ANATOMIE PATHOLOGIQUE

abcès. Lorsque les abcès sont imilliples, ils sont généralement plus réduits, et varient du volume d'une noisette à celui d'une orange.

Comme on peut s'y attendre d'après les dimensions relatives de ces parties, l'abcès du foie est plus commun dans le lobe droit que dans le lobe gauche et dans le lobe de Spigel. Roux a relevé dans 689 cas une proportion de 70,85 p. 100 au lobe droit, de 3 p. 100 au lobe gauche et de o,3 p. 100 au lobe de Spigel.

Des adhérences se forment fréquemment, mais non invariablement, avec les organes voisins, lorsque l'abcès s'approche de la surface du foie. Elles évitent ordinairement le danger d'une évacuation intra-péritonéale.

L inflammation et T abcès du poumon, i^nr suite de la rupture de l'abcès dans le poumon, sont quelquefois découverts posl mortem. Généralement l'abcès pulmonaire communicjue avec l'abcès du foie par une petite ouverture du diaphragme.

Caractères du pus. — Ainsi que nous l'avons déjà dit, l'aspect macroscopique du pus hépatique est particulier. Lorsqu'il vient d'être évacué, il est généralement couleur chocolat et strié de sang ou mélangé de caillots sanguins; il présente, çà et là, des traînées de substance mucoïde claire. Il est si épais et si visqueux qu'il imbibe difficilement les pansements et s'étend sur la surface de la gaze comme de la mélasse sur du pain ; de sorte qu'au lieu de rester dans le pansement, il s'écoule à l'extérieur. Lorsqu'il est tout à fait récent, on peut y remarquer de petits îlots jaunâtres, tranchant sur la masse brune et formés de ce qu'on pourrait appeler du pus louable. Quelquefois il contient des escarres volumineuses. Il peut être coloré en vert par l'addition d'une certaine quantité de bile. Le pus hépatique a toujours une odeur fade particulière ; il est rarement fétide, a moins que l'abcès ne soit situé au voisinage du côlon, auquel cas l'odeur peut être fécaloïde. L'examen microscopique fait découvrir de nombreux globules sanguins, des

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parcelles de tissu hépalLqiic, tic grandes cellules sphériciues J granuleuses et pigmentées, des globules de graisse, des à cristaux d'hématoïdine et, parfois, des cristaux de Charcot- „|i Leyden, des amibes, des leucocytes et les microbes ordi- j naires de la suppuration. .i A?7iœba coli et. organismes pyogèiies. — Mes observations jj d'abcès tropical du foie faites en Angleterre m'ont fait || découvrir VAmœha coli dans beaucoup plus de la moitié des cas. Cette constatation s'accorde avec celles de Kartulis en Egypte et de beaucoup d'autres auteurs en divers pays. D^ns un bon nombre de cas où je n'avais pu découvrir l'amibe ni dans le pus aspiré, ni dans celui qui s'écoulait de l'abcès incisé, j'ai observé que le parasite apparaissait, et souvent en quantité considérable, quatre à cinq jours plus ■ tard dans le pus qui s'évacuait par le drain. J'en ai vu en chapelets de huit ou dix ; cet arrangement semblait indiquer ^ qu'ils provenaient de quelque tube, par exemple d'un vais- ^ seau sanguin. Les amibes persistent dans la suppuration jusqu'à guérison complète de l'abcès. Il est vraisemblable | d'admettre, étant donné l'absence des amibes dans le pus qui constitue pour ainsi dire le corps de l'abcès, et d autre , part leur apparition dans le pus qui s'écoule quelques jours plus tard des parois de cet abcès, que l'habitat du parasite | n'est pas la masse purulente occupant la cavité générale, ^ mais plutôt le tissu mortifié qui forme la paroi de cett^, ^ cavité. Cette hypothèse concorde d'ailleurs parfaitement , avec les résultats des recherches de Councilman et Lafleur, ; confirmés par Marshall {Brit. Med. Jounu, lo jum 1899., « savoir que le parasite se rencontre dans les tissus encore , vivants entourant l'abcès. D'après mes constatations, la pic- | sence de l'amibe ne constitue pas un P-nostic defavora l , Lafleur {System ofMedicine, AUbutt, vol. IX, 1897) est avis contraire ; je ne puis être d'accord avec Uu sm , point, car j'ai vu très souvent des abcès <^oni^^^A-^^^ coli guérir rapidement et définitivement après lopeiation ^

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D'autres protozoaires ont été rencontrés clans le pus hépatique. Ainsi Grimm et Berndt y ont trouvé de nombreux flagelles mobiles. Il y a quelque temps, j'ai observé dans un crachai purulent provenant de rupture dans le poumon droit un infusoire cilié semblable au BalanLidiiim coll.

Dans le pus d'un grand nombre d'abcès du foie, l'examen microscopique et les essais de culture donnent des résultats également négatifs en ce qui concerne la présence des microbes ordinaires de la suppuration. Pour mettre d'accord ce fait bien établi avec les idées actuelles sur la cause et la nature des processus suppuratifs, on a suggéré que ces abcès stériles avaient contenu des micro-organismes dans le début, mais que ceux-ci étaient morts ultérieurement. Cette opinion est confirmée en partie par la présence facilement démontrable, dans le pus d'une certaine proportion d'abcès, des microbes pyogènes ordinaires et quelquefois du Bacteriiim coli commune. Il ne s'ensuit pas, néanmoins, que ces microbes soient un facteur nécessaire dans la production de l'abcès du foie.

EiikystemenL. — Dans de rares exemples, le pus de l'abcès du foie, au lieu de posséder la couleur chocolat et la consistance visqueuse que nous avons décrites, est jaune et crémeux. C'est en particulier le cas pour les abcès qui s'enkystent— terminaison qui se produit parfois. Les parois de ces abcès enkystés sont épaisses, lisses, résistantes et fibreuses. Avec le temps, leur contenu devient caséeux, et plus tard crétacé ; dans ce dernier cas le kyste se ratatine et se réduit à un faible volume.

Pathogénie. — La pathogénie de l'abcès du foie a été une source intarissable de spéculations et de controverses. La question a encore été compliquée de tentatives pour séparer, étiologiquement et pathologiquement, l'abcès unique de 1 abcès multiple. Le premier est souvent appelé « abcès pyémique » ou« abcès dysentérique » et a été regardé comme

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la suite particulière de la dysenterie ; le second a été appelé r « abcès tropical » par excellence, et regardé comme idiopathique et sans connexion aucune avec la dysenterie.

Comme nous l'avons déjà indiqué, un examen attentif des cas particuliers et des statistiques montre que les deux formes d'abcès, soit multiple, soit unique, sont, dans grande majorité des cas, nettement associées à la dysenterie. Par conséquent, l'association dysentérique ne peut pas ser-| vir de base à une classification et à une distinction. L'abcèsj unique et Fabcès multiple sont pratiquement identiques e1 par leur histoire clinique, et par leurs symptômes, et parle caractère de leurs parois et de leur contenu, et par la présence fréquente de VAmœba coli. La seule différence entre ces deux formes est une différence numérique, tout à fait insuffisante pour servir de base à une distinction spécifique.

L'opinion que je suis porté à admettre sur ce sujet a déjà j été indiquée en partie au paragraphe « étiologie ». Il y a ^ deux facteurs principaux qui concourent à produire l'abcès \ du foie : 1° la cause prédisposante — affaiblissement du i pouvoir de résistance du foie par la congestion chronique ou la dégénérescence du tissu, et, peut-être, d'autres changements intimes amenés par les conditions tropicales de climat, de nourriture, etc. ; 2° la cause déterminante — un micro-organisme, streptocoque, staphylocoque, bacteriam coli commune, amibe, ou autre parasite qui, provenant du côlon ulcéré par la dysenterie ou passant par la circulation porte (Marshall a récemment trouvé YAmœha coli dans un thrombus d'une des branches), parvient jusqu'au foie et prolifère dans les tissus affaiblis. Dans 90 p. 100 des cas, au moins, le micm-organisme pyogène tire sonorigme d'un ^ processus dysentérique du côlon. La forme unique ou mal- 1 tiple de l'abcès est plus ou moins le fait du hasard. Si le toie , est inoculé en un seul point, il n'y a qu'un abcès ; s il 1 est j en plusieurs points, il y a formation de plusieurs abcès.