Rareté de l'abcès du foie dans les climats tempérés

CoudUioiis prédisposantes. — Les considérations précédentes semblent indiquer dans la production de labcès du foie deux causes au moins comme nécessaires — une cause prédisposante et une cause déterminante. La dysenterie n'est certainement pas toujours et toute seule cause prédisposante et déterminante à la fois. S'il eu était ainsi, les soldats indigènes, les femmes et les enfants européens dans l'Inde présenteraient des abcès du foie aussi fréquemment que les Européens du sexe mâle. Evidemment quelque fac teur additionnel complique le problème. -,

Étant donné que l'abcès du foie se développe surtout dans ^ les climats tropicaux et chez les visiteurs européens, et ' beaucoup plus rarement chez les indigènes, il semblerait, que les conditions de la vie tropicale soient pour les mdividus* inaccoutumés une cause prédisposante ; et comme l'abcès du foie est rare chez les femmes et les enfants européens, il semblerait que ces conditions agissent d'une manière plus spéciale sur les Européens mâles. Nous avons donc des rai-A sons de conclure que, en plus des conditions climatériques spéciales aux tropiques, il existe d'autres causes prédisposantes auxquelles sont plus spécialement exposés les hommes dans leurs occupations et leurs amusements, en par liculier une plus grande tendance à prendre des aliments

'^^^^^^^^Z^K.^o.^. que rabcùs du foie est plus

ÈTJOLOGIE f\i'>

sliimilants et des boissons alcooliques. Les luibiludes d'intempérance prédisposent évidemment les hommes à l'hyperémie et à la congestion du foie, mettant cet org-ane dans un état d'infériorité au point de vue de la résistance aux influences pathogènes. Dans ces circonstances, les influences de cette sorte prennent le dessus et aboutissent à la désagrégation suppurative du tissu hépatique, tandis qu'elles sont tenues en échec par un organe sain — ce qui est généralement le cas pour les indigènes, ainsi que pour les femmes et les enfants européens. Cette opinion est confirmée par la statistique de Waring, qui, dans 65 p. loo des cas d'abcès du foie, a eu affaire à des alcooliques ; elle Test encore par ce fait que, lorsque les indigènes prennent des habitudes européennes relativement à la nourriture et à la boisson, leur susceptibilité à contracter l'abcès du foie s'accroît dans de grandes proportions.

Je conclurai donc de ce qui précède que, dans la grande majorité des cas, la cause déterminante de l'abcès du foie est la dysenterie ; la cause prédisposante étant l'état hyperémique, congestif ou dégénératif de l'organe, produit par les conditions de la vie tropicale et aggravé par des imprudences ou des habitudes antihygiéniques en fait de nourriture et de boisson.

Causes supplémeiiiaires . — On conçoit que, dans un foie fortement prédisposé, des causes déterminantes autres que la dysenterie, comme un traumatisme ou une soudaine augmentation de la congestion par un refroidissement ou un excès, puissent suffire parfois cà amener la suppuration. L'abcès du foie a plus de tendance à se développer au commencement de la saison froide. On conçoit en outre que, clans un foie hyperémié qui lutte pour résister aux innuences dysentériques, un troisième élément, comme un coup, un l'efroidissement ou une indigestion, puisse déterminer ou loutau moins contribuer à produire la formation de l'abcès qui sans cela aurait pu être évité.

426 ABCES DU FOIE

Bref, l'abcès du foie résulte de deux ordres de causes : causes prédisposantes d'une part — congestion et dégénérescence de l'organe ; causes déterminantes d'autre part — dysenterie, ou dysenterie combinée avec refroidissement, excès diététiques ou traumatisme.

Influence de V âge et de la durée du séjour. — L'abcès du \ foie peut se produire à n'importe quel âge après l'enfance, mais il est surtout fréquent entre vingt et quarante ans. Il se produit de préférence dans les premières années de séjour sous les tropiques (4op. loo dans les trois premières années), mais les anciens résidents n'en sont cependant pas exempts.

Influence de la malaria. — La malaria, en causant de fréquentes attaques de congestion hépatique et en affaiblissant l'organisme, peut avoir une certaine inQuence prédisposante; mais, comme nous l'avons déjà indiqué, l'hépatite malarique est essentiellement de nature plastique et non suppurative. C'est une erreur commune de supposer que la malaria peut produire une affection suppurative du foie sous les tropiques ; ces deux maladies coïncident géographiquement, mais n'ont pas du tout la même étiologie.

Parasitologie. - La question de la parasitologie de l'abcès du foie sera discutée dans l'étude de la pathogénie. ^

Symptômes. - H y a une grande variété dans le groupement des symptômes de l'abcès du foie. La description suivante répond à la majorité des cas.

Le malade, après un certain temps de séjour sous les tropiques, durant lequel il jouissait d'une bonne santé générale et vivait sans contrainte, a été atteint de dysenterie. La maladie ayant suivi son cours, la guérison a paru complète et il a repris ses occupations. Des semaines ou des mois ont passé lorsque, après un refroidissement ou quelque incident analogue, il a commencé à se sentir mal a son aise à souffrir de maux de tête, de troubles intestinaux avec langue chargée et manque d'appétit, à être pris d'insomnies,

d'une langueur excessive et inexplicable, d'irritabilité de caractère et de dépression intellectuelle. Vers la môme époque, il a commencé à ressentir une certaine pesanteur au niveau de l'hypochondre droit. Plus tard il a été pris de fièvre, se produisant surtout vers le soir, et précédée quelquefois d'un léger frisson. Il a ressenti à certains moments une douleur lancinante au coté droit dans la région du foie, accompagnée parfois d'une toux sèche et d'une sensation pénible de tiraillement à l'épaule droite. Ses amis ont re- I marqué que sa physionomie était devenue effarée et hagarde, i II ne pouvait pas rester couché sur le côté gauche. L'ascen- ; sion quotidienne de la température se produisait maintenant régulièrement, le thermomètre atteignant chaque soir 39" environ, et redescendant le lendemain matin près de la normale. Le malade a commencé alors à transpirer abondamment la nuit, et même durant la journée lorsqu'il lui arrivait de s'endormir. Il était obligé de changer de draps une ou deux fois par nuit à la suite de ses sueurs profuses, j A l'examen on trouve le malade quelque peu amaigri; il a i l'air hébété; son pouls bat de 80 à 100 fois ; sa langue est I couverte d'un enduit jaunâtre ; les paumes des mains et les l plantes des pieds sont froides et moites. Comme il est couché sur le dos, il est évident à l'inspection que l'épigastre est trop bombé pour un individu aussi amaigri ; et Ton peut voir que la respiration est superficielle et surtout thoracique. Le muscle droit du côté droit est contracté. La palpitation et la percussion exercées sur l'hypochondre droit produisent une gêne considérable, sinon de la douleur. La matité hépatique s'étend à un travers de doigt trop haut, et à plus d'un travers de doigt au-dessous du rebord costal sur la ligne inamelonnaire ; en arrière, elle remonte à peu près à la huitième côte sur la ligne partant de l'angle de l'omoplate. On observera en outre que la limite supérieure de la matité est arrondie, et que la zone de matité n'est pas sensiblement altérée par les changements de position, sauf quand on fait

;j,^8 ABCÈS DU FOIE \

lever le malade, auquel cas la limite inférieure descend l notablement dans l'épigastre. La percussion au-dessous du ] rebord costal, pendant une inspiration profonde, produit une \ sensation pénible ou même une douleur aiguë. On découvrira très probablement un ou deux points sensibles en exerçant une pression avec rextrémité du doigt dans les j espaces intercostaux inférieurs, ou sous le rebord costal du côté droit. La rate est hypertrophiée. L'auscultation peut ^ révéler un frottement pleurétique en quelque point de la base du poumon droit, ou un frottement péritonéal sur le ^ foie lui-même. L'urine est rare, haute en couleur, et dépose par le refroidissement une grande quantité d'urates ; elle ne

contient pas d'albumine.

Avec les progrès de la maladie, l'amaigrissement augmente;

la fièvre hectique et les sueurs profuses continuent ; la matité hépatique et la douleur peuvent encore s'accroître ; ou bien l'hypertrophie générale de l'organe peut dnnmuer quelque peu, et la percussion révéler, à une hauteur variable, an gonflement local très prononcé. Si l'abcès, qui est maintenant constitué, n'est pas évacué par une opération, après des mois de maladie le malade peut mourir épuisé ; ou bien l'abcès, qui a alors atteint des dimensions énormes, peut se vider dans le poumon droit ou dans la plèvre, ou ailleurs ; et alors la guérison peut se produire, ou la mort succéder a la fièvre et à l'épuisement ou à quelque complication intei-

currente. , p. „

Grande .ariéci dans la gra.Ué des s y mp ornes- - B.en que

la deseripuon précédente se rapporte à la "-J»""", «^-^ d-aboès du foie, il existe de no.nbreux "«'"P'- ^J, quels les symptômes initiaux sont plus prononces et da . Cuels la maladie progresse beaucoup plus rap.deme, . D autres fois les symptômes subjectifs sont l"-<,ue » J plètement absents; ou bien ils sont st peu -^"^«^ J f '^raie nature de la maladie peut être entièrement mec nn jusqu'à ce que l'abcès s'évacue par le poumon ou pat lu,

SYMPTOMES 4-i9

testin ou qu'une tumeur fluctuante apparaisse dans le voisinage du foie; ou encore, parfois, c'est seulement après la mort que l'abcès insoupçonné est révélé par l'autopsie.

flcv/r. — Dans un cas aigu et sthénique, la fièvre inflammatoire initiale peut demeurer élevée et persister pendant quelque temps. Plus tard, quand on peut supposer qu'il s'est formé du pus, la fièvre prend distinctement le type quotidien et intermittent, la température étant à peu près normale le matin et atteignant le soir 38°5 ou 39°, parfois 39°5 et rarement 4o°. Dans les cas asthéniques et insidieux, il peut apparaître au début quelques accès de fébricule à des intervalles plus considérables, suivis ultérieurement d'une fièvre plus régulière à forme hectique, comme dans le stade suppuratif des formes slhéniques. Dans l'une et l'autre forme il peut y avoir des intervalles d'apyrexie d'une durée de plusieurs jours ; dans l'utie et l'autre également, il peut y avoir des périodes de fièvre continue, coïncidant avec des aggravations de l'état local. Parfois, quoique rarement, l'abcès du foie peut évoluer sans fièvre d'aucune sorte.

Frissons. — Dans les descriptions classiques de l'abcès du foie, l'apparition d'un violent frisson est généralement citée comme un signe notable de la formation de pus. Sans doute un tel frisson annonce parfois cet événement; mais il est loin d'être constant, et son absence n'est pas une garantie de la non-formation d'un abcès. Ordinairement, l'ascension vespérale de la température est précédée par une sensation de froid, quelquefois par un frisson plus marqué rappelant, par la régularité de son apparition et par sa violence, le frisson d'une fièvre palustre quotidienne.

Les sueurs, en particulier les sueurs nocturnes, accompagnent presque invariablement l'abcès du foie. Elles se produisent en si grande abondance que les draps du malade sont absolument trempés. Môme pendant le jour — en particulier, nous l'avons dit, lorsque le malade vient à s'endormir — la sueur peut perler sur le front et sur le cou. Ce symptôme,

comme la plupart des autres, peut être temporairement absent ou, beaucoup plus rarement, très peu marqué.

La physionomie est généralement hébétée, cachectique et légèrement jaunâtre ; un ictère prononcé est cependant l'exception.

V amaigrissement est ordinairement notable et augmente progressivement.

Des douleurs rhumatoïdes et V enflure des extrémités, comme il s'en produit dans les affections septiques à marche chronique, sont quelquefois à noter. Elles disparaissent rapidement quand l'abcès se vide ou est opéré et qu'un écoulement du pus est établi.

La douleur manque rarement de se manifester d'une manière quelconque. Les cas indolores sont exceptionnels; on voit, dans ces cas, des malades déclarer qu'ils ignorent l'existence de leur foie.

Il y a plusieurs types de douleur — locale et sympathique — associés à l'abcès du foie. Les malades se plaignent presque invariablement d'une sensation de plénitude et de pesanteur dans la région du foie, assez souvent attribuée à la région sous-scapulaire. Une douleur lancinante, une sorte de point de côté, augmentant k la pression et surtout à la suite d'une inspiration profonde, d'un effort de toux et de tout ébranlement soudain du tronc, est souvent accusée, et indique probablement l'existence de péri-hépatite due à la position superficielle de l'abcès. La percussion et la palpation profonde, surtout si on l'exerce durant une grande inspiration et sous le rebord costal en avant, produit en général une vive douleur et un recul subit du malade, tandis que le muscle droit se contracte comme pour protéger les parties sous-jacentes. Une douleur causée par la déglutition, au moment où le bol alimentaire traverse l'extrémité inférieure de l'œsophage, m'a été mentionnée par un médecin, atteint lui-même d'abcès hépatique, comme étant un symptôme marqué dans son propre cas. La douleur à la pression exer-

cée avec rextrémité des doigts dans un espace intercostal, douleur se produisant dans une zone limitée, est un signe fréquent et utile pour localiser l'abcès. Parmi les douleurs sympathiques, on peut mentionner des élancements irradiés sur la poitrine et sous le flanc et Thypochondre droits.

Douleur à V épaule droite. — Cette douleur existe dans un sixième des cas environ. Elle peut être continue ou intermiti tente ; elle peut s'irradier vers la partie latérale du cou, vers la région scapulaire ou vers le bras droit; elle peut être limitée au sommet de l'épaule et à la région claviculaire. Dans certains cas, la douleur est sourde, térébrante ; dans d'autres, elle est plus aiguë ; dans d'autres encore, elle consiste en une sensation de brûlure, comme si la surface de la peau avait été écorcliée par un vésicatoire. Ce symptôme est le résultat d'un réflexe transmis par les terminaisons hépatiques du nerf phrénique, au quatrième cervical et de là aux branches des plexus cervical et brachial.

Une toux sèche et saccadée est assez fréquente ; elle résulte aussi d'un réflexe par irritation du diaphragme ou par inflammation du poumon ou de la plèvre au niveau de l'abcès. Quand celui-ci se vide dans le poumon, la toux est quelquefois très violente et peut produire des vomissements.

La respiration est généralement superficielle et assez rapide. Ce fait est partiellement symptomatique de la fièvre qui accompagne l'abcès ; plus souvent, il provient de ce qu'une inspiration plus profonde cause de la douleur. Quelquefois la respiration est entièrement thoracique ; la partie inférieure de la poitrine semble rester fixe — surtout du côté droit — et le diaphragme paraît immobile.

Le décubilus est ordinairement dorsal avec tendance à porter le corps vers la droite et à relever légèrement la jambe droite. Lorsque le malade est debout, il se penche un peu vers la droite. Il ne peut se coucher sur le côté gauche sans éprouver une douleur par suite de tiraillements sur les adhé-

/,3.i AUCÈS DU FOIE

rences, ou tout au moins une gène duc à la pression du foie hypertrophié sur le cœur et sur l'estomac. Parfois, cependant, le malade peut rester couché dans n'importe quelle position.

Les organes digestifs sont ordinairement troublés et lii langue chargée. 11 peut se produire de temps en temps des vomissements causés par un catarrhe gastrique ou par la pression exercée sur l'estomac par le foie hypertrophié ; l'appétit est mauvais en général ; il peut y avoir beaucoup de flatulence ; il existe soit de la constipation, soit de la diarrhée ou de la dysenterie. Dans le cas de dysenterie coexistante, on peut constater parfois des alternatives de recrudescence V des symptômes hépatiques et dysentériques.

La zone de matité hépatique est généralement augmentée à la partie supérieure et inférieure, et quelquefois horizontalement. L'augmentation peut se produire dans tous les | sens, surtout au début de la maladie ; plus tard, une délimi- | talion attentive des bords supérieur et inférieur peut fau-e | découvrir une extension limitée en dôme dans une direction particulièrement significative vers le haut. La limite ^ supérieure de la matité n'est pas horizontale d'ordmaire, comme dans Thydrothorax ; presque invariablement, a mesure qu'elle se rapproche du rachis, elle se recourbe vers , le bas d'une manière plus accusée que dans l'hydrothorax , ou l'empyème. Des variations dans l'étendue de la matite peuvent se produire de temps en temps, quelquefois Ires ^ rapidement ; elles dépendent de fluctuations, non dans a dimensfon du foie, mais dans le degré de congestion focale ^ ^ des diverses parties de l'organe. On trouve parfois une zone , de matité étroite sur la ligne du mamelon, coïncidant avec ^ . une grande augmentation dans les lignes axillaire et scapulaire Dans certains cas, le bord inférieur du foie peut descendre jusqu'à l'ombilic ; dans d'autres, en avant surtout, il peut être au-dessus du rebord costal. Le diagnostic dan. | ce dernier type est difficile et dépend plutôt de la nature do

la fièvre, de rhislori([uc de la Dialadie et de l'état général, que de signes purement locaux.

Vhyperlrophie de la raie peut exister même en l'absence de complications paludéennes. Elle est très rare cependant, et, dans les cas non compliqués, n'atteint pas [de grandes proportions. J'ai vu un ahcès du lobe gauche du foie simuler parfaitement une tumeur splénique.

Des varices des veines épigastriques et hémorroïdales — ensemble ou séparément — sont quelquefois constatées.

V œdème des membres inférieurs et Vascite sont rares au début; mais l'œdème surtout est très fréquent vers la fin des cas à longue durée.

V œdème local se montre parfois au niveau d'un ou plusieurs espaces intercostaux, et peut môme s'étendre davantage, envahissant la zone hépatique en partie ou en totalité. Lorsqu'il est limité, c'est une bonne indication pour localiser l'abcès.

Une tumeur localisée, si elle est le siège de fluctuation, indique la présence d'une collection purulente près de la surface. C'est surtout à l'épigastre qu'on la constate ; mais le pus peut cheminer vers la partie latérale de l'abdomen ou entre les muscles de la paroi abdominale et se collecter en un point éloigné du siège primitif de l'abcès du foie.

Des frottements pleurétiques et péritonéaux sont quelquefois perçus et sont un bon signe de localisation.

La pneumonie, limitée d'ordinaire à la base du poumon droit, d'un caractère subaigu et persistant, indique la contiguïté de l'abcès au diaphragme. Elle est spécialement fréquente dans les cas où l'abcès se vide ultérieurement dans le poumon. Cette forme de pneumonie chronique est une source dangereuse d'erreurs de diagnostic.

Relation chronologique entre Vhépatite et la dysenterie — Cette relation est très irrégulière et difficile à établir Dans J>eaucoup de cas de dysenterie, une hépatite coexistante •na.nfeste sa présence dès le début de la maladie ; cette

Patrick Mansoiv. - Maludics des pays chauds.

hépatite peut aboutir dii-eclement à la formation d'un aljcès. Ou bien l'hépatite initiale et la dysenterie peuvent cesser en apparence, mais la première se reproduire des semâmes, des mois ou même des années plus tard, lorsque peut-êtro l'attaque de dysenterie est presque oubliée. Ou bien la dysenterie peut évoluer sans coïncidence de symptômes aio-us du coté du foie, l'hépatite ne survenant que longtemps ap°rès la cessation des troubles intestinaux. Dans quelques ôs on ne peut découvrir aucun commémoratif dysente- I riqûe; il est rare cependant- nous avons insisté déjà sur ce point - qu'une sérieuse enquête ne fasse pas découvrir 1 existence antérieure de troubles intestinaux plus ou moms prononcés. Dans quelques cas, enfin, l'abcès du foie d origine ■ tropicale ne se déclare que bien après le départ de la zone endémique, et lorsque le malade réside depuis plusieurs années dans un climat tempéré. r ,

Le début des symptômes est également variable. Certams cas présentent dès l'origine une fièvre sthénique marquée, une violente douleur locale, une grande sensibilité et une hypertrophie considérable du foie, des signes de suppuration tels que frissons, heclicité, tuméfaction locale, qui se sont Rapidement établis. D'autres fois, le début est si insidieuv q 'e le malade a de la peine à dater l'apparition de sa mal - , ie • il aura constaté parfois une lente détérioration de sa l;é Générale pendant un an ou deux, avant que les synip- • res^èpatiquL se soient montrés. Le premiei. type seni. We plus commun chez, les individus jeunes et lobusl s nouveaux venus sous les tropiques ; le -cond , h^z anciens résidents plus ou moins cachectiques. Entie

t:rr;lL;r- Lltritie pe. évomer en

„ois. Quelquefois, il peut - P-l-S^'' P«"tln P r ^ „éme davantage ; c'est surtout le '^^ ^ l^':^^^^: voie pulmonaire est imparfait, la eavite se vidant

TElîMINAISON^i 435

plissant d'une manière intermittente pendant une période . presque indéfinie.

Terminaisons. — En dehors d'une intervention chirurgicale, Fabcès du foie peut avoir des terminaisons variées. Il peut se produire une rupture spontanée qui aboutit à la mort ou à la guérison. La mort peut encore survenir de plusieurs façons : par la gravité de la maladie locale; par l'hecticité prolongée et l'épuisement ; par la dysenterie coexistante ; ou par une maladie intercurrente telle que pneumonie, abcès pulmonaire, empyème, péritonite. La guérison peut aussi se produire à la suite de l'enkystement et peut-être de la résorption de l'abcès.

Rupture de V abcès. — Rendu a dressé, sur une statistique de 563 cas, pris à diverses sources, un intéressant tableau montrant la direction prise par le pus dans 109 (28 p. 100) de ces abcès qui se sont ouverts spontanément. On peut résumer ainsi le tableau de Rendu :

produite dans le péricarde dans

cas

( 0,1 3 pour

la plèvre

le poumon

le péritoine

le côlon

l'estomac et le duo-

dénum

les conduits biliaires

la veine cave

le rein

la région lombo-

iliaque

On voit donc que près de 28 p. loo des abcès du foie s'ouvrent spontanément, la plupart dans le pouinon ou la plèvre.

Rupture dans le pouiyioii. — Si la rupture se produit dans le poumon, le contenu de l'abcès peut être évacué soudain, le pus mêlé de sang jaillissant gorgée par gorgée, soit sponlanement, soit dans des efforts de toux. Dans quelques cas, la mort survient tout-à-coup à ce moment, par suite de'

^^3g ABCÈS DU FOIE

l'envahissement du poumon par un flot de pus. Le plus souvent cependant, l'évacuation a lieu graduellement, chaque ^ effort de toux amenant une petite quantité de liqu.de ; la ; quantité totale expulsée atteint parfois .ôo à 3oo grammes i c ans les vingt-quatre heures. Dans les cas lavorablcs, l'expectoration quotidienne diminue peu à peu jusqu a cessatlon complète, et le malade guérit. Souvent, néanmoins, l'évacuation s'arrête brusquement, et la température, <iu,l était tombée prés de la normale au moment de la rupture, -élève de nouveau. Il peut y avoir en même temps uneréapparition des sueurs nocturnes. Au bout de que ques iortrs, la toux et l'expectoration, recommencent et la fièvre

tombe une fois de plus.

L cavité de l'abcès peut ainsi se remplir et se vuler alternativement plusieurs fois de suite avant la guér.son co,n- "Îé e Dans certains cas, ce processus cont.nue pendan Plu leurs mois et finit par épuiser le malade. Un abcès peut s fô mer dans le poumon ; ou encore une hémoptysie par sue de l'ulcération d'un gros vaisseau pulmonau-e apparà soudain et emporte le malade. D'autres lois entm

'exp oration purulente ne disparaît jamais comp élément X s'accompacne de fièvre, cette persistance mdtque qu. ,

I^vlcir^frit mal, ou peut-être qu'U existe un second -

abcès non vidé. d'abcès.

Caractères du pus expectore. - l^;^;^ '' P^„,. ^.^^^o-^

du foie est presque P^'l-g---"''"^", fj';" ''l „elée. li: lat de consistance visqueuse et semblable a de „el .

être strié de sang ; quelquefois ''e^l-— U uniquement fo™ée de sang pu. 1 ruve sou ^^^^^

ces hémorragies sont -«-^^^^ 1, „,,j„ité de.

hémoptysres ordma.re . P ob b n ^^^^^ ^^^^^

cas, ce sang provient des paims ,„i,,oscopique tiraillé par la violence de la toux. L aspcc n

ANATOMIE PATIIOLOGIQL E 4^7

symptômes d'épanchement pleurélique, auxquels, en cas de iion-intervenlion, peuvent succéder à leur tour tous les sig-nes de l'empyème ; celui-ci se termine soit par la mort, soit par la rupture dans le poumon ou dans la paroi ihora- ('ique.

La rupture clans Veslomac est généralement annoncée par le vomissement de pus caractéristique et, tout au moins temporairement, parla disparition des symptômes locaux et de la lièvre.

La ruplure dans V intestin peut produire de la diarrhée, et l'on retrouve dans les selles le pus plus ou moins altéré. Cet événement passe souvent inaperçu.

La rupture clans le péricarde^ clans le péritoine^ ou dans un vaisseau sanguin est presque toujours rapidement mortelle.

La rupture à travers la peau est assez rare ; on la considère comme la terminaison la plus favorable de l'abcès du foie.

Mortalité. — Rouis a observé à Alger (ao3 cas) une mortalité de 80 p. 100 ; Castro en Egypte (laS cas) une mortalité de 72,5 p. 100, ou, sans tenir compte des cas opérés, de 76 p. 100. Dans l'armée de l'Inde, pendant la période 1891-94 (avant laquelle l'abcès du foie était confondu dans les statistiques avec l'hépatite), la mortalité fut de 57,7 p. 100; ce chiffre comprend probablement les malades opérés.

Causes de mort. — Dans les 162 cas mortels de Rouis, les causes de décès sont ainsi réparties : gravité de la maladie locale, ou association de la dysenterie, 120 ; rupture de l'abcès dans le péritoine, 12; dans la plèvre, 11; gangrène des parois de l'abcès, 3 ; péritonite, 3 ; pneumonie par suite de l'évacuation du pus dans le poumon, 3 ; rupture d'adhérences, 2 ; pneumonie, 2 ; ouverture dans le péricarde, i.

Anatomie pathologique. — On peut, d'après les symptômes, adirmer que, dans les premiers stades de l'hépatite

/l38 ABCÈS DU FOIE

suppiu'ée, il y a une congestion et une hypertrophie générales du foie; dans certains cas, cet état peut être plus ou moins limité à un seul lobe, ou môme à une partie d'un lobe. Plus tard, comme nous pouvons nous en assurer chez les individus morts d'une dysenterie coexistante, il se forme une ou plusieurs taches circulaires grisâtres, anémiées et mal définies, de i à 3 centimètres de diamètre, où Ton ne distingue plus la structure lobulaire de la glande. Ces taches grises sont très apparentes sur une section de., l'organe. On peut exprimer de ces plaques de gangrène (car^ telle est leur nature) une ou deux gouttes de pus gommeux et rougeâtre. L'abcès qui débute ainsi s'étend peu à peu, en partie par une destruction moléculaire, en partie par la gangrène massive de ses parois, en partie enfin par la formation de nouveaux foyers de ramollissement dans le voismage et par la destruction subséquente des cloisons de séparation. Les parois de l'abcès ont un aspect déchiqueté et gangrené. La forme générale est sphérique, mais il peut y avoir des diverticules partant de la cavité principale ; ou deux abcès contigus peuvent communiquer par un sinus. Parfois, un vaisseau sanguin épaissi traverse la cavité. Quoique le pus et les détritus qui tapissent les parois de l'abcès soient visqueux et adhérents, il n'y a pas d'exsudation -table d ?ymphe, soit autour de la cavité, soit dans les tissus voisins enco're «. Il existe une zone périphérique ^^^1?^--^ au delà de cette zone, la glande peut paraître normale ou simplement congestionnée.

Nombre et dimension des abcès. - L abcès au j être unique ou multiple. Zancarol, dans -e staU Uqa dressée ckprès 56. cas, donne la proportion de tiois d'abcès unique contre deux d'abcès multiples

L'abcès unique atteint parfois de grandes d-nensim^s.^ est souvent aussi gros ou même plus gros ^-^^ ^^-^^ coco ; on a vu des cas où le foie tout ^ x

d'une bande périphérique, était converti en un