ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATIIOGÉNIE

temps en temps. Ainsi, dans un mémoire spécial sur une épi- |l demie parmi des émigrants polynésiens aux Fidji, qui éclata ^ à Lord d'un navire en 1890, Daniels décrit une maladie à ,i mortalité élevée (i5 morts sur 3i cas), manifestement infecl tieuse, à évolution rapide — la mort se produisant du I deuxième au dixième jour. Dans six de ces cas, il y avait il une ulcération superficielle étendue sur la muqueuse buc- B cale, et dans deux autres cas une inflammation diphtérique j du prépuce. L'autopsie fut pratiquée dans quatre cas. Chez I tous, la totalité du côlon et la moitié au moins de l'intestin o-rèle furent trouvées très enflammées, superficiellement ulcérées ou couvertes d'une membrane résistante, sèche, de couleur verdâtre ou grisâtre, adhérente k la paroi intestinale sous-jacente. Dans un autre mémoire (1898) le D' Corney, aux îles Fidji, remarque que, parmi les immigrants mélanésiens, il se produisit au moins six épidémies semblables en douze ans. Le degré élevé d'infectiosité, les lésions diphtériques de l'intestin et du prépuce et la mortalité élevée indiquent clairement une forme spéciale d'entéro-colite.

Lésions dans la dysenterie chronique. — Dans la dysenterie chronique, les ulcérations sont habituellement plus petites et moins nombreuses c[ue dans les cas aigus. Elles ont aussi un contour moins inégal, et tendent à devenir circulaires et à épaissir leur bords jusqu'alors amincis. Des bandes cicatricielles et rétractiles peuvent rétrécir la lumière de l'intestin dont les fonctions sont rendues encore plus difficiles par des épaississements ou par des adhérences qui l'unissent aux organes voisins. 11 peut se produire une dilatation au-dessus d'un rétrécissement cicatriciel. Dans la dysenterie chronique, de larges étendues d'intestin, et parfois les ulcérations elles-mêmes, peuvent être pâles et anémiées, tandis qu'en môme temps d'autres portions d'intestm sont congestionnées. Quelques parties peuvent être épaissies et contractées ; d'autres, par contre, amincies et dilatées, avec atrophie du système glandulaire.

368 DVSENTEltlE

Excroissances polypoïdes. - U y a quelque temps, j'a, soigné un cas de dysenterie chronique à rechutes, dans lequel la membrane muqueuse - tout au moins celle du rectum et du côlon descendant - était couverte d'uu nombre considérable d'excroissances polypoïdes de grande dimension, quelques-unes étant aussi larges que le petrtdo.gt à leur extrémité libre. Ces excroissances avaient un pédicul(3 de cinq centimètres de longueur. Pendant la vie, ces corps polypoïdes se montrèrent dans les selles, souvent en grand nombre, ressemblant à autant de graines mucilagmeuses. On a parfois l'occasion de rencontrer des cas semblables.

Foie- ocuiglioas méseiitériques. - Dans la plupart des cas de dysenterie aiguë, le foie est hyperémié et augmenté de volume. En Inde, dans un cinquième environ des cas de dysenterie où l'autopsie a été pratiquée, le foie a été trouve le siège d'un ou de plusieurs abcès. Dans la dysenterie chronique, cet organe peut être atrophié; très souvent il est le sièo-e de dégénérescence graisseuse.

Dans les cas aigus, les ganglions mésentériques sont augmentés de volume, ramollis et congestionnés; dans les ca^ chroniques, il sont encore hypertrophiés, mais durs et pâles. Aucun des autres viscères n'est atteint d une manière caractéristique. On trouve parfois des abcès autour du rectum. S'il s'est produit une perforation, il peut y avoir les signes d'une péritonite à son début.

Étiologie. - Nos connaissances sur les causes de la dysenterie sont des plus incomplètes et ^es moins satisf^santes. Il est probable qu'aux multiples ^^^^^^^ ^^^^ et aux agents pathogènes de la colite, s'ajoute t <^^n des n.icrobes ordinaires de la suppuration et de ^-^^ lesquels se développent facilement dans un tissu aflaibli pa ce ut peut regii'ler comme k cause ou les causes plu. pé fiques de la dysenterie. U doit se passer au mveau d r n uLueuse intestLale ce que l'on constate . la surface du

ÉTIOLOGIE 369

corps. 11 y a beaucoup de causes d'eczéma cl beaucoup d'infections secondaires qui se développent sur une peau eczémateuse et en augmentent l'irritation; il en est de même pour la muqueuse intestinale.

Amœbn coU. — Récemment, certains observateurs — en particulier Kartulis, Councilman, Laflcur, Kruse et Pasquale — se sont edbrcés de démontrer qu'il y a une forme distincte de dysenterie, en relation avec la présence de VAmœba coli dans les selles. Selon ces auteurs, cette forme delà maladie est produite par l'amibe, et ils la désignent sous le nom de « dysenterie amœbique «. Elle se distinguerait des autres types de la maladie par les caractères suivants : chronicité, rechutes alternant avec des périodes d'apaisement relatif, tendance marquée à la formation d'abcès du foie, et présence d'amibes dans les selles.

Lorsqu'elle existe dans l'intestin, l'amibe (fig. 42) estgénéralement fa^cile à mettre en évidence. Toute la préparation consiste à saisir un petit fragment de selle aussitôt après son expulsion, de préférence un morceau de mucus flocculent, puis à le placer sur la lame et à le comprimer suffisamment sous la lamelle, de façon à former une couche très transparente. Dans les climats chauds, il n'est pas nécessaire de chauffer la préparation, mais dans les climats froids il sera bon, tant que l'observateur ne se sera pas familiarisé avec l'aspect du parasite à l'état passif, de chauffer la lame. Ce chauffage peut être très bien réalisé, en l'absence d'appareil spécial, en plaçant la lame sur une plaque de cuivre ou de fer-blanc percée d'un trou, afin de laisser passer la lumière. Cette platine chauffante sera pourvue d'un long manche métallique sous l'extrémité duquel sera placée une lampe à alcool, de manière à ne pas élever la température de la lame au-dessus de la température normale du sang. Les recherches sont alors faites avec l'objectif n° a. L'amibe, qui se présente sous la forme d'un corps clair, ayant une teinte grisâtre très faible, souvent à peine perceptible, et un diamètre trois à

Paikick Manso.n-. — Maladies des pays chauds.

DYHENTERIE

cinq fois supérieur à celui d'un globule rouge, se reconn.il iacilement à ses mouvements qui ressemblent tout a lail a ceux des amibes ordinaires de l'eau pure. Cet organisme s. compose d'un endosarque légèrement granuleux, entoure, a la période d'activité, par un ectosarque très clair. On peut découvrir parfois un noyau dans l'endosarque, en mên,.. temps.qii'une ou deux vacuoles non contractiles, et géncrah-

ment des corps étrangers variés tels que oiobules du sang, bactéries,etc.,queramibe a absorbés. Tant que la température de la lame se rapproche de celle du sang, l'amibe émet et rétracte des pseudopodes arron dis. Ceux-ci, au début, se font aux dépens de l'ectosarque seul; mais lorsque l'ectosarque à contour clans'est étendu dans une certaine longueur, on voit lout d'un coup l'endosarque s'y précipite,- et le ron- 2 S. on laisse la température de la lame tomber 'dessous de .3% le parasite prend une forme spherK,nc. contour bien net et reste tout à fait passd, jusqua ce ■on échauffe de nouveau la lame et que les mouvement, d reptation puissent reparaître. Chez certains specm ns la Valeur ne'parvUnt pas . produire des

rest-^nt sphérique et passive comme si elle était enkjstec. 1. p^as e eut rester Vivant sur la lame et présenter des mouvements pendant une heure ou deux, et même plus.

n ne peut être question de nier la présence de ce lamide

Fig. 42. — Amœba coli.

«, Amœba dysenteriac fixée et colorée (Counn.LMAN); b,A.dyscntenae dans les selles (D apie. LôscH. « Avchiv » de Wircbow, vol. 6.->.)

ÉTIOLOGIE 371

dans la dysenterie, mais il est dii'ficile de dire quelle peut être son exacte signification par rapport à la maladie. On la trouve non seulement dans les mucosités expulsées ou non de l'intestin enflammé, mais aussi dans les escarres de la surlace ulcérée et môme, d'après Kartulis, Gouncilman et I Laileur, dans les tissus formant la base et les bords de l'ulcère, et dans les tissus encore vivants et relativement sains situés à quelque distance autour de la plaie.

Ces circonstances constituent une bonne raison prima facie pour regarderie parasite comme la cause de la maladie. D'autre part, il y a beaucoup de cas de dysenterie où l'on ne trouve pas d'amil^es ; et, parmi eux, des cas de dysenterie à rechute avec des symptômes que les auteurs américains ont décrit comme appartenant à la dysenterie amœbique. J'ai souvent fait des recherches dans les selles de malades semblables; mais, bien que familier avec l'aspect du parasite, dans un certain nombre de cas — éprouvant le môme insuccès que les autres observateurs — je n'ai pas réussi à le découvrir, et cela dans des cas bien nets de dysenterie aiguë, chronique et à rechutes. Bien plus, et c'est un fait connu, VAmœba dyseiiLeriœ, ou, en tout cas, une amibe jusqu'à cejour impossible à différencier de celle-ci, a été trouvée dans des selles parfaitement normales et dans des cas où il n'y avait aucune raison de supposer l'existence d'une lésion du tube difi^estif.

Casser [Ardi. de Méd. Expérini. ei d'Analom. PaUi., n° 2, mars 1893), dans un travail établi d'après i53 cas de dysenterie — principalement chez des soldats en garnison à Oran --, bien qu'il ait trouvé l'amibe 45 fois sur 109 cas aigus, n'observe aucune relation entre le nombre des amibes présentes dans les selles et la gravité de la maladie. Dans 34 cas chroniques il trouva i3 fois l'amibe, et, dans 8 cas de diarrhée chronique post-dysentérique, il la trouva 5 fois. 11 observa 4 fois l'amibe dans les selles de ao individus bien portants habitant Oran. De plus, il n'arriva pas k trouver

3^.^ DYSEiyTERIE \

OU plutôt à reconnaître l'amibe sur des coupes colorées | d'intestins dysentériques. Il en conclut qu'il n'y a entre la dysenterie et la présence d'amibes qu'une relation purement accidentelle, et qu'au lieu d'admettre cet organisme comme cause de la dysenterie, on pourrait plutôt supposer que la| maladie crée une condition favorable à l'amibe; en d'autres J termes, que l'amibe trouve dans les. sécrétions dysentériques* un excellent milieu pour son développement.

CeWi elFioccSi {Hyg. Inslilut. : Roman. Univ., igfév. iScp) ont étudié la parasitologie de la dysenterie dans soixante-deux, cas typiques, provenant, les uns d'Italie, les autres d'Egypte.; Ils ont conclu, eux aussi, que VAmœha coli n'est pas la caus&i directe de la dysenterie, et cela pour les raisons suivantes:^ — [a) La dysenterie épidémique, endémique et sporadique peut se produire sans la présence d'amibes dans les selles.

(b) La dysenterie peut être produite par l'ingestion, ou par l'injection dans l'intestin, de selles dysentériques qu'uaexamen microscopique a démontré ne contenir aucune amibe. \

(c) Les amibes sont très fréquentes dans les pays ou se j rencontre la dysenterie, d'où leur fréquence dans les selles | dysentériques dans ces régions; mais leur présence dans ces selles est accidentelle. Ces auteurs ont, en outre, mis en évidence ce fait que VAmœba coZr n'est pas la seule annbe que l'on rencontre dans l'intestin ; on y trouve encor^^ VAmœba guttula, diapliana, venniculans, oblonga et reli- . calaris et le Proteus. VAmœba coU a attiré l'attention, a leur ■ avis, surtout à cause de ses dimensions et de ses mouvements ; tandis que les autres amibes, qu'on pourrait peut-ai. avec autant de raison considérer comme patbogenes, echap- | peut môme au plus soigneux observateur sur des préparalions faites de la façon ordinaire, étant donne que, poui déceler, il faut des méthodes spéciales.

Bactéries. - Gelli et Fiocca pensent que la dysentei le

KTIOLOGIE

palhogènc en général, celle hacléric, à leur avis cl à celui cfaulres auteurs, peutacqiiérir, dans cerlaines circonslances, "des propriétés très virulentes. Ils disent que dans l'intestin elle est souvent associée à un bacille analogue à celui de la fièvre typhoïde, souvent aussi au streptocoque ; et ils aiïlrnient que, introduits par la bouche ou injectés dans le rectum, soit séparément, soit surtout associés, ces organismes, sous Tinfluence de conditions non encore déterminées, peuvent produire la dysenterie. Ils supposent que ce qu'ils désignent sous le nom de Bacterium coli dyseiileriœ n'est qu'une variété du Bacterium coli commune, variété déterminée en quelque sorte par la présence des autres microbes susmentionnés ; et que, par suite de la présence de ces autres microbes, le Bacterium coli commune acquiert la propriété de sécréter une toxine spécifique capable d'être transmise d'homme à homme. Cette toxine, d'après eux, peut être précipitée par l'alcool dans les cultures, et jouit de la propriété de produire la dysenterie lorsqu'on l'administre par la bouche, par l'anus ou parla voie hypodermique.

Ces résultats demandent confirmation, étant donné sur- ' tout que ces auteurs ont expérimenté sur le chat, animal particulièrement sujet à la dysenterie en tout temps et même à la suite de l'introduction de n'importe quel corps irritant.

Zancarol pense que la dysenterie et l'abcès du foie postdysentérique sont causés par le streptocoque.

Dans le Journal of Expérimental PaiJiology (1898) a paru un rapport sur une épidémie limitée mais à mortalité élevée aux Etats-Unis, dans laquelle le Bacillus pyocyaneus a été rencontré. Calmette et Maggiora ont aussi rencontré ce bacille dans la dysenterie et dans la diarrhée infantile.

■Microcoque de Durliam. — Récemment Durham [Arcli. of Neurology, 1899, Path. Lab.London County Asylums) a décrit un microcoque excessivement petit — si petit qu'il traverse un filtre Berkefeld — qu'il a isolé du sang, du foie, de la rate, du rein et de la bile, dans sept cas de dysenterie chez des

374 DYSENTEniE

aliénés. Ces recherches sont encore incomplètes, mais il y a quelques raisons de croire que ce muîro-organisme pour- > rait bien être le germe de ce type très grave de dysenterie, appelé euphémiquement « colite », qui sévit d'une manière^ si intense dans plus d'un asile d'aliénés en Angleterre. Si cette hypothèse est exacte, étant donné la présence du j microcoque dans les divers organes, on doit en conclure (pie Jj la lésion intestinale est symptomatique d'une infection géné-f § raie

SigiiificaLioii de Vassociation de la dysenterie avec L'abcès J du foie et Z'Amœba coli au point de vue de l'absence ^^(^^ii microbes de la suppuration dans l'abcès du foie. — L'asso-f j ciation in time de l'abcès du foie et de la dysenterie, ainsi que la présence de VAmœba coli dans le pus d'un grand nombre d'ab- ■ ^ ces du foie, sont maintenant des faits bien établis qui, à mon j avis, constituent un argument puissant, quoique non absolument concluant, pour regarder l'amibe comme un élément étiologique, si ce n'est comme la cause probable, dans une^ | forme au moins de dysenterie. Ce fait qu'on rencontre l'amibe dans la suppuration hépatique prouve que les ^ observations de Councilman et de Lafleur sur sa présence . dans les tissus qui entourent l'ulcère dysentérique sont, ^ exactes; car c'est seulement en passant d'abord dans ces lis- ■ sus qu'un pareil organisme peut pénétrer dans la circulation porte, et arriver ainsi jusqu'au foie.

Il y a une autre circonstance en rapport avec l'abcès du' foie, qui ne peut que nous amener aux mêmes conclusions,' ] Dans une grande quantité d'abcès du foie, on ne trouve pas | les microbes pyogènes ordinaires. Ceci a été démonti-é ; maintes et maintes fois. Les cultures faites avec un pareil |

(M Depuis aueces lignes onl élo éeriles, certains faits, dont le plus es[i^d?::XL^Ï..lesage d'un cocco-bacille V^ol^^^^ ^^l'^ 1 .cang des dysentériques, sont venus jeter «n jour "o«veau sui e ude de die. On trouvera, à la ûn de cet ouvrage, l'expose de ces récents lra^aux. (>o ^ traducteurs).

ÉTIOLOGŒ -^75

pus restent souvent stériles. C'est une très singulière coïncidence que ce soit précisément dans ces formes d'hépatite suppiirée, d'où les microbes pyogènes ordinaires sont absents, que l'on rencontre cet autre parasite, l'amibe. Bien plus, l'abcès du l'oie diffère des abcès ordinaires en ce ((u'il n'a pas de paroi propre. Le pus de l'abcès du foie ne ressemble pas aux autres pus : il contient relativement peu de oiobules du pus, mais il renferme beaucoup de débris de tissus, beaucoup de globules rouges et beaucoup de matières granuleuses. En tant qu'abcès, il est tout-à-fait particulier. Un effet si particulier doit suggérer l'existence d'une cause particulière. ^

Pour celui qui a observé les mouvements de VAmœba çoii sur la platine chauffante du microscope, il est facile de comprendre comment un pareil organisme peut dissocier et détruire les éléments anatomiques d'un organe tel que le foie, et produire ainsi un ramollissement et une cavité ressemblant à un abcès. L'amibe se nourrit, en fait, aux dépens des tissus, et, pour croître et multiplier, elle doit dissocier leurs éléments et détruire leurs cellules. Je montrerai dans un autre chapitre que VAmœba coli se rencontre beaucoup plus fréquemment dans les abcès du foie qu'on ne le suppose généralement ; c'est un argument de plus pour regarder ce parasite comme ayant une relation de cause à effet avec l'abcès du foie et, par suite, à plus forte raison, avec la dysenterie.

Le germe de la dyseiiLerie esL d'origine hydrique. — Nonobstant le nombre considérable de théories et le nombre peut-être assez limité de travaux qui ont été faits pour essayer d'établir ce que peuvent être exactement le ou les germes de la dysenterie, on ne peut afïirmer que jusqu'à ce jour nous ayons trouvé ou seulement approché la solution de ce problème. Une chose cependant est bien établie, c'est que ces germes, quels qu'ils soient, sont souvent introduits dans l'organisme par l'eau de boisson. Les progrès dans la

santé publique, constatés par les statistiques, au point de vue de la dysenterie, dans de grandes villes telles que Madras on Calcutta, suivant de si près l'introduction d'une meilleure eau potable ; la diminution de la mortalité dans la flolLc anglaise, consécutive à l'introduction des règlements ordonnant que, dans tous les endroits oii l'eau de boisson paraîtrait douteuse, les matelots feraient usage d'eau distillée: ces faits constituent un argument puissant pour regarder if» dysenterie comme une maladie d'origine hydrique. Celle conclusion a reçu un appui dans la production d'épidémies de dysenterie dans les équipages de navires qui s'étaier^ approvisionnés d'eau à des sources infectées, aussi bien qiie dans la production d'épidémies analogues dans de grands établissements où, par suite de quelque accident, l'eau avait été contaminée. Ceci, certainement, n'exclut pas la possibilité d'autres sources d'infection, comme les cabinets d'aisance, la poussière, les insectes, les linges elles vases ayant servi à des dysentériques ; mais il est probable que la théorie hydrique répond à la grande majorité des cas de dysenterie aussi bien sporadique qu'épidémique.

Causes prédisposantes et délenniiiantes. — 11 ne semble pas improbable que, môme à l'état de santé, le germe de la dysenterie puisse exister dans le tube digestif et le traverser sans attaquer les tissus, sans causer la maladie. Tant que la surface de la muqueuse est saine et résistante^ elle est capable de se protéger contre les agents pathogènes. Il en est sans doute du germe ou des germes de la dysenterie comme du vibrion cholérique. Il est probable que c'est seulement lorsqu'il se produit un état de moindre résistance, tel que peuvent en amener les catarrhes intestinaux, le refroidissement (cause fréquente de dysenterie), une mauvaise nourriture, des aliments irritants, la constipation, la malaria, lo scorbut, la famine et d'autres conditions encore — toutes connues comme causes déterminantes — c'est seulement alors que le germe de la dysenterie est capable de surinon-

lei- les moyens de défense naturels et de produire les lésions spécifiquek C'est un lait bien connu que la dysenterie éclate surtout dans ces circonstances. On voit par là combien il importe d'éviter toutes ces causes dans les climats chauds, et, d'une manière toute particulière, en présence d'une eau douteuse ou d'une épidémie dysentérique. 11 semble probable que la prédisposition bien connue des aliénés à la dysenterie est en relation avec l'alTaiblissement du pouvoir résistant qui est un symptôme si prononcé de certaines formes do vésanie.

Influence de l'âge, du sexe et du genre de vie. — Tous les âges sont sujets à la dysenterie, et spécialement l'enfance. Le genre de vie n'a pas d'influence marquée. Les deux sexes sont susceptibles. La grossesse, l'avortement et l'état puerpéral sont de graves complications.

Diagnostic. — A la condition d'y apporter une sérieuse attention, le diagnostic, surtout dans les cas aigus, est ordinairement facile. Dans les cas chroniques, il faudra envisager l'hypothèse d'hémorrhoïdes, de polypes, de tubercules, de maladies cancéreuses et spécifiques, d'abcès autour du rectum, d'étranglements intestinaux, de prolapsus et de lumeurs de l'intestin. En aucun cas, il ne faudra accepter un diagnostic déjà fait. Il faudra toujours examiner les selles; et, lorsqu'on aura quelque raison de croire à une aflection du rectum, il faudra pratiquer le toucher rectal ou l'examen au spéculum. Chez les malades ayant contracté leur maladie en Afrique, il faut avoir présent à l'esprit que la Ijilharziose peut produire des troubles du côté du rectum, et examiner au microscope les dépôts urinaires et les selles pour rechercher les œufs de bilharzia. Chez les enfants surtout, l'invagination peut se rencontrer soit indépendamment de la dysenterie, soit comme une de ses complications ; il ne faut pas oublier la possibilité de sa production. On diagnostique souvent une dysenterie chronique sous le nom

de diarrhée chroniquo. On évitera cette erreur en s'inl'oimant soigneusement des débuts delà maladie, delà présence de mucosités ou de sang dans les selles, et de l'existence du ténesme. Il faudra prendre soin dans ces cas de savoir si, à l'occasion des exacerbations de la maladie, les selles n'ont pas contenu du sang et des mucosités, s'il ne s'est pas produit d'épreintes : ces symptômes, plus ou moins prononcés, permettront souvent d'établir un diagnostic exact.

Traitement. — Le traitement de la dysenterie demande beaucoup de jugement et beaucoup de circonspection. Jadis la mode était de saigner à plusieurs reprises et copieusement le malade, et de lui administrer en môme temps de fortes doses de calomel (qui se totalisaient par dizaines de grammes) et d'opium. Il ne faut pas s'étonner si, à cette époque, la mortalité était excessive.

De nos jours des méthodes meilleures et plus rationnelles ont prévalu. On a moins de confiance dans les médiéamenls que dans le pouvoir de résistance de l'organisme. La plus grande partie de nos méthodes modernes a pour objet de placer les organes malades dans des conditions favorables pour réparer leurs pertes; on ne s'efforce pas tant de les guérir que de leur permettre de se guérir eux-mêmes.

Êtes-vous appelé à traiter une maladie qui paraît être de la dysenterie, votre premier devoir est de vous assurer par vous-même de l'exactitude du diagnostic. Vous devez examiner les selles, et, jusqu'à guérison complète, les examiner chaque jour ou fréquemment. C'est le guide le plus certain pour le traitement de cette maladie. C'est d'après les selles que l'on peut se faire une idée réellement exacte de ce qui se pnsse au niveau de l'intestin, et d'après cela juger des effets de la diététique et des médicaments.

Importance du repos. - Il en est de l'intestin enHammé comme d'une articulation enflammée ; la première et la plus importante indication à remplir est, après aroir éloigné les

causes d'imlation, de placer l'organe au repos. Ces deux iudications — éloignement delà cause d'irrilation et repos de rorgane malade — une fois complètement remplies, la guérison doit commencer aussitôt. Malheureusement, la surlace atteinte dans la dysenterie est si inaccessible qu'il n'est pas toujours possible d'éloigner la cause irritative et de placer les parties malades dans un repos absolu. Néanmoins il est |)ossible de remplir en partie ces indications — suffisamment, en général, pour assurer la guérison.

Le diagnostic de dysenterie établi, le malade sera aussitôt invité à garder le lit. Cette mesure a une influence marquée sur l'intestin. Le repos devra être presque aussi absolu que possible. Le malade ne devra pas sortir du lit ; et, lorsqu'il aura besoin d'aller à la selle, il se servira du bassin. Jusqu'à un certain point, cette obligation au repos peut se comparer à celle qui consiste à placer une jambe malade dans un appareil et la maintenir élevée. On assure ainsi un certain degré de repos mécanique, et l'on enlève aux vaisseaux de l'organe enflammé un certain degré de pression hydrostatique.

ValimeiiLailon dans la dysenterie aiguë. — On s'efforcera encore de remplir l'indication de repos en supprimant toute alimentation solide. Si cela était possible, il serait bon de supprimer complètement toute alimentation. Ceci est évidemment impo.ssible ; aussi fait-on un compromis entre l'indication thérapeutique et la nécessité physiologique, en réduisant la diète au minimum et en choisissant des aliments qui, tout en possédant un pouvoir nutritif considérable, laissent un résidu fécal minime. La langue est le meilleur guide pour la prescription des aliments les mieux appropriés à chaque cas. Est-elle recouverte d'un enduit blanchâtre indiquant un catarrhe gastrique, de petites quantités de consommé de poulet, d'albumine d'œuf, d'eau d'orge ou de riz claire sont mi^ux supportés que le lait; la langue au contraire s'est-elle nettoyée, alors le lait, soit pur, soit

38o UrSENTElilE

délayé avec de l'eau d'oi-o-e ou de riz, soit peptonisé, est h; meilleur aliment. L'alcool est généralement contre-indiqué, mais, dans les cas de collapsus, de petites rations de vin blanc peuvent être données avec avantage. Ces aliments seront pris en petites quantités à la fois, toutes les heures ou chaque deux heures. Il ne faut les donner ni chauds ni froids, cardes aliments trop chauds ou trop froids peuvent exciter le péristaltisme de l'intestin et par suite provoque)des coliques et du ténesme.

Malaria et scorbut. — Si, d'après l'enquête, on a quelque raison de croire qu'il existe un élément scorbutique ou paludéen dans la maladie, il faudra modifier le traitement suivant le cas. Un médecin sérieux n'oubliera jamais de s'enquérir si ces importantes complications existent ou non. Si la malaria était soupçonnée, il faudrait faire un examen microscopique attentif du sang pour rechercher l'hématozoaire ; si l'on trouve le parasite, on administrera une bonne dose de quinine, soit par la bouche, soit, si l'intestin est très irritable, en injection intramusculaire. En présence du scorbut, il est naturellement indiqué, en plus du traitement ordinaire de la dysenterie, de prescrire du jus de citron et du lait frais non bouilli.

Médicaments. — \J ne dose d'huile de ricin et de laudanum est à essayer au début du traitement; on en a souvent obtenu un si bon résultat que la médication ultérieure a pu se borner au repos et ix la diète pendant un jour ou deux.

Les principaux médicaments qui ont fait leurs preuves dans le traitement de la dysenterie sont : l'ipéca, l'un ou l'autre des purgatifs salins — sulfate de soude ou de magnésie — l'opium et lecalomel.il est difhcile, dans un cas donné, de prévoir si l'ipéca produira le meilleur effet, ou si les purgatifs salins ou bien le calomel conviennent mieux. Pour chaque malade il faudra essayer l'un de ces médicaments; celui-ci ayant échoué après un essai loyal, l'emploi d'un des

rnAITEMENI -^^^

autres, à moins de contre-indication maniieste, donnera de

bons résultats.

— Les médecins anglais" essayent généralement l'ipéca en premier lieu. U faut le donner lorsque l'estomac ost vide. La meilleure méthode consiste à interdire toute nourriture pendant trois heures ; à donner alors quinze à vingt gouttes de laudanum dans une cuillerée d'eau et, en môme temps, à appliquer un cataplasme à la moutarde sur l'épigastre. Au bout de vingt minutes environ, lorsque le malade est sous l'influence du laudanum, on lui fait prendre I gr. 20 à I gr. 80 d'ipéca (quelques médecins vont jusqu'à 3 gr. 5o) en pilule, en bol, en capsule de kératine ou en suspension dans un demi-verre d'eau. Pour prévenir les vomissements, on ordonnera au malade de se coucher bien à plat sur le dos (la tète peu élevée) et de ne pas manger, boire, parler ni remuer pendant au moins quatre heures. U est probable que le malade s'endormira. Si des nausées se produisent, il résistera à l'envie de vomir autant qu'il lui sera possible. Toujours en vue du môme but, lorsque la salive commence à s'accumuler dans la bouche (ce qui tend à se produire dans ces conditions) elle ne doit pas être avalée ; sur un léger signe du malade, l'infirmier l'enlèvera à l'aide d'un mouchoir. Si une grande quantité de salive vient à être avalée, à coup sûr le malade vomira. Dans beaucoup de cas, ces quelques précautions suffisent cà empêcher les vomissements. Si cependant l'ipéca a été rejeté moins d'une heure après son ingestion, il vaut mieux, une fois que les nausées ont disparu, donner une nouvelle dose en prénanties mêmes précautions contre les vomissements.

Au bout de trois à quatre heures, toute nausée ayant disparu, on fera prendre quelques aliments, en petite quantité et souvent, pendant six ou huit heures, ou jusqu'au jour suivant si l'on doit répéter la dose d'ipéca. En règle générale, une ou deux doses semblables arrêtent la dysenterie, et les symptômes aigus s'amendent rapidement. U peut être néces-

saire de continuer l'ipéca une à deux fois par jour pendant trois ou quatre jours. C'est une Ijonne pratique de diminueigraduellement l'ipéca de 3o centigrammes par jour. Si 1(! médicament agit, une selle copieuse, féculente et pultacée en fournira la preuve. L'ipéca sine eineliiià peut être essayé; d'une manière générale, il ne donne pas de bons résultats.

Purgatifs salins. — Si l'ipéca ne réussissait pas à arrêter la dysenterie, on pourrait essayer le sulfate de soude (qui est moins irritant que le sulfate de magnésie); quelques médecins préfèrent employer ce médicament dès le début du traitement. Les sulfates ont sur l'ipéca l'avantage (le ne pas produire de nausées, et l'on obtient Souvent avec eux autant de succès. On les administre à doses fract-ionnées (4 à 5 grammes), dans un peu d'eau chaude ou dans une infusion de cannelle, tous les quarts d'heure, jusqu'à production de l'effet purgatif ; ou bien on commence par une forte dose (i5 grammes), et l'on continue par des doses plus faibles si c'est nécessaire. Il faut obtenir l'effet purgatif une ou deux fois par jour et pendant deux ou trois jours au moins. La diminution du ténesme et la production de selles copieuses, aqueuses et féculentes fournissent la preuve d'une action favorable des purgatifs salins.

Calomel. — Si l'on n'a pas, à l'aide des médicaments précédents, réussi à arrêter la maladie, si les selles contiennent toujours des mucosités sanguinolentes, si les épreintes et le ténesme persistent, on pourra avoir recours au calomel associé à l'ipéca et à l'opium — 5 centigrammes de chaque toutes les cinq ou six heures, en observant l'effet produit et en évitant la salivation. Certains médecins prescrivent le calomel dès le début et comme traitement routinier de la dysenterie, soit en doses de 3o centigrammes toutes les six ou huit heures, soit à doses fractionnées toutes les heures. Cette méthode est surtout employée par les Allemands, et il est probable que c'est celle qui convient le mieux aux formes croupales de la maladie. En France et aux Etats-Unis,

TUAlTJuMENT

les purgatifs salins sont particulièrement en vogue ; tandis ([lie les médecins anglais, d'après une expérience acquise en Inde, accordent leur (îonfiance à l'ipéca.

Bismuth et opium. — Sous l'influence de l'un des traitements précédents, les symptômes dysentériques peuvent se calmer rapidement — parfois complètement. Dans certains cas, bien que les selles soient devenues féculentes, et que les mucosités et le sang aient disparu, une sorte de diarrhée persiste. Elle cède rapidement en général à un mélange de salicylate de bismuth (5o centigrammes à i gr. 5o) et de morphine (5 milligrammes) .

Autres médicameuLs. — Le Simafouba [Ailaiitlius gla inlulosa) réussit parfois là oîi tout a échoué. C'est un médicament qui, bien c[ue complètement abandonné de nos jours en Europe, est encore très employé en Extrême-Orient par ceux que l'on désigne sous le nom de « médecins de la dysenterie ». 11 semble rendre surtout des services dans les cas subaigus ou chroniques. Pour produire quelque effet, il demande à être administré à des doses plus fortes que celles indiquées dans les pharmacopées. Pour le préparer, voici une méthode que j ai vu employer : — on prend un pot de terre cil l'on fait bouillir 3o a-rammes de simaroubadans 800 e-rammes d'eau pendant trois heures et ensuite on passe le liquide. Le malade garde le lit et boit cette décoction le matin à jeun, tous les deux jours pendant quatre fois. L'alimentalion doit se composer de lait et de substances farineuses durant le traitement. Une autre méthode consiste à faire iKjuiilir 3o grammes de simarouba dans 35o grammes d'eau et à réduire à 2.5 grammes ; on ajoute alors 4 grammes d'alcool. On peut faire cette préparation soit dans un pot de terre, soit dans un récipient émaillé. Pour un adulte la dose est convenable ; pour les enfants il ne faut en donner que le quart. On prendra cette potion pendant quatre nuits consécutives (').

(') Voici lu formule d'une préparation de simarouba très employée ù Shanghaï,

Moiisoilia omla. — Le D'' J. Maberly {Lancet, 6 et i3 fé- J vrier 1897) fait le plus grand éloge d'un traitement de la 'i J dysenterie par la Monsoiiia ovala, plante du sud de l'Afri- j que. 11 emploie une teinture faite avec grammes de la | plante desséchée pour 5oo grammes d'alcool rectifié. Il a ; obtenu ainsi des résultats merveilleux, même dans des cas ji chroniques aussi bien que dans les cas aigus qui avaient | résisté aux remèdes ordinaires.

L'écorce de cannelle, de grenadier ou de mangoustan, et certaines autres plantes aromatiques et astringentes réussissent parfois dans la dysenterie chronique.

Je ne puis donner aucune explication du mode d'action ' J dans la dysenterie de l'un quelconque de ces divers médica- | ments. On s'en sert d'une manière tout à fait empirique. L'ipéca et le simarouba paraissent avoir réellement une | sorte d'action spécifique sur la maladie ou sur sa cause, H mais il est impossible d'indiquer leur mode d'action. Chose curieuse, l'ipéca, qui a rendu de si grands services en Inde, ^ en Afrique, au Brésil et en bien d'autres endroits, est con- \ sidéré aux États-Unis comme un médicament de peu de valeur dans la dysenterie (Osier) ; on a signalé aussi son , peu d'action dans quelques épidémies observées en Angle- 1 terre (Clouston) ; tous ces faits indiquent qu'il y a des difie-, , rences spécifiques dans les dysenteries des diverses re-

gions

Trailement des phénomènes douloureux. — 1 endant le cours de la dysenterie, le malade peut souffrir beaucoup par suite des coliques et du ténesme. On calme en général , ces douleurs par des fomentations chaudes, par des applica- ;

péenne : Ecorce de simaiouba, 90 o'"^*,'"" ' ,,,..,„ t oi=ser refroidir, verser Dose : trois verres par jour, C

TRAITEMEyr DE LA DYSENTERIE CHRONIQUE 385

lions de térébenthine ou par des bains chauds. Un système excellent est celui de la chaufferette japonaise (ou chauffemains japonais), petite boîte en fer-blanc contenant du charbon de bois en poudre ou de la braise brûlant lentement. Cette chaufferette, ou une imitation connue sous le nom d' « istra », est maintenant en vente en Angleterre. Trois ou quatre de ces boîtes chaudes sont grossièrement cousues dans un morceau de flanelle et placées sur le ventre du malade. Cette application a l'avantage d'être très légère, de ne pas mouiller les draps et de conserver la chaleur pendant plusieurs heures. Le ténesme et la dysurie sont soulagés par des injections hypodermiques de morphine ou par un lavement de 2do grammes d'empois d'amidon clair, contenant XL à L gouttes de laudanum ; ou par des suppositoires de morphine et de cocaïne. En nettoyant le rectum avec DOC grammes d'eau très chaude, boriquée ou non, on réussit parfois à calmer la douleur pendant un certain temps, ou tout au moins à calmer le besoin incessant d'aller à la selle. On peut préparer un bon lavement sédatif avec 7 grammes de bismuth, L gouttes de laudanum et 60 grammes d'empois d'amidon clair (Davidson),

Le traitement devra être énergique et suivi scrupuleusement dès le début de la dysenterie. On s'efforcera d'empêcher la maladie de devenir chronique, car, parvenue à cette période, elle est très difficile à guérir et tend à devenir une infirmité permanente.

Traitement de la dysenterie chronique. — Mon expérience personnelle me permet de recommander comme traitement routinier dans tous les cas de dysenterie chronique une courte médication préliminaire à l'ipéca — i o-r. 80 • ' gr. 5o ; I g. 20 ; o gr. 90 ; o gr. 60 et o gr. 3o succ^'essivement chaque soir, avec, naturellement, repos et diète lactée. Je prescris généralement ensuite une petite dose d'huile dé i-'cin, avec ou sans opium, trois fois par jour, en réglant la

Patrick Mansom. - Maladies des pays chauds. ^5

DrsF.y-rEJUE

dose d'après les efTcts. En cas d'insuccès, j'ai recours à l'un des traitements suivants.

Injections de nitrate cVargeni. — Le traitement le plus actif de certaines formes de dysenterie chronique consiste dans les injections massives de grandes quantités de solu- j lion de nitrate d'argent à i p. looo. 11 y a une bonne et une J mauvaise manière d'administrer ce médicament. Si l'on em- f ploie la mauvaise méthode, le nitrate d'argent ne sert à rien, ^ peut même être plus nuisible qu'utile. On ne doit jamais donner ce remède tant que les symptômes aigus persistent. Il faudra d'abord traiter ces symptômes par l'ipéca, les sulfates, le calomel, l'huile de ricin, et par le repos et la diète. Le malade sera ainsi préparé pendant une semaine au moins. \ Alors on donnera une petite dose d'huile de ricin, pour vider l'intestin, suivie d'un grand lavement de . litre à i litre i/. j d'eau chaude à laquelle on aura ajouté trois cuillerées a ^ café de carbonate de soude. Lorsque le lavement aura ete complètement évacué et que l'intestin sera vide, on y injec- I tera à l'aide d'un long tube introduit doucement et avec soin aussi haut que possible sans blesser le malade, i litre à I litre i/a de la solution de nitrate d'argent. 11 vaut mieux remplir l'intestin par l'action de la pesanteur, en employant .un entonnoir et un tube en caoutchouc, que de se servir d'une seringue. On devra conseiller au malade de garder le , lavement autant qu'il le pourra, de se coucher sur le ven re et de se pencher de côté et d'autre, de manière a permettie ^ à l'injectL de venir au contact de toutes 1- parties du ™s intestin. Si cette méthode semble réussir, il faudia la \ Continuer tous les jours et s'y tenir pendant un certam eiiips^ L'amélioration, dans les cas favorables, est g-ei.len^^^^ ^ marquée dès le début. On ne devra pas contmuer le niti atc Tpriuit une irritation prononcée ou une aggravation des

^'d^""' cas de dyserrterie chronique assez bénins que | l'on Tenlontre en Angleterre et qui ont été contractes sous ,

TRAITEMEyp DE LA DySE.XTERlE CIIROMQUE iS;

les tropiques, comme aussi clans les rechutes de dysenterie tropicale plus aiguë, il faudra toujours essayer l'ipéca.

Les autres méthodes de traitement de la dysenterie chronique qui réussissent parfois sont : les lavages systématiques quotidiens de l'intestin avec de l'eau horiquée, avec une infusion de graine de lin, avec du lait (un excellent remède), avec des décoctions d'écorce de mangoustan, avec des solutions faibles d'alun, de sulfate de cuivre, de tannin ; les purgations systématiques par de petites quantités d'huile de ricin, avec ou sans opium (huile de ricin 4 à 8 grammes, laudanum IV à X gouttes, trois fois par jour — Hillier) ; l'essence de térébenthine, X cà XX gouttes trois fois par jour; l'ingestion quotidienne d'une préparation de fruits de baël frais ; une cure d'eau de Carlsbad, de Kissingen ou de Vichy; une cure de raisins, ou de lait, ou de bœuf exclusivement; des compresses d'eau froide sur l'abdomen.

Constipation post-dysentérique. — A^TèQ la guérison d'une dysenterie, il n'est pas rare d'observer de la constipation avec des selles dures. Cette complication sera évitée, ou traitée si elle se produit, par des lavements d'eau chaude où l'on aura ajouté un peu de sel (une cuillerée à café par demi-litre) ou, si l'intestin est très irritable, avec du thé léger additionné de graine de lin, ou avec de l'eau de riz clau-e. Parfois une dose d'huile de ricin, 2 à 4 grammes prescrite une fois ou deux par semaine ou plus souvent et «^ontmuée jusqu'au retour à l'état normal, est une excellente pratique routinière; on peut obtenir le môme effet à l'aide ' "n suppositoire à la glycérine. Une cure à l'eau ou au sel "e Larisbad donne souvent d'excellents résultats Nourriture et habillement. -Dans la dysenterie chronique faudra apporter un grand soin dans le choix de la nourri^

Zt^^'TT- '^'^^"^-^q-^ ^l--nt toujours b ns ^ " ^^--1 — t et ne jamais sentir le froid Les

i^oissons alcooliques de toute espèce. La nourriture doit

être simplifléo à l'eKlrême. Le bœuf, le mouton le fromage, , le nain, les fruits ou les légumes grossiers, les noix les piekles et les aliments analogues sont en général mal tôlerés Les fruits et les légumes fms cuits avec so,n et pns I avec modération sont nécessaires et souvent bienfaisants. | Dans les cas de dysenterie chroni<iue invétérée, .1 est parfo s bon de changer de régime, de passer des abments uùuides aux aliments solides, et d'un régune eger a une nourriture plus substantielle. On a obtenu parfois d exceK lents résultats à la suite d'un voyage en mer. i 12 - Pendant toute la durée d'une poussée de et même ensuite pendant des mois .1 faudra vS e vec le plus grand soin sur l'état du foie. 11 ne nous \ e pis toujour!pos:ible de prévenir un abcès de cet organe n is s le foie est douloureux et volumineux et qu on a

nlnte de ce côté, on pourra essayer, a 1 aide de :::rfs a . d'iplea, d:. repU, de la diète légère, de L—ions, dL ventouses sèches et d'autres moyens ana- , logues, d'éviter cette grave complication.

T n nroBhvlaxie de la dysenterie consiste ;

toute diarrhée.