CHAPITRE XX

Définition. — Le terme de dysenterie sert à désigner probablement un groupe de maladies dont le principal caractère anatomo-pathologique est Tinflammation de la membrane muqueuse du côlon, et dont les principaux symptômes sotit : douleur abdominale, ténesme, et émission fréquente de petites selles contenant des mucosités mélangées ou non de sang. Dans quelques cas la maladie est contagieuse.

Distribution géographique. — De temps en temps, certaines formes de dysenterie se sont étendues sur de vastes régions avec un caractère épidémique grave. Ces grandes épidémies, ou du moins celles d'entre elles qui nous ont été rapportées, ont évolué dans des climats tempérés et ne nous regardent pas ici d'une manière spéciale.

En ce qui concerne la distribution géographique et certains points d'épidémiologie, la dysenterie des pays chauds offre une étroite analogie avec la malaria. Comme la malaria, la dysenterie, bien qu'existant dans les pays tempérés, s'y montre, sauf quelques exceptions, relativement rare et béaigne. Comme la malaria, à mesure qu'on s'approche de l'équateur, elle a une tendance à devenir plus commune et, en règle générale, plus grave. Comme la malaria, elle est endémique dans certaines localités où elle se montre sous forme sporadique et parfois sous forme d'épidémies locales limitées. Comme la malaria, elle peut s'étendre en dehors

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de ces localités endémiques, et envahir de vastes régions. Comme la malaria, elle paraît avoir une prédilection pour les endroits bas et humides ; et, lorsqu'on la rencontre dans les climats tempérés, elle se montre surtout à la fin de Tété ou au commencement de l'automne. Comme la malaria, elle tend à disparaître par la culture, le drainage et l'amélioration des conditions sanitaires de la région. De plus, les deux maladies se rencontrent et dans les mômes lieux et , aux mômes époques. Enfin elles peuvent se montrer chez le môme individu et l'une semble prédisposer à l'autre.

Dans tous ces caractères, les deux maladies se ressemblent ; néanmoins, bien qu'elles aient nombre de points communs pour la distribution géographique et l'épidémiologie, ce sont, pathologiquement, deux affections distinctes et indépendantes, ayant des causes et des lésions différentes et demandant un traitement différent. Bien plus, il y a beaucoup d'endroits oii la dysenterie est commune et la malaria inconnue, et, quoique plus rarement, vice versà.

Symptômes. — Dans les cas ordinaires, les principaux symptômes de la dysenterie sont Ceux d'une inflammation du gros intestin, c'est-à-dire coliques, ténesme, avec selles nombreuses, peu copieuses et muco-sanguinolentes. Elle commence de différentes manières, insidieusement ou subitement ; ou encore elle peut se greffer, pour ainsi dire, sur quelque maladie générale - scorbut ou malaria - ou sur quelque affection chronique du tube digestif, comme a diarrhée. Elle peut présenter un caractère aigu ou, des le début, les symptômes peuvent être légers et de peu d'importance En règle générale, les symptômes sont en rapport avec l'étendue des lésions, mais il n'en est pas nécessairement ainsi. Dans certains cas, les symptômes peuvent être extrêmement graves et en apparente disproportion avec l'étendue de la lésion intestinale ; ou encore, ces symptômes peuvent être en comparaison de l'étendue et du degré des lésions

analomiques, presque insignifiants ; ou bien les symptômes peuvent complètement manquer, même avec des lésions très étendues du colon. Il y a ainsi des variétés innombrables dans le caractère, la gravité et la signification des symptômes de la dysenterie. En général, plus la lésion est rapprochée du rectum, plus grave est le ténesme ; plus la lésion est rapprochée du csecum, plus violentes sont les coliques. Ces deux symptômes, en leur ajoutant la présence de points douloureux localisés, forment, dans la majorité des cas, un guide sûr pour localiser les lésions et juger de leur étendue.

Jusqu'à ce que nous soyons mieux renseignés sur l'étiologie des formes variées de colite groupées sous le terme « dysenterie », notre classification des types de cette maladie doit rester purement arbitraire. Je classerai ces types d'après les caractères macroscopiques de la lésion intestinale.

Dysenterie catarrhale. — Souvent le malade raconte que depuis quelques jours il souffre de ce qu'il croyait être une attaque de diarrhée ordinaire. Les selles, copieuses, bilieuses et muqueuses au début, parfois au nombre de quatre à cinq dans les vingt-quatre heures, sont, en dernier lieu et par degré, devenues moins copieuses et plus fréquentes, moins féculentes et plus muqueuses, la défécation étant marquée par un accroissement d'efforts et de coliques. En examinant ses selles, le malade s'est aperçu qu'il n'y avait guère dans le vase que des mucosités tintées, ou striées, ou piquetées de sang, leur quantité ne dépassant pas chaque fois environ la valeur d'une cuiller à bouche. Graduellement, l'élément dysentérique a supplanté complètement la diarrhée ; de sorte que, lorsque le malade consulte le médecin, le besoin d'aller à la selle est devenu plus impérieux, les efforts de défécation étanT: accompagnés de coliques angoissantes et de ténesme. Le malade vient à peine de quitter le vase, qu'il éprouve le besoin d'y retourner : il gémit, transpire et s'épuise en vains efforts. Parfois la souffrance est très aiguë ; I néanmoins, malgré son acuité, elle n'est guère accompagnée

de fièvre, et le Lhermomètre monte à peine de quelques dixièmes, rarement de plus d'un degré.

Dans une autre catégorie de cas, le début est beaucoiq) plus brusque. En quelques heures, la maladie peut être en pleine période aiguë. Les selles, d'abord féculentes, ne sont bientôt plus constituées que par un mucus jaunâtre, verdâtre ou brun sale, teinté ou strié de sang et piqueté de petites hémorragies. Très rapidement le besoin d'aller à la selle augmente, les coliques et le ténesme s'accompagnant parfois d'une dysurie très pénible. Le malade est pour ainsi dire collé sur le vase. La langue devient bientôt blanche ou recouverte d'un enduit jaunâtre ; souvent le malade a soif; d'une manière générale l'anorexie est complète.

Dans certains cas, après quatre, cinq ou six jours, la gravité des symptômes peut graduellement diminuer et l'état aigu devenir subaigu ou chronique ; ou encore la maladie peut se terminer plus rapidement par une guérison complète.

Dysenterie ulcéreuse. — 1^?^ maladie vient-elle, au contraire, à poursuivre sa marche, la gravité des symptômes augmente ; les selles deviennent fétides et contiennent non seulement du sang, mais des escarres en lambeaux plus ou moins larges, de couleur cendrée et fétides. Cet état peut se prolonger, avec des fluctuations diverses, pendant des jours on des semaines. La guérison, dans ces conditions, se fait d'une manière lente, car la présence d'escarres dans les selles indique l'existence d'ulcérations profondes qui doivent nécessairement mettre un certain temps à se cicatriser. Ces lésions tendent à amener à leur suite une affection des plus dangereuses et des plus douloureuses, la dysenterie chronique, où les périodes de rechute ou d'amélioration successives durent des mois et môme des années, et qui peut produire, par sa gravité et par sa durée, de l'épuisement, de vives souffrances et un état misérable du malade.

Dysenterie gaiigréneuse. — Ce qu'on appelle dysenterie gangréneuse n'est symptomatiqaement qu'une forme grave de dysenterie ulcéreuse aiguë. Au lieu d'être muqueuses, les selles consistent en une sorte de liquide trouble rappelant les raclures de boyaux. Abandonnées à elles-mêmes, elles laissent déposer une matière granuleuse, semblable à du marc de café et horriblement fétide. Alors de nouveau des escarres, variées de forme, de dimension et de couleur (du gris-cendré au noir), sont expulsées. Quelquefois des morceaux en forme de tubes, c[ui ne sont autres que des anneaux de membrane muqueuse expulsés en masse, sont rejetés. Dans de pareils cas, le malade tombe rapidement dans un état de collapsus. Il est baigné de sueurs profuses ; le visage, les extrémités et môme tout le corps sont froids et contractés, comme dans la période algide du choléra ; parfois on observe des crises de vomissements et un tympanisme abdominal très prononcé. Dans ces conditions, il se produit d'ordinaire un hoquet fatiguant et tenace. Puis vient le délire, consistant en un marmottement à voix basse ; le pouls devient petit et faible, et le malade meurt en peu de temps. La guérison est extrêmement improbable. Néanmoins, de pareils cas ont été suivis de guérison et l'on ne doit pas nécessairement désespérer.

Hémorragie. — Toutes les fois que, dans la dysenterie, des escarres se détachent, l'hémorragie est toujours possible. Un collapsus subit peut en résulter, môme dans des cas par ailleurs bénins. Comme dans la fièvre typhoïde, la production de l'hémorragie est un accident qui dépend de la situation de l'escarre par rapport à une artère ; évidemment, plus l'escarre est large et profonde, plus grande est la possibilité d'une hémorrao-ie.

PerforaLion. — Un autre accident grave, quoique heureusement rare, au cours de la dysenterie, est la perforation de l'mlcstin. Si par malheur elle se produisait, et si le malade survivait au shock dù à l'ext ravasalion d'une grande

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quantité de sang dans le péritoine, des symptômes de péritonite se produiraient et deviendraient rapidement mortels.

InvagiiiaLion. — Il se produit quelquefois aussi de l'invagination, surtout chez les enfants, et il n'est pas toujours facile de la reconnaître. Une soudaine augmentation de la douleur et des efforts de défécation, une aljsence complète de matières fécales dans les selles, des vomissements, et peut-être la présence d'une tuméfaction dans le rectum peuvent amener à soupçonner la présence de cet accident.

SeiisibiliLé ; empâtemeiU. — Dans beaucoup de cas de dysenterie, il existe une grande sensibilité au niveau de Tabdomen. Si la maladie est de quelque durée, on peut sentir un peu d'empâtement le long du trajet du côlon, en particulier au niveau de la courbure sigmoïde.

HépatUe. — Dans la dysenterie aiguë, le foie est d'ordinaire franchement augmenté de volume et quelquefois sensible. Il arrive que des poussées d'hépatite semblent alterner avec les attaques de dysenterie; ou plutôt que, l'hépatite augmentant, les symptômes de dysenterie diminuent et vice çersâ. Ce sont des cas toujours épineux et qui aboutissent trop souvent à la formation d'un ou de plusieurs abcès du foie ; dans ce dernier cas, la terminaison est presque fatalement mortelle.

Symptômes pathogiiomoiiiques. — Il n'y a pas deux cas' de dysenterie qui se ressemblent exactement. Dans la forme épidémique, qui est ordinairement plus grave que la forme sporadique, les cas particiiliers se ressemblent entre eux en général. Dans toutes les variétés, les symptômes principaux sont les mômes : expulsions fréquentes de selles mucosanguinolentes, ténesme, coliques et, ordinairement, sensibilité au niveau de l'abdomen. En présence de ces symptômes, avec ou sans fièvre, surtout si, en môme temps, la maladie est épidémique, le diagnostic de dysenterie a des chances d'être exact.