu'un examen à ce point de vue, donnant dans un cas particulier des résultats négatifs, permet de rejeter l'hypothèse de choléra. Bien plus, on doit se rappeler que de telles recherches, pour être concluantes, doivent être pratiquées par un bactériologiste de valeur. D'après Kanthack et Stephens, les méthodes suivantes lurent employées par Klein pour le diagnostic bactériologique, au moment de la menace d'épidémie en iSgS :

« Méthode 1 — Un fragment de déjections est ensemencé en bouillon peptonisé et mis àl'étuve à 37°. Au bout de .4 heures, une culture abondante s'est développée dans les couches superficielles du bouillon Cette pellicule consiste pratiquement en une culture qui permettra facilement d'obtenir des cultures pures.