TRENTE-HUITIÈME LEÇON

Vous savez que l'on désigne sous le nom de vomissement le rejet, sous l'influence des contractions abdominales, de la totalité ou d'une partie des matières contenues dans l'estomac. J'insiste avec intention sur ce point important, Vinfiuence des contractions abdominales, avec phénomène de l'effort, afin de bien différencier le vomissement des régurgitations, des éructations et même des nausées.

Il convient, en eflfet, de vous rappeler à cette occasion quelques notions physiologiques. Vous savez que, contrairement à l'opinion ancienne, les recherches de François Bayle, de Chirac, et surtout la célèbre expérience de Magendie, ont démontré nettement le mécanisme du vomissement ; cet acte ne peut avoir lieu sans que les contractions des muscles de l'abdomen se pro-

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duisent, énei^ques, violentes; Faction de l'estomac est absolument insuffisante : d'autre part le pylore doit être fermé, et le cardia ouvert et perméable; sinon il n^y a pas de vomissement, quelque vigoureux que soient les efforts ; d'ailleurs, la facilité avec laquelle le vomissement s'opère est d'autant plus grande que l'on se rapproche davantage de la première enfance.

Étudions d'abord, dans leurs généralités, les symptômes qui caractérisent le vomissement; nous passerons ensuite en revue les causes et le diagnostic, ce qui nous permettra de signaler sans redites les particularités inhérentes à chaque variété, à chaque cause.

n est d'abord nécessaire de connaître Vacte du ixmUssèment envisagé en lui-même, indépendamment de toute autre manifestation morbide concomitante. Le premier symptôme presque toujours accusé par le malade, c^est Texistence d'une nausée d'intensité variable, accompagnée ou non, selon les cas, de certains phénomènes qvd peuvent même précéder ou annoncer la nausée. Le patient éprouve un malaise général plus ou moins grand, parfois une douleur dans la région épigastrique : les téguments se refroidissent; des horripilations, des sensatioDS vertigineuses, des troubles visuels, une céphalalgie se produisent. Alors le malade exécute une longue hi^ration, suivie de Tocclusion glottique ; puis survient tin effort prolongé, violent et caractéristique, pendant lequel la respiration s^arréte, la face se congestionne;

puis la bouche s'entr'ouvre, et les matières contenues dans Testomac sont rendues, phénomène tout aussitôt suivi d'une sensation de soulagement plus ou moins marquée.

La fréquence des vomissements varie, aussi bien (jue leur abondance et leur durée. Quelquefois unique, plus souvent répété, le phénomène morbide se reproduit chez certains malades à intervalles rapprochés; il indique alors une affection chronique des voies digestives, et en particulier une maladie de Testomac.

La nature des matières rendues par le vamissemenl est excessivement variable. Très-souvent, ce sont les aliments et les boissons : ils peuvent être rejetés sans aucune modification, comme on le voit dans certaines indigestions, même après un séjour plus ou moins long dans Testomac. D'autres fois, les matières stomacales sont modifiées par le suc gastrique, et déjà, elles sont acides, confondues en un magma semi-liquide, le travail de la chymification étant plus ou moins avancé.

Dans d'autres circonstances, le contenu de Testomac est altéré par un travail de décomposition remarquable. Des acides odorants ont pris naissance; il existe une décomposition putride plus ou moins avancée ; l'aspect, l'odeur, la coloration des matières sont absolument comparables à ceux que je vous ai décrits chez les sujets atteints d'un diverticulum ou d'une dilatation de l'oesophage : on y trouve des sarcines. Mais, chez les sujets

atteints de rétrécissement du conduit œsophagien, les matières contenues dans la poche située au-dessus de la sténose sont rendues par simple régurgitation : il ne se produit pas de contraction des muscles de Tabdomen. En outre, les malades éprouvent nettement la sensation que les substances dégluties s'arrêtent en route, qu'elles ne pénètrent pas dans l'estomac.

Parfois les vomissements, au lieu d'être alimentaires, sont muqueux: il s'agit alors de la gastrorrhée; le malade rend le matin, à jeun, une pituite d'abondance variable. Vous connaissez déjà ces faits : je n'y insisterai pas ; de même, je vous mentionnerai simplement les vomissements sanguinolents ou même sanglants; nous avons étudié précédemment Vhématémèse^ et je ne puis mieux faire que de vous y renvoyer.

Dans de rares circonstances, les matières vomies sont franchement purulentes. Un abcès s'est ouvert dans Testomac, que cet abcès soit sous-muqueux» ou bien (ce qui est plus commun) qu'il s'agisse d'une collection péri-gastrique formée dans le foie ou d'une péritonite circonscrite suppurée, très-rarement d'un abcès froid. Il sera toujours facile de reconnaître la présence du pus, mais quelquefois impossible de trouver le point de départ de la suppuration.

Notons ici que, dans de rares circonstances, il vous arrivera de constater, au milieu des matières vomies, des produits pseudo-membraneux provenant, comme nous

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rayons déjà vu, soit d'une diphthérie pharyngo-œsopba* gienne, soit du muguet des mêmes régions ; quelquefois aussi, TOUS y retrouverez des ascarides lombricoides, plus rarement des hydatides. On a vu rendre ainsi des calculs biliaires ou même des calculs rénaux. Je dois enfin vous signaler, en terminant cette énumération^ et à titre d'exception rarissime, les vomissements spéciaux dits urineux qui surviennent lorsqu'il existe une communication anomale entre les voies urinaires supérieures (calices, bassinet) et Testomac ou l'intestin ; et je vous rappelle les vomissements urémiques, causés soit par une maladie de firigbt parvenue à la période d'urémie, soit même par l'anurie bystérique (Gbarcot).

Quelles sont les conséquences de ces vomissements? Quelquefois ils n'ont aucune importance réelle, le seul résultat consécutif étant l'évacuation du contenu de l'estomac; c'est ce qui s'observe par exemple pour les vomisse* ments qui surviennent au début d'une maladie aiguë ou bien lorsque les matières vomies sont rendues en petite quantité et que l'acte morbide se répète rarement. Il peut même arriver que les vomissements amènent un soulagement immédiat et fassent rapidement cesser tous les malaises; c'est ce qui se passe dans l'indigestion* Vous verrez certainement des malades (surtout des enfJBuats) pris tout à coup de céphalalgie intense et gravative, présenter même des troubles nerveux plus ou moins accusés pouvant aller jusqu'aux convulsions et

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au délire; en même temps, il existe une tension plus ou moins grande dans la région épigastrique, accompagnée d'un certain état de dyspnée ; puis, brusquement, loisque tous ces symptômes inquiétants sont à leur maximum, de copieux vomissements alimentaires se produisent : les accidents s'atténuent rapidement, et bientôt le malade est guéri.

Par contre, la répétition fréquente du symptôme et Tabondance des matières vomies constituent une condition fâcheuse et peuvent donner lieu à des accidents véritablement très-graves. C'est ce que vous observerez par exemple pour les vomissements incoercibles de la grossesse et pour certains vomissements dits nerveux. Dans ces circonstances^ le rejet du contenu stomacal est incessant, et les matières ainsi rendues en abondance constituent la presque totalité des aliments et des boissons ingérés. Toute assimilation devient impossible, et bientôt Ton voit se développer une série de phénomènes de la plus haute gravité. Au début de ces vomissements incowcibles, les malades présentent simplement les symptômes habituels de Fanémie, sur lesquels il n'est pas nécessaire d'insister; l'amaigrissement apparaît : il est rapide ; les téguments se décolorent, les forces se perdent. Bientôt la nutrition générale souffre : l'émacaation s'accentue de plus en plus ; la graisse disparaît, puis les masses musculaires diminuent de volume; enfin les parenchymes eux-mêmes prennent part à la dénu-

trition, ainsi que Font démontré les belles recherches de Ghossat sur Vinanitiaiion. Les troubles nutritifs s'accusent chaque jour davantage : la peau se dessèche, prend une apparence terreuse; les cheveux, les ongles s'altèrent, deviennent cassants ; le pouls est petit et fréquent, bien qu'il n'y ait pas de chaleur fébrile, sauf dans les cas de complication ; les urines sont rares, foncées en couleur^ sédimenteuses, parfois très-odorantes. Enfin, l'inanisation, arrivée à sa période ultime, s'accompagne de phénomènes généraux graves, parfois de délire, souvent de coma, et la mort survenant met un terme aux soufifrances du patient.

Après avoir rapidement esquissé le tableau symptomatique des vomissements et indiqué leurs conséquences possibles, je dois vous faire connaître les causes qui président à leur apparition et qui ont une si grande importance au point de vue du diagnostic.

Il n'est point facile de donner de ces causes un clas* sèment méthodique. Si nous prenons par exemple une des divisions les plus habituellement adoptées et qui consiste à les partager en trois groupes, comprenant les vomissements symptamaliques ^ sympathiques et idiopor thiques^ nous éprouvons souvent une grande diflSculté pour placer une cause donnée dans tel on tel groupe. Par exemple, la classe des vomissements sympathiques ou réflexes est plus riche qu'on ne serait tenté de le croire. Suivant la juste remarque de Monneret, les

vomissements d'origine stomacale sont, physiologiquement, plutôt sympathiques que symptomaliques, puisque l'évacuation gastrique est surtout le fait de la contraction réflexe des muscles abdominaux. Afin d'éviter des redites, je préfère donc vous exposer successivement les particularités que présente le symptôme que nous étudions, dans les afTections des divers organes et dans certaines maladies générales. Il nous sera plus facile <le réunir ainsi des faits analogues, et de faire une étude profitable pour le diagnostic.

Il n'est pas nécessaire d'insister longuement sur les vomissements dans les maladies de Vestomac : ils vous sont déjà connus. Vous vous rappelez leur rareté relative dans l'embarras gastrique et, par contre, leur importance dans l'indigestion ; lorsqu'ils manquent dans cette dernière, le diagnostic peut devenir parfois fort difficile. Dans la gastrite aiguë, le vomissement est fréquent et très-douloureux; dans la gastrite chronique, il est facile et se répète souvent et longtemps. Des vomissements violents, apparaissant d'ordinaire un certain temps après l'ingestion des aliments et constituant la crise d'accès douloureux, caractérisent l'ulcère simple de Festomac; quand au contraire, ils sont tardifs, éloignés du moment des repas, et semblent faire comme un choix de certains aliments, ils appartiennent plutôt au cancer. Dans la dilatation gastrique, ils sont plus rares, mais abondants, pénibles, et l'on y retrouve des sar-

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dnes au milieu de matières en voie de décomposition. Les vomissements sont rares dans la gastralgie, mais extrêmement pénibles, tantôt acides et tantôt muqueux.

Dans les tnaladieg intesUnales, les vomissements sont assez souvent réflexes, absolument comparables à ceux que Ton produit par la titillation de la luette ou qui surviennent dans certaines aflections du pharynx, et où le phénomène réflexe est, pour ainsi dire, typique. Quelquefois cependant, un même processus morbide existe dans rintestin et l'estomac; c^est ce qui a lieu par exemple dans certaines phlegmasies intestinales.

L'entérite s'accompagne, en eflbt, à sa période initiale, surtout lorsqu'elle est franchement aiguë et fébrile, de vomissements passagers. Toutefois, dans le choléra infantile, les vomissements sont bien rarement initiaux; souvent, au contraire, ultimes, survenant dans les derniers jours, ils indiquent un état générai très-grave.

EsUil nécessaire de vous rappeler que, dans toute cbstrucHan intestinale^ les vomissements constituent l'un des symptômes les plus importants du début? Peu importe d'ailleurs la nature de l'obstacle : qu'il s'agisse d'un étranglement interne, d'une compression de l'intestin, d'un volvulus , d'un iléus ou d'une hernie (même ^iploique) qui s'étrangle, les vomissements ne manquent pour ainsi dire jamais et apparaissent de bonne heure. Rappelez-vous aussi que le simple pincement de l'intestin suffit à les faire nattre.

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Dans les zoaladies chroniques de l'intestin, en particu* lier dans le cancer, le symptôme que nous étudions ne se manifeste d'ordinaire qu'au moment où Tobslacle à la circulation des matières fécales est constitué; plus rarement, il est le &it d'une complication. Ces vamis' semenU^ dits mécaniques^ survenant dans les affections intestinales, présentent un certain nombre de caractères que vous devez bien connaître, car leur existence suffit pour permettre un diagnostic assuré. Et d'abord, ils se répètent à intervalles de plus en plus courts (sauf assez souvent aux approches de la mort); ils sont pre* mièrement constitués par le contenu de l'estomac, boissons ou aliments dont la digestion est plus ou moins avancée; bientôt apparaissent des matières bilieuses, intestinales, puis véritablement fécaloîdes. En étudiant bientôt l'étranglement interne , nous verrons ce qu'il faut penser du rejet des matières fécales par la bouche»

Les maladies du péritoine s'accompagnent presque toujours du symptôme vomissement. La péritonite aiguè simple (traumatique ou spontanée), la puerpérale, et mâme la péritonite partielle péri-utérine, du moment où elle est aiguë ou même subaiguê , s'annoncent tou* jours par le rejet du contenu stomacal : ces vomis^ aements , alimentaires au début , puis muqueux , mais bientôt bilieux , verdâtres, deviennent presque continuels. Ils sont toujours précoces; souvent ils constituent , avec le frisson du début , avec la douleur et le

ballonnement de Fabdomen, toute la symptomatologie initiale. Dans \di périlonite chronique^ ils sont inconstants; mais on les voit apparaître dès que se produit une poussée aiguë ou subaiguê .

Les vomissements qui surviennent chez les malades affectés A^épanchements abdominaux reconnaissent ordinairement pour cause une action mécanique ; peut-être cependant sont-ils produits d'une toute autre façon et ont-ils une origine irritative ou réflexe. C'est d'ordinaire peu de temps après l'ingestion des aliments qu'on les voit s'eflectuer ; aussi est-il nécessaire que les malades atteints d'ascite fassent des repas peu copieux mais fré- <iuents.

Les maladies du faie^ surtout l'hépatite aiguë des pays chauds, s'accompagnent de vomissements qui se montrent en même temps que la fièvre et la douleur hépatique, avec ou sans teinte ictérique des téguments.

Les tumeurs du foie, les affections chroniques du parenchyme hépatique, ne donnent pas toujours lieu à des vomissements ; ceux-ci, d'ailleurs, peuvent être souvent rattachés à une complication péritonéale (péri-hépatite, généralisation néoplasique) ou à une affection concomitante de l'estomac. Les mêmes considérations sont applicables à certaines maladies de la rate et aux tumeurs de l'abdomen.

Dans la colique hépatique^ le vomissement est souvent un des premiers symptômes de l'attaque et coïncide

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alors avec Tapparition de la douleur. Les malades rendent avec plus ou moins d'eflforts, quelquefois avec une peine extrême, des substances alimentaires modifiées par leur séjour dans l'estomac, d'ordinaire ingérées depuis deux ou trois heures seulement et auxquelles succèdent des matières bilieuses de couleur verdâtre.

Les maladies de ViUérus, ou pour mieux dire des organes génitaux internes de la femme, occasionnent Irès-fréquemment des vomissements. C'est en effet un symptôme d'ordre réflexe habituel dans la métrite aiguë parenchymateuse et dans les inflammations des annexes de l'utérus, et qui se montre en même temps que les douleurs hypogastriques irradiées, alors même qu'il n'y aurait pas de péritonite.

Dans les déviations utérines, l'existence des vomissements a été admise, mais non sans discussion; il faut évidemment tenir compte des divers éléments qui peuvent faire naître ce symptôme : il en est de même pour les affections chroniques de l'utérus, dans le cours desquelles on ne l'observe pas, sauf dans le cas de complications.

Nous rapprocherons des vomissements liés aux affections utérines ceux de la grossesse^ bien qu'à proprement parler il s'agisse plutôt d'un phénomène physiologique, au moins dans une certaine mesure. Ce symptôme apparaît quelquefois dès le début de la gestation et persiste habituellement le premier, le second et même le

troisième mois , diminue ensuite et disparaît d'ordinaire pendant le quatrième. C'est le matin à jeun , aux premiers mouvements qu'elles font, que les femmes rendent des matières liquides plus ou moins glaireuses. Il n'est pas rare qu'une partie plus ou moins considérable des aliments soit aussi expulsée aune heure variable du jour; cependant on peut dire d'une manière générale que le phénomène se produit surtout lorsque l'estomac est à jeun. Quelquefois les vcHnisseroents de la grossesse sont plus fréquents, plus opiniâtres; dans quelques circonstances enfin, ils devieiment réellement ineoertMu (Panl Dubois) : leur importance est alors très-grande, puisqu'ils constituent une complication des plus sérieuses, qui met en question la vie de la mère et la vie de l'enfant. Leur cause a été très-discutée : on a fait intervenir le déplacement de l'uténjs gravide, et la compression qui pont en résulter ; le fait bien connn rapporté par Moreau et M. Brian vient à l'appui de cette manière de voir, puisque la réduction de la rétroversion utérine a suffi pow arrêter des vomissements jusqu'alors incoerdWes. En réalité, nous ne savons pas bien à quoi nous en tenir sur ce point ; aussi admet*on simplement qu'il s'agit d'un phénomène dit nerveux; mais, si nous ne sommes pas fixés sur la pathogénie du symptôme, nous ne pouvons en méconnaître la haute valeur pronostique.

Les vomissements ne sont pas rares dans les màlBi^ des reins. Dans la néphrite aiguë, par exemple, ils sont

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habituels , mais ne se répètent pas souvent : ils sur« viennent d'ordinaire presque aussitôt après le long frisson initial (Rayer). On ne les a pas notés dans le cours des abcès périnéphriques, non plus que dans la pyélonéphrite chronique suppurée. Au contraire , vous les observerez dans les néphrites albnmineuses ; mais alors c'est par Tintermédiaire de Turémie que s'établissent les vomissements souvent chroniques que vous connaissez déjà et dont la signification pathologique est d'une si haute importance.

Les vomissements alimentaires sont fréquents et trèsviolents dans la colique néphrétique : ils apparaissent avec les premières douleurs, et parfois persistent pendant une grande partie de Tattaque. Ici, il s'agit bien d'un véritable phénomène réflexe, car l'urémie n'est aucunement ea cause.

Dans les affections de V appareil respiratoire y les vomissements se produisent dans deux circonstances bien distinctes. Tantôt en effet c'est pendant une maladie aigoè qu'ils se montrent, à titre de symptôme initial accompagné d'un frisson, d'une douleur plus ou moins vive : ce phénomène est surtout manifeste chez l'eniiant, plus rare chez le vieillard.

Tantôt au contraire ils s'observent dans le cours d'une maladie de poitrine où les secousses de toux sont plus ou moins violentes. C'est alors un symptôme de synergie musculaire, surtout marqué lorsque se produisent des

accès de toux répétés sous forme de quintes , comme par exemple dans certaines bronchites spasmodiques , la coqueluche notamment, enfin et par-dessus tout dans la tuberculose pulmonaire, ainsi que Morton Ta bien indiqué. Dans ces conditions, les vomissements se montrent d^une façon toute spéciale après les repas ; Testemac se vide plus ou moins complètement pendant les secousses de toux, et c'est une cause sérieuse de dénutrition ajoutée à tant d'autres déjà si importantes.

Certaines maladies du système nerveux sont peut-être celles qui, à une certaine période, s'accompagnent le plus constamment de vomissements : je vous citerai en particulier la méningite aiguë simple ou tuberculeuse, et aussi (mais avec moins de constance) l'encéphalite; dans rhémorrhagie et dans le ramollissement du cerveau le symptôme est moins commun. On a cherché à démontrer que le vomissement est surtout fréquent lorsque les corps striés ou les couches optiques sont atteints ; mais cette assertion, basée sur les expériences de Budge et Valentin cx)nfirmées par Spring, est, au point de vue de la clinique, tout au moins fort discutable. Quoi qu'il en soit, ces vomissements survenant sans nausée, peuvent avoir une valeur considérable, surtout lorsqu'ils sont répétés et, à fortiori, quand ils sont incoercibles; ils indiquent souvent alors l'existence d'une tumeur intracr&nienne. H. Roger signale la persistance de ce symptôme pendant plusieurs mois comme un signe diagnos-

tique important de la tuberculose cérébrale chez l'enfant. Est-il nécessaire d'ajouter que le mal de mer, que Ton pourrait peut-être rattacher à un trouble circulatoire encéphalique, est presque toujours caractérisé par les vomissements.

La fréquence du symptôme est moins grande dans les maladies de la moelle. On Ta cependant notée dans les cas où les lésions occupaient la région cervicale ou le bulbe .

Parmi les névroses, Vhystérie tient la première place comme cause de vomissements : vous savez que ceux-ci peuvent être fréquents, incessants même, et constituer un phénomène sérieux dans certaines formes de cette affection. La migraine^ que Ton peut rapprocher des névroses, quelle qu'en soit la nature , est fréquemment accompagnée de vomissements dont l'apparition est même le plus souvent l'annonce d'un soulagement définitif ou tout au moins momentané. Ce symptôme, si fréquent dans la migraine, a été l'un des principaux arguments invoqués par les partisans de la théorie de riridalgie : vous connaissez en effet toute l'importance des relations qui existent entre les yeux et l'estomac, et les faits dans lesquels la piqûre de l'iris détermine l'apparition des vomissements sont aujourd'hui classiques.

Je dois encore vous signaler les vomissements dits nerveux y qui sont quelquefois causés par une influence manifeste de l'imagination, par une émotion morale vive , par la vue d'un objet qui provoque le dégoût. Ils peu-

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Y«nt aussi être chroniques : l6ur csmse réelle reste d^aôt* leuns incomiue.

Au début des maladies^ génitàUs aiguës , fébriles, les vomiasements sont prosque constants. Le plus souvent, d'abord alimentaires, puis bilieux , ils n'offrent rien de bien particulier à noter, si ce n'est qu'ils sont de eourte dorée et ne se répètent guère. Dans les fièmres érup^ tivesfy ce «ymptôine est Traiment habituel : k varicrie le compte^ panmi ses prodromee les plus importants^ Le phréiioinène est tout aussi firéquent , mais beaucoup plus petsistent dans la scarlatine : ks matières rendues sont presque: toujours très^bilieuses, et il existe en même temps une diarrhée où Ton retrouve aussi de la bile en abondanee. Quant à la rougeole, elle débute Basez rarement par des vomissements^ ce qui peut te&îr à Tinva» iNon lente et graduelle de l'état iSébrile.

Dans la fthtre typhaUe et le typhus^ ce symptteie, très^habituel ao début, se supprime assez vite, sauf dai» k cas de complication. Vous connaisses, au oontraize, k firëqueaee et l'importance diagnostique considérable des vomissements dans le choUra; ils maiu|iient rare* meut : souvent ik constituent (avec ou sans la diarrhée prodromique> dite prémonitoire), le {premier symptôme important. Au début, ils sont muqueux, justement comparés à de l'eau de riz ; plus taed^ ik EMiferment de k bile et prennent une teinte porracée ou plus exactemeant d'un vert émeraude.

DES V0MIS8EMBNTS 1^

On peut dire, sans exagération, que les vamissements sont de r^le dans les inUmcatiotiSf soit qoe rempoiscMinement résulte de l'ingestion d'une substanee corrostve laquelle irrite topîquement l'estooiac et détermine une gastrite aignê, soit que le poison exerce une action générale, à la façon du tartre stibié (Magendie). En tout cas, la plupart de ces vonûssements toxiques se caractérisent par leur apparition subite au milieu d'une santé parfaite : ils se répètent d'ordinaire un grand nombre de fois. Dans les empoisonnements chroniques, ils peuvent constituer un symptôme très-valable : je vous citerai par exemple les évacuations stomacales répétées et verdàtres des accès de colique satmrnine.

Certains médicaments donnés à des doses trop considérables ou trop prolongées déterminent le vomissement : il en est ainsi par exemple de la digitale, lorsque se produit l'accumulation des doses journellement prescrites. D'autres substances médicamenteuses n'occasionnent l'intolérance stomacale que chez certains sujets prédisposés : c'est ce que vous (d>serverez notamment pour Topium et aussi pour le chloroforme, Téther, employés sous forme d'inhalation, et qui amènent des vomissements pendant ou surtout après leur administration.

Les longs d^aUs que je viens de vous donner me pei> mettront d'être bref sur le diagnostic des vomissements*

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Rien n^est plus facile que de reconnaître Texistence du symptôme et la nature des matières vomies. On ne peut guère confondre le vomissement avec la régurgitation, réructation, la sputation, ni Texpuition. La seule cause d'erreur est la possibilité d'une simulation par le malade. L'examen des matières rendues, dont la réaction doit être acide lorsqu'elles viennent de l'estomac, au besoin une surveillance attentive, suffiront toujours pour vous éclairer.

Par contre, le diagnostic de la cause est souvent fort difficile : il sera basé sur les circonstances au milieu desquelles le symptôme s'est produit, sur sa fréquence et sa répétition, sur l'abondance des évacuations. On tiendra compte de la nature des matières vomies, alimentaires ou autres, nature que j'ai eu soin de vous indiquer dans les diverses maladies; mais c'est surtout par l'examen attentif des phénomènes concomitants qu'il sera possible d'en connaître la cause.

Parfois le vomissement ne fournit aucune indication au point de vue du pronostic : c'est un accident sans importance. D'autres fois, au contraire, il constitue à lui seul un fait sérieux et qui permet jusqu'à un certain point de préjuger l'évolution de la maladie qui lui a donné naissance. C'est ainsi que dans le cas de hernie irréductible, ou lorsque l'on soupçonne un étranglement interne, les modifications progressives des matières

vomies, d'abord alimentaires, puis bilieuses, enfin féca* loîdes, constituent un caractère extrêmement important et d'une valeur considérable : il faudra toujours tenir compte, cela va sans dire, des phénomènes concomitants. De même, pendant une épidémie de choléra, l'apparition des vomissements chez un sujet jusqu'alors affecté de diarrhée fera reconnaître l'invasion du mal asiatique.

Enfin les vomissements incoercibles, ceux de la grossesse par exemple, ont une gravité toute spéciale, car ils conduisent à l'inanisation, dont vous connaissez les conséquences inévitables.

Le TRAITEMENT devra s'adresser avant tout, chaque fois qu'il sera possible de le faire, à la cause du vomissement. Il est, en effet, bien souvent inutile de s'attaquer au symptôme, à moins que ce soit pour en atténuer l'intensité excessive : je vous citerai par exemple les vomissements du choléra, de la scarlatine, de l'étranglement herniaire, et même de certaines maladies de l'estomac.

Une des principales indications à remplir est de calmer la sensation douloureuse qui occasionne le vomissement réflexe. La glace, le froid, l'acide carbonique et les effervescents, l'opium et la belladone administrés par la voie gastrique ou mieux en injections sous-cutanées, produiront souvent de bons effets : vous pourrez

MALADIES DE TINTESTIN