DOUZIÈME LEÇON

Pour terminer l'histoire des angines chroniques, il ne me reste plus à vous parler que de l'hypertrophie des amygdales. La fréquence relative de cette affection chez l'enfant et chez l'adolescent, sa marche différente de celle des autres angines pharyngées, les indications thérapeutiques qu'elle comporte, nécessitent une description spéciale„

Au point de vue des lésions anatomiques, on peut dire que cette affection (également dénommée amygdalite chronique) offre le type du processus hyper trophique. Mais, pour bien comprendre en quoi consistent les altérations pathologiques, il est nécessaire d'avoir présente à l'esprit la structure des tonsilles : je me contenterai de vous rappeler les éléments principaux qui les constituent. Indépendamment des vaisseaux et des nerfs,

on y rencontre essentiellement un tissu lymphoïde aggloméré en amas folliculaires, puis un tissu conjonctif qui réanit entre eux ces divers follicules, enfin une membrane muqueuse qui tapisse la glande et pénètre dans les lacunes dont celle-ci est creusée. Eh bien, dans l'hypertrophie amygdahenne, les lésions portent sm^ ces différents éléments. Le tissu réticulé est le siège principal de l'altération qui consiste dans une véritable hypertrophie des follicules (Yidal, Kôlliker) : lorsque cette hypertrophie est considérable, la glande paraît ramollie, friable. D'autre part, le tissu conjonctif est hyperplasié : cette hyperplasie est surtout accentuée dans les formes lentes accompagnées de fréquentes poussées aiguës ; dans ces circonstances , on constate une dureté plus ou moins grande de la glande. Enfin les lacunes (ou cryptes folliculaires) sont remplies par du mucus aggloméré, et des concrétions épithéliales, d'où résulte la formation de petites masses ayant l'aspect de grumeaux caséeux. Quelles que soient la forme de l'affection et les particularités de structure que Ton constate, il existe toujours une augmentation de volume et de poids. M. Ghassaignac^ qui a fait de nombreuses ablations d'amygdales, évalue entre 3 et 7 grammes le poids de la tonsille hypertrophiée.

Entre toutes les causes prédisposantes indiquées par les auteurs, Vâge est sans contredit un facteur des plus

importants. On a pu dire, à juste titre, que l'hypertrophie des amygdales est une maladie de Venfance; il est toutefois difficile d'assigner une époque précise au début de l'affection, car, sur ce point, l'opinion des auteurs varie notablement. C'est ainsi que, pour Alphonse Robert, l'hypertrophie apparaîtrait de six mois à deux ans, tandis que Eilhet et M. Barthez en considèrent le début comme plus tardif et donnent le terme moyen de trois à six ans. M. Lasègue va beaucoup plus loin encore et ne craint pas d'affirmer que l'amygdalite chronique évolue spécialement dans une série d'années comprises depuis Tenfance jusqu'à la puberté. Il est incontestable, d'autre part, que chez les adultes l'hypertrophie amygdalienne primitive est rare, à moins qu'elle ne date de loin, c'està-dire du jeune âge ou de l'adolescence.

Quoi qu'il en soit, cette prédilection de Tamygdalite chronique pour l'enfance est absolument incontestable : comment faut-il l'expliquer? Y a-t-il une sorte d'appel, d'incitation morbide déterminée par la fluxion dentaire, comme le voulait A. Hobert? Est-ce au contraire par le fait d'une diathèse que l'hypertrophie des tonsilles s'établit? Le doute n'est point possible à cet égard. N'oubliez jamais l'influence considérable de la scrofule dans l'étiologie de l'affection qui nous occupe : vous n'en serez pas surpris d'ailleurs si vous vous rappelez que cette maladie constitutionnelle atteint plus volontiers dans ses manifestations locales tons les organes, où prédomine le sys-

tème lymphatique. Or, vous savez que l'amygdale est un tissu éminemment lymphoïde.

A part l'action évidente de la scrofule et du tempérament lymphatique, je n'ai plus à vous signaler que quelques faits encore obscurs où la syphihs, la diphthérie même (d'après M. Lambron), pourraient déterminer la localisation d'un processus inflammatoire chronique sur les amygdales. Nous devons d'ailleurs nous demander si l'état de déchéance constitutionnelle qui succède à ces graves affections ne permet pas d'en expliquer l'action pathogénique.

Les SYMPTÔMES qui annoncent l'hypertrophie tonsillaire sont de deux ordres, les signes physiques et les troubles fonctionnels. Parmi les premiers, le seul constant est V augmentation du volume de la glande ; quant à sa forme, elle est variable. Le plus souvent marronnée, plus rarement de forme conique, l'amygdale est quelquefois peu saillante et semble comme enfoncée entre les deux piliers du voile palatin, qu'elle entr'ouvre. Le processus morbide affecte d'ailleurs tantôt les deux amygdales,, tantôt une seule : quand les deux glandes sont atteintes, ce qui est le cas le plus ordinaire, elles se rapprochent vers la ligne médiane, parfois presque au point de se toucher, et rétrécissent, à des degrés diA^ers, l'orifice de l'isthme du gosier.

La surface de l'organe ainsi tuméfié est lisse, ou au

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contraire irrégulière, anfractueuse, disposition évidemment en rapport avec l'état des cryptes folliculaires dilatés 0 Litre mesure. La coloration de la membrane muqueuse est variable : ici, vous trouverez les amygdales d'un rouge intense; là, au contraire, elles sont d'un rose paie. Bien plus, il pourra vous arriver de voir sur le môme individu la surface de la tonsille passer successivement, et à quelques jours d'intervalle, du rouge le plus vif au rose le plus atténué : ces alternatives de coloration sont le fait de poussées inflammatoires d'intensité variable.

On pourrait croire que, dans ces organes ainsi hypertrophiés, les fonctions sécrétoires s'exécutent avec une grande intensité. Il n'en est rien cependant, et Ton peut dire que, loin d'être accrue, la sécrétion est, au contraire, assez souvent nulle ou peu abondante; du moins, elle paraît telle. Mais, en prolongeant un peu Texamen de la gorge et en pressant avec soin au niveau des lacunes, il n'est pas très-rare que l'on donne issue à une certaine quantité de produits pultacés, formés par le mucus congloméré des cryptes et qui, au microscope, sont essentiellement formés par une masse finement grenue contenant quelques cellules épithéliales granuleuses.

Chez les jeunes sujets et surtout chez les enfants atteints d'hypertrophie amygdalienne, vous ne devrez jamais négliger de rechercher l'état des ganglions lymphatiques de la région sous-maxillaire : souvent, en effet,

VOUS y constaterez l'existence d'une adénite chronique. Les ganglions ainsi affectés sont plus ou moins volumineux, généralement durs : rarement, le processus inflammatoire aboutit à la suppuration; encore est-il que la formation de foyers purulents ne s'effectue qu'aux périodes avancées de l'amygdalite, après un certain nombre de mois, d'années même. Remarquez d'ailleurs que, pendant les poussées aiguës ou subaiguës de l'affection tonsillaire, les ganglions correspondants subissent une augmentation passagère de volume en rapport avec l'intensité des symptômes inflammatoires.

Les troubles fonctionnels sont importants à bien connaître, car ils ne répondent guère à l'idée que l'on pourrait s'en faire à priori. En effet, les troubles de la déglutition ne sont pas considérables; de même, il n'y a que peu ou même pas de douleurs , sauf bien entendu lorsque la maladie présente une phase aiguë ou subaiguë. Par contre, une gêne respiratoire plus ou moins notable accompagne d'ordinaire l'hypertrophie amygdalienne , surtout pendant le sommeil, et souvent encore au réveil. Dans ces diverses circonstances, la respiration est habituellement bruyante : il y a cependant quelques exceptions. M. Roger insiste avec raison sur la disposition ogivale de la voûte palatine, disposition qui, chez quelques sujets, diminue la hauteur des fosses nasales et contribue pour une large part à l'état de dyspnée.

Quoi qu'il en soit, pendant le sommeil, les jDetits malades gardent la tète élevée : ils ne dorment pas tranquilles, se réveillent souvent en sursaut, comme sous l'impression de cauchemars pénibles; parfois le matin, ils rendent , par expuition , quelques mucosités sanguinolentes.

Les conséquences de cet obstacle permanent au fonctionnement normal des voies respiratoires sont des plus fâcheuses : le thorax se rétrécit, les épaules s'affaissent, la taille reste petite, et la croissance de l'enfant semble •arrêtée. Ces troubles dans le développement de la poitrine et ces remarquables déformations du ^/^ora^c n'étaient regardées par Dupuytren que comme une simple coïncidence. M. Lambron a fait judicieusement remarquer qu'il existe une dépression morbide et progressive des côtes inférieures à leur partie moyenne, en même temps que le sternum s'incurve à sa partie inférieure. Il est incontestable que les contractions énergiques du diaphragme expliquent surabondamment toutes ces altérations de la cage thoracique.

Les troubles respiratoires ne sont pas les seuls phénomènes morbides imputables à l'amygdalite chronique : il est en outre fréquent de constater une diminution notable de Vacuité auditive. Même en l'absence de toute •douleur pharyngienne, ne négligez donc jamais d'examiner la gorge des enfants atteints de surdité, et souvent vous serez surpris de découvrir d'énormes tumeurs

tonsillaires qui vous donneront la clef des altérations de l'ouïe. On admettait généralement que ces troubles auditifs sont consécutifs à la compression de la trompe d'Eustache : les recherches de Harvey et de Grisp ont démontré qu'il peut y avoir aussi une propagation du travail phlegmasique à la muqueuse de ce conduit. Dans l'un comme dans l'autre cas, n'oubliez pas que la diminution de l'acuité auditive, d'abord fugace, devient plus tard permanente; c'est un fait très-important au point de vue des déductions thérapeutiques.

Il n'est pas rare enfin de constater, surtout chez les jeunes sujets, la coexistence d'autres affections catarrhales, localisées aux fosses nasales, sur la conjonctive, ou même aux bronches. Ces bronchites, ces coryzas, ces conjonctivites ou ces blépharites, indices d'un état diathésique (presque toujours de nature scrofuleuse), vous seront d'un utile secours pour le diagnostic et le traitement de la maladie constitutionnelle.

Le début de l'affection se fait ordinairement d'une façon insidieuse, et, à cette occasion, je dois vous rappeler que M. Lasègue admet l'origine congénitale d'un €ertain nombre d'hypertrophies tonsillaires chez les enfants. D'autres fois, c'est à l'occasion d'une ou de plusieurs amygdalites aiguës que le processus hyperplasique s'établit. Dans ces conditions différentes, l'évolution des symptômes est néanmoins toujours la même,

c'est-à-dire éminemment clironique : souvent , il est vrai, vous observerez des poussées subaiguës; mais elles ne modifient en rien la physionomie générale du plus grand nombre des cas. Ces alternatives fréquentes d'amélioration et d'aggravation des symptômes, alternatives parfois presque incessantes en raison des nombreuses exacerbations aiguës et surtout subaiguës, sont en quelque sorte l'apanage de l'adolescence. Cette particularité s'explique aisément, chez les jeunes filles^ par la relation directe qui existe entre ces reprises aiguës et les périodes menstruelles : vous savez d'ailleurs quels liens incontestables rattachent en général les affections pharyngo-laryngées aux troubles cataméniaux.

L'amygdahte chronique peut se terminer de différentes façons. Dans certains cas , la maladie évolue graduellement : la gêne respiratoire augmente peu à peu ; le malade éprouve dans la gorge un embarras croissant: on l'examine, on l'opère, et la guérison est définitive. D'autres fois, TafFection, parvenue à un certain degré, ne fait plus de progrès nouveaux, et cet état stationnaire peut se prolonger indéfiniment. Parfois encore, mais bien plus rarement, on voit survenir la guérison par rétrocession de la tumeur amygdalienne. Cette disparition peut même être spontanée, surtout au moment où l'enfant entre dans l'adolescence. L'amygdalite chronique peut encore guérir sous l'influence d'une médication appropriée :

c'est aussi sur l'adolescent que le traitement médical produit surtout ces résultats favorables.

Chez un bon nombre de malades , l'affection , loin d'offrir une marche rétrograde ou même de rester stationnaire , présente des phases aiguës plus ou moins répétées. C'est alors que peuvent apparaître des complications sérieuses ; on a vu l'amygdalite suppurée , et même la péri -amygdalite ou phlegmon péri-amygdalien , survenant tout à coup , modifier notablement le pronostic et rendre parfois nécessaire une intervention active. Enfin l'adénite chronique concomitante, dont nous avons signalé la fréquence, ajoute quelquefois à la maladie son contingent d'accidents.

Rappelons en terminant la coexistence (observée chez quelques adultes) de l'angine granuleuse chronique. Dans ces cas, le pharynx, dans sa totalité, est le siège d'une lésion inflammatoire à évolution lente et très-pénible pour les malades.

11 est impossible de confondre l'hypertrophie des amygdales avec toute autre angine, car la simple inspection du pharynx suffit pour affirmer le diagnostic. Toutefois, l'affection peut passer inaperçue lorsqu'on se trouve en présence d'enfants qui luttent de toutes leurs forces contre le médecin et refusent obstinément de se soumettre à l'examen nécessaire. En pareille occurrence, c'est à la ruse que vous devrez avoir recours

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pour faire pénétrer une cuiller jusqu'au fond de la bouche. En déprimant alors la base de la langue, vous obligerez l'enfant le plus rebelle à écarter les mâchoires et à permettre l'inspection du pharynx.

L'hvpertrophie une fois constatée, le diagnostic, pour être complet, nécessitera des recherches minutieuses, destinées à faire connaître l'état de la trompe d'Eustache et d'une façon générale le degré de l'acuité auditive : n'oubliez donc jamais de faire cet examen, qui pourra vous fournir de précieuses indications. Vous devrez également savoir si le jeune malade n'est pas affecté d'un état diathésique auquel soit imputable l'hypertrophie amygdahenne. Les commémoratifs , ainsi que l'étude des symptômes concomitants, vous permettront souvent de reconnaître la scrofule, et cette constatation devra être mise à profit pour le traitement. i

Le PRONOSTIC de l'affection n'est pas grave d'ordinaire, sauf peut-être lorsqu'il se produit des attaques aiguës répétées : Dupuytren, Blache ont beaucoup insisté sur •ce point. Vous devez en outre tenir compte de certaines maladies intercurrentes qui peuvent survenir dans l'enfance : la coqueluche, par exemple, évoluant chez un jeune sujet atteint d'hypertrophie amygdalienne , peut constituer un véritable danger et aggraver considérablement le pronostic. N'oubhez pas d'autre part qu'en l'aison de la diminution plus ou moins marquée de

l'acuité auditive, l'hypertrophie des amygdales est souvent une affection relativement sérieuse.

Le TRAITEMENT cst variablc comme la forme de la maladie. Aux complications subaiguës, passagères, transitoires, le clinicien opposera un traitement émollient aidé de quelques dérivatifs légers : souvent d'ailleurs, les exacerbations aiguës s'atténueront et disparaîtront spontanément. Contre riiypertrophie qui est pour ainsi dire la condition normale de l'affection chronique, les moyens thérapeutiques sont de deux ordres, et le traitement est à la fois général et local.

A rintérieiir, on conseille généralement l'usage des iodures administrés à doses faibles, mais longtemps prolongées; vous vous trouverez bien d'associer l'iodure de potassium au sirop de proto-iodure de fer. Quant à l'huile de foie de morue et aux sulfureux, ils s'adresseront plus spécialement à la scrofule, lorsque l'existence de cette diathèse aura été constatée.

Le traitement local consiste dans des applications topiques et surtout dans les diverses opérations chirurgicales. Les topiques^ tels que les astringents de toute sorte , alun , borax , tels aussi que les cathérétiques (nitrate d'argent ou teinture d'iode) en applications répétées, sont très-indiqués pour combattre ou mieux pour prévenir les poussées aiguës et subaiguës, si fréquentes dans certains cas ; mais ils échoueront presque fatale-

ment quand on voudra, par leur emploi, faire dissoudre;

ou mieux rétrocéder la tumeur amygdalienne.

Les cautérisations doivent être renouvelées à intervalles rapprochés ; M. le professeur Lasègue, qui en conseille l'emploi, insiste beaucoup sur la nécessité de répéter, deux ou trois fois par jour, raitoucliement des amygdales à l'aide du doigt trempé dans de la poudre^ d'alun calciné ou avec l'iode métallique. Graves préférait agir plus profondément sur le tissu de l'amygdale , à l'aide d'un caustique énergique. Parmi les applications locales les plus employées , je vous citerai aussi les douches sulfureuses qui sont souvent d'un excellent effet (Lambron).

Mais, il faut l'avouer, à part certains cas exceptionnels, ces moyens thérapeutiques ne sont que palliatifs; l'intervention chirurgicale est en définitive le seul traitement efficace. L'excision h l'aide du bistouri boutonné ou de l'amygdalotome sera surtout indiquée dans le& cas où l'audition est gênée ou bien encore lorsqu'il se^ développe une adénite suppurée. Dans ces circonstances, il ne faut pas trop tarder à intervenir, d'autant que cette petite opération est des plus inoffensives :• il est trèsrare, en effet, de voir survenir une hémorrhagie de quelque importance à la suite de l'amygdalotomie , car la quantité de sang perdue n'est le plus souvent que fort insignifiante. Chez les adolescents toutefois, on a plus d'une fois observé une véritable hémorrhagie, ce qui

rend nécessaires certaines mesures de précaution à cet âge de la vie; par contre, chez les enfants, rien n'est plus exceptionnel que de voir l'écoulement sanguin se faire en grande abondance. N'oubliez pas cependant que vous devez être très-réservés, quant à cette opération, toutes les fois qu'il y aura quelque épidémie de ■diphthérie , l'ablation de l'amygdale pouvant ouvrir la porte à l'infection ; les précautions sont tout spécialement à recommander lorsque vous opérez dans un milieu nosocomial.