ONZIÈME LEÇON

AAGINE GRANULEUSE

L'angine granuleuse (angine glanduleuse, folliculaire, papillaire) , quoique déjà signalée par Van Swieten , Portai, puis par Trousseau et Belloc, est réellement de connaissance moderne. Elle date de 1846 , époque à laquelle Ghomel et après lui Green et M. Noël Gueneau de Mussy en ont fait une étude approfondie.

La variété d'angine chronique que nous allons étudier est spécialement caractérisée par la formation sur la muqueuse pharyngée de granulations plus ou moins nombreuses, en général de petit volume, et paraissant en rapport avec un développement anomal des follicules glanduleux. Elle est en outre remarquable par la concomitance fréquente ou le développement successif de manifestations laryngées de même nature.

Cette affection plus fréquente, d'après M. Gueneau de

Mussy, chez l'homme que chez la femme, et nous verrons bientôt pourquoi, affecte surtout Fâge adulte ; c'est de vingt-cinq à trente-cinq ans qu'elle est le plus commune, selon Green. Ses causes sont de deux ordres : les unes locales et les autres générales.

Les causes locales peuvent être rapportées à l'excitation fonctionnelle de l'organe, et plus rarement aux irritants divers. En première ligne, nous devons signaler tout exercice abusif de la voix. C'est ici que l'influence de certaines professions est indéniable : les prédicateurs, les avocats , les chanteurs , de même aussi les march^inds à la criée, les marchands des quatre saisons, sont souvent atteints de cette maladie. De quelle manière cette angine chronique se développe-t-elle chez ces sujets? Est-ce, comme l'enseigne M. Peter, par le contact d'un air froid et sec venant frapper fréquemment le pharynx; ou bien, comme l'admettent d'autres auteurs , est-ce aux congestions répétées déterminées par le fonctionnement exagéré de l'organe , qu'on doit l'attribuer? Il est probable que ces différentes causes interviennent simultanément, quoiqu'à des degrés divers, et aboutissent à un même résultat.

Une cause également puissante réside dans les irritations répétées de la muqueuse pharyngée. Les professions où les ouvriers sont exposés sans cesse à respirer des poussières ou des gaz irritants; la fumée du tabac, principalement chez les personnes qui fument des pipes

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à court tuyau et surtout la cigarette^ dont l'action est de beaucoup la plus nocive; l'usage du tabac à priser, sont autant de causes réelles dont l'influence fâcheuse a été constatée dans maintes circonstances. Enfin les •excès alcooliques , qui produisent non seulement une irritation locale, au passage de la liqueur dans le pharynx, mais aussi une action générale sur l'organisme, viennent bien souvent s'ajouter aux causes précédentes,

De même doivent agir certaines maladies aiguës, la grippe, la rougeole, où il y a un appel énergique aux localisations congestives sur la muqueuse pharyngée.

Les causes générales jouent un rôle capital dans l'étiologie de cette affection ; la plus importante peut-être est Vherpétisme. Cette diathèse, déjà signalée par Ghomel, a été mise en relief par M. Noël Gueneau du Mussy. L'influence du vice dartreux n'est pas toujours rendue évidente par le développement concomitant ou l'existence antérieure d'affections cutanées caractéristiques et persistantes : plus souvent, ce sont des éruptions fugaces, c'est l'excitabihté, l'impressionnabilité de la peau, qui, selon M. Lasègue, démontrent la présence de la diathèse; quelquefois enfin c'est l'hérédité.

Le rhumatisme, la goutte, ont aussi leur part d'influence, car dans nombre de cas on a vu et j'ai vu moi-même Tacné, la couperose (maladies arthritiques) coexister avec l'angine granuleuse. La scrofule elle-même a été mcriminée, en particuher en Allemagne; mais si vous

songez à l'âge habituel où les individus sont atteints de cette angine, vous jugerez avec moi que c'est une étiolo'gie peu probable.

L'influence exercée par la syphilis est plus positive. Il y a chez les anciens syphilitiques, au niveau de la muqueuse pharyngée, un point d'appel tout choisi pour des irritations chroniques, ainsi que nous l'avons déjà vu à propos de la grippe et la rougeole.

Les SYMPTÔMES de l'angine granuleuse sont très-rarement aigus : d'ordinaire, ils apparaissent d'emblée sous la forme chronique. Le malade éprouve d'abord, au niveau de la gorge, les mêmes sensations de picotement, de chatouillement que produirait la présence d'un corps étranger. Celte sensation anomale, d'abord passagère, fugace, devient bientôt plus fréquente, presque incessante : c'est surtout le matin, au réveil^ que le malade fait les plus grands efforts pour s'en délivrer, on le voit exécuter des séries d'expirations bruyantes, brusques et saccadées, dont la sonorité est souvent très -grande, et en même temps surviennent des efforts de toux secs et courts. On a parfaitement rendu compte de ces mouvements expiratoires , tout à fait spéciaux, par la syllabe hem (d'où le hemming des Anglais).

Les mucosités rendues par ces efforts de toux sont ordinairement peu abondantes et c'est surtout le matin qu'elles sont expulsées. Lorsqu'elles sont rendues en

plus grande quantité, c'est la conséquence de certaines complications, ou bien on peut l'expliquer par l'extension de l'inflammation au larynx et à la trachée. Ellespeuvent se présenter sous trois aspects assez différents et qu'il faut bien connaître. Souvent en effet elles sont épaisses, visqueuses et transparentes, globuleuses, rappelant parfaitement la gelée d'amidon cuit. Parfois elles sont encore épaisses, mais jaunâtres, puriformes; toutefois, cette seconde variété, que j'ai plusieurs fois observée, ne se montre pas d'ordinaire sous forme permanente : produite par une exacerbation aiguë ou subaiguë elle est conséquemment passagère. D'autres fois enfîn^ les mucosités sont sanguinolentes : le sang se présente alors sous forme de stries.

Histologiquement , cette sécrétion est formée de cellules épithéliales et de leucocytes (Professeur Robin).

Je vous signalerai pour mémoire, les concrétions plus fermes, d'apparence comme calculeuse : elles sont d'ordinaire la conséquence d'une véritable complication produite par l'irritation des cryptes amygdaliens, et ne constituent pas un symptôme de l'angine granuleuse proprement dite. 11 ne me paraît pas nécessaire d'insister sm^ l'importance qu'il y a de bien couDaître ces différents aspects des matières expectorées : sachez bien seulement que les erreurs commises à leur égard sont fréquentes.

Le signe capital, je devrais presque dire pathogno-

jiionique , c'est la présence de granulations dans la gorge : voyons donc quels en sont les caractères. Leur siège est important à bien connaître : elles occupent principalement la paroi postérieure du pharynx , les piliers du voile du palais, surtout les antérieurs. La voûte palatine dans son tiers postérieur, le voile du palais et la luette sont aussi très-souvent atteints. La forme de ces granulations est arrondie , parfois allongée ; elles sont saillantes; très-rarement, elles se montrent aplaties.

Leurs dimensions varient d'un grain de mil au volume d'un grain de chènevis , qu'elles atteignent rarement ; dans des circonstances exceptionnelles , elles peuvent avoir la grosseur d'an petit pois, d'une lentille : ces granulations volumineuses ne se rencontrent guère qu'à la paroi postérieure du pharynx.

Leur couleur est souvent rouge , quelquefois trèsfoncée ; mais il n'est pas rare de leur trouver un aspect demi transparent, rappelant assez bien la coloration et la forme d'œufs de poisson. La teinte rouge subit en plus ou en moins des modifications en rapport avec les exacerbations si fréquentes de cette angine.

Le nombre des granulations est extrêmement variable. Tantôt elles sont discrètes, écartées : on n'en trouve que quelques-unes ; tantôt , elles sont très-confluentes , surtout au niveau de la paroi postérieure du pharynx et derrière les piliers, où, nous l'avons vu, elles peuvent acquérir un volume énorme.

Quelle est la constitution anatomique de ces granulations ? Elles indiquent , d'après Ghomel , l'hypertrophie des glandules de la muqueuse. M. le professeur Rohin a pu en faire l'étude anatomo-pathologique dans un cas observé par M. Gueneau de Mussy. Il a constaté l'hypertrophie des tubes et des acini des glandes muqueuses dont les parois étaient épaissies : l'épithélium de ces acini était normal; mais il existait, en plusieurs endroits, des concrétions calcaires dans les glandules. De son côté Spengler a trouvé des exsudats plastiques dans le tissu cellulaire sous-muqueux : de nouvelles recherches sont nécessaires sur ce point; mais on peut afiBrmer dès aujourd'hui que les altérations anatomiques présentées par la muqueuse du pharynx sont parfaitement comparables à celles des granulations palpébrales et vaginales, dans la conjonctivite et la vaginite chroniques.

Revenons à Vaspect du pharynx. Dans l'intervalle des granulations , la muqueuse rarement pâle , est presque toujours plus ou moins injectée. On constate aussi un certain épaississement de cette membrane, mais toujours beaucoup moindre que dans l'angine catarrhale chronique simple. La luette participe souvent au travail inflammatoire : elle est alors augmentée de volume et affectée d'œdème.

Les vaisseaux, surtout autour des granulations, sont habituellement dilatés, absolument comme dans l'acné :

j c'est à cette dilatation vasculaire qu'il faut attribuer l'apparition des petites hémorrhagies dont nous avons parlé. Quelquefois , la muqueuse présente une teinte ardoisée, indice d'anciennes congestions répétées, suivies d'extra vasations sanguines.

Toutes ces lésions, vous les trouverez surtout marquées sur les piliers, sur la paroi postérieure du pharynx, rarement sur les amygdales; mais l'affection ne reste presque jamais limitée au pharynx. On constate d'ordinaire des symptômes concomitants du côté des fosses nasales, de la trompe d'Eustache, du larynx, de la trachée et des bronches.

La participation des fosses nasales au travail pathologique, s'annonce par un coryza chronique concomitant, coryza dont les sécrétions sont peu abondantes et constituées par d'épaisses mucosités , souvent croùteuses , que l'on trouve accumulées, le matin au réveil, sous forme d'une couche plus ou moins épaisse à la face postérieure du pharynx; l'odorat est quelquefois diminué. On peut constater fréquemment à l'aide du rhinos-

I cope, l'existence de granulations au niveau de l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache. Des troubles de l'audition^ tels que dureté de l'ouïe, surdité même, souvent des bourdonnements d'oreilles, parfois une véri-

I table exaltation douloureuse de l'acuité auditive : telles en sont les conséquences habituelles ^

1. Sous le nom de tumeurs adénoïdes du pharynx nasal, M. Lœwen-

Mais c'est surtout le larynx qui se trouve fréquemment affecté, soit après le pharynx, soit en même temps que lui : parfois même , il est pris le premier , et les symptômes laryngés se manifestent d'abord. Dans tous les cas, le malade accuse une sensation de chatouillement, analogue à celle que déterminerait la présence d'une plume, d'un cheveu dans le larynx (Hastings).

Bientôt, les troubles vocaux se développent; mais ils sont constamment soumis à de grandes variations. Souvent , le matin au réveil , ils sont le plus marqués et diminuent ensuite par l'exercice de la voix; très-fréquemment aussi, c'est lorsque l'organe est fatigué qu'ils se montrent , soit à la suite d'une lecture faite à haute voix, soit après un discours ou l'exercice du chant.

Quel que soit leur mode de début, les altérations vocales consistent d'abord dans un certain degré de raucité qui se montre d'une façon intermittente. La voix est couverte : elle prend un timbre enroué; les sons produits sont moins purs et comme voilés. Chez les chanteurs, l'étendue de la voix se perd : certaines notes disparaissent ; les registres sont incomplets , surtout dans les notes de transition, ou même l'un d'eux fait totalement défaut.

V expectoration présente les mêmes caractères que

berg vient de décrire une affection qui ne paraît autre que des granulations extrêmement volumineuses de la partie supérieure du pharynx: l'ouverture permanente de la bouche, le vice tout particulier de la prononciation et des troubles auditifs, en constituent les principaux symptômes.

dans la pharyngite granuleuse. Les malades rendent, en outre, des crachats verdâtres, solides, comparés par M. Gueneau de Mussy à des pointes d'asperge : cette expectoration proviendrait, selon cet observateur, des ventricules du larynx.

Que si l'on examine le malade au laryngoscope^ on aperçoit des granulations rosées, siégeant surtout au niveau de l'épiglotte, sur ses bords et sur ses faces. On en retrouve même dans la cavité du larynx, ainsi que sur les replis aryténo-épiglottiques ; mais une forte lumière est nécessaire pour un tel examen. En outre, la muqueuse est rouge et vascularisée.

Chez un certain nombre de malades, les lésions ne sont pas locaHsées au larynx, mais s'étendent dans la trachée et même jusque dans les bronches. De gros râles ronflants, une expectoration abondante caractérisent l'extension de l'affection au canal trachéo-bronchique.

La MARCHE de l'angine granuleuse est essentiellement chronique. La maladie évolue graduellement, présentant dans son allure des périodes aiguës ou pour mieux dire subaiguës, qui sont à peu près constantes. De toute façon, les phénomènes offrent toujours un lent développement : c'est par années que se compte la durée de la maladie; encore offre-t-elle souvent des retours plus ou moins pénibles et tenaces.

M. Lasègue a remarqué que les granulations, avec le

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temps, s'effacent et se déplacent. Ce phénomène est en rapport avec le processus de l'affection glandulaire : €omme dans l'acné, les glandules indemnes d'abord s'enflamment successivement, tandis que les premières affectées guérissent ou s'atrophient.

La TERMINAISON de la maladie est variable. Lorsque la ■guérison a lieu, elle peut se faire de deux façons : tantôt les granulations et l'angine chsparaissent ; tantôt l'angine s'efface seule, alors que les granulations persistent.

Bien plus fréquemment, la maladie se maintient à Vétat chronique. 11 se produit alors, selon Green, un phénomène curieux; les couches sous-muqueuses ou cellulaires, et la couche musculeuse elle-même s'atrophient : il en résulte que le pharynx paraît agrandi, comme caverneux. Et cet auteur fait remarquer qu'il n'y a pas là une disposition an atomique anomale, car, même à cette période, la guérison est possible, et, dans ces circonstances heureuses, il aurait vu disparaître cet état singulier de la gorge.

Dans certains cas, la terminaison se fait par le passage des granulations à l'état purulent : elles forment alors des sailhes jaunâtres qui peuvent se vider spontanément par un orifice que M. Gueneau de Mussy dit avoir constaté.

ir autres fois, il se ferait au niveau des glandules des ulcérations. D'après Green, ces ulcérations, creusant la

glande, pourraient même entamer le tissu cellulaire, sous-muqueux, jusqu'aux cartilages du larynx^ et donner lieu à une véritable pharyngo - laryngite ulcéreuse! Mais il faut remarquer que Green admettait la terminaison possible de l'angine granuleuse par phthisie pulmonaire : or, cette assertion me paraît absolument fausse. Il est très-probable que cet observateur a confondu avec une affection spéciale de la gorge chez les tuberculeux : je veux parler de la tuberculose miliaire du pharynx, étudiée avec soin par M. Isambert. Aujourd'hui, cette affection est bien connue, et ses symptômes, ainsi que son évolution, sont tellement caractéristiques que l'erreur n'est plus possible.

L'angine granuleuse constitue par elle-même une affection peu grave. Le pronostic se régie, à vrai dire, sur l'état du larynx, car, dans les cas où cet organe est le siège de granulations, si la profession du malade est la cause occasionnelle de l'affection, il est à craindre que la guérison ne puisse être obtenue que par le repos de l'organe et que le patient ne soit obligé de renoncer à sa profession.

Mais, dans l'étude du pronostic, nous devons faire entrer en ligne de compte l'intluence que cette angine exerce sur le moral de Tindividu affecté. Les malades sont préoccupés sans cesse de leur état; leur existence est tourmentée par de certaines gênes, et le repos forcé

auquel on les condamne les jette presque inévitablement dans un état nerveux qui aboutit parfois à l'hypochondrie, contre laquelle on a malheureusement peu de prise.

Le DIAGNOSTIC de l'angine granuleuse est très-facile. Vous serez toujours mis sur la voie par le hemming caractéristique : en outre, l'expectoration, l'enrouement, sont autant de signes importants qui fixent l'attention. Or, dès que l'angine granuleuse est soupçonnée, on peut dire que le diagnostic en est fait, car à elle seule appartiennent les granulations. L'angine catarrhale simple en sera donc aisément reconnue.

Il est une autre affection qui peut, à un examen superficiel, être confondue avec la maladie que je viens de vous décrire, c'est Yangine tuberculeuse. Elle est en effet caractérisée par la présence, sur la muqueuse pharyngée plus ou moins rouge et enflammée, de granulations grises demi -transparentes. Tout à fait semblables à celles que l'on observe à la surface des séreuses viscérales chez les tuberculeux, elles siègent spécialement au niveau des pihers et du voile palatin ainsi que sur la luette L Ces granulations d'abord isolées, puis confluëntes, s'étalent sur la muqueuse sous forme de taches blanchâtres ou laiteuses qui ne tardent pas à se ramolKr,

1. J'ai récemment observé chez un plitliisique une angine tubercuense locahsée au pilier antérieur droit : j'ai pu suivre jour par jour le développement des granulations et du processus ulcératif.

à s'ulcérer et se détruire, en donnant naissance à des pertes de substance anfractueuses, recouvertes d'un muco-pus grisâtre. Les troubles fonctionnels sont surtout remarquables par l'intensité et la persistance des douleurs, ainsi que par un ptyalisme excessif (jusqu'à un demi-litre par jour) : ces phénomènes sont tout à fait caractéristiques et, non moins que les signes objectifs, très-différents du tableau symptomatique de l'angine glanduleuse.

Le TRAITEMENT dc ccttc affcctiou peut être divisé en trois parties : il doit être hygiénique, local et général.

Le traitement hygiénique consiste essentiellement dans le repos vocal. C'est dire qu'il faut supprimer les causes qui favorisent l'éclosion ou l'aggravation de l'angine granuleuse : les individus menacés cesseront au moins momentanément l'exercice de leur profession. Ces repos forcés devront être espacés, bien ménagés, et l'on aura soin de n'y renoncer que graduellement.

Le traitement local diffère, suivant que vous avez sous les yeux un malade atteint d'une recrudescence aiguë, ou bien au contraire que vous vous trouvez en présence des symptômes subaigus ou chroniques habituels. Dans le premier cas, vous devrez immédiatement exiger le silence le plus complet : vous prescrirez des gargarismes émolUents (et toujours tièdes); vous n'hésiterez pas à recourir même aux antiphlogistiques, s'ils sont

indiqués par la véhémence des accidents aigus, ce qui est d'ailleurs fort rare. Lorsqu'au contraire la maladie est chronique, sans qu'il existe aucune poussée inflammatoire récente, ce traitement sera simplement subordonné au degré d'intensité des symptômes. Vous aurez recours, selon les cas, aux astringents ou aux cathéré tiques.

Les astringents seront appliqués au moyen d'attouchements ou plus souvent d'insufflations faites dans la gorge avec des poudres diverses, telles que le borate de soude, le tannin et l'alun non calciné ou même calciné. Yous pourrez aussi employer les badigeonnages avec une solution d'acétate de plomb.

Les cautérisations seront pratiquées avec le nitrate d'argent solide ou dissous dans l'eau distillée : le crayon sera tout spécialement indiqué contre les grosses granulations de la paroi pharyngée postérieure. Le chlorure de zinc en solution au 1/10, ou même au 1/4, produira souvent de bons effets; la teinture d'iode, le perchlorure de fer sont également conseillés.

Indépendamment de ces agents puissants et dont l'appUcation ne devra pas être faite à des intervalles trop rapprochés (tous les trois, quatre ou six jours, suivant le besoin), vous prescrirez les eaux sulfureuses sous forme de douches pharyngiennes ou simplement de pulvérisations et surtout d'inhalations. Yous obtiendrez aussi de bons résultats, avec une solution glycérinée et boratée contenant pour 500 grammes d'eau, 20 à

30 grammes de glycérine et 2 à 4 grammes de borax.

Lorsque la luette hypertrophiée détermine une gène trop considérable, vous ne devez pas hésiter à en conseiller l'excision, opération des plus simples, qui se pratique rapidement et sans danger. Ce moyen suffît quelquefois à faire cesser des toux rebelles qui reconnaissaient comme cause unique l'élongation de cet organe»

Le traitement général consiste, suivant les cas, dans les sulfureux, les alcalins et les balsamiques.

Les sulfureux conviennent tout particulièrement à la forme atonique de la maladie, alors que la nécessité d'une irritation substitutive est -manifeste. Cette médication, dont les principaux agents sont les eaux minérales (Eaux- Bonnes, Gauterets, Luchon, etc.), offre également l'avantage de modifier et de diminuer les sécrétions morbides.

Les alcalins sont au contraire indiqués lorsqu'il s'agit d'une forme irritative à poussées subaiguës fréquentes et fort pénibles, surtout quand l'arthritis semble jouer un rôle prédominant dans l'étiologie et dans l'évolution de l'angine granuleuse. Dans ces circonstances, les eaux de Royat rendront les meilleurs services.

Enfin, lorsque vous aurez besoin d'exercer une action puissante sur les sécrétions pharyn go-laryngées, vous ne négligerez pas les balsamiques (goudron, essence de térébenthine, eucalyptus, et même oléo-saccharure de cubèbe), qui constitueront un excellent adjuvant aux médications précédentes.