PATHOGÉNIE

C'est, en somme, virtuellement la théorie de Budd exprimée en termes modernes.

On oppose parfois à cette opinion une objection qui paraît sérieuse. Pourquoi, demande-t-on, si l'abcès du foie est le résultat d'une résorption septique provenant d'un ulcère dysentérique, ne succède-t-il pas aussi bien à la typhoïde ou à l'ulcération tuberculeuse sous les tropiques ? Macleod a réfuté cette objection d'une manière très ingénieuse, et, je crois, assez correcte. Il fait remarquer que la typhoïde et la tuberculose intestinale ne sont pas accompagnées de la formation d'abcès dans la paroi de l'intestin. Dans ces deux affections il y a un libre cours pour les produits et les germes de l'ulcération ; tandis que, dans les lésions dysentériques, en plus de l'ulcération superficielle, il existe souvent un véritable abcès intestinal par rétention de pus sous la muqueuse, et par conséquent une tendance à la pénétration des micro-organismes dans les radicides de la veine porte. L'abcès du foie serait donc, dans cette hypothèse, le résultat d'un processus septicémique. Mais il faut avouer que bien souvent, à en juger par les symptômes, la dysenterie qui précède l'abcès semble être plutôt catarrhale qu'ulcérative.

Il est impossible d'établir à quel point VAmœba coli peut être considéré comme une cause occasionnelle, ou même commune, de l'abcès du foie. Mais si nous examinons les mouvements de cet animal sur la platine chauflante ; si nous réfléchissons qu'il vit et se déplace avec autant d'activité parmi les tissus qui forment les parois de l'abcès, et même dans les tissus relativement sains qui ne suppurent pas encore ; si enfin nous considérons qu'il se développe aux dépens de ces tissus, il est difficile de ne pas conclure que l'amibe agit comme un agent de désintégration et d'irritation. Kartulis émet l'hypothèse qu'il agit simplement comme porteur des microbes de la suppuration. D'autres affirment que ce n'est qu'un épiphénomène et qu'il est incapable d'amener d'une manière quelconque la formation de pus.

CalmeLte, étant donné la fréquence d'observations de pus stérile, suppose que l'agent pathogène est une substance chimique, un corps irritant et liquéfiant provenant des ^ décompositions qui se produisent u la surface de l'ulcère f dysentérique.

Diagnostic. — De toutes les maladies graves des pays chauds, l'abcès du foie est celle qui passe le plus fréquemment inaperçue. Les cas aigus et sthéniques sont assez rapidement reconnus ; mais il n'en est pas de môme des cas insidieux et asthéniques. Le médecin novice dans la pratique tropicale met un certain temps à se convaincre qu'une affection grave d'un organe aussi important que le foie peut, pendant un temps considérable, ne pas se traduire par des symptômes marqués, soit locaux, soit constitutionnels.

Les erreurs de diagnostic les plus fréquentes sont les suivantes : — i) L'état de maladie du sujet passant complètement inaperçu, môme en présence d'un abcès énorme occupant le foie; 2) Mauvaise interprétation de la cause et de la nature d'une pneumonie de la base, affection si fréquemment observée dans l'hépatite suppurée ; 3) Attribution à la malaria de la fièvre qui accompagne l'abcès du foie • 4) Confusion de l'abcès du foie avec d'autres maladies et ,ice çersâ ; parmi ces, maladies nous citerons : l'hepatite non suppurée telle qu'on l'observe au cours d'accès pa udéens ; l'hépatite suppurée avant la formation de l'abcès ;ies^ lésions syphilitiques du foie (gommes caséeuses) souvent accompagnées de fièvre hectique ; la pyléphlébite ; 1 hydatide suppurée; l'abcès sous-phréaique ; l'abcès de la paroi abdominale ou thoracique ; la pleurésie ; l'empyème enkyste , la pyélite du rein droit; l'anémie pernicieuse; la leucoc)thémie ; le scorbut et les autres affections du sang dans lesquelles il existe de l'hypertrophie du foie ; 1 endocardite ulcéreuse. Toutes ces. maladies peuvent s'accompagner de fièvre hectique, d'une augmentation de la zone de matil

hépatique et de douleur au niveau ou aux environs du foio.

Bien souvent un diagnostic correct ne peut être établi que par une étude répétée et attentive du cas sous tous ses aspects. Une excellente règle, dans la pratique des pays chauds, est de penser à un abcès du foie dans tous les cas d'altération progressive de la santé générale ; et de soupçonner l'abcès du foie dans tous les cas abdominaux obscurs accompagnés d'une augmentation vespérale de la température, particulièrement s'il y a une hypertrophie ou une douleur du foie et des commémoratifs de dysenterie, même de dysenterie ancienne. S'il existe quelque doute, il ne faut pas hésiter à avoir recours de bonne heure à une ponction aspiratrice pour éclairer le diagnostic.

Au point de vue du pronostic, en mettant de côté le risque d'une rupture subite dans quelque mauvaise direction, ne pas s'apercevoir de l'existence d'un abcès du foie est une erreur beaucoup plus grave que de prendre une maladie quelconque pour un abcès du foie ; car plus l'on retarde l'opération, plus les chances de guérison diminuent.

Une pneumonie insidieuse de la base du poumon droit chez un malade tropical devra toujours être regardée comme suspecte ; dans la plupart des cas, elle indique un abcès sousjacent au niveau du foie.

L'erreur peut-être la plus commune est de considérer la fièvre hectique de l'abcès du foie comme altribuable à la malaria. La régularité avec laquelle cette fièvre quotidienne reparaît, la sensation de froid ou même le frisson survenant tous les jours vers la même heure, les sueurs profuses et les autres circonstances cadrant si bien avec la description de la malaria, tout contribue à favoriser cette erreur. Elle se produit si fréquemment qu'Osier dit avoir très rarement rencontré un cas d'abcès du foie qui n'ait pas été traité par la quinine. J'ai fait la même constatation. J'ai vu des médecins commettre cette erreur non seulement chez leurs malades, mais sur eux-mêmes. En examinant les cas avec

soin, plusieurs circonstances empêcheront une erreur aussi o-rave • ï) Aucune fièvre sans complication ne résiste à la quinine à fortes closes. 2) Dans la malaria, si le foie esl aue-menté, la rate Test bien plus encore ; le contraire se produit pour l'abcès du foie. 3) On ne trouve pas riiématozoaire dans les cas d'hépatite non paludéenne. 4) Dans l'abcès du foie, la fièvre revient presque invariablement le soir ; dans le paludisme, elle revient le plus souvent de bien meilleure heure. 5) Une périodicité quotidienne n'est en aucune laçon pathognomonique de la malaria, contrairement à l'intermittence tierce ou quarte. 6) On trouve presque invariablement le souvenir d'ujie dysenterie antécédente, ou tout au moins d'un trouble intestinal, dans l'abcès du foie.

Confondre d'autres formes de suppuration avec un abcès du foie n'est pas d'une grande importance, car, dans la plupart des maladies suppuratives que nous avons énumérées, le traitement est semblable à celui de l'abcès du foie, et l'on obtient de bons résultats même si le diagnostic n'est pas tout à fait exact. Une erreur plus sérieuse, toutefois, c'est de méconnaître l'existence de la leucocythémie, de l'anémie pernicieuse ou du scorbut, et de faire des ponctions aspiratrices sur un foie hypertrophié, croyant que les symptômes proviennent d'un abcès de cet organe. On a vu en pareil cas une hémorragie intra-péritonéale mortelle se produire à la suite de la ponction. S'il existe quelque doute à ce sujet, on fera un examen microscopique du sang avant de procéder a l'exploration.

Un point à noter en faisant cette exploration, est que lorsque l'instrument pénètre dans le foie, un mouvement pendulaire se communique à l'extrémité visible de l'aiguille par suite du mouvement de va-et-vient de l'organe pendant la respiration. Si l'aiguille ne présente pas ce mouvement, son extrémité est peut-être dans la cavité de l'abcès, mais cet abcès n'est pas dans le foie.

Traitement. — Une hépatilc (jui n'arrive pas à suppuralion sera traitée, en l'absence de dysenterie, par des purgalions répétées au moyen des suifales, par de grands cataplasmes chauds, une diète légère et le repos au lit. Si la douleur est très vive, on pourra la calmer soit par des ventouses sèches ou scarifiées dans la région du foie, soit par des sangsues autour de l'anus. Le chlorhydrate d'ammoniaque est ordinairement prescrit en doses de i gr. 20 Irois fois par jour. S'il existe de la dysenterie, elle sera traitée par l'ipéca pris à hautes doses une ou deux fois par jour pendant deux ou trois jours, ou par un usage prudent des sulfates purgatifs, et par des cataplasmes, du repos et une diète légère.

Lorsque la production d'un frisson, ou le développement de l'hecticité, ou l'apparition d'un gonflement local, ou encore la persistance de la fièvre et des symptômes locaux, donnent lieu de supposer qu'il y a formation d'abcès, il faut suspendre la médication active, prescrire un régime alimentaire un peu plus substantiel, et prendre sans délai les mesures nécessaires pour localiser le siège de l'abcès au moyen d'une ponction aspiratrice.

Lorsque le chirurgien se prépare à employer l'aspirateur, il doit se tenir prêt en même temps à ouvrir et à drainer l'abcès s'il découvre du pus ; une fois le diagnostic établi, on ne retirera aucun bénéfice d'un retard à opérer. En ouvrant l'abcès immédiatemenL, on évitera le shock d'une double opération, et l'on ne fera qu'une seule administration d'anesthésique.

Pour faciliter l'aspiration, aussi bien que l'opération subséquente si elle se trouve nécessaire, le malade doit être mvariablement anesthésié avant la ponction. A moins de circonstances très spéciales et exceptionnelles, c'est une erreur de tenter l'exploration sans anesthésié, car le chirurgien doit agir avec décision et avoir toute liberté jjour parliquer autant de ponctions qu'il le juge nécessaire. On

emploiera mi trocarl de grande dhriension ou de dimension moyenne, car, étant donné la nature du pus, il ne s'écoulerait pas par une aiguille de petit calibre.

SHl existe des signes locaux, tels que sensibilité, douleur ou goniïement localisés, râles crépitants pneumoniques i locaUsés, frottements pleurétiques ou péritonéaux,ces signes seront considérés comme indiquant avec quelque probabilité ^ le siège de Tabcès et l'endroit le plus favorable pour une ^ ponctron exploratrice. Si aucun de ces signes locaux n'est constaté, alors, en tenant compte de ce fait que la majorité des abcès du foie sont situés dans la partie supérieure et postérieure du lobe droit, on enfoncera l'aiguille tout d'abord dans la ligne axiUaire au niveau du huitième ou neuvième espace intercostal, à un pouce ou un pouce et demi du rebord costal, bien au-dessous de la limite de la plèvre. L'instrument devra être dirigé vers l'intérieur, légèrement en haut et en arrière, et, si on le juge nécessaire, être enfonce de toute sa longueur. Si l'on n'obtient pas de pus, l'aiguille sera retirée lentement, en maintenant un bon vide au cas ou ^ l'abcès aurait été percé de part en part et où l'extrémité de | l'aiguille se serait logée en arrière dans le tissu sain, bi , aucun pus ne se montre dans l'aspirateur, le reste de la zone de matité hépatique sera examiné systématiquement en avant comme en arrière, en ayant soin d'éviter le poumon ; et la plèvre d'une part, la vésicule biliaire, les grands vais- : seaux et l'intestin d'autre part. La couleur particuhère d^ ; pus de l'abcès du foie (couleur brun sale ressemblant a cell^ du sang épaissi) ne permettra pas au chirurgien d ignorer | (lu'il est tombé dans la cavité de l'abcès. : Il faudra faire au moins six ponctions avant de renoncer a , toute tentative pour trouver du pus.

absence complète de bruits respiratoires, de vibrations eS^ derésonnance vocale au niveau de la partie -f--;poumon droit et que le pus n'ait pas été découvert plus b on peut ne pas s'occuper de la plèvre et du poumon et fair^

des ponctions n'importe où, au-dessous de la ligne mamelonnairc et de l'angle de l'omoplate, partout où les signes physiques en suggèrent l'opportunité.

Le chirurgien sera encouragé à faire un usage précoce de l'aspirateur par ce fait qu'en l'employant, môme si l'on ne trouve pas de pus, il n'est pas rare de constater un amendement rapide de tous les symptômes ; nombre d'exemples ont été publiés à ce sujet. Une phlébotomie hépatique — ainsi que le D'' G. Harley a désigné l'enlèvement d'une certaine quantité de sang du foie à l'aide de l'aspirateur — est une mesure dont la valeur dans le traitement de l'hépatite a été démontrée. En agissant avec soin, il y a peu de risques d'hémorragie ; c'est peu de chose, en vérité, en comparaison du risque couru par le malade lorsque l'abcès du foie n'a pas été découvert ni, par conséquent , opéré.

Il est à peine nécessaire d'ajouter que les précautions aseptiques les plus strictes, en ce qui regarde la propreté de la peau du malade, des mains de l'opérateur, et des instruments, doivent être rigoureusement observées.

Opération de l'abcès du foie. — Je décrirai l'opération qui est ordinairement pratiquée par les chirurgiens anglais. C'est en substance celle qui a été décrite par M. Godlee dans le British Médical Journal du ii janvier 1890, auquel je renvoie le lecteur pour plus amples détails.

Si l'on trouve le pus au-dessous du rebord costal, l'aiguille de l'aspirateur ayant été laissée in situ pour servir de guide, la paroi abdominale est incisée jusqu'au péritoine. Une incision de 7 à 8 centimètres donnera un espace très suffisant. Si l'on découvre de solides adhérences, on fait courir aussitôt une pince dilatatrice {sinus forceps) le long de l'aiguille, on l'enfonce dans le foie et on pénètre dans la cavité de Tab- ':ès. La canule de l'aspira teur est alors enlevée, et les branches de la pince sont écartées, tandis qu'on retire l'instrument, de manière à pratiquer dans le foie une plaie assez grande pour permettre d'y introduire l'index. Ce doigt sera promené dans

Patuick Manso^'. — Maladies des pays chauds. aq

^5o ABCÈS DU FOIE

la plaie pour en agrandir rouverturo et pour reconnaître la forme et la direction de la cavité de Tabcès. Un drain en caoutchouc, de la largeur du doigt environ, coupé à une longueur convenable et muni d'une cheville à son extrémité, ; est Introduit à Taide de la pince jusquau fond de l'abcès. On laisse alors celui-ci se vider spontanément. Lorsque le i' pus cesse de s'écouler, on fait un grand pansement antiseptique que l'on maintient solidement avec un bandage de corps ou un grand nombre de tours de bande.

Si, après avoir incisé les parois abdominales, on ne trouve: aucune adhérence solide entre ces parois et le foie, on peut, par mesure de précaution, les réunir à l'aide d'une double circonférence de points de suture. L'abcès sera alors ouvert, | comme nous l'avons déjà décrit, avec une pince dilatatrice. , Après auture, quelques chirurgiens préfèrent, avant d on- } vrir l'abcès, bourrer d'abord la plaie abdominale avec de la o-aze iodoformée et attendre un jour ou deux pour laisser îes adhérences se former. D'autres enfoncent la gaze sans,

suture préalable. j

Si l'abcès est situé à l'arrière d'un espace intercostal et si ^ l'on craint que cet espace ne soit pas assez large pour per- , mettre les divers temps de l'opération et pour assurer le ^ drainage, il vaut mieux enlever 4 ou 5 centimètres de cot^ ; Le diaphragme peut alors être suturé à la paroi thoraciqu . ou mieux Ua peau lorsque l'abcès doit être ouvert avec 1. dilatateur. Il est quelquefois dilUdle de réunir ^ cap^^ . du foie avec le diaphragme ; mais s'il n y a pas d adheiencj :Lsàce niveau, il vaut mieux essayer c.eUe r—^ surtout si l'ouverture doit se faire au niveau d une pai e d fo e recouverte de péritoine. Si, par quelque hasard, k. !^Le es" uverte pendant l'opération, il en résultera ^ ^1 thorax ce qui est une complication fâcheuse, mais, nneumo-tnoiax, et; 4U1 r^,,,rortiiro de^

Ln néoessalremenl inquiétante. Dans ce cas, 1 ° ' » ^

U plèvre doit are soigneusement -'^"-^f J la, cavité pleurale soit complètement a 1 aba avant

du péritoine et l'ouverture do l'abcès. On ne doit en aucun cas laisser pénétrer le pus dans la cavité pleurale, ce qui ne manquerait pas d'arriver, étant donné le vide qui se ()roduit au moment de l'inspiration, si on laissait la plus petite ouverture dans la plèvre. Les jeunes chirurgiens feront bien de pratiquer l'opération sur des cadavres et de se familiariser avec les rapports des divers organes qu'elle implique.

Quelques opérateurs expérimentés ne tiennent aucun compte de l'absence d'adhérences péritonéales et, même dans ces cas, ouvrent l'abcès sans suture préalable des surfaces péritonéales. Le risque et le danger que l'on court en laissant le pus pénétrer dans la cavité péritonéale sont, d'après eux, de peu d'importance si le drainage est bien établi. Le D'" Neil Macleod pense que, dans ces cas, les sutures ne tiennent pas au milieu d'un foie mou et enflammé ; il pense aussi que, lorsque l'incision doit être faite au niveau de la paroi thoracique, il n'est pas nécessaire de réséquer une portion de côte. Etant donné le danger constant pour le dram en caoutchouc d'être pincé lorsque, la cavité se vidant 1 mcision abdominale ou thoracique et celle du foie cessent de coïncider; étant donné aussi la facilité d'introduction pendant les pansements ultérieurs, ledit opérateur se sert de tubes de drainage métalliques de longueurs convenables - 10, 8, 6 et 4 centimètres — dont la lumière, ovale a comme dimensions i centimètre sur 7 millimètres. Ces tubes sont introduits à l'aide d'un appareil-guide spécial {^Brit. Med. Jouni., 26 déc. 1891).

Méthode de Vauteur.-r^i employémaintes fois et je puis recommander pour l'opération de l'abcès du foie la méthode

•saue (f,g. 43), qui peut être fabriqué par des ouvriers indi- .^enes, consiste en un grand trocart et une canule la) de ,0

Z:TT''n^ ^^"^ 9 "^^^^-^^-^ diamètre ;

eux 1 ou' ^'T "'^"^ centimètres de long

<leux boutons de métal (c, d) ayant 6 millimètres dans leu

ABCE6 DU l'UUi

plus o..and diamètre, et pourvus d^u.e longue tige (. cent - ' trel creuse et rugueuse dans laquelle les extrenutes du Il peuvent jouer librement; ,5 centimètres de dram de bonne qualité mesurant . centimètre de diamètre (e). Pen- ^ d nt qu les extrémités du drain sont tenues et bien tendues . p" u aide, elles sont attachées solidement a la tige es pai un am«, boutons, et, pour plus .

de sûreté, le tube est aussi attaché (e) au dessus de la tète du plus court id) de ces deux boutons. Deux| grands trous, destinés*' à assurer un libre drainage, sont pratiqués, tout près de Tune des extrémités \ du drain. On monte alors le tube sur le | stylet en faisant pas- j ser une des extrémi- | ^ tés de ce dernier à |

• r Appareil instrumental pour Topé- ^^avers un des troUS , '?.;uion de r;bcès du foie, (a et h réduits.) ^^^.^^^^ Pen^ ;

^.çantdans la ^^ge creuse du bc^ton^le ^^^^ puisen allongeant le ca— l oité du stylet puisse être nsc e ^^^^^^ ^^^^

bouton ici). Lorsqu'il aura ete allon ^^^^^^^^ devra facilement passer ,-^,„,ent asepù

étant ainsi préparé est rendu o^n^P - J^^^^ ,

le plongeant dans la , Paide de

la profondeur de Vabces ayant ete re on ponction exploratrice et soign us -nt ^ ,

^aspirateur et ^^j^^^^^Z de la^nction. Le 3 centimètres avec un bisiouti .

trocart et la canule sont alors enfoncés dans l'abcès et le trooart est retiré. Après avoir laissé échapper une petite cpiantité de pus, de façon à enlever toute la pression qui peut exister dans la cavité de l'abcès, on glisse dans la canule le drain préparé, l'extrémité perforée la première, jusqu'à ce qu'il touche le fond de l'abcès. Tandis que le drain, fortement saisi d'une main, est soigneusement maintenu en contact avec la paroi postérieure de l'abcès, on retire la canule de l'autre main. Continuant à serrer fortement le drain, on tire sur le bouton attaché à l'extrémité libre, de manière à en dégainer le stylet dont l'extrémité a été aiguisée en vue de perforer le caoutchouc. La perforation se fait aussitôt et l'on laisse alors le drain se rétracter lentement vers son extrémité fixe, qui est toujours maintenue au contact de la paroi de l'abcès. Lorsque le drain est complètement rétracté, on retire le stylet. Le tube de drainage est alors fixé au niveau de la peau à l'aide d'une épingle de sûreté et l'on coupe tout ce qui dépasse. Le pus coule librement par le tube qui maintenant obture complètement la plaie de la paroi abdominale et celle du foie, et protège la cavité péritonéale. Lorsque l'abcès s'est à peu près vidé, on applique un pansement antiseptique ordinaire. En opérant sur la paroi thoracique, si on le juge convenable, on peut réséquer une portion de côte avant d'introduire le trocart.

Cette opération présente, à mon avis, de sérieux avantages : elle est très facile à pratiquer, même par les plus novices en chirurgie, et en l'absence de tout aide expérimenté ; il n'y a aucun risque d'hémorragie ; la cavité péritonéale ne court aucun danger d'être souillée par le pus, le péritoine étant isolé par le drain qui est certainement étreint j par les tissus du foie; au bout d'un temps très court, la lymphe se répand autour du tube, donnant une nouvelle sécurité lorsque le drain devient moins adhérent; on peut, ■^1 on le juge nécessaire, au lieu d'un tube de i centimètre •'e diamètre, prendre un calibre plus large et le tendre sur

le stylet de la façon déjà décrite ; un abcès profond du foie peut être aussi promptement ouvert et avec aussi peu de risque qu'un abcès situé près de la surface; le shock est| i beaucoup moins grave que lorsqu'on fait l'opération par* ] incision ou par arrachement ; il n'y a aucun risque de pneu-, |l mo-thorax si l'on vient à traverser la cavité pleurale ; et enfin ]| le drainage ainsi obtenu est aussi bien établi qu'avec tout. ' autre procédé opératoire. Plusieurs de mes confrères ont adopté celte méthode et ont exprimé leur satisfaction de la facilité avec laquelle ils opéraient et des résultats produits.

Autres opérations. - Quelques chirurgiens du continent recommandent les grandes incisions du foie à l'aide du. thermo-cautère de Paquelin afin de réduire au minimum l'hémorragie. Zancarol, par exemple, est d'avis que les mci- . sions du foie et des téguments doivent s'étendre sur toute ^ la largeur de la cavité de l'abcès, qu'il lave et bourre de gaze Todoformée. Certains chirurgiens français recommandent le curettage de la cavité ; la plupart d'entre eux irriguent cette cavité avec un liquide antiseptique Ces '.méthodes ne sont pas en faveur auprès des chirurgiens en Angleterre ^

et en Inde. . i i „ »

La méthode consistant à ouvrir l'abcès à 1 aide des caustiques, jadis en vogue, est maintenant abandonnée ; il en est J de même d'un autre procédé autrefois très employé - a savoir, maintenir un trocart rigide dans la plaie. > |

Traitement après l'opération. - Pendant les quelqu , jours qui suivent l'ouverture de l'abcès, l'écou ement du u , est considérable et l'on peut avoir à renouveler souven le pansement. Très rapidement néanmoins, si la t-'m.n ^oa Lit être favorable, la suppuration diminue et le pans n^n . n'a besoin d'être changé que tous les --"«•^J-"-^'!' ^ ."J tous les trois ou quatre jours. Pendant la première semaine,,

des médecins français. (N. d. l.)

le drain ne doit pas être déplacé à condition qu'il ibnctionne bien, étant donné surtout qu'il pourrait être dillicilo à remettre en place. Plus tard on l'enlèvera et on le nettoiera, et, lorsque la suppuration sera pratiquement terminée, on le raccourcira avec prudence ; c'est une grave erreur, toutelois, ((ue de commencer à raccourcir le tube avant qu'il ne soit repoussé au dehors, ou tant qu'il s'échappe encore une quantité notable de pus. S'il y a la moindre indication, telle qu'une élévation de température, qu'il se protluit une rétention de pus, on rectifiera la position du drain, on dilatera, s'il y a lieu, l'ouverture de la plaie avec les doigts et la pince et l'on introduira un drain de grande dimension aussi loin qu'il pourra pénétrer. Si cela ne suffit pas, on pourra faire une contre-ouverture. C'est une grande faute que d'apporter du retard à remédier à un drainage imparfait.

Si un abcès est reconnu septique au moment de son ouverture, ou s'il le devient dans la suite, on lavera la cavité une ou deux fois par jour avec une solution antiseptique faible non mercurielle, et l'on fera une contre-ouverture si c'est nécessaire.

Lorsqu'on a ouvert un abcès du foie et que le drainage est bien établi, la température diminue rapidement et, en quelques jours, ou presque subitement, redevient normale. Si la fièvre persiste, il faut en conclure ou bien que le drainage est insuiïisant, ou qu'il existe plus d'un abcès dans le foie, 0" qu'il y a quelque complication. Si l'on soupçonne la présence d'un second abcès, il sera recherché avec l'aspirateur, «t, après découverte, incisé et drainé. J'ai vu un malade guérir après avoir été opéré trois fois de la sorte.

Trailemeiitdaiis le cas de rupture dans le poumon.— Lorsqu'un abcès s'est vidé dans le poumon et que la maladie n'évolue pas favorablement, on doit se demander si une intervention chirurgicale assurera un meilleur drainage. Il y a deux circonstances qui rendent une opération oppor-

^^56 AnCÈS DU FOIE

tune : a) Rejet continuel de pus et de sang, avec ou sans liecticité concomitante; la persistance de cet état doit amener, selon toute probabilité, la mort du malade, b) Assez souvent Fissue prolongée de pus à travers le poumon peut produire des transformations libreuses dans cet organe, ou donner naissance à la pneumonie ou à un abcès du poumon avec tous les dangers qui l'accompagnent. Dans ces circons tances, il est quelquefois difficile de décider s'il y a lieud tenter une opération ou s'il faut abandonner l'abcès à lui même Un grand nombre de ces cas guérissent spontané ment, mais une proportion au moins aussi grande a une issue fatale. Parmi ces derniers abcès, certainement plu^ sieurs auraient pu être guéris par une intervention clnrurgicale pratiquée à temps.

Dans tous les cas d'abcès se vidant par la voie pulmonaire, on doit enregistrer soigneusement trois ordres de pheno-, mènes : la température du corps, la quantité quotidienne et le caractère de l'expectoration, et, une fois par semame, le poids du malade. Si la température reste élevée, si laj quantité de pus reste la môme ou s'accroît, ou si le malade, continue à perdre de son poids, on devra à tout prix trouver • l'abcès et l'ouvrir à l'extérieur. Si la température reste nor-^^ maie, si le pus diminue graduellement ou par intermit-| tences, et si le poids du corps se maintient ou augnien te | l'opération n'est pas nécessaire, ou, en tout cas, peut être

différée. ^ . mip

En explorant le foie en pareil cas, on doit se rappelé, que très vraisemblablement l'abcès s'est affaissé, et que les pa de la cavité sont en contact. Un tel abcès ne pourra en g ral être découvert que si l'aiguille est -foncée dan t sa longueur, et retirée lentement tout -""'''"tès été dans l'aspirateur. Si, par «ne heureuse chance, ab.e »

traversé, alors, lorsque l'extrénnté de ^ '"«:^^ J^ dans la cavité, une petite quant.té de pus »P » .

devra apporter grand soin, à ce moment, a ma.ntenu

ouille en position pour qu'elle puisse servir de gaiide dans l'ouverture de l'abcès. On cilc des cas où la guérison a été obtenue à la suite de l'introduction du drain dans la direction présumée d'un pareil abcès, alors môme que le drain n'avait pas pénétré dans la cavité, et que, par conséquent, le pus ne pouvait pas s'écouler à l'extérieur.

Traitement dans le cas de rupture dans une cavité séreuse. — Quand il existe des signes évidents de rupture d'un abcès clans le péritoine, dans la plèvre ou dans le péricarde, la cavité infectée doit être ouverte aussitôt et traitée selon les principes généraux appliqués en chirurgie; autrement le malade mourra presque sûrement. Dans ces circonstances, le chirurgien a toutes les raisons d'assumer un tel risque.

Le pronostic des opérations hâtives dans les cas d'abcès unique est favorable, pourvu qu'il n'y ait pas de dysenterie ni de complication quelconque. Dans les cas d'abcès multiples ou d'abcès unique avec dysenterie ou avec quelque autre complication sérieuse, le pronostic est défavorable. Le cas est nécessairement désespéré, pour les abcès multiples, si ces abcès sont en nombre supérieur à deux ou trois.

La question du retour aux tropiques, après guérison d'un abcès du foie, se présente fréquemment. Si la chose est possible, et si le malade n'a pas à faire un trop grand sacrifice, il vaut mieuxdemeurer dans un climat sain et tempéré. Il y a cependant de nombreux exemples d'individus qui ont joui d'une parfaite santé sous les tropiques, et cela d'une manière permanente, après avoir été guéris d'abcès du foie.