CHAPITRE XXIX

PIAN (FRAMBŒSIA)

Définition. — Le pian (en anglais « yaws ») est une maladie contagieuse et inoculable, caractérisée par une période d'incubation indéfinie, suivie ordinairement de fièvre, de douleurs rhuinatoïdes, et de l'apparition de papules sur la peau, lesquelles aboutissent généralement à une éruption fongueuse, granulomateuse, encroûtée. Cette affection a une marche chronique; une première atteinte confère ordinairement Fimmunité; et, jusqu'à un certain point, le mercure et l'iodure de potassium influent sur son développement.

Distribution géographique. — Le pian est largement répandu sur la plus grande partie du monde tropical. Il est très commun en certaines régions — dans l'Afrique tropicale, particulièrement sur la côte occidentale ; à Ceylan, où il fait partie d'un groupe de maladies désignées sous le terme de parangi; aux Fidji, où il porte le nom de coko ; à Java ; aux Samoa; et dans un grand nombre d'îles du Pacifique Sud. Il est difficile de dire jusqu'à quel point il existe en Inde; certains auteurs nient absolument sa présence dans ce pays, mais de récentes observations montrent qu'on l'y rencontre quelquefois. Powell {liicl. Med. Gaz.^ sept. 1894, et Brit. Jauni, of Dermat. n° 98, déc. 1896) l'a reconnu et décrit comme existant en Assam. Barker, de Bornéo, a montré récemment que la maladie cutanée décrite par Brown [Brit. Joiirn. of Dermat., n" 56, vol. V), sous le nom de purru,

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comme très commune dans certains points de la presqu'île de Malacca, n'est autre que le pian. Si le pian existe en Chine, il y est certainement rare, tout au moins sur la côte. Dans certaines îles des Indes Occidentales, et aux Fidji, presque tous les enfants présentent cette maladie à un moment de leur existence. Dans ces dernières îles, d'après Daniels, quand des enfants ne contractent pas le pian de la manière ordinaire, leurs parents le leur inoculent, dans la pensée que cette affection est plus ou moins nécessaire et bienfaisante. Nicliolls [Rapport sur le Pian, Livre Bleu, 1894) a fait une admirable étude de cette maladie aux Antilles. 11 incline à croire que le parangi, le coko et les maladies similaires de l'Asie et des îles du Pacifique sont spécifiquement différentes de la maladie d'Afrique et des Indes Occidentales. Daniels, cependant — un observateur des plus expérimentés, qui a fait des études nombreuses aux Fidji et dans la Guyane anglaise — montre très clairement que, dans les deux régions, les maladies sont identiques. Probablement l'opinion que certaines formes de parangi de Ceylan ne sont pas du pian, est semblablement incorrecte.

Il est impossible, à l'époque actuelle, d'avoir une certitude sur l'origine de la maladie, mais il semble probable que le pian était primitivement cantonné en Afrique, et que, en ce qui concerne l'Amérique et les Antilles, il a été introduit par les esclaves nègres. Au temps de l'esclavage dans les Indes Occidentales, la nature spécifique et infectieuse de la maladie était absolument reconnue. Les planteurs, pour des considérations commerciales sinon pour d'autres, instituèrent des maisons d'isolement et d'autres mesures répressives, et prirent beaucoup de peine pour combattre la maladie. Depuis que l'émancipation a permis aux esclaves nègres de retourner jusqu'à un certain point à l'état de sauvagerie d'où ils étaient partiellement sortis, le pian est redevenu abondant dans ces îles, où il constitue aujourd'hui l'une des principales et des plus dégoûtantes affections.

Symptômes. — Fièvre initiale. — Il existe dans le pian une période d'incubation d'une durée variable — deux semaines à six mois (') — l'apparition des éruptions caractéristiques étant précédée par des troubles constitutionnels. L'intensité des symptômes généraux varie beaucoup. Quelquefois ils sont à peine perceptibles et le malade n'en soulFre pas ; ordinairement il existe un malaise prononcé et des douleurs rhumatoïdes. Parfois les troubles constitutionnels sont très accusés, et durent environ une semaine; ils consistent en frissons, fièvre violente — 38° à 40° — céphalalgie persistante, douleurs (avec exacerbations nocturnes) dans les os longs, dans les articulations et dans la région lombaire, parfois troubles gastriques et diarrhée. L'éruption apparaît au moment du déclin de ces symptômes généraux.

Période de desquamation furfuracée. — La peau devient rude et sèche, perd son lustre naturel, et l'on y remarque çà et là des plaques de desquamation furfuracée très fines et presque incolores, surtout appréciables à l'aide d'une loupe. Ces plaques sont, pour la plupart, petites et circulaires; parfois elles sont ovales, irrégulières, ou forment des anneaux entourant des îlots de peau saine. Leur étendue et leur nombre sont très incertains. Elles sont disséminées irrégulièrement sur les membres et le tronc ; quelquefois elles peuvent être presque confluentes, et la peau paraît avoir été saupoudrée de farine. D'autres fois, la desquamation peut être si légère qu'elle passe inaperçue. Lorsqu'elle est au contraire très marquée, l'accumulation des écailles épidermiques desquamées produit des marques blanches, très visibles sur la peau foncée d'un nègre ou d'un asiatique.

Cet état furfuracé de la peau ne se produit pas seulement

(') Paulet, qui a inoculé le pian l'i quatorze personnes saines, a constaté la lésion primitive au bout de douze à vingt jours; Charlouis, dans vingt-huit inoculations, a observé une papule au siège de l'inoculation après quatorze jours. Le pinn nalurellenicnl acquis est réputé avoir une plus longue période d'incubation que le pian expérimental.

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dans les premiers stades du pian, mais peut persister pen- 1

dant toute la maladie, ou réapparaître comme nouvelle érup- ;

tion à toutes les périodes de son évolution. • i

La lésion spécifique (fig. 48). — Lorsque les plaques fur-

furacées ont plusieurs jours d'existence, on y voit apparaître 1

Fig. 48. — Pian.

de petites papules. Décrivant ces papules, Nicholls remarque qu'examinées à la loupe « elles semblent poussées du corps de Malpighi à travers la couche cornée de l'épiderme qui se rompt à leur sommet et se fend suivant des lignes qui rayonnent du centre, les segments nécrosés s'enroulant à mesure que la papule augmente. Lorsque celle-ci a attemt environ un millimètre de haut et de large, on peut observer à son sommet un point jaune... consistant non en une goutte

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de pus sous-épidermiqiie... mais en une substance caséeuse, qui est à découvert mais ne peut être arrachée sans difPiculté. On observe fréquemment un poil sortant de cotte substance jaune, ce qui prouve que les follicules pileux sont les centres du changement qui s'accomplit. » Cette éruption peut persister pendant toute la durée de la maladie, ou apparaître à n'importe quel moment de son évolution. Lorsqu'elle est étendue et se produit tardivement, elle indique que la maladie sera de longue durée.

La papule, arrivée à ce stade, peut cesser de croître, le sommet se déprimant, se creusant en cupule bordée par la substance caséeuse dont nous avons parlé ; ou bien la croissance continue, et donne lieu à la formation de la lésion typique. Dans ce dernier cas, la papule arrive graduellement à constituer une excroissance arrondie, et la substance jaune qui se trouve au sommet se répand sous forme de croûte sur toute la surface de la petite tumeur. Celle-ci peut ne pas dépasser le volume d'un pois cassé; mais elle peut aussi atteindre celui d'une pièce de cinq francs. Les tumeurs de petite dimension sont hémisphériques; les plus grandes sont aplaties ou même déprimées au centre, avec des bords arrondis et renversés. Quelquefois, quoique rarement, une grosse excroissance entoure une zone de peau saine. Plusieurs tumeurs peuvent se réunir et couvrir une large surface irrégulière, telle qu'une joue entière, un espace poplité ou la face dorsale d'un pied. Lorsqu'il existe de ces grandes tumeurs, leur surface est souvent irrégulière et fissurée. Le voisinage de la bouche et de l'anus sont les sièges favoris des tumeurs coalescentes ; l'humidité de ces régions ramollit et fait tomber la croûte, totalement ou en partie, de sorte que la surface est non seulementfîssurée, mais encore dénudée, détrempée et fongoïde.

La croûte qui recouvre un pian normal est jaunâtre granuleuse, colorée par le sang et salie par la crasse. D'Jbord humide, elle devient graduellement sèche, brune et même

Patrick Manson. - Maladies des pays chauds. 33

noire. Les croûtes adhèrent fortement, et il faut une certaine force pour les enlever; leur arrachement, quoique indolore, peut entraîner un léger suintement de sang. La petite tumeur apparaît alors, de couleur rouge, généralement lisse et arrondie. D'après sa dimension, elle dépasse le niveau de la peau environnante de 3 à i8 millimètres. Immédiatement après avoir été mise à nu, la surface de la tumeur laisse suinter un liquide visqueux, pâle et gris-jaunâtre, qui s'épaissit bientôt et reforme une nouvelle croûte. On ne trouve pas de pus en général sous la croûte, à moins qu'il n'y ait eu irritation.

Quoique la formation des papules et du pian soit accompagnée d'une vive démangeaison, la tumeur elle-même n'est pas sensible ; on peut impunément la toucher même avec un acide — ce point est important au point de vue du diagnostic.

La tumeur atteint ordinairement son développement maximum en deux semaines; pendant plusieurs semaines ensuite elle reste stationnaire avant de commencer à se rétracter. Alors la croûte s'amincit, se resserre, s'assombrit, se détache à la périphérie et tombe enfin, laissant à nu, à la place de la masse fongueuse primitive, une zone de peau absolument saine, légèrement épaissie (pâle - Nicholls; hyperpigmen-

tée — Daniels). i j,< i

Ulcération. - Tel est le processus normal d évolution de la tumeur spécifique. Mais il arrive parfois que la tumeur, au lieu de se résorber, se fend et s'ulcère, sans que 1 ulcération s'étende au tissu environnant. Dans d'autres cas. Ulcération s'étend à la périphérie et produit des plaies importantes auxquelles succèdent des contractions cicatricielles Ces ulcérations peuvent être ou ne pas être recouvertes de croûte. En même temps que se développent les formes étendues et profondes d'ulcération, les lésions typiques du pian peuvent disparaître, soit temporairement, soit d'une manière permanente. Dans ce dernier cas, les ulcères sont conside

l'és comme non infectieux et ne communiquant pas le pian ; ils doivent, par conséquent, être regardés plutôt comme des complications ou peut-ôtre des suites de la maladie. Ces ulcères peuvent persister pendant des années. L'ulcération . se produit, d'après Nicholls, dans 8 p. loo des cas environ.

Onyxis. — Le pian peut apparaître autour ou au-dessous d'un ongle et donner lieu à une forme tenace d'onyxis.

Pian des extrémités inférieures. — Quand le pian se développe sur la plante d'un pied, sa situation sous un épidémie épais et dense qui lui fait obstacle est une cause de vive souffrance. La tumeur s'étendant latéralement sous cet épiderme coriace et résistant, peut atteindre une grande largeur. Au bout d'un certain temps, l'épiderme qui la recouvre lui livre passage et se fend suivant des lignes rayonnées. La pression supportée par la tumeur ayant pris fin, celle-ci se ramollit et la souffrance diminue.

11 n'est pas rare de trouver chez les nègres un aspect crevassé et écailleux des pieds et des mains, qui persiste parfois pendant des années, et qu'on ne doit pas confondre avec le pian, quoique les deux états coexistent assez souvent

Distribution. — Le pian peut être disséminé sur toute la surface du corps; il peut apparaître seulement une ou deux tumeurs; ou encore l'éruption peut être confinée à une

(') Les nègres des Indes Occidentales ont adopté un jargon particulier - mêlant., de français, d'anglais et d'espagnol - pour désigner lef diverses nanifeTtations

e tSn Y quelquefois appelée « boulon pian » Les n ani

lestations douloureuses au niveau dp In r^Inni» • j »• i^es mani-

réo-ion circonscrite de la peau. Il y a des parties plus frenu°emment atteintes : les endroits découverts, la face ante- ^ rieure du corps, et les régions spécialement exposées aux traumatismes, comme les pieds et les jambes. On trouve , surtout le pian aux extrémités inférieures, rarement a„ crâne, encore plus rarement aux aisselles. 11 n-atta(,u,. o-uère les muqueuses, saut celle des lèvres, au mveau des commissures, et celle des narines où il forme souvent des

'''Tarée et rechutes. - Le pian dure des semaines, des mois ou des années, suivant l'état de la santé générale, 1 idiosyncrasie, les conditions hygiéniques et le traitement employé. Les cJs légers, chez des sujets sains, ne durent guère p us de six semaines. D'autres fois, surtout chez les gens débilités, la maladie évolue pendant des mois, de nouvelles eruptio;s apparaissant successivement. Quelquefois ces rechutes s'arrêtent brusquement au stade de desquamation, ou au tade p puleux^ou bien elles peuvent aboutir à la fonnatioa des tuL^urs ty iques. Les rechutes sont ovdinan-emen p^ecédées de fébricule, de douleurs dans les os et les a ticu at:: ; et les éruptions successives peuvent im^ ees a

une partie du corps, ou bien généralisées. Aux Fidji, Dame s Ivalue la durée moyenne d'une attaque de. pian , une année

''Tsanté général.. - A l'exception de la fièvre initiale on aetrhtfaccompagnées de fièvre, I-anté généra e n e ms affectée d'ordinaire. Il y a parfois de la débilite et <le pas atlectee gement et une sensibilité des

cachexie ; ou encoie un ei o 5 l., douleurs

violentes. de nodo-

Ç„..(£o«rfe.««^...-Onfai so

sités, d'épaississements S"'"™™^;' ^„ pi3„. Les auteurs neuses à l'emporte-p.èce en relation .^i^. actuels regardent ces phénomènes comme

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inenl le résultai d'une infection syphilitique coexistante, mais indépendante.

Il arrive parfois qu'un individu ayant eu auparavant une attaque de pian, présente une ulcération destructive du voile du palais ou de la muqueuse et du cartilage du nez. Les opinions diffèrent relativement à la relation exacte entre ce type d'ulcération et la maladie antécédente ; les uns regardent l'ulcère comme une conséquence tardive du pian, les autres comme le résultat d'une infection syphilitique absolument indépendante. En ce qui concerne les Indes Occidentales, la question est difficile à élucider, étant donné la grande fréquence de la syphilis soit acquise, soit congénitale dans ces îles. Daniels dit qu'aux Fidji, où la syphilis est inconnue parmi les indigènes, ces ulcérations destructives du palais et du nez, ainsi qu'une affection cutanée ressemblant au lupus vulgaris — ces diverses lésions étant justiciables de l'iodure de potassium — ne sont pas exceptionnelles ; il en conclut qu'elles doivent être regardées comme des suites réelles du pian. Gorney semble partager cette opinion, car, dans son rapport annuel de statistique de l'Hôpital Colonial aux Fidji (1896), il classe onze cas sous le titre : « Ulcération lupoïde des fosses nasales supérieures et des parties adjacentes du pharynx (frambœsia tertiaire) «. Powell [lad. Med. Gaz., août 1898) décrit deux cas, chez une mère et son enfant, dans lesquels se produisit concurremment une tuméfaction uniforme des premières phalanges des deux niauis, durant la troisième année d'existence d'un pian. Les os donnaient au toucher l'impression d'une diminution de densité. La tuméfaction disparut par un traitement mercuriel.

Question de la lésion primaire. — Un autre point de la symptomatologie du pian est la question de la lésion primaire, comme dans la syphilis. Numa Rat dit que cette lésion existe, mais qu'elle passe d'ordinaire inaperçue. 11 décrit <'o.nme telle une papule contenant une substance jaunâtre à

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son sommet; cette lésion peut rester à l'état de papule ou, après sept jours, s'ulcérer et se cicatriser peu à peu. D'autres auteurs ne partagent pas cette opinion. Ils disent que le virus du pian, venant au contact d'un ulcère préexistant, peut lui faire prendre l'aspect fong-ueux de la tumeur typique, mais que des inoculations faites en des endroits sains, bien que s- 'ivies parfois de pian au point d'inoculation, ne produisent pas du tout invariablement une lésion locale, et encore moins un ulcère. Comme les animaux de laboratoire ne paraissent pas suscep tibles de contracter le pian, ce point et d'autres encore, pourtant très intéressants, n'ont pu être établis expérimentalement.

Mortalité. — Quoiqu'on ait cité des cas de mort par le pian dans les divers ouvrages se rapportant à cette affection, la mortalité semble très faible, à en juger par les statistiques recueillies par NichoUs. Sur 7 107 cas des Indes Occidentales, traités dans divers hôpitaux spéciaux, il n'y a eu que i85 décès - soit 25,8 p. 1000 ; ce chiffre est inférieur, comme le remarque Nicholls, à la moyenne de la mortalité annuelle dans une des îles Antigua. Il est certain que si le pian est rarement mortel par lui-même, les maladies intercurrentes, telles que l'ulcère phagédénique, auxquelles prédisposent les affections cutanées, entraînent parfois la mort. Si la verruga du Pérou est une forme de pian, on peut dire alors que dans, certaines conditions, le pian devient une affection très dangereuse.

Ètiologie. - Contagion et hérédité. - Comme le pian est très contagieux, toutes les circonstances favorisant le contact avec un individu atteint peuvent produire la transmission de la maladie. L'infection ne se fait pas à travers une peau saine: une solution de continuité est nécessaire. Le virus est probablement transmis souvent par des piquies d'insectes, ou par des iasectes agissant comme interm.-

ASATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE 5i9

diaires et transportant ce virus d'une lésion spécifique à un ulcère ordinaire. De sorte que la maladie débute souvent au niveau d'un ulcère préexistant. On voit fréquemment des cas se produire dans des maisons malpropres, lorsque le virus d'un habitant précédent atteint du pian a imprégné le plancher et les murs de la cabane. Par ce mode de contagion la maladie peut être acquise sans transport direct d'un individu à un autre.

Le pian n'est ni héréditaire ni congénital. Une femme atteinte de pian pendant sa grossesse ne donne pas naissance à un enfant présentant cette affection ; cet enfant ne présentera pas davantage la maladie dans la suite, à moins qu'il ne soit infecté après sa naissance au niveau d'une brèche cutanée. Le pian n'est pas transmis par l'allaitement; et, réciproquement, un nourrisson infecté ne communique pas nécessairement son mal à sa nourrice.

Age, sexe^ profession^ race. — Bien que les deux tiers des cas aux Lides Occidentales se produisent avant la puberté, aucun âge n'est exempt de la maladie. La proportion des sexes est d'une femme pour trois hommes. La profession n'a aucune influence manifeste. Aux Antilles, les Européens, les Chinois et les indigènes contractent également le pian lorsqu'ils s'exposent à l'infection.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Aucune lésion viscérale n'a été trouvée dans le pian, sauf, bien entendu, dans le cas d'une syphilis coexistante qui peut avoir produit des gommes, etc. ; mais, dans ce cas, les lésions observées appartiennent à la syphilis et non pas au pian.

Les tumeurs de la peau sont des granulomes constitués par des cellules rondes ou en fuseau, réunies par une petite quantité de tissu conjonctif et par d'abondants vaisseaux sanguins. Le foyer de la prolifération cellulaire circonscrite est la papille, qui devient très hypertrophiée, et la couche de Malpighi. La cause de la prolifération est probablement un