PROPHYLAXIE ; QUARANTAINE

« Mét/iode 2. — Un fragment est placé dans du bouillon ou dans une solution de sel stérilisée ; après avoir bien agité, on répartit en tubes de Gélatine ou de gélose que l'on coule en plaques. Sur gélose mise a fétuve à37», de nombreuses colonies se développent en '^o ou io heures. Sur gélatine, après incubation à ■.>.(.° ou pendant deux ou trois jours, de nombreuses colonies typiques peuvent être observées.

« Méthode 3. — Un fragment est ensemencé directement en milieu de Dunham (eau loo, peptone i, chlorure de sodium o,5) ; ou bien le fragment est préalablement dilué, puis introduit dans la solution peptoseh Au bout de six, huit ou dix heures d'incubation à 37° apparaît un trouble dû au rapide développement de bacilles-virguks ; et l'on peut obtenir la réaction du c/iolera-roth. Pour les diagnostics rapides cette méthode est la meilleure ; en six à douze heures, en seize heures au plus, des vibrions peuvent être trouvés dans la partie superficielle de la solution peptonisée, et en vingt-quatre heures un ensemencement secondaire permet d'obtenir des cultures pures et la réaction de l'indol. On peut même obtenir, grâce à cette méthode, un résultat positif, dans des cas oîi l'examen microscopique n'a pu faire découvrir la présence de vibrions. »

Les deux premières méthodes s'appliquent au cas où l'examen microscopique a révélé la présence de nombreux comniabacilles dans les selles. La troisième est surtout indiquée dans les cas où les comma-bacilles ont été trouvés en petit nombre.

Mortalité. — La mortalité moyenne dans le choléra est d'environ 5o p. loo. Cette moyenne varie suivant les épidémies. Comme nous l'avons déjà dit, la mortalité est plus grande au début qu'à la fin d'une épidémie de choléra. Le danger est en général très grand pour les vieillards, pour les enfants en bas âge, les femmes enceintes, les individus atteints de graves maladies organiques, en particulier du foie, des reins ou du cœur, pour les intempérants, les mal nourris et les faibles.

Prophylaxie; quarantaine. — Théoriquement, la quarantaine devrait apporter une proLeclion ellicace contre Tin-

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trodiicLioii du choléra dans une aggloniéralion ; pratiquement elle ne peut remplir ce rôle. A moins d'être absolue el strictement observée, une quarantaine est de peu d'utilité. Malheureusement, la tentation de violer les règlements sanitaires croît en proportion de leur sévérité. 11 est impossible de garantir l'honnêteté absolue et la discipline parfaite des nombreux membres d'une administration chargée d'exécuter des mesures portant atteinte à la liberté et au commerce des voyageurs et des marchands. Par conséquent, un cordon sanitaire dont l'un des éléments est peu résistant ne sera pas doué d'une grande force ; on pourra s'en assureipar ses résultats. Du reste, en supposant que le plus grand soin, l'intelligence et l'honnêteté la plus absolue réussissent à empêcher l'entrée des individus atteints du choléra ou pouvant être en période d'incubation, l'on n'a aucune garantie de la non-introduction du germe de la maladie. Koch et d'autres auteurs ont montré que le vibrion cholérique peut exister, et persister pendant un certain temps, dans les selles d'individus qui paraissent bien portants, qui n'ont pas présenté et peuvent ne pas présenter ultérieurement de symptômes cholériques. Si le vibrion est bien le germe du choléra, alors ces individus sains, mais porteurs du vibrion peuvent suffire à produire une épidémie. 11 est impossible, à moins d'un isolement absolu et complet, de prendre des mesures de quarantaine efficaces en pareil cas.

Loin d'être un moyen de défense contre le choléra, une quarantaine ordinaire peut encore accroître le risque d'épidémie. Elle donne en effet un faux sentiment de sécurité et fait négliger les mesures hygiéniques qui sont les vrais garants de la santé publique — la propreté domestique, municipale et personnelle, le choix d'aliments et d'eau de boisson exempts de souillure.

Le système auquel l'Angleterre doit probablement l'immunité dont elle a joui dans les dernières épidémies européennes est pratique et efficace dans des pays civilisés. H

l'ROPIin.AXlE ; QUARANTAINE 34;

consiste à ne retenir en quarantaine que les navires qui transportent, ou (jui ont transporté récemment des cholériques ; et à ne les retenir que juste le temps de les désinfecter complètement. Ainsi le dommage et le préjudice causés aux voyageurs et aux commerçants sont minimes, et la tentation de dissimuler les cas de maladie, ou de s'affranchir des règlements sanitaires, est réduite dans la môme proportion. Tous les cas de choléra sont isolés dans des hôpitaux spéciaux, et le reste de l'équipage et des passagers, tout en étant surveillé pendant quelque temps, reçoit la libre pratique. En même temps que ce système était pratiqué, on ne négligeait pas l'hygiène des villes, et spécialement des ports de mer; car on avait surtout confiance dans les mesures de salubrité publique. Les cas suspects se produisant à terre étaient signalés aussitôt aux autorités sanitaires et les précautions convenables étaient prises : destruction ou désinfection des objets souillés dans les conditions les moins onéreuses possibles et les moins préjudiciables pour les individus. Tous les efforts étaient faits pour prévenir la contamination de Teau de boisson par les déjections cholériques.

Dans ces dernières années on a adopté en Inde une méthode analogue, et donné une plus large place à l'hygiène qu'à la quarantaine. Durant les grandes cérémonies religieuses, l'état sanitaire des pèlerins est surveillé autant qu'il est possible ; on s'efforce de leur procurer de la bonne eau pour la boisson et les soins de propreté. Beaucoup de grandes villes de ITnde possèdent maintenantune distribution abondante d'eau pure ; les systèmes de vidanges employés dans les pays civilisés et d'autres pratiques sanitaires importantes sont peu à peu introduits dans ce pays et donnent les meilleurs résultats.

Dans l'armée de l'Inde, dès l'apparition du choléra dans le voisinage d'une troupe, des mesures préventives spéciales sont promptcment instituées, d'après les instructions don-

nées aux médecins militaii'es. On trouvera ces instructions dans le rapport annuel du Commissaire sanitaire du Gouvernement de l'Inde pour Tannée iSgS, appendice, page 189.

Période d'incubation. — Tous les systèmes de quarantaine et de prévention du choléra doivent tenir compte de ce fait que la maladie peut se déclarer à des périodes diverses, comprises entre quelques heures et dix jours après qu'on s'est exposé à l'infection. En pratique, on peut compter 3 à 6 jours comme durée de la période d'incubation (^).

Inoculations anticholériques. — En i885, durant une épidémie de choléra en Espagne, Ferran a établi un système d'inoculation préventive. Il pratiquait des injections hypodermiques de cultures ordinaires de vibrion cholérique obtenu directement sur des cadavres de cholériques. Aucune tentative n'était faite pour régulariser ou mesurer d'une manière quelconque le degré de virulence des cultures. Les résultats n'ont pas été encourageants. Gomme les accidents étaient fréquents, le Gouvernement fit cesser ces inoculations.

En 1893 {Brit. Med. Journ., n février 1893) Haffkine, après de nombreuses expériences sur les animaux, institua un système de vaccination anticholérique en se servant d'un virus pur, d'une force déterminée. Ce virus était obtenu par le passage du vibrion cholérique à travers une série de cobayes en injections intra-péritonéales. De cette manière les microbes acquéraient une toxicité plus grande jusqu'à une certaine limite, après laquelle la virulence ne pouvait

(1) En France, les règlements sur la police sanitaire maritmie a 1 arrivée actuellement en vigueur ont été promulgués par les décrets des 4.ianvier 1896, i5 avril 1897 et i5 juin 1899 [Journal Officiel ai janv. 189b, ib «vr. 897 et .7 juin 1899), on même temps que la création des médecins samt.u.es marUimes. Ces divers texte, ont été condensés par le D" Augier dan «a travail auquel nous renvoyons le lecteur (Pratique de la police an.tai c maritime à l'arrivée, Ann. d'IIyg. et de Méd. Colon., tome \ , no i. 1902).

INOCULATION ANTICIJOLÉRIQUE "549

plus augmenter. Les cultures ainsi préparées produisaient „ non seulement une réaction générale, mais aussi une , réaction locale, si violente qu'elle allait ordinairement „ jusqu'à la gangrène et à l'ulcération. Pour éviter ce è' fâcheux résultat, un vaccin plus atténué fut préparé en i; cultivant le premier en milieu artificiel à 39° et dans une tj atmosphère constamment renouvelée. En injectant d'abord ); le virus atténué sous la peau des animaux en expérience, .( on leur conférait une immunité suHisante pour qu'une i; injection pratiquée ensuite avec le virus préventif non Il atténué ne produisît plus de réaction locale violente. Fort i de ces résultats chez les animaux, Haffkine commença à i employer ses injections chez Thomme sur une grande 4 échelle en Inde, avec l'autorisation et l'appui du gouvernei ment. En iSgS il avait pratiqué 70000 inoculations à l'aide É de bacilles vivants, chez 43 179 individus. Dans aucun cas il l n'eut de mauvais résultat. Tout en admettant que la valeur i de sa méthode n'est pas complètement démontrée, Haffkine ^ proclame que les résultats sont suffisamment encourageants I pour justifier la continuation de ses inoculations sur une § grande échelle.

Les symptômes produits par ces injections sont : la fièvre, k un œdème passager, et une certaine sensibilité au point % d'inoculation ; le premier signe de trouble constitutionnel $ apparaît deux ou trois heures après l'injection. La fièvre et l les symptômes généraux durent de vingt-quatre à trente-six i heures ; les symptômes locaux disparaissent en trois ou ) quatre jours. Les symptômes produits par la seconde injec- } tion — faite trois ou quatre jours après la première — sont ^ généralement plus marqués, mais déplus courte durée. Les microbes injectés meurent. C'est la substance mise en liberté à leur mort qui confère l'immunité; car on a constaté que les cultures phéniquées — c'est-à-dire contenant des vibrions morts — produisent les mômes réactions et confèrent la même immunité, quoique à un degré plus faible et d'une

manière proljablement moins permanente. Combien dure rimnuinilé acquise par ce moyen, c'est ce qu'on n'a pu encore établir. On trouvera les détails de la méthode de liad'kine el la technique de ses inoculations dans le JirUisIt Médical Journal du 4 février 1893 et Vliidiaii Médical Gazelle de novembre 1896.

Ayant pratiqué une expérience sur lui-môme, Haffkine constata que le comma-bacille doué de toute sa virulence no produit pas sur l'homme les mômes effets nécrotiques que sur le cobaye, au siège de l'injection. Il abandonna en conséquence sa méthode originale, qui consistait à faire ime première inoculation avec du virus atténué, et a depuis lors pratiqué ses injections sans préparation, avec des vibrions virulents, isolés récemment. D'après Powell [Jauni, of Tropical Med., décembre 1899) la méthode est la suivante :

« On prend un tube de gélose inclinée dont on inocule toute la surface avec le vibrion ; on porte à l'étuve à /|0° pendant vingt-quatre à trente-six heures. La surface est alors recouverte d'une couche uniforme de culture. On verse de l'eau stériUsée jusqu'au tiers de la hauteur de la gélose, et, par une rotation ou par une agitation rapide du tube, on fait laver la culture par cette eau, jusqu'à ce que la surface de la gélose soit complètement nettoyée. C'est le liquide obtenu qui est inoculé, à la dose moyenne de ij'x centimètre cube pour un adulte. »

Les résultats de Powell sont des plus favorables : 198 cas de choléra avec 124 décès chez 6 049 coolies des plantations de thé non inoculés, contre 27 cas et i4 décès chez 5778 coolies inoculés, en Assam. Si le choléra avait sévi dans les deux catégories avec la même intensité, il y aurait eu chez les inoculés 174 cas de maladie au lieu de 27, el 109 décès au lieu de 14.

Prophylaxie personnelle. — Durant les épidémies de choléra, les mesures les plus sérieuses doivent ôtre prises pour conserver la santé générale; en môme temps, toute idée de panique ou d'appréhension doit ôtre écartée. La

TRAITEMEN'I i

fatigue, le refroidissement, les excès — partieulièrement les excès diététiques et alcooliques — doivent être soig-neusement évités. Les visites dans les quartiers cholériques doivent être remises à plus tard, si possible, étant donné la susceptibilité particulière des nouveaux venus à contracter la maladie. Les fruits verts, les fruits trop mûrs, les coquillages, la viande faisandée, et tous les aliments tendant à irriter les organes digestifs et h causer du catarrhe intestinal sont dangereux. Xes melons, les concombres, etc., méritent leur mauvaise réputation. Les purgatifs — surtout les purgatifs salins — à moins d'indication formelle ne doivent jamais être employés en temps d'épidémie. Toute eau servant à la boisson ou à la cuisine doit être bouillie. Les filtres — sauf peut-être le filtre Pasteur-Chamberland — ne méritent aucune confiance ; dans la plupart des cas ils sont plus aptes à contaminer qu'à purifier l'eau qui les traverse. Une bonne mesure, dans une famille ou dans les institutions publiques, est de préparer comme boisson une grande quantité de thé faible ou de décoction de citron, en renouvelant la provision chaque jour; on a ainsi la certitude que l'eau employée à la boisson a été bouillie.

Toute diarrhée se produisant durant une épidémie de choléra doit être promptement et vigoureusement traitée.

Traitement. — Pendant les épidémies de choléra, on a coutume d'établir des dépôts où l'on distribue gratuitement des remèdes sédatifs et astringents pour le traitement de la diarrhée. L'expérience semble encourager la croyance dans l'efficacité de ces remèdes pour faire avorter une attaque de choléra pendant le stade de diarrhée prémonitoire. Parmi les substances employées dans ce but, la chlorodyne ('), associée ou non à l'alcool, est la plus populaire.

(') Remède usité surtout eu Angleterre et aux Etals-Unis, à la dose de lY à XX gouttes, Voici sa composition, ■ d'après Littré : « Chloroforme,

Une pilule d'opium et d'acétate de plomb ; un mélange de chaux, de cachou et d'opium ; une pilule d'opium, d'asa fœtida et de poivre noir; une solution d'acide sulfurique et de laudanum, telles sont les substances antidiarrhéiques le plus communément employées. Qu'on puisse ou non par ce moyen faire avorter une attaque de choléra, il est certainement d'un haut intérêt, en un pareil moment, de ne pas négliger un cas de diarrhée : on insistera sur la nécessité de rester en repos, de se tenir chaud et d'observer la plus grande prudence dans l'alimentation.

Beaucoup de méthodes de traitement ont été proposées, d'après des vues théoriques, à des époques diverses ; jusqu'ici cependant, aucune ne s'est trouvée réellement efficace dans le vrai choléra. Le traitement éliminatif du D"" G. Johnson; le sac de glace spinal recommandé par Chapman , les nombreuses méthodes antiseptiques pour la destruction du vibrion dans le tube digestif ; les médicaments préconisés pour contrebalancer l'action des toxines cholériques, tels que le chloroforme, l'atropine, le nitrite d'amyle et la nitro-glycérine, peuvent être rangés dans cette catégorie.

Pratiquement, le seul traitement qui ait une valeur reconnue dans le choléra est le traitement purement expectant et symptomatique. Si les tentatives faites pour combattre la diarrhée prémonitoire ont échoué, on doit s'efforcer de maintenir le malade dans les meilleures conditions possibles pour lutter contre l'intoxication cholérique. Il doit garder strictement la position horizontale, dans un lit chaud et dans une chambre bien ventilée, mais pas trop froide. On calmera sa soif par quelques gorgées d'eau glacée ou de soda-water, ou de Champagne, ou de grog k l'eau-de-vie. Les boissons

:$o grammes ; éther sull'urique, -lO gi-. ; acide pcrcliloriquo, 3o gr. ; teiuture de cannabis indica, -lO gi-. ; mélasse, 200 gi-. : teinture de capsicum, 3o gr. ; morphine, 10 gr. ; acide prussiquc médicinal, 10 gr. ; essence de menthe poivrée, 5o gr. Faites dissoudre la morphine dans l'acide pcrchlonque: mêlez. Rien agiter avant de s'en servir, le liquide se séparant toujours. «

abondantes sont ordinairement interdites, parce ([u'elles sont capables de provoquer des vomissements. Il ne s'ensuit pas qu'elles soient nuisibles ; le vomissement contribue ù réliminatioii du g-erme et de la toxine. Les crampes seront soio-nées avec de légères frictions, des injections hypodermiques de morphine, ou, ces moyens échouant, de courtes inhalations de chloroforme. La surface du corps doit être tenue sèche et sera essuyée avec des draps chauds ; la chaleur en sera maintenue à l'aide de briques ou de bouteilles chaudes placées contre les membres inférieurs et les flancs. Le malade ne se lèvera pas pour aller à la selle ; on lui fournira un bassin chauffé dans ce but. Toute alimentation doit être arrêtée pendant que la maladie est active.

Si le pouls faiblit ou disparaît à l'artère radiale, on fera prendre des stimulants par la bouche ; s'il existe des vomissements abondants et si l'on craint qu'il n'y ait pas absorption par le tube digestif, on fera des injections hypodermiques d'éther ou d'alcool. Si ces moyens échouent, on fera une injection intraveineuse de sérum artificiel (sel de cuisine 3 gr. 5o ; carbonate de soude 3 gr. oo ; eau bouillie I litre). On peut faire passer dans une veine i à 3 litres de cette solution à la température de 37°5, placée dans un récipient élevé et introduite lentement, en surveillant attentivement les effets. Le pouls est généralement rétabli rapidement pour un certain temps et la vie peut ainsi être prolongée, parfois sauvée ; trop souvent néanmoins, le liquide ainsi introduit s'élimine- bientôt par l'intestin et le collapsus se reproduit une fois de plus. Le D'' Cox, de Shanghaï, a obtenu des résultats encourageants à l'aide d'une lente injection intraveineuse continue de solution saline s'écoulant d'un récipient placé à 73 centimètres au-dessus du bras du malade. L'injection est continuée pendant plusieurs heures, auss longtemps qu'il y a lieu de craindre du collapsus {China Med. Missioiiary Jouni., juin 1897).

Durant le stade de réaction, si la diarrhée persiste, de

Patrick Manson. — Maladies des pays chauds.

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fortes doses de salicylate de bismuth avec un peu d'opium pourront rendre des services. Dans ces circonstances, des injections rectales massives de : tannin 3o grammes, gomme arabique 3o grammes et eau cliaude i litre, sont aussi à essayer. Si la sécrétion de l'urine ne se rétablit pas rapidement, de grands cataplasmes chauds sur la région lombaire, des ventouses sèches sur la môme région, et l'emploi prudent deô diurétiques légers pourront être essayés. Les diurétiques actifs sont dangereux. La rétention d'urine doit être recherchée ; on examinera fréquemment la région vésicale et on pratiquera au besoin le cathétérisme. S'il y a de la constipation, les purgatifs seront laissés de côté et l'on aura seulement recours aux lavements.

Chez les convalescents de choléra, la diète doit être, pendant quelque temps, de la nature la plus simple et la plus digestive — lait dilué, eau d'orge ou de riz, bouillons légers, jus de viande, etc., - le retour à l'alimentation ordinaire n'étant effectué qu'avec la plus grande circonspection.

La typhoïde cholérique doit être traitée à peu près comme une fièvre typhoïde ordinaire.