MORTALITÉ

Mortalité. — Bien que l'on rencontre de temps en temps des cas dont la terminaison est promptcment fatale par siiili; d'un épuisement rapide, d'une hémorragie ou d'une perforation, et bien que certaines épidémies affectent une malignité qui, heureusement, n'est pas trop commune, la mortalité directe et immédiate de cette maladie n'est pas très élevée, grâce à nos méthodes thérapeutiques modernes. En Inde, les cas de mort par dysenterie chez les Européens varient de 3 à 22 p. 100; chez les indigènes, la moyenne est de 37 p. 100 environ. En Egypte. Griesinger l'a estimée de 36 à 40 p. loo. Au Japon, Scheube l'évalue à 7 p. 100. Ces chiffres ont peu de valeur, car ils dépendent en grande partie de la localité, du caractère de l'épidémie et de la quantité des cas compris dans les statistiques. 11 fut une époque où, sous l'influence d'un traitement épuisant par la saignée et le calomel, la dysenterie comportait un pronostic réellement très sombre. ÏNIême de nos jours, associée au scorbut, à la famine, aux misères de la guerre et à d'autres conditions analogues, toutes les fois que la dysenterie devient épidémique dans une agglomération, elle est capable de faire un très grand nombre de victimes.

Les siiiles sont plus dangereuses que la maladie. — En règle générale, avec la thérapeutique actuelle, ce sont les suites de la maladie que l'on doit craindre plutôt que la maladie elle-même. L'ulcération chronique, la cicatrisation, l'épaississement et le rétrécissement de l'intestin sont des lésions irrémédiables et qui, trop souvent, après des mois et des années de souffrance, aboutissent à l'occlusion intestinale, ou, très souvent, à une atrophie générale du système glandulaire et absorbant du tube digestif, à un dépérissement progressif et à une asthénie mortelle. Des malades de cette sorte ont difficilement des périodes de bonne santé; ils ont des troubles chroniques de l'appareil digestif; ils rejettent parfois leurs aliments non digérés ; ils ont des rechutes de diarrhée, de la flatulence; ils ont la lano'ue rou^e, sou-

vent ulcérée el sensible ; ils en arrivent à cet état appelé « sprue » (diarrliée chronique) et, tôt ou tard, ils succombent presque invariablement.

Abcès du foie. — L'abcès du foie, la plus grave des suites de la dysenterie, est aussi de beaucoup la plus commune et la plus rapidement mortelle. Il survient subitement, parfois accompagnant ou suivant de près la dysenterie, plus souvent se montrant après des mois de bonne santé relative et ({uand les symptômes de dysenterie ont cessé depuis longtemps d'inquiéter le malade, qui parfois n'y pense môme l)lus. Cette importante question fait l'objet d'un chapitre spécial du présent ouvrage (p. 419)-

Anatomie pathologique et pathogénie. — Nous avons pu étudier scientifiquement le sujet analogue de la malaria; nous avons pu mettre en évidence son germe et ses causes, et, dans une certaine mesure, indiquer comment le germe produit ses effets pathologiques. On ne peut malheureusement faire une étude semblable pour la dysenterie. Quoique, dans beaucoup de cas, la nature spécifique de la maladie ne soit pas douteuse, l'agent ou le germe spécifique n'a pas été indiqué avec certitude. Un grand nombre de bactéries ont été incriminées — le BacilLus coli commuais, un Bacillus dysenteriœ, le Staphylococcus aureus et le S. albus, etc. Dans une forme de dysenterie, on a avancé que l'agent pathogène était ÏAjtiœba coli. Jusqu'à présent la spécificité de l'un quelconque de ces organismes, bactéries ou protozoaires, est loin d'être démontrée.

Aussi, en traitant la pathogénie de la dysenterie, on ne peut commencer par démontrer la cause ; on peut seulement décrire les eflets et émettre de simples hypothèses sur la

cause ou sur les causes.

Le terme « dysenterie » comprend probablemen t plusieurs maladies. — H y a de bonnes raisons pour croire que ce terme de dysenterie comprend non pas une, mais plusieurs

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maladies distinctes. On sait que les symptômes groupés sous cette dénomination peuvent varier d'intensité et de caractère suivant les lieux et les épidémies. Quelques formes de la maladie ont une évolution plus ou moins définie et se terminent favorablement. D'autres formes présentent une prédisposition remarquable aux rechutes. La dysenterie de certains pays tropicaux, comme les Indes-Orientales, aboutit fréquemment à la production d'abcès du foie; celle des Indes-Occidentales (sauf pour une ou deux épidémies dont nous avons de fidèles relations) est rarement suivie ou accompagnée de suppuration hépatique. Ces circonstances et d'autres encore paraissent indiquer des différences radicales entre les diverses formes de dysenterie, différences dans la cause aussi bien que dans les symptômes, l'évolution et les suites. Aussi est-il naturel de regarder l'expression de « dysenterie » comme désignant un symptôme ou un groupe de symptômes qui traduisent un état inflammatoire du côlon, — de même que nous regardons la diarrhée, la toux ou la fièvre comme symptomatiques d'un état pathologique et non point comme désignant une maladie particulière et bien définie. Dysenterie signifie seulement « inflammation du côlon », et il existe un grand nombre de formes d'inflammation du côlon.

Dysenterie caLavrhale. — • Il est raisonnable de croire que les cas qui, spontanément ou par suite du traitement, guérissent en peu de jours, consistent en une simple congestion ou en une inflammation catarrhale ; que, par place ou dans toute son étendue, la muqueuse et peut-être la sousmuqueuse sont faiblement œdématiées, rouges et injectées, et que la surface de la muqueuse est ramollie, peut-être érodée, et couverte d'un mucus glaireux, strié de sang, ayant les mêmes caractères que celui qu'on trouve dans les selles.

DysciUcrie ulcéreuse et gangréneuse. — Les cas de dysenterie catarrhale ont rarement une terminaison mortelle ; on

peut, dans ces cas, émettre seulement des hypothèses sur ce qui se passe au niveau de la muqueuse. 11 en est autrement dans les formes plus graves de la maladie. Lorsqu'on examine de pareils cas sur la table d'autopsie, on trouve que la membrane muqueuse du gros intestin et, très souvent, celle de la partie terminale de l'iléon sur une étendue de 3o à Go centimètres, sont épaissies, congestionnées, enflammées, quelquefois parsemées d'ecchymoses, œdématiées et plus ou moins criblées d'ulcérations ou de plaques de gangrène de dimension, de forme et de profondeur variables. En règle générale, l'endroit le plus enflammé se trouve au niveau de la courbure sigmoïde et du côlon descendant; assez souvent cependant, les lésions sont aussi avancées, si ce n'est davantage, sur le ca3cum et le côlon ascendant. En tout cas, le côlon transverse, quoique souvent sérieusement atteint, l'est moins que les parties citées plus haut et que les courbures hépatique et splénique.

Les ulcérations dysentériques ont des dimensions variables : elles peuvent être de la grosseur d'un pois, plus ou moins arrondies, comme percées à l'emporte-pièce, ou irrégulières et larges de plusieurs millimètres. En général, au début de la. période aiguë, les ulcérations sont situées sur les plis de la membrane muqueuse, dont les bords libres sont les parties les plus exposées. Les marges de la plaie sont irrégulières et amincies, la surface est grisâtre et couverte d'exsudat. Il peut y avoir un épaississement considérable des bords et de la base de l'ulcération, avec adhérences péritonéales. L'aspect de l'ulcère fait penser qu'il s'étend en creusant dans la "sous-muqueuse, la muqueuse qui la recouvre se gangrénant et se désagrégeant par suite de la destruction de ses vaisseaux nourriciers sous-jacents. L'ulcération peut s'étendre, en creusant, à une distance considérable de son ])ord apparent, de telle sorte que de longs trajets fistuleux et suppurants peuvent réunir un ulcère à un autre. De cette façon, de larges étendues de membrane muqueuse sont

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comme minées en-dessous, et, dans la suite, s'éliminent sous forme d'escarres. Les plaies ainsi produites ont nécessairement un contour irrégulier, et peuvent même comprendre des portions de muqueuse relativement saines, La surlacc d'un ulcère dysentérique est généralementformée de débris gangrénés reposant sur la tunique musculaire; mais l'ulcère peut pénétrer plus profondément encore et comprendre la tunique musculeuse elle-même, et même la membrane séreuse. Les ulcérations les plus larges se rencontrent généralement au niveau de la courbure sigmoïde et du colon descendant ; on les rencontre aussi, mais moins fréquemment, dans le cnecum, l'étendue des lésions diminuant à mesure que l'on examine l'intestin vers le haut ou vers le bas.

Autour de l'ulcération il y a une congestion intense des parties non ulcérées de la membrane muqueuse. Il peut y avoir, par places, de Fœdème de la sous-muqueuse; il peut même y avoir de petits abcès qui soulèvent la muqueuse ; il peut y avoir enfin une distension des follicules clos par une matière muco-purulente. Dans certains cas, on peut rencontrer de larges portions de membrane muqueuse mortifiées en masse et devenues gangréneuses. On peut alors constater l'expulsion de larges escarres, sous forme de tubes pouvant en imposer pendant la vie du malade pour un cas de diphtérie intestinale.

La lésion primUive.— Telle est, brièvement, la description des principales lésions qu'on rencontre à la période aiguë dans les cas mortels de dysenterie. L'accord des anatomopathologistes est général à ce sujet; mais il y a de très grandes divergences d'opinions quanta la nature exacte de la lésion primitive et essentielle. Certains soutiennent que le point de départ de la maladie est dans les follicules solitaires qui, distendus par l'exsudation spécifique, forment ensuite escarre et deviennent le point de départ d'un ulcère à extension rapide. D'autres auteurs regardent la lésion pri-

mitive comme étant entièrement indépendante du système glandulaire de la membrane muqueuse. Ils pensent que, par suite de l'irritation produite par la cause spécifique de lu dysenterie, il se produit une exsudation dans la continuité de la muqueuse elle-même; une escarre sèche se forme aux dépens de cette dernière, et la portion de tissu qui la compose est ensuite expulsée, de la môme façon que Tescarre qui constitue le bourbillon d'un furoncle ordinaire. On a encore décrit, comme lésion primitive, le petit abcès dont j'ai déjà parlé, lequel, produisant une surélévation de la membrane muqueuse, se projette dans la lumière du conduit intestinal. Ces très petits abcès en forme de pustules sont constitués par une collection de pus gommeux. Au bout d'un certain temps, une petite ouverture se fait au sommet du petit renflement, à travers laquelle le contenu peut s'échapper par la pression. C'est cette ouverture qui, en s'élargissant, formerait l'ulcère spécifique de la dysenterie. Si l'on suppose qu'il y a plusieurs causes spécifiques produisant la dysenterie, on doit s'attendre à trouver des différences dans les lésions primitives correspondantes; tandis qu'un agent pathogène produit de la suppuration ou de la gangrène, un autre peut produire une lésion croupale ou diphtérique, qui peut aussi, après un certain temps, aboutir à une ulcération.

Processus de réparcUlon. - L'ulcère dysentérique se répare en partie par rétraction, en partie par la formation d'un très mince tissu cicatriciel - qui, en plus de sa rétractilité, peut devenir pigmenté. Les glandes qui ont ete détruites ne se reproduisent jamais. Etant donné le mouvement péristaltique constant de l'intestin et le passage des fèces à la^surface de l'ulcère en voie de réparation, la cicatrisation, comme on peut le supposer, se fait par un processus lent qui peut être facilement interrompu par de nouvelles rechutes. , Des types anormaux de dysenterie ont été décrits de