DIARRHÉE CHRONIQUE DES PAYS CHAUDS (SPRUE

Définition. — Par io terme de « diarrhée chronique des pays chauds » (en anglais sprue) on désigne une forme particulière et très dangereuse d'inflammalion catarrhale chronique englobant la totalité ou limitée à une partie de la muqueuse du tube digestif, coïncidant ordinairement ave(^ la suppression de la fonction biliaire du foie et probablement aussi de la sécrétion des autres ors-anes o-landulaires servant à la digestion. On la rencontre fréquemment dans les pays tropicaux, surtout chez les résidents européens. La môme maladie peut se manifester pour la première fois dans les climats tempérés, mais seulement chez des individus qui ont auparavant résidé dans les régions tropicales ou sus-tropicales. La sprue est caractérisée par des alternances irrégulières d'exacerbation et de quiescence relative des symptômes ; par un état d'inflammation et d'érosion de la muqueuse linguale et buccale ; par de la dyspepsie flatulente ; par l'évacuation de selles décolorées, abondantes et généralement aqueuses, spumeuses et fermentées ; par de l'amaigrissement et de l'anémie ; et par une tendance aux rechutes. Elle peut se produire primitivement, ou succéder a d'autres affections intestinales. Elle évolue très lentement, et, à moins d'être convenablement traitée, elle tend à se terminer par l'atrophie de la muqueuse intestinale qui, en général. ;i |ôi ou lard ujic issue falale.

:!ç)(i DIAIŒIIÉE ClIlloyiQUE DES l'AlS CHAUDS

Nomenclature. — I^a sprue a été plus ou moins (Hudiée parmi les maladies des pays chauds depuis de longues années. Elle a été appelée « diarrhée tropicale », « diarrhée blanche », « aphtes des tropiques », « mal buccal de Geylan », « psilosis linguio » (Thin) et, en France, « diarrhée de Gochinchine » ou « diarrhée chronique des pays chauds ». Le terme anglais « sprue » est une adaptation du nom hollandais « spruw » donné à la maladie à Java, où elle est très fréquen te.

Distribution géographique. — Il est probable que cette maladie, quoique plus abondante en certains pays chauds quen d'autres, se rencontre dans la plus grande partie delà zone tropicale et dans plusieurs points de la zone sus-tropicale. Elle est particulièrement commune dans le sud de la Chine, cà Manille, en Gochinchine, à Java, dans les Straits Settlements, à Geylan, en Inde, dans TAfrique tropicale et dans les Indes Occidentales (Hillary). Elle paraît exister surtout dans les régions où une température élevée coïncide avec une grande humidité atmosphérique. Elle estcommune, cependant, en certains pays sus-tropicaux, comme le Nord de la Ghine, et parfois même le Japon; pays où la saison estivale est chaude et humide, mais où Fhiver est sec et fortifiant.

Etiologie. — Une résidence prolongée dans Taire endémique a peut-être la plus puissante influence prédisposante ; on constate pourtant des cas oii la maladie apparaît après une année ou deux seulement de séjour. Les affections débilitantes, en particulier celles qui concernent le tube dio-estif, comme la dysenterie, la diarrhée des hauteurs la diarrhée matinale, les hémorrhoïdes et les fistules anales, sont facilement suivies de sprue . Les grossesses nombreuses, les avortements, les hémorragies utérines et la lactation prolongée prédisposent aussi à la maladie ; il en est de

même de la syphilis, du traitement au mercure et à l'iodure de potassium, de la mauvaise nutrition, de la mauvaise eau, des refroidissements, de la crainte, etc. — en somme, de toutes les influences déprimantes, surtout si elles s'accompao-nent d'irritation intestinale. La malaria ne semble pas devoir être mise spécialement en cause. A une certaine époque, VAnguillula stercoralis [Rhahdonema intestinale), parasite très commun dans les selles des diarrhées chroniques, particulièrement en Cochinchine (p. 6f)7 ), fut présentée comme la cause de Tentéro-colite chronique de ce pays (affectio.n qui est en grande partie de la sprue). Des recherches ultérieures ont écarté cette opinion. De même que l'Anguillule, VAmœba coli peut se trouver dans les selles chez ces mêmes malades ; mais elle n'est pas davantage responsable de la maladie. Aucun micro-organisme pouvant être regardé jusqu'à un certain point comme spécial à cette affection n'a été isolé des selles. On ne doit pas perdre de vue, en faisant des recherches de ce genre, que la maladie peut rester latente pendant longtemps, et que les premiers symptômes n'apparaissent parfois que plusieurs mois ou même plusieurs années après que le malade a quitté les tropiques.

Symptômes. — VciriabiliLé. — H y a ime infinie variété dans la combinaison et dans la gravité des symptômes de la sprue, aussi bien que . dans la marche de la maladie. Dans certains cas, le processus est presque subaigu et dure à peine un an ou deux ; dans d'autres, au contraire, il peut traîner avec des intermittences pendant dix ou quinze ans. Sa durée dépend en grande partie des circonstances, du caractère, des soins, du traitement et de l'intelligence du malade.

Symptômes généraux dans un cas typique. — Dans un cas ordinaire bien développé, le malade (qui présente le plus souvent un teint foncé ou terreux et un faciès amaio-ril accuse trois symptômes principaux : des lésions buccales, une distensiondyspeptique de l'abdomen, le relâchement des

;(,8 DiAnniiEK ciihoaique ijf.s i'ays ( iimus

intestins ; ce dernier troul)le étant particulièrement accusé dans la matinée. Le malade peut aussi se plaindre d'une sensation de faiblesse, de la perte de mémoire et d'une incapacité aux exercices physiques et aux elforts intellectuels. Ses amis auront probablement constaté que son caractère est devenu irritable et déraisonnable.

Lésions buccales. — Si Ton examine la bouche, on y découvrira diverses lésions de la muqueuse, lesquelles, bien que douloureuses, semblent être très superficielles. Ces lésions varient considérablement d'intensité d'un jour à l'autre. Durant une exacerbation, la langue paraît sèche et irritée; des érosions superficielles, des taches de congestion, et parfois des petites vésicules apparaissent à sa surface, particulièrement sur les bords et sur la pointe. Quelquefois, par suite des plis formés par le gonflement de la muqueuse, les bords de la langue ont un aspect fissuré. Les papilles filiformes ne peuvent être aperçues, bien que, çà et là, les papilles fungiformes puissent faire saillie et se montrer roses et tuméfiées. Si le malade soulève sa langue, on pourra apercevoir, des deux côtés du frein, des érosions superficielles, parfois couvertes d'une pellicule aphteuse. De même en retournant les lèvres, on y trouvera de semblables érosions ; on en découvrira encore sur la muqueuse buccale au niveau des joues, si l'on écarte celles-ci de la mâchoire. Parfois le palais présente des lésions semblables ; les follicules muqueux sont alors très souvent agrandis et proéminents. Le pharynx et la luette peuvent être aussi érodés.

Par suite de l'irritation causée par ces lésions superficielles et extrêmement sensibles, la bouche tend à s'emplir d'une salive aqueuse qui peut suinter par les commissures. Si le malade essaye de prendre quelque aliment sapide, du vin pur, en un mot des mets quelque peu irritants, la douleur et la sensation de brûlure provoquées sont intolérables, au point que, même torturé par la faim, le patient évite de manger. Assez souvent, la déglutition des aliments est

accompag-née et suivie d'une douleur semblable sous le sternum; ceci indique que le pharynx, comme la langue, est irrité, mis à nu et sensible. Pendant les exacerbations de la maladie, l'état de la bouche s'aggrave beaucoup. Bien que durant les rémissions passagères la douleur soit moins violente, même alors le sel, les épices, les alcools et tous les aliments sapides produisent une cuisson désagréable ; et la langue, particulièrement dans son centre, apparaît dépouillée et polie comme si elle avait été frottée et enduite de vernis. Pendant toute la durée de la maladie, la langue estextraordinairement propre et dépourvue de toute saburre; au moment des exacerbations elle est tuméfiée, mais lors des rémissions, lorsqu'elle n'est pas enflammée, elle est petite, pointue, et, par suite de l'état d'anémie du malade, jaunâtre comme un morceau de cartilage.

Dyspepsie. — La dyspepsie est généralement très marquée; les sensations de pesanteur d'oppression, et de distension gazeuse après le repas sont parfois excessives. L'abdomen est tendu comme un tambour, et des borborygmes parcourent désagréablement l'intestin. Les vomissements peuvent se montrer, mais ne sont pas un symptôme fréquent; ils sont parfois subits et ne s'accompagnent pas toujours de nausées.

Diarrhée. — La diarrhée qui accompagne la sprue est de deux sortes : l'une chronique et habituelle, l'autre plus aiguë et, dans les premiers stades, éphémère. La première est caractérisée par une ou plusieurs évacuations quotidiennes d'une matière abondante, pâle, grisâtre, i)âteuse, fermentée, insipide, à odeur fétide. La seconde est liquide, également pâle et fermentée, les selles contenant parfois des aliments non digérés. Dans ce dernier cas, la diarrhée apporte ordinairement un soulagement considérable à la tlistension dyspeptique, pendant quelque temps au moins. <,)uand la bouche est enflammée, la diarrhée est habituelle- "lont plus active. Les selles, durant les périodes de quies-

Él

4oo DIARRHÉE ClIROSIQUE DES PAYS CHAUDS

cence, peuvent être réduites à une ou 'deux dans la matinée ; le reste de la journée se passe sans aucun trouble pour le malade. Néanmoins les évacuations, même dans cette phase de repos, sont toujours extraordinairement copieuses; le malade remarque cette abondance phénoménale. Elles se font presque ou absolument sans douleur. Assez souvent, durant les exacerbations, l'anus peut être sensible et excorié ; parfois, chez les femmes, il en est de même du vagin. Thin a établi que dans cette affection les selles sont acides.

Types, histoire, évolution et terminaison. — H y a une uniformité frappante dans l'histoire de tous les cas de sprue. Une enquête nous apprendra que le malade a souffert, pen- ^ dant des mois ou des années, d'irrégularité de l'intestin. Cet état, racontera-t-on probablement, a commencé, peu après l'arrivée sous les tropiques, sous forme de diarrhée bilieuse matinale. Pendant un certain temps, cette diarrhée quotidienne a continué sans altérer en quoi que ce soit la ' santé générale. Plus tard, la bouche est devenue sensible à ■diverses reprises ; de petites vésicules ou des excoriations ont apparu de temps en temps, pendant un jour ou deux, vers le bout de la langue ou à la face interne des lèvres. Parfois les exacerbations des symptômes buccaux étaient accompagnées d'une légère recrudescence de la diarrhée. Peu à peu les selles ont perdu leur caractère bilieux et sont devenues pâles et spumeuses ; des symptômes dyspeptiques, en particulier la distension après le repas, ont fait leur apparition Avec le temps, ces symptômes ont augmente de fréquence et d'intensité, et ont presque invariablement sum touie imprudence concernant l'hygiène ou l'alimentation. L'état général a commencé alors à devenir mauvais ; l amaigrissement, la lassitude et l'incapacité à un travail soutenu ont été plus prononcés chaque été, et le malade a fini par être en proie à une véritable infirmité. Si la maladie continue à progresser, l'amaigrissement se poursuit lentement mais sûrement. La diarrhée peut devenir presque constante,

F OHM ES IXCOMPLKTES 4oi

et non plus seulement confinée aux heures matinales ; le teint est terreux, l'appétit peut manquer, mais plus souvent il est impérieux; tout écart d'alimentation est suivi d'une aggravation des symptômes, que calme temporairement une forle diarrhée. Au bout d'un certain temps, le malade est forcé de garder la chambre, parfois le lit. Les pieds sont le siège d'œdème et les téguments flottent comme un vêtement mal ajusté; les détails du système osseux sont distinctement perceptibles à travers la peau terreuse et sèche. Finalement le malade meurt d'une attaque cholériforme, ou d'inanition, ou encore d'une maladie intercurrente. Telle est la description d'un cas ordinaire de sprue mal soigné.

Sprue secondaire à la dysenterie. — Quand la maladie apparaît chez un dysentérique, les selles qui caractérisaient la maladie primitive changent graduellement de Caractère d'abord peu abondantes, mucoïdes, sanguinolentes et accompagnées d'épreintes et de ténesme, elles deviennent ensuite diarrhéiques, pâles, spumeuses, et leur évacuation provoque une sensation de soulagement plutôt que de la douleur. Les lésions buccales apparaissent en même temps, et présentent les caractères déjà décrits. La diarrhée chronique s'est ainsi établie peu à peu, et, faute de soins appropriés, emportera presque sûrement le malade.

Sprue secondaire à V entcro-colile aiguë. — Un autre type de cette maladie débute par une entéro-colite aiguë avec diarrhée soudaine et profuse accompagnée de coliques, parfois de vomissements, et d'une élévation de température. Les symptômes aigus ne s'arrêtent pas complètement, mais graduellement les symptômes typiques de la sprue se greffent sur ceux du catarrhe intestinal aig-u.

Formes incomplètes. ~ a) Forme gastrique. - Parfois on rencontre des cas de sprue confirmée d..ns lesquels, Lout d abord, le processus morbide, à en juger par les symptômes cliniques et par l'évolution ultérieure, est con-

Patkick Manson. - Maladies des pays chauds. ..a

4o-2 DIARRHÉE CHRONIQUE DES PAYS CHAUDS

fine à une portion limitée du tube digcstir. Ainsi nous | pouvons observer la sprue sans diarrhée, les principaux 'j symptômes étant les lésions buccales, la distension dyspeptique, la pâleur des selles qui, cependant, restent solides, et j l'amaigrissement. , b) Forme iniestiiiale. — D'autre part, nous rencontrons ^ quelquefois des cas où la muqueuse buccale n'est pas | ulcérée, et dans lesquels la distension abdominale et la dys- | pepsie sont presque nulles, mais qui présentent des selles ^ liquides, copieuses, pâles et spumeuses. Quelquefois un . malade a été atteint tout d'abord de la première forme de la ' maladie, et plus tard de la forme diarrbéique ; et uice i'crsâ.

c) Sprae sans diarrhée. — Il arrive parfois que, sous l'm- | fluence du traitement, les lésions buccales, la dyspepsie el . la diarrhée disparaissent complètement, et que néanmoins . ^ l'amaigrissement continue, les selles restant extraordinai- | rement abondantes - à tel point que le malade déclare , qu'il évacue plus que ce qu'il ingère. Dans ces cas le malade ^ s'amaigrit de plus en plus et finit par mourir d'inamtion.

Atrophie intestinale consécutive à la sprue. - Dans cer- , tains cas, la sprue disparaît complètement sous l'mfluence du . ; traitement ; mais les facultés digestives et assimilatrices du|^ malade sont altérées d'une manière permanente. Les plus légers écarts dans le choix et dans la quantité des aliments ! le refroidissement, la fatigue, les émotions déprimairtes el d'autres causes insignifiantes suflisent à produire la dyspepsie accompagnée de flatulence et de diarrhée Ces cas ^ peuvent traîner pendant des années ; d'ordinaire ils s ame^, iiorent durant l'été en Angleterre, pour empirer de nouveaj. en hiver et au printemps, ou lorsque le temps est humidj et froid. En dernier lieu la mort survient en gênerai par suite de l'atrophie ou de la diarrhée, ou de quelque maladie^ intercurrente. || Anatomie pathologique. - A l'aulopsie on tiouvc lesj

ANATOM/E PATHOLOGIQUE 4o3

tissus extraordinairement desséchés ; la graisse est presque complètement disparue; les muscles et les viscères thoraciques et abdominaux sont anémiés et amaigris. A part cet état général et les lésions du tube digestif, on peut dire que la diarrhée chronique des pays chauds ne se traduit pas post mortem par des signes spéciaux qui lui soient invariablement associés. D'après Bertrand et Fontan [De Veiitérocolile chronique endémique des pays chauds^ 0. Doin, Paris, 1887), on trouve quelquefois des lésions du pancréas, consistant en une dégénérescence graisseuse ou granuleuse des cellules, avec ramollissement des acini isolés et légère infiltration inflammatoire du tissu connectif. Ces altérations ne sont pas plus constantes que celles que Ton trouve paribis dans le foie et dans les reins.

Lésions du tube digestif. — Les lésions principales et caractéristiques se trouvent dans le tube digestif. L'intestin est aminci au point de paraître presque diaphane. La séreuse intestinale est généralement saine, la musculeuse atrophiée. La sous-muqueuse est, çà et là, le siège d'une transformation fibreuse; la muqueuse est desquamée et interstitiellement atrophiée, depuis la bouche jusqu'à l'anus, soit par places, soit en totalité. La surface interne de l'intestin est recouverte d'une couche épaisse de mucus gris sale et adhérent qui dissimule les diverses lésions de la muqueuse, plaques de congestion, érosions ou môme ulcérations, et d'autres sio-nes de maladie antécédente tels que des zones pigmentées,''des escarres, des cicatrices. Les villosités et les glandes sont érodées et, en beauconp de points, complètement détruites On peut sentir à travers la muqueuse de petites indurations sphériques, de la dimension d'une tête d'épingle, entourées dune aréole pigmentée ou congestionnée. Une section à leur niveau montre qu'elle sont constituées par de petites 'lilatations kystiques remplies d'une matière gommeuse 'uuco-purulente. Les coupes d'intestin examinées au microscope montrent des altérations correspondantes : degrés

^04 DIARRHÉE amomqus dus PArs chauds

variés d'érosion ou d'ulcération de la muqueuse ; dégénérescence des viUosités, des glandes et des follicules; pet.ls kvstes muqueux; parfois de petits abcès; innUration de leucocytes dans la basement-membrane et dans la sous-munueuse; transformation fibro-cirrhotique de cette dernière. Les o-anglions mésentériques sont généralement engorges et ; ni<.mentés, parfois fibreux. La desquamation épithéhale est = sttrtout marquée vers l'extrémité de l'iléon et dans le colon; mais elle peut exister à un degré plus ou moins marq,». so,t par places, soit d'une manière continue, d'un bout a 1 antre du tube digestif de la bouche à l'anus. ,

Pathogénie. - En essayant d'expliquer la production de la sprue, il faut considérer deux des traits principaux de letL' maladie : l'état catarrhal du tube digestif, et absenoe ) des matières colorantes normales dans les foces II est possible que l'un de ces symptômes soit la conséquence de •autre il est possible aussi que ces deux faits soient con-, mita;ts mais indépendants, et qu'ils découlent « une même cause. Mais quelle est cette

ignore absolument. On n'a pas encore pu établi si les p.e^

miers symptômes de la maladie se produisent a la suite d un

r s l tLail physiologique des organes dig-ti s du aux

i^o r^Vi Qp trouve 1 organisme des li^uio ponditions anormales ou se iiouve i j-,

;rens sous les tropiques, ou si la maladie est — par a organisme spécifique, ou encore si elle resuite d une naison des deux facteurs précédents.

Eu égard à l'existence d'une diarrhée matinale accoii a „né d'e selles bilieuses très colorées, qui consti ue un | tymptômes du début de la sprue, on peut co- suractivité du foie au commencement de la malad e, suiacti^ rq" aboutit il l'épuisement de ^l^^'^^^^'^^^ glanie. On peut, en outre, émettre hyP"^'-- j;;^

DIAGNOSTIC 4o'î

digestil", aboutissant aussi à un épuisement correspondant. Il s'ensuivrait alors des changements dans le chimisme digestif, par suite du mauvais état du Ibnctionnement des glandes, et, en dernier lieu, la formation des lésions de catarrhe chronique qu'on observe à l'autopsie.

D'une analyse de selles faite par Wynter Blyth dans un casdesprue, il résulterait, d'une manière certaine, que les éléments ordinaires de la bile existent dans le contenu intestinal, quoique la décoloration que l'on y constate semble indiquer leur absence. D'autre part, Bertrand et Fontan, dans une analyse semblable, n'ont pas réussi à déceler les acides biliaires. Jusqu'à ce qu'on ait élucidé ce point, il est inutile de discourir plus longtemps sur le sujet.

On trouve naturellement dans les selles en fermentation de la sprue un grand nombre de micro-organismes ; mais jusqu'cà ce jour aucun microbe ou protozoaire n'a été trouvé en relation telle avec la maladie, qu'on puisse le regarder comme la cause spécifique.

Personnellement, j'incline à considérer la sprue comme l'expression de l'état d'épuisement des organes glandulaires qui servent à la digestion, épuisement qui résulte d'une stimulation exagérée de ces organes sous l'influence de certames conditions météorologiques existant sous les tropiques, et auxquelles l'organisme de l'Européen n'est pas accoutumé. Ce qui semble démontrer cette hypothèse, c'est le remarquable efl'et curatif produitsur la sprue par le repos physiologique dû au régime lacté absolu.

Diagnostic. ~ L'état de la langue, le caractère des selles et l'Iustoire de la maladie sont suffisamment typiques, semble-t-il, pour rendre le diagnostic facile. J'ai néanmoins rencontré des cas ou la maladie était diagnostiquée syphilis

traitée comme telle à cause de l'état de la bouche; le «caractère des selles et les autres symptômes passant complètement inaperçus.

Éi

4„6 DIABRIIÉE amONIQUE DES r.irs CHAUDS

he pronostic est favorable dans les cas récents, à condition de suivre un traitement convenable. Il est mauvais poulies malades au-dessus de cinquante ans, pour ceux qui par insouciance ou inintelligence se soignent mal, pour ceux t) qui ne peuvent ou ne veulent point suivre une diète lactée fi absolue, et enfin pour les cas où la maladie traîne en longueur.

Traitement. — Importance d'un traitement rigoureux dis le début. — Si l'on établit le traitement dès le début de la sprue et que ce traitement soit suivi rigoureusement et intellio-emment, il donnera en général de merveilleux résultats. Vient-on au contraire à l'établir à une période trop avancée lorsque les glandes et la surface absorbante dutubed.gestd ont été détruites sans retour, on peut faire ce qu'on voudra, j le cas est sûrement mortel. En prescrivant un tra.tement, , par conséquent, la première chose que doit faire le médecm

est de bien convaincre le malade de l'extrême gravite de son

affection, car si le médecin n'est pas secondé cordialement .

et strictement par le malade, il ne doit pas s attendre a gue- .

rir un cas bien établi. Pour être couronné de succès, le .

traitement doit être complet, suivi avec soin et prolonge.

Toutes les causes prédisposantes, comme les ecoulemen .

ntèrins et autres, la syphilis, le scorbut, etc., «'"'vent na^

rellement être d'abord combattues et autant que possible^,

^Tc::L.-.. - Le traitement qui donne de beaucou; les meilleurs résultats est celui que l'on désigne sous le non. de « cure lactée ». Lorsqu'on établit ce

de commencer par administrer une dose de quelque pu.g , ,if Huile de ricin ou poudre de rhubarbe -"M--- . dant que le malade. sera sous l'action du ' ^^^ '

donnera aucune nourriture, pas même du l" ', -f ^; le malade au lit afin d'économiser ses forces et de iaTe la température de sa peau. Ou lui pi-escrira en me e J t:mps de s'Lbiller chaudement, de s'entourer le xentie

d'une large ceinture de nanclle, do couvrir ses bras el ses épaules d'un vêtement chaud et de vivre dans un appartement chaud. Lorsque le purgatif a agi, on commence à donner du lait. Au début, on donnera seulement un litre etdemi environ dans les vingt-quatre heures, pris par petites quanlités toutes les heures ou toutes les deux heures. Lorsque le malade est très faible, il faut continuera l'alimenter pendant la nuit. Le lait ne devra pas être bu d'un seul coup, mais avalé par cuillerées à café, ou à l'aide d'une paille ou d'un petit tube de verre, ou encore d'un biberon d'enfanl. En règle générale, sous l'influence de ce régime, au bout de deux ou trois jours, l'état du malade est grandement amélioré. Les selles ont augmenté de consistance (parfois elles sont devenues solides), la distension de l'abdomen a disparu, les symptômes dyspeptiques se sont évanouis, et la bouche est beaucoup moins sensible et enflammée. On augmentera alors la quantité d'un quart de litre chaque jour ou tous les deux jours, jusqu'à trois litres environ toutes les vingt-quatre heures. Il est bon de se tenir à cette quantité pendant dix jours au moins, jusqu'à ce que, tout allant bien, on puisse augmenter graduellement jusqu'à trois litres et demi et quatre litres. .Jusqu'à ce moment le malade aura gardé le lit, mais lorsqu'il aura atteint cette quantité il pourra se lever et, s'il se sent assez fort et si le temps est beau, sortir de chez lui. PendaiiL six semaines à daLer du moment où les selles sont devenues solides el où la bouche a cessé d'être irritée, aucune nourriture ou boisson autre que le lait ne sera permise. Ensuite on pourra ajouter au lait un œuf cru si cela plaît au malade: plus tard, quelque aliment arliflciel à hase de malt; puis de petites quantités d'arrow-root bien bouilli, de biscottes, de panade, de pain rassis et de beurre, ou d'une autre nourriture amylacée facilement digestive ; plus tard encore, du bouillon de poulet, quelques fruits; cl peu à peu, , on pourra introduire dans l'alimentation du poisson et du poulet.

/,08 DlAlilUUŒ ClinUNlQUK DES l'AÏS CIIAiUS

Imporlanced'an prompt traitement des rechutes. — Ylenlon à constater cependant le plus petit signe de dyspepsie ou de llatulence, surtout de diarrhée ou de douleur au niveau de la bouche, alors on supprimera immédiatement toute nourriture autre, que le lait, oh administrera une dose de rhubarbe, composée, et le malade sera de nouveau mis au lit et gardé une fois de plus au repos absolu et à la diète lactée. Chez les convalescents, ce traitement dès le début des menaces de rechute sera sigoureusement observé quel que soit le temps écoulé depuis la disparition des symptômes aigus. C'est une règle de la plus grande valeur et de la plus gi^ande importance. Un retard dans l'institution du traite- Tnent est extrêmement dangereux dans ces conditions. La promptitude à reconnaître et à traiter les rechutes, non seulement lait gagner du temps, mais peut aussi empêcher une atrophie intestinale définitive.

Persistance des symptômes. — En commençant ce traitement, si l'on trouve qu'au bout de deux ou trois jours le malade estincapable de digérer et d'assimiler un litre et demi de lait dans les vingt-quatre heures, la quantité de lait sera réduite quotidiennement d'un quart de litre, jusqu'à ce qu'on n'en donne plus que trois quarts de litre environ par jour. Si les selles deviennent alors solides, on augmentera graduellement la quantité de lait de i5o ou 3oo grammes par jour, de sorte qu'au bout de quelques semaines la ration complète - trois à quatre litres - soit reprise.

Mesures à prendre en cas d'assimilation incomplète. - il arrive parfois qu'on ne peut pas donner plus de deux htres a deux litres et demi de lait par jour sans qu'il s'ensuive de la douleur buccale, de la distension abdominale et de la diarrhée. Dans quelques-uns de ces cas, la difficulté parait dépendre non pas tant du travail digestif que de 1 impossibilité d'assimiler une grande quantité de lait. Parlois en parei cas l'on peut réussir à obtenir une nutrition suffisante e rendant le lait plus épais à l'aide de lait concentre; ou

évaporant lentement du lait de vache frais de manière à réduire sa masse sans diminuer les matières solides (Thin) . L'évaporation se fera do préférence au hain-marie, de telle sorte que le lait soit non pas bouilli, mais entouré d'eau bouillante; pendant l'opération, il faut remuer constamment le lait, de manière à empêcher la formation d'une écume. La diète lactée peut encore être renforcée par une ration suffisante de viande crue ou saignante.

Autres manières de prescrire le lait. — On aide quelquefois la digestion en peptonisant le lait; ou en le mélangeant avec un peu d'eau de citron ou un peu de sel; ou en l'aérant dans un siphon à eau de selz (Goldsmith, B rit. Med. Jour \" juillet 1893). Le koumys plaît quelquefois pendant un certain temps à la place du lait ordinaire; et si c'est nécessaire, on pourra l'essayer. De même le petit lait mélangé au vin blanc est parfois digéré lorsque le lait ne l'est pas; cette préparation rend souvent de grands services, surtout lorsqu'un stimulant alcoolique est indiqué.

Traitement au jus de viande et à la viande saignante . — Parfois les symptômes persistent ou s'aggravent malgré le traitement, et l'on est forcé de conclure que le lait ne réussit pas au malade. Dans de pareils cas, le jus de viande crue remplacera souvent le lait avec efficacité. Le jus de quatre ou cinq livres de viande maigre fraîche et un peu d'eau pour apaiser la soif seront pris par petites quantités à de courts intervalles dans la journée. Au bout d'un certain temps, lorsque les selles seront réduites en nombre et en quantité, bien qu'elles ne soient peut-être pas tout à fait solides, de la pulpe de viande ou de la viande à peine saignante, et graduellement un peu de pain grillé ou de biscuit seront ajoutés à la diète.

Diète de viande et d'eau chaude. — 11 n'est par rare de trouver, lorsque les selles sont devenues solides grâce à un régime lacté soigneusement suivi, que le moindre retour à la nourriture ordinaire, ou le fait de prendre autre chose

4io DIARRHÉE CI/ROy/QUE DES P.irS CHAUDS

que de simples mets larineux, est immédiatement suivi d'une rechute de la diarrhée et de la dyspepsie flatulenle familière. Ces cas sont parfois traités avec succès par une cessation temporaire du régime lacté, du poisson et des farineux, et par la prescription de ce qu'on appelle la « cure de Salisbury ». C'est une diète consistant seulement en jj viande et eau chaude. On commence par de petites quantités, et, au bout d'un certain temps, la ration de viande est portée graduellement jusqu'à trois livres environ par jour, en trois ou quatre repas prisa intervalles égaux. La viande doitêtre ' de bonne qualité, exempte de graisse, de fibres et do carti- * ^ lage; elle peut être hachée menu ou sous forme de grillade | ou de côtelette, mais pas trop cuite. L'eau chaude, dont on I peut donner jusqu'à deuxlitres dans les vingt-quatre heures, sera bue avant d'aller au lit et en se levant le matin, et aussi • | environ deux heures avant le repas — jamais pendant. | Cette cure sera continuée pendant six semaines, après les- | quelles on tentera de nouveau de revenir peu à peu au régime 1 ordinaire.

Lapements ou supposUoires nutritifs. — Dans les cas graves *-| de sprue, des lavements ou des suppositoires nutritifs sont administrés régulièremeut toutes les quatre ou six heures. Si f i le malade les tolère, ils aident grandement à la nutrition. Il 1 est bon, lorsqu'on les emploie, de vider le rectum une fois j < par jour avec de l'eau froide. V

Ces deux méthodes —lait et jus de viande combinés avec ^ ^ le repos et la chaleur - constituent les deux meilleurs traitements de la sprue; si elles échouent, il y a en vérité bien, , peu de chances de guérison. \ 4 quel moment envoyer le malade en Europe. — Lorsque ■ la sprue se développe sous les tropiques, si la chose est j faisable on enverra le malade en Europe aussitôt qu'on le pourra C'est cependant une erreur d'embarquer un malade ^ atteint d'une affection aiguë ou dont la fin est proche. La . diarrhée ne devra pas être en période aiguë au moment de

prendre la mer. Dans tous les cas on embarquera en mémo temps une vache ou une provision abondante de lait stérilisé pour pouvoir continuer le traitement pendant le voyage.

Vêlements etgenre^de vie. — Les diarrhéiques qui retournent en Europe doivent apporter le plus grand soin à leur habillement, et mettre des vêtements chauds avant de quitter les tropiques. S'ils efifectuent leur retour pendant l'hiver, ils devront rester dans le sud de l'Europe, au moins jusqu'à la fin du printemps. Avec la mauvaise alimentation, le froid est peut-être l'influence la plus préjudiciable à laquelle un malade atteint de sprue puisse être exposé. Un diarrhéique ne doit jamais sentir le froid; il doit toujours porter des flanelles épaisses, des bas chauds et des chaussures épaisses pour sortir.

En hiver, un gilet en peau de chamois garni de manches rend de grands services. L'appartement doit être chaud; le malade ne doit jamais se fatiguer; il se couchera de bonne heure et se lèvera tard; en somme, il évitera toujours, autant qu'il lui sera possible, l'irritation de l'intestin, les refroidissements, la dépression physiologique et l'obligation de manger beaucoup. Pendant l'été, l'Angleterre pourra lui servir de résidence, mais durant les froids de l'hiver et du printemps, il devra émigrer vers un climat plus doux, plus sec et plus ensoleillé.

Des médicaments dans la sprue. — L'expérience apprend bien vite au médecin à ne pas employer de médicaments dans la sprue. Parfois un léger purgatif ou, si la diarrhée est aqueuse et abondante, quelques gouttes de laudanum rendront service; mais les médicaments actifs de toute espèce sont, en règle générale, préjudiciables au plus haut point. Si la bouche est très douloureuse, on la frottera avant le repas avec une solution de cocaïne (à i p. loo); on calmera ainsi la souffrance, au moins pour un certain temps. On évitera avec soin la constipation, et on donnera, s'il est nécessaire, un simple lavement.