TRENTE-SEPTIÈME LEÇON

DE LA DYSPEPSIE (fIX)

Rien n'est plus variable que la marche de la dyspepsie : la durée en est toujours longue, comme nous Tavons vu, mais souvent entrecoupée par des rémissions et des exacerbations parfois inattendues.

On a cependant cherché à établir des divisions en périodes. Beau notamment en admettait trois^ qu'il déterminait ainsi : dans une première période éclateraient les phénomènes dyspeptiques; dans une deuxième ou secondaire, on verrait s'établir la série des troubles hémopathiques et névropathiques ; enfin la dernière, celle des accidents tertiaires , se caractériserait par le développement de lésions organiques.

Cette division en trois périodes est très-discutable, car révolution des troubles dyspeptiques est fort irrégulière, comme l'est d'ailleurs celle de toutes les affec-

tions chroniques; mais, en outre, rien n'est plus obscur que les assertions émises au sujet des lésions organiques ultimes; et, par exemple, la tuberculose pulmonaire qui éclaterait à la période finale de la dyspepsie, a pu être considérée à très-juste titre comme un des modes de terminaison de la dyspepsie elle-même. En effet , sous Tinfluence d'une assimilation incomplète , insuffisante, apparaîtrait Tanémie, suivie plus tard d'une véritable déchéance organique laquelle peut fort bien, sur un terrain préparé, amener Téclosion de la tuberculose. Malheureusement, ces assertions, pour être admises, nécessiteraient la solution (presque impossible à donner) d'une question préjudicielle, celle.de savoir si la dyspepsie n'est pas elle-même le premier symptôme d'une tuberculose en voie de développement. Il en est de même pour le cancer qui se manifesterait à la fin d'une dyspepsie rebelle. Tous ces faits sont discutables et, malgré leur importance, ils ne sont pas encore élucidés ; mais ce qu'il faut bien savoir , car il n'y a aucun doute à cet égard, c'est que^ lorsque la durée de rétat dyspeptique se prolonge, on observe une dénutrition progressive, aboutissant toujours à la cachexie. Un des premiers traits de cette dénutrition de l'organisnae a été mis en lumière par Beau : c'est le sillon unguéal dont je vous ai parlé et qui s'accuse de plus en plus ; en même temps, Tongle s'amincit, perd son brillant et même se déforme en un ou plusieurs points.

DAMASCHlfCO. 43

674 MALADIES DE L'ESTOMAi:

Pour M. Willième, deux degrés bien distincts existeraient dans la dyspepsie : les troubles fonctionnels constitueraient une première phase toujours constante; puis une seconde période succéderait plus ou moins tardivement et serait caractérisée par les lésions des glandes de l'estomac. Il s'agit là d'une division purement arbitraire, où l'imagination seule a tout mis en ordre; aussi la rejetons-nous sans y insister plus longuement.

Il résulte des considérations précédentes que la durée et la terminaison de la dyspepsie sont extrêmement variables; pour s'en faire une idée à peu près exacte, il faudrait faire intervenir pour chaque cas la cause et la nature de cet état morbide, tenir compte de l'intensité plus ou moins grande des troubles fonctionnels, enfin étudier avec soin la portée du retentissement produit sur toute l'économie. Sans doute la dyspepsie purement fonctionnelle peut guérir; mais bien souvent elle se réveille sous la plus petite influence, et d'ordinaire même elle reste à l'étal permanent. Quant aux formes symptomatiques ou même sympathiques, elles subissent l'évolution des affections ou des maladies qui les ont fait naître.

Le PRONOSTIC de la dyspepsie est entièrement subordonné à la cause productrice. Toutes choses égales d'ailleurs, une dyspepsie peu intense permet une ali-

mentation qui, pour être défectueuse, n'en demeure pas moins en partie réparatrice : suivant que les forces se conservent ou qu'elles dépérissent, la prognose reste peu grave ou devient très-sérieuse. Enfin, comme Brinton Ta dit avec raison, la dyspepsie peut être un mal utile, car elle prévient à temps l'individu qui n'est pas encore très-malade, mais qui, s'il néglige ce salutaire avertissement, ne tardera pas longtemps à le devenir.

Le DIAGNOSTIC de la dyspepsie doit-il réellement être fait? C'est en définitive le diagnostic d'un symptôme*; or, avec quel autre symptôme peut-on la confondre? Serait-ce avec la gustralgie? L'erreur n'est pas possible, et le seul point qui puisse offrir quelque difficulté serait celui de savoir si la gastralgie est pure et simple ou bien si elle s'accompagne de dyspepsie. Cette diagnose sera basée sur la connaissance parfaite des accès douloureux et sur les caractères des manifestations concomitantes.

Le cancer de l'estomac, l'ulcère rond ne peuvent être différenciés de la dyspepsie, puisqu'ils s'accompagnent toujours de symptômes dyspeptiques plus ou moins sérieux, dont il reste simplement à reconnaître la nature.

Un état de dyspepsie surtout marqué par des sensations vertigineuses pourrait induire en erreur et faire croire au vertige de Ménière , vertiyo ab aure lœsa.

1. Pour M. le professeur Peter {Cours de Pathologie interne à la Faeuiié, 1879,, il y a des dyspeptiques, mais il n'y a pas de dyspepsie essentielle : c'est-à-dire que les faits considérés comme appartenant à celle*ci ne sont autres que des cas de gastrite chronique.

Toutefois les symptômes qui accompagnent cette dernière affection, entre autres les bruits éclatants perçus au moment du vertige, la sensation d'entraînement, de rotation, suffiront à donner Tidée d'examiner les oreilles, et la nature des accidents sera dès lors reconnue.

Le point important du diagnostic consiste dans la connaissance de la cause : c'est là que gît véritablement la difficulté. La dyspepsie en face de laquelle vous vous trouvez est-elle symptomatique ^ sympathique ou idiopathiquef Pour résoudre ce problème, il faut, de toute nécessité, analyser les troubles morbides eux-mêmes, et en rechercher avec soin les symptômes concomitants. Trouve-t-on, par exemple, chez une femme, un appétit bizarre, capricieux, en même temps qu'il existe des vomissements répétés ; tous ces phénomènes cessent-ils tout à coup, les aliments indigestes passent-ils sans difficulté, enfin des manifestations névropathiques apparaissent-elles, la diagnose est certaine : c'est à V hystérie qu'il faut attribuer la cause de la dyspepsie.

Que si au contraire vous constatez chez un malade une anorexie plus ou moins prononcée, si le dégoût des aliments porte principalement sur la viande, si surtout les vomissements sont électifs, c'est-à-dire se produisent de préférence pour certains aliments, enfin si ces vomissements surviennent vingt-quatre, quarante-huit heures après les repas, vous pourrez presque à coup sûr affirmer

Texistence d'un caficer stomacal^ alors même que l'examen local ne vous en aurait fourni aucun signe positif *.

Un malade a-t-il conservé son appétit, mais accuset-il, en même temps que des troubles dyspeptiques, une douleur intense, atroce, apparaissant à la région épigastrique après les repas ; tous ces phénomènes sont-ils immédiatement calmés quand les vomissements ont eu Keu, il y a de grandes probabilités pour que Ton se trouve en présence d'un ulcère simple de l'estomac.

Et cependant toutes ces données ne suffisent point à elles seules : elles ne constituent qu'une série de simples présomptions qui ont besoin d'être confirmées par Texamen approfondi du malade.

Lorsque, après les recherches les plus minutieuses des causes probables de la dyspepsie, vous n'êtes arrivés à découvrir dans l'appareil digestif, ni dans l'organisme, aucun état pathologique appréciable, alors, mais alors seulement, vous avez le droit de porter le diagnostic de dyspepsie essentielle ^ dénomination qui cache trop souvent notre réelle ignorance. Gomme Ta fort bien dit M. le professeur Lasègue, la dyspepsie n'est qu'un terme provisoire, mais le temps n'est pas encore venu où il disparaîtra par les progrès de notre savoir.

s . M. le professeur Peter a fait coniiaitre cette année même les résultats très-intéressants de recherches originales sur Taugmentation de la température épigastrique dans le cancer de Testomac : cette augmentation était de 1«,8 dans un cas, et de 0*,8 dans un autre (Société clinique de Paris, 1879).

Je ne croîs pas qu'il soit nécessaire de vous présenter les signes différentiels des diverses formes de dyspepsie (flatulente, acide, boulimique, nidoreuse, etc.) admises par les auteurs. M, Luton, dans l'article récent que je vous ai cité, a proposé de diviser les dyspepsies en hypéresthésiques ou gastralgiques et en anesthésiques ou muqueuses ; mais cette manière d'envisager les faits conduit à supprimer à peu près complètement la gastralgie, ce qu'il n'est pas possible d'effectuer sans inconvénients sérieux. Je crois donc qu'il est plus sage d'envisager la dyspepsie, ainsi que j'ai essayé de le faire, comme un pur état symptomatique, comme un syndrome, et de l'étudier à l'instar du vomissement ou de l'hématémèse.

Quant à la dyspepsie intestinale et iléo-cœcale^ il est vraiment difficile d'en donner une description isolée. Certes, les troubles des fonctions de l'intestin ne sont pas rares ni sans importance dans la dyspepsie, et j'ai eu soin de vous les faire connaître ; mais est-on autorisé à constituer une forme spéciale des cas dans lesquels ces phénomènes sont un peu plus intenses qu'à l'habitude? Je pense que c'est aller un peu trop loin et compliquer outre mesure une description déjà fort complexe *.

1. Ces différentes formes ont été soigneusement étudiées par M. le D' Raymond, dans son travail très-complet Des dyspepsies (thèse d'agrégation 1878), où se trouvent résumés les travaux les plus récenU et en particulier les leçons de M. le professeur 6. Sée qui a établi sur des bases physiologiques les divisions des dyspepsies. M. Sée admet les variétés suivantes : l» dyspepsies glandulaires ; 2* d. muqueuses ; 3* d. nervo-vasculaires ; 4* d. ab ingestis et 5* d. mixtes ou complexes pouvant naître par des mécanismes très-variés.

La question du traitement de la dyspepsie constitue Tun des chapitres les plus importants de cette étude; mais il ne faut pas oublier que toute intervention thérapeutique est subordonnée à la connaissance de la cause des troubles dyspeptiques.

Dans certaines circonstances, en effet, dès que la question étiologique est élucidée, on peut dire que la maladie est guérie. C'est ainsi que la dyspepsie liée à la présence du ténia disparaît par l'emploi des anthelminthiques spéciaux; de même, chez les chlorotiques, traitez l'état général, et vous triompherez plus ou moins rapidement des troubles digestifs qui s'y rattachent. J'en dirai autant lorsqu'il s'agira de constipation par paresse intestinale, etc. Le traitement est presque toujours subordonné à la connaissance de la cause : et, par exemple, il ne viendra certes pas à l'esprit de traiter de même la dyspepsie de cause nerveuse et celle qui est-symptomatique d'un cancer de l'estomac. Toutefois, abstraction faite de la condition étiologique , la thérapeutique des dyspepsies présente encore des indications nombreuses et qui s'appliquent à la majorité des cas.

Je dois signaler d'abord la nécessité de règles hygié^ niques sévères concernant l'alimentation. La quantité des aliments sera réglementée, et, pour pouvoir la restreindre autant que possible, il conviendra de diminuer les causes de fatigue et de subordonner l'activité intellectuelle et physique à l'intensité des troubles-

dyspeptiques ; d'ailleurs la quantité des aliments ingérés ne devra pas être la même pour tous les malades. N'oubliez pas notamment que les vieillards doivent peu manger, et rappelez-vous bien la fréquence et le danger des indigestions à cette époque de la vie.

La qualité des aliments sera toujours en rapport avec l'intensité du symptôme dyspepsie, et aussi avec sa cause. Dans certains cas, en effet, le régime lacté, la viande crue produiront des effets remarquables. Il faut encore tenir grand compte, pour ce qui est de la nature et de la qualité des aliments, des habitudes du malade, de son idiosyncrasie, de ses fantaisies même. Il me suffira de vous rappeler à ce propos l'histoire de ce fameux Cornaro, qui se contentait de prendre chaque jour, en quatre repas, quatorze onces de vin et douze onces d'aliments solides. Vous ne devrez pas oublier toutefois que nombre de dyspeptiques sont bien près d'être des hypochondriaques, et, quant au dyspeptique Cornaro, on doit tenir compte non -seulement delà sévérité de son régime, mais encore du changement hygiénique auquel il s'était soumis et de la cessation complète des excès qu'il commettait antérieurement.

Quoi qu'il en soit, proscrivez toujours l'usage des aliments dont la digestion est essentiellement stomacale: restreignez l'emploi des substances azotées ; ayez surtout recours aux fécules et même aux graisses, qui subiront principalement l'action digestive de l'intestin et du foie.

N'accordez qu'une quantité modérée de boisson , malgré la soif habituelle des malades, car, vous le savez, la dyspepsie des liquides n'est pas rare. En thèse générale, un régime sec convient mieux aux estomacs qui fonctionnent mal ; aussi ne devez- vous point permettre Tabus des bouillons, des potages, que les malades réclament sous prétexte de facile digestion. Vous ne ferez d'exception que pour le lait et pour les aliments dont le lait constitue la partie essentielle. Il conviendra, bien entendu, de tenir grand compte des susceptibilités de chaque sujet, et vous n'ignorez pas quel rôle consid^ rable il faut attribuer à l'idiosyncrasie. Tel dyspeptique préférera la volaille, tel autre la viande peu cuite : en général, les salaisons, les aliments fumés sont bien supportés; aussi devrez-vous non - seulement en tolérer, mais encore en conseiller l'usage.

Soyez réservés sur l'emploi des excilants : quelquefois, il est vrai, ils seront nécessaires; mais, plus souvent, les malades en abusent : la diète lactée ou même la diète absolue doit alors être prescrite, et c'est graduellement et au bout d'un temps variable que l'on reprendra le régime habituel.

Les heures des repcts doivent être suffisamment espacées. Vous veillerez en particulier à ce que les tétées ne soient pas trop rapprochées chez l'enfant à la mamelle, dont les troubles dyspeptiques tiennent bien souvent à la surcharge alimentaire. Par contre, à cet âge, il est

peut-être moins indispensable que chez l'adulte de régler la quantité des aliments, puisque les vomissements ou mieux les régurgitations spontanées débarrassent aisément l'estomac de son trop-plein. Chez l'adulte, et principalement chez le vieillard dont les digestions sont lentes, l'heure bien réglée des repas constitue un détail hygiénique très-important. Quant à la question du nombre des repas en vingt-quatre heures, il vous sera nécessaire de faire grande attention aux idiosyncrasies : tel se contentera de prendre des aliments, deux ou même une seule fois^ dans ia journée; tel autre devra manger peu, mais souvent. Les gens nerveux, les anémiques, les migraineux, ainsi que les malades atteints d'affection cardiaque, ne peuvent supporter une diète trop prolongée. Le bouillon, le lait en petite quantité sont très-utiles comme alimentation intermédiaire aux principaux repas; il en est de même pour toutes les substances de facile digestion.

L'exercice musculaire est absolument nécessaire ; il va sans dire que l'on doit se garder de tout excès, les fatigues extrêmes étant aussi nuisibles aux dyspeptiques que le repos exagéré. N'oubliez pas, à ce point de vue, combien les professions sédentaires prédisposent aux troubles digestifs.

Les variations brusques de température et les températures extrêmes doivent être soigneusement évitées;

cependant le froid excessif sera peut-être moins nuisible que la chaleur.

Nous arrivons maintenant b.ux indications spéciales ^ qui résultent en définitive de la prédominance de tel ou tel symptôme de la dyspepsie.

LHnappétence, vous le savez, est très-inconstante; comme elle constitue un phénomène fâcheux, il faut toujours en rechercher soigneusement la cause : assez souvent on peut légitimement Fattribuer à Tatonie gastrique ; dans ces circonstances , les amers (écorce d'oranges amères, quinquina, gentiane, colombe, quassia, enfin la noix vomique et la strychnine) sont les médicaments le mieux indiqués et qui rendront souvent de grands services.

La boulimie, quand elle est très-accusée, réclame un traitement spécial dont Topium et la belladone forment la base : il convient d'en varier souvent les préparations, que Ton fera prendre immédiatement avant les repas ou quelque temps après.

Se trouve- t-on en présence d'un malade dont la digestion lente plus encore que pénible, se prolonge pendant des heures entières, la pepsine est très-indiquée : essayez-la seule, ou, selon les cas, unie à quelques gouttes d'acide chlorhydrique dilué. Vous en obtiendrez quelquefois d'excellents résultats; il ne faudrait cependant pas trop compter sur ce médicament, souvent infidèle. La diastase, lapancréatine, sont utiles chez certains malades.

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Je ne reviendrai pas ici sur les indications fournies par le symptôme douleur; vous en connaissez déjà Timportance capitale. Vous savez combien elle varie d'intensité suivant les cas, selon les moments même, et quel obstacle «lie peut apporter aux fonctions digestives : parfois il s'agit d'une intolérance très-légère, à peine perçue, à peine accusée; quelques calmants sufBsent alors. Cependant il ne faut pas oublier que l'opium, bien supporté d'habitude, devient souvent inutile au bout d'un certain temps, les faibles doses demeurant impuissantes par suite de l'accoutumance de l'estomac. Au lieu donc d'en aug* monter incessamment la quantité, prescrivez les succéda* nés de l'opium, l'eau de laurier-cerise, l'acide prussique médicinal, les préparations de jusquiame ou de belladone.

Uacidité gastrique acx^ompagnée ou non de pyrosis réclame l'emploi des alcalins; leur action n'est pas cependant simplement chimique. Suivant la remarque de Trousseau, ils agissent par l'influence qu'ils exercent sur l'économie et qui a son contre-coup sur les sécrétions gastriques. On a prétendu, il est vrai, que, loin d'être utiles, les alcalins s'opposent à la digestion, et qu'en outre ils affaiblissent encore une constitution déjà épuisée. Ces assertions sont incontestablement fort exagérées, et la pratique de chaque jour en donne la preuve : vous n'emploierez jamais les doses excessives, qui seules sont débilitantes, et vous éviterez aussi de donner les alcalins au moment du repas. Leur administration trop

hâtive pourrait troubler le travail de la digestion en neutralisant le suc gastrique : aussi Brin ton a-t-il fort judicieusement conseillé de faire usage des alcalins quelques heures seulement après le repas. Ce traitencient convient encore s'il se produit une décomposition rapide des aliments dans l'estomac.

Inversement, les acides sont quelquefois très-indiqués, en particulier chez les tuberculeux, qui se trouvent bien de l'acide chlorhydrique pris dans un peu d'eau à la dose d'une à trois gouttes au commencement du déjeuner et du dîner (Trousseau). Souvent, la combinaison des acides et des alcalins sera fort utile , les premiers étant donnés avant le repas, les alcalins une ou deux heures après.

La flatulence est peut-être le symptôme le plus tenace de la dyspepsie. Les absorbants ont été très- vantés, le charbon, par exemple, qui est assez infidèle, la craie préparée^ la poudre d'yeux d'écrevisse, la magnésie décarbonatée et le sous-nitrate de bismuth, employés isolément, ou mélangés, sont quelquefois assez efficaces. D'autre part, les amers végétaux, que vous connaissez déjà et parmi lesquels vous devrez préférer le Colombo, la quassia et la noix vomique, seront associés à ces poudres absorbantes, et leur action combinée ne sera pas sans utilité.

Ai-je besoin de vous dire que le régime devra être l'objet de soins tout particuliers, que vous devrez proscrire

€86 MAUDIES DE L'ESTOMAC

de ralimentatioa certains féculents et notamment les légumes secs qui ont d'une façon toute spéciale la propriété de donner naissance à des gaz intestinaux?

Je n'insisterai pas sur les vomùxements ^ que nous avons déjà étudiés dans les différentes maladies de l'estomac. Sachez seulement que, pour les faire cesser, vous ne devez pas vous contenter de l'usage des antiémétiques, tels que la glace, la potion de Rivière, les eaux gazeuses, etc. S'ils s'accompagnent d'un état d'irritation gastrique plus ou moins notable, vous aurez recours aux opiacés; si c'est au contraire l'atonie de l'estomac qui prédomine, les amers et notamment le Colombo sont tout particulièrement indiqués. Ne négligez donc pas de rechercher soigneusement à quelle cause doit être rattaché le vomissement et de diriger le traitement en conséquence.

Les mêmes considérations sont de tout point applicables à la diarrhée; parmi les conditions étiologiques qui lui donnent le plus souvent naissance, je vous signalerai surtout une sorte d'état lientérique, l'évacuation des matières intestinales se faisant trop proooiptement. Les opiacés, puis le sous-nitrate de bismuth, les astringents, en particulier la ratanhia, seront administrés à doses peu élevées, mais longtemps prolongées.

La constipation est bien plus fréquente que la diarrhée, ainsi que je vous l'ai fait remarquer. Évitez d'employer, pour la vaincre, les purgatifs salins; ayez recours de

préférence à une alimentation qui laisse une certaine quantité de résidus lesquels, augmentant le volume des matières fécales, en faciliteront mécaniquement l'expulsion : les légumes verts, les salades, le pain de son, feront partie essentielle du régime. D'autre part, la fleur de soufre, la moutarde blanche, la graine de lin j^ront de la même façon. La rhubarbe donnée en petite quantité (20 à 40 centigrammes) au moment des repas» le podophyllin à la dose de 3 à 5 centigrammes dans une pilule prise au moment de se coucher» sont les meilleurs moyens de régulariser les évacuations alvines. L'aloès et les préparations analogues sont plutôt nuisibles, sauf dans certains cas particuliers, à cause de leur action spéciale sur le rectum et de leur tendance à provoquer la formation des hémorrhoïdes.

Les phénomènes nerveux réclameront aussi vos soins. Je ne fais pas seulement allusion à la céphalalgie ou à la migraine, mais encore aux vertiges, symptôme parfois fort pénible contre lequel il vous sera nécessaire d'agir. Ici, le régime est de la plus haute importance : il ne faut pas que le malade reste à jeun, et c'est là d'ailleurs un fait bien connu des dyspeptiques et des migraineux. Quant aux liqueurs alcooliques, elles sont souvent employées avec un avantage momentané ; les malades doivent pourtant s'en défier, car en cherchant à se donner des forces, ils pourraient tomber dans l'alcoolisme. Vous aurez recours aux absorbants, aux alcalins et surtout aux amers : le

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traitement agira donc indirectement sur les troubles nerveux, puisqu'il est uniquement dirigé contre Tétat dyspeptique. Chez certains malades, ces troubles prennent un développement considérable : le bromure de potassium donne alors de bons résultats, suivant la remarque de M. le professeur Sée.

Les complications qui peuvent survenir dans le cours de la dyspepsie nécessiteront une thérapeutique appropriée. Je vous signalerai seulement rembarras gastrique, contre lequel vous conseillerez la médication évacuante et en particulier les vomitifs (de préférence Tipécacuanha).

Chez les dyspeptiques, les eaux minérales alcalines ont été prescrites avec quelque succès, surtout celles de Royat ou de Fougues, et même celles de Vichy ou de Vais : on conseille aussi les eaux de Forbach, de Niederbronn, de Plombières; enfin Thydrothérapie et les bains de mer (Trousseau) sont souvent d'une efiBcacité remarquable. Ainsi, vous le voyez, le traitement ne vise pas seulement le symptôme dyspepsie; il est dirigé plus haut, vers Tétat général lui-même : c'est là bien souvent le secret de cures réputées merveilleuses.

Je vous rappellerai, en terminant, qu'il ne &ut jamais oublier, dans la thérapeutique de la dyspepsie, le traitement des causes : les diathèses arthritique, herpétique (Trousseau), puis la chlorose, l'anémie, etc. Pour ce qui concerne la chlorose, le fer doit être administré avec

ménagements : vous éviterez la constipation qu'il occasionne d'ordinaire, grâce à l'usage simultané de la rhubarbe, et surtout vous prescrirez l'hydrothérapie, dont les effets sont non-seulement rapides, mais encore durables.

DAMASCBINO.