TREIZIÈME LEÇON

ANGINE PHLEGMONEUSK

La dénomination d'angine plilegmoneuse, plus compréhensive que celle d'amygdalite suppurée, de périamygdalite, d'angine péri-amygdalienne, sert à désigner une forme toute spéciale de phlegmasie de la gorge, caractérisée par la tendance à la formation d'un foyer de suppuration.

Ainsi comprises dans leur acception la plus large, les angines phlegmoneuses n'affectent pas toutes le même siège anatomique. Par ordre de fréquence, nous trouvons d'abord les collections purulentes de la loge périamygdalienne : c'est là le lieu de prédilection des abcès gutturaux. Aussi est-ce la péri-amygdalite que nous décrirons surtout dans cette leçon; il nous suffira ensuite d'indiquer rapidement les particularités appartenant aux autres variétés. En général, le foyer de suppuration se

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développe en haut et en dehors de l'amygdale, ou bien encore dans l'épaisseur du piher antérieur du voile palatin; quelquefois, c'est à la partie la plus supérieure ou dans la région la plus externe des tissus qui avoisinent l'amygdale. Dans toutes ces circonstances, l'affection mérite à proprement parler le nom de péri-amygdalite.

Viennent ensuite les tonsilles elles-mêmes. Ces glandes, quoique fréquemment sujettes à s'enflammer^ sont, plus rarement qu'on ne le croit, envahies par la suppuration. Il est vraiment exceptionnel de voir s'y développer un phlegmon parenchymateux : lorsque l'amygdale suppure, ce sont le plus souvent de petites pustules superficielles qui se forment, ou bien encore c'est une suppuration des cryptes folliculaires qui se produit.

En troisième ligne, il faut ranger le voile du palais et particulièrement la luette. Enfin, le tissu cellulaire rétropharyngien clôt la liste des régions susceptibles d'être envahies par la suppuration. Les abcès rétro-pharyngiens aigus rentrent donc dans le chapitre des angines phlegmoneuses : leur symptomatologie spéciale nécessitera une description particulière.

Les CAUSES de la péri-amygdahte méritent de nous arrêter un instant. L'âge du malade paraît avoir une certaine importance : vraiment rare chez l'enfant, cette afl'ection devient très-fréquente après la puberté , de

dix-huit à vingt ans. Il y a, comme je vous l'ai déjà fait remarquer, à cette époque de la vie, une tendance particulière aux affections gutturales; mais en outre, chez quelques adolescents, vous observerez une sorte de prédisposition spéciale à la formation d'abcès pharyngiens; aussi les récidives ne sont-elles pas rares, mais dans ces circonstances l'affection est relativement légère. Chez les adultes , la péri-amygdalite est moins commune; passé quarante à quarante-cinq ans, elle devient une exception.

Un des points les plus intéressants de cette étiologie, c'est l'étude des relations qui existent entre l'angine phlegmoneuse et les autres phlegmasies gutturales. Il est important de remarquer en effet que le phlegmon péri-amygdalien complique le plus ordinairement un état inflammatoire plus ou moins modéré, caractérisé par une angine catarrhale chronique ou subaiguë, et toujours superficielle. Nous pouvons rapprocher ces faits des cas si connus d'abcès axillaires survenant dans le cours d'un intertrigo, ou d'abcès du périnée développé à la suite d'un eczéma. Les autres variétés d'angine occasionnent beaucoup plus rarement le phlegmon ; quant aux angines membraneuses, elles n'en sont jamais suivies, alors môme qu'elles ont nécessité les cautérisations les plus vigoureuses.

Les causes déterminantes de la péri-amygdalite sont, à peu de chose près, les mêmes que celles de l'angine

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catarrhale aiguë. Le froid surtout a été incriminé , et spécialement le coup de froid, ou en d'autres termes les refroidissements subits , alors que les téguments sont couverts de sueur.

Les SYMPTÔMES de l'afPection présentent deux modes de début essentiellement différents, d'où résultent deux formes cliniques importantes à connaître. Tantôt, en effet, c'est d'emblée, subitement, sous forme d'un phlegmon profond, que commence le mal de gorge; tantôt, au contraire, la maladie s'annonce par une angine catarrhale légère, sur laquelle vient se greffer l'inflammation du tissu cellulaire péri-amygdalien. Ce dernier mode de début est sans contredit le plus habituel.

L'angine catarrhale qui précède est souvent considérée comme insignifiante par le malade lui-même : c'est à peine s'il éprouve un peu de gêne pendant la déglutition et quelques douleurs de gorge. Tout à coup, vers le troisième, le quatrième ou le cinquième jour de cette affection si bénigne en apparence, éclatent les signes de l'angine phlegmoneuse, lesquels ressemblent à ceux de la forme à début subit. A ce moment survient un accès fébrile plus ou moins intense qui s'annonce par un frisson : la fièvre est souvent fort vive ; la température peut atteindre les chiffres de 39'', 5 ou de 40"*, en même temps que se montrent un certain nombre de phénomènes réactionnels, quelquefois aussi un léger délire.

Bientôt apparaît une douleur locale vive, souvent aiguë, spontanée, qui s'irradie dans les mâchoires, vers l'oreille, le cou, et occasionne une gêne très-pénible. La déglutition des liquides et des solides devient excessivement douloureuse ; les mouvements du maxillaire inférieur sont très-difficiles, souvent même quelque temps avant que se montrent les signes évidents de la péri -amygdalite. L'abaissement de la mâchoire devient de plus en plus incomplet, et bientôt l'occlusion de la bouche est à peu près absolue. Ce phénomène est des plus importants, surtout lorsqu'il se montre vers le début de l'affection, car, à lui seul, il peut indiquer presque sûrement l'importance réelle d'une angine qui paraissait devoir être simple.

Tels sont les troubles fonctionnels ; ils s'accompagnent de signes objectifs d'une grande valeur. Il existe une rougeur plus ou moins vive de la muqueuse pharyngienne, rougeur qui, rarement localisée au point où se formera le foyer purulent, se montre d'ordinaire diffuse, étendue. Sa teinte est très-vive ; c'est celle des téguments dans le phlegmon. Quelquefois elle offre une prédominance, une intensité plus accusée en un point : c'est là que siège l'abcès en voie d'évolution. Assez souvent, la rougeur, presque uniquement unilatérale, constitue un signe d'une importance toute spéciale.

Une tuméfaction d'étendue et de saillie variables accompagne toujours l'injection de la muqueuse. Ce

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gonflement partiel est quelquefois mou, œdémateux ; bien plus souvent, il possède une rénitence spéciale. C'est le toucher à l'aide du doigt qui procurera ce renseignement précieux : c'est lui' qui donnera la meilleure indication dans cette variété d'angine, car à lui seul il suffit pour affirmer l'empâtement et par conséquent le phlegmon développé dans une région profondément située et que l'ouverture incomplète de la bouche dérobe en partie aux regards.

Il est assez habituel de constater tout autour du point empâté l'existence d'un œdème mollasse, occupant le voile jbalatin et la partie antérieure des piliers ; cet œdème explique en majeure partie la difficulté quelquefois très- grande qu'éprouve le malade à fermer complètement la bouche. Quant aux amygdales, saillantes vers l'isthme du gosier, elles ne participent pas, le plus souvent, au gonflement des parties avoisinantes : elles sont simplement repoussées vers la ligne médiane par la tuméfaction inflammatoire du tissu cellulaire qui les environne. Par contre, on aperçoit fréquemment à leur surface, quelquefois sur les piliers du voile du palais, des concrétions, sortes exsudations minces^ blanches, superficielles, opahnes, rappelant les desquamations épithéliales ; très-faciles à détacher, elles ne se reproduisent plus quand on les a fait une fois disparaître.

La tuméfaction interne s'accompagne d'un gonflement extérieur qui occupe la région sous -maxillaire et plus

particulièrement l'angle de la mâchoire; parfois, il envahit toute la partie supérieure de la région cervicale. Ce gonflement n'est pas seulement le fait de l'inflammation phlegmoneuse ; assez souvent, on reconnaît par la palpation quelques ganglions plus ou moins profonds, en général peu volumineux, mais par contre très-douloureux.

La douleur gutturale est rapportée dans les premiers jours au point précis où se forme le phlegmon; peu à peu, elle augmente et devient bientôt insupportable. Le malade éprouve un sentiment de tension pénible dans la gorge, dans le cou, dans les oreilles; cette dernière irradiation indique la propagation de l'inflammation à la trompe d'Eustache, mais c'est un accident peu fréquent.

La déglutition^ difEcile dès le début de l'angine, devient très-vite presque impossible : l'isthme du gosier est rétréci; les contractions musculaires sont gênées par l'intensité du gonflement inflammatoire. Le malade, en proie à une salivation souvent abondante, rend par expuition presque incessante, d'abondantes mucosités, qui, pendant le sommeil (quand celui-ci est possible, ce qui est rare), s'écoulent spontanément hors de la cavité buccale. A cette période, la respiration est pénible, la bouche reste entr'ouverte ; il y a du stertor, et la voix est nasonnée au plus haut point.

Bientôt le gonflement et la rougeur atteignent leur

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maximum. Il est difficile d'examiner la gorge en abaissant la langue : le toucher lui-même à l'aide du doigt devient presque impossible, l'écartement des mâchoires diminuant chaque jour davantage.

A ce moment, la maladie entre dans une phase nouvelle. Vers le troisième jour, et surtout vers le quatrième ou même le cinquième jour de la maladie, les symptômes se modifient presque subitement. La douleur change de caractère : elle est moins tensive, mais elle devient pulsative, lancinante; le malade éprouve au niveau du point enflammé des battements rhythmés caractéristiques. La tuméfaction diminue un peu et se localise ; souvent même, la bouche s'ouvre un peu plus facilement. La fièvre diminue de même ; parfois elle disparaît presquetout à fait.

Ces symptômes annoncent d'une manière certaine que V abcès est formé. Si l'on examine alors le pharynx à l'aide du doigt, on sent une saillie plus ou moins volumineuse, non plus dure, mais bien d'une mollesse remarquable, qui présente même souvent une fluctuation évidente, et occupe le point précis où siégeait la rougeur initiale.

Abandonnée à elle-même , la collection purulente ne tarde pas à s'évacuer. L'ouverture spontanée peut se faire dans deux conditions difî'érentes. Tantôt elle s'effectue pendant la nuit, et le malade, au réveil, éprouve un soulagement extraordinaire : du jour au lendemain ^

la déglutition est devenue presque possible, en même temps que la douleur s'est calmée. Tantôt, au contraire, c'est pendant le jour que se fait l'ouverture de l'abcès péri-amygdalien : dans ce cas, le malade rejette tout d'un coup par la bouche un liquide purulent, épais, d'une saveur nauséabonde et d'une odeur fétide. Cette fétidité du pus n'est pas, sachez-le bien, spéciale à cette variété d'abcès : les collections purulentes développées au voisinage de toute cavité muqueuse telles que la bouche, le vagin, l'anus, présentent également cette particularité.

Le point où s'est faite l'ouverture du foyer est souvent fort difficile à découvrir; il en est d'ailleurs parfois de même après la ponction faite au bistouri : quelquefois cependant, on aperçoit un petit orifice au point le plus saillant de la tuméfaction. C'est souvent à l'intersection des piliers, au-dessus des amygdales, que s'effectue la rupture de la poche purulente.

La MARCHE de la maladie, arrivée à cette période, est assez variable. 11 est très-fréquent de voir, après cet amendement subit apporté dans les phénomènes généraux et fonctionnels, l'écoulement se faire avec abondance pendant deux ou trois jours, puis bientôt diminuer et la guérison survenir. D'autres fois, surtout à la suite d'une incision prématurée, plus rarement peut-être après l'évacuation spontanée de l'abcès, l'ouverture se

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referme prématurément. On voit alors se réveiller , quoique avec moins d'intensité, les phénomènes généraux assoupis ; en même temps, réapparaissent la douleur, la gêne de la déglutition, le gonflement inflammatoire ; mais, cette fois, les symptômes sont atténués et de courte durée : l'abcès s'ouvre à nouveau, et après un ou deux jours la guérison est complète. Dans certains cas tout à fait exceptionnels, on voit même plusieurs poussées nouvelles se succéder ainsi avant d'assister à la guérison définitive de l'abcès.

La durée ordinaire de la maladie est rarement de quatre ou cinq jours : ordinairement, elle atteint huit à dix jours.

La guérison est la termmaison la plus ordinaire; elle est précédée d'une coui'te convalescence ; mais celle-ci est quelquefois traversée par certains accidents qui en retardent le cours : c'est ainsi que l'on a pu voir survenir une paralysie des muscles du voile du palais. La guérison peut être même compromise par une complication heureusement assez rare : je veux parler de l'œdème sus-giottique, avec son cortège d'accidents asphyxiques ; mais, je le repète, ces faits sont exceptionnels.

Après vous avoir fait connaître les caractères de la forme la plus fréquente de cette angine, c'est-à-dire de la péri-amygdalite, il est nécessaire d'aborder la description des particularités inhérentes aux différentes variétés de l'angine phlegmoneuse.

Nous commencerons par 1' amygdalite suppurée. La tuméfaction occupe le plus souvent une seule amygdale; quelquefois cependant, les deux tonsilles sont enflammées; dans ce cas, elles sont d'ordinaire successivement affectées. Très-fréquemment, vous pourrez suivre en quelque sorte pas à pas les deux périodes de catarrhe, puis de phlegmon, que nous avons décrites. En tout cas, l'ouverture du foyer purulent est presque toujours invisible; parfois, c'est par un crypte folliculaire que le pus se fait jour dans le pharynx.

La gangrène est un mode de terminaison excessivement rare dans cette affection. Elle paraît cependant avoir été réellement observée, quoiqu'il soit nécessaire de faire de grandes réserves pour la plupart des faits de ce genre.

Parmi les accidents graves signalés par les auteurs, et d'ailleurs fort rares, je vous citerai l'hémorrhagie par ulcération de la carotide interne, de la maxillaire interne (admise par Grisolle, Muller), et la thrombose des veines jugulaires, signalée par Didelot et par M. Blachez; ce sont là des complications presque toujours mortelles et qui constituent des cas vraiment exceptionnels.

h?i jpalatite phlegmoneuse^ Vîwulite (cette dernière trèsrare) n'offrent rien de particuher à noter, si ce n'est que l'occlusion de la bouche est plus facile que dans les autres variétés.

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Les ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS (ou lïiieux opistlio-pharyngiens) constituent une des variétés les plus importantes à bien connaître pour le clinicien. Je ne vous entretiendrai ici que des abcès aigus, déterminés tantôt par un phlegmon du tissu cellulaire sous-muqueux, tantôt par une adénite, suivant le mode indiqué par M. le professeur Verneuil : je passerai complètement sous silence les abcès chroniques consécutifs à une lésion osseuse, et qui ne rentrent pas dans le cadre que nous nous sommes tracé.

Parmi ces collections purulentes aiguës de la gorge, les abcès rétro-pharyngiens ne sont vraiment fréquents que dans l'enfance, puisque sur 48 faits réunis par M. Gillette, 12 se rapportent à des sujets au-dessous de 5 ans.

Leur début (comme pour la péri-amygdalite) est souvent celui d'une angine aiguë simple ; mais, très-rapidement, les symptômes accusés par le malade et ceux que constate le médecin deviennent tout à fait spéciaux. De même que pour la pharyngite, leur siège et conséquemment leurs symptômes sont variables et nécessitent que l'on en décrive deux variétés : les abcès supérieurs et les inférieurs ou latéraux.

Les abcès rétro-pharyngiens supérieurs et moyens (Gillette) sont plus ou moins visibles et donnent lieu à des signes que l'on peut constater directement, quoique parfois avec une certaine difficulté. Ils s'annoncent par une gêne notable de la déglutition, une douleur vive, revê-

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tant quelquefois la forme névralgique et qui dans certains cas (Nélaton, Gillette) serait imputable à une péri-névrite. La dyspnée est en général modérée, sauf dans les faits relativement assez rares où l'on a vu la phlegmasie se propager vers le larynx : dans ce cas, les accidents éclatent redoutables, terribles, et le tableau effrayant de V œdème glottique se déroule sous les yeux de l'observateur. Gêne continue de la respiration, qui s'accroît passagèrement pendant les accès d'étouffement ; inspiration difficile, pénible et contrastant avec l'expiration relativement facile; finalement menace de phénomènes asphyxiques à échéance plus ou moins lointaine : tels sont les phénomènes indicateurs de cette grave complication.

Les symptômes physiques sont de la plus grande importance pour la précision de la diagnose et les indications thérapeutiques. LHnspection de la gorge permet souvent d'apercevoir la saillie formée par la tumeur phlegmoneuse qui projette en avant la paroi postérieure du pharynx; j'ai vu cette paroi arriver au contact de la luette chez un enfant de 3 ans. Le toucher fournit des renseignements plus précis encore, non seulement sur les limites exactes de la poche purulente, mais aussi sur son degré de mollesse et sur la fluctuation qui se développe rapidement et permet d'intervenir d'une façon assurée. Le doigt porté au fond de la gorge fait en outre connaître exactement ce qui, dans la tuméfaction profonde, est le fait de l'œdème collatéral.

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Les abcès rétro-pharyngiens inférieurs ont une symptomatologie notablement différente. Souvent , l'attention de l'observateur sera éveillée par une angine antécédente ; mais, dès qu'elles ont acquis un certain développement, ces collections purulentes s'annoncent par des troubles respiratoires plus ou moins graves qui donnent à la maladie des caractères tout spéciaux : aussi comprend-on combien fréquemment ces abcès ont pu être méconnus. C'est ainsi que l'on a cru tantôt à Texistence d'un croup ou d'un faux croup au début, tantôt à un œdème de la glotte, ou bien encore à la présence d'un corps étranger du pharynx ou du larynx. Quoi qu'il en ,soit, vous constaterez toujours dans ces circonstances une dyspnée extrême causée par l'occlusion incomplète du vestibule de la glotte : en outre, bien que continue, c'est surtout à la fin de la déglutition, pendant l'ascension du larynx, que la suffocation est le plus marquée. Souvent aussi, la dyspnée résulte de l'inflammation du voisinage, inflammation violente, qui, s'étendant aux replis aryténo-épiglottiques doublés d'un tissu cellulaire lâche, y détermine la formation d'un œdème sus-giottique. Alors le sifflement laryngo- trachéal inspiratoire mettra sur la voie du diagnostic; notez aussi que la voix, le plus souvent nasonnée , conserve très -rarement ses caractères normaux.

Cependant les symptômes pharyngiens s'accentuent bien vite. La déglutition devient rapidement presque

impossible, et la dysphagie est surtout marquée pendant le passage des aliments solides.

Dans cette forme, plus encore que dans la précédente, le toucher pharyngien joue un rôle capital : c'est lui qui va remplacer la vue ; car^ si l'on a pu chez les adultes apercevoir à l'aide du laryngoscope la collection purulente, ce moyen d'investigation, est-il besoin de le dire, est impraticable sur l'enfant, comme il l'est sur les sujets dont la dyspnée est extrême. Par contre, le doigt fait constater -la tuméfaction, la fluctuation même, et, dès lors, le diagnostic peut être positivement établi.

Ces lésions profondes ne se traduisent pas, en général, par le gonflement de la région cervicale. Il est bien rare (Rilliet et Barthez) qu'on ait signalé la tuméfaction de la partie postérieure ou postéro-supérieure du cou. Un autre signe bien important et beaucoup plus fréquent, c'est une raideur de la nuque^ sorte de contracture réflexe immobilisant la région cervicale dans une extension plus ou moins marquée. Dans un cas que j'ai récemment observé, cette raideur était extrêmement pénible pour le jeune malade (un garçon de 18 ans) qui ne pouvait exécuter le plus petit mouvement de la tête.

La marche des abcès rétro-pharyngiens est toute spéciale : plus lente que celle du phlegmon péri-amygdahen, elle est aussi plus grave. La mort, en effet, peut survenir par suffocation, et celle-ci est la conséquence tantôt de

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rocciasion ou pour mieux dire de la compression du larynx, tantôt de l'œdème glottique, parfois enfin de l'ouverture de l'abcès sous-muqueux dans les voies aériennes. En outre, une suppuration prolongée peut s'établir même après l'ouverture par incision, et des accidents pyohémiques graves en être la conséquence : cette longue durée de la suppuration tient parfois à la pénétration de substances alimentaires solides ou liquides dans le foyer. La guérison cependant est possible : rarement spontanée, elle est bien plus souvent obtenue grâce à un traitement actif.

Après avoir successivement passé en revue les différentes angines phlegmoneuses, il est nécessaire de vous présenter quelques considérations générales sur leur DIAGNOSTIC différentiel.

Au début, pendant la période angineuse, lorsqu'on aperçoit les exsudations minces et foliacées qui tranchent sur la rougeur de la muqueuse, on pourrait croire, à première vue, à l'existence d'une angine pseiido-membraneuse proprement dite; mais, je vous rappellerai que cet exsudât n'a véritablement point d'importance et ne se reproduit jamais après qu'on l'a détaché. Par contre, dans l'angine phlegmoneuse , il existe un gonflement considérable et une réaction inflammatoire très -vive; c'est l'inverse de ce que vous observez dans l'angine herpétique et surtout dans la diphthérie pharyngée.

Un point plus délicat de diagnostic consiste à distinguer Vamygdalite de la péri-amygdalite. Après les détails que je vous ai donnés sur le siège précis du processus phlegmasique dans les deux cas et sur révolution différente de ces deux affections, Terreur serait vraiment impardonnable. Indépendamment de l'aspect des parties, le toucher montrera que dans la péri-amygdalite la tonsille est plutôt repoussée vers la ligne médiane que véritablement tuméfiée par elle-même. En outre, la péri-amygdalite est presque toujours unilatérale, et l'occlusion de la bouche se fait plus difficilement que dans l'amygdalite. Toutefois, je vous le répète, c'est à l'aide du doigt, et du doigt seulement, que vous acquerrez des notions suffisantes pour formuler une diagnose certaine.

Une question très-importante à résoudre pour la connaissance exacte de l'angine phlegmoneuse est celle de décider si Vahcès est constitué. Deux ordres de symptômes permettront de porter ce jugement : d'une part, l'amendement, la détente générale si fréquemment observés dans le cours du phlegmon pharyngien au moment de la suppuration, et d'autre part, l'existence de la fluctuation ou tout au moins d'une mollesse, d'une rénitence caractéristiques développées en un point limité.

Toutefois, alors même que la suppuration existe, une •erreur de diagnostic est encore possible. Il est en effet une affection grave, qui décolle et détruit profondément

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le tissu cellulaire et les parties molles de la région amygdalienne, affection qui peut être prise à son début pour une péri -amygdalite simple : je veux parler du phlegmon diffus péri-amygdalien. Mais ici c'est le sphacèle des parties molles qui caractérise la maladie : la suppuration, lorsqu'elle a le temps de se produire, se fait jour à l'extérieur, dans la région sous-maxillaire, vers les parties latérales de la région cervicale, parfois même au niveau de la clavicule, comme le rapporte Velpeau. Enfin au sphacèle du pharynx, aux suppurations diffuses gagnant la peau, viennent s'ajouter encore les hémorrhagies graves , qui complètent le tableau de la maladie. Vous n'oublierez pas d'ailleurs que le phlegmon diffus péri-amygdalien est une affection presque toujours secondaire soit à une fièvre éruptive (rougeole, scarlatine, plus rarement variole), soit à la fièvre typhoïde. Il est plus, spécial aux enfants, ne s'accompagne pas de phénomènes réactionnels, et son début est ordinairemeut insidieux.

Je dois, en terminant, insister particulièrement sur les grandes difficultés que présente parfois la diagnose de V abcès rétro-pharyngien j surtout lorsque le foyer n'en est pas accessible à la vue. On peut croire alors à un œdème de la glotte^ affection à laquelle le tableau symptomatique emprunte ses traits principaux, puisque, dans l'abcès rétro-pharyngien, il existe souvent un certain œdème concomitant des rephs aryténo-épiglottiques. On a cru de

même à l'existence du croup, à la présence d'un corps étranger; mais ici l'erreur ne serait point excusable. Rappelez-vous bien, en effet, dans les cas douteux, combien est un signe valable la gêne simultanée de la respiration et de la déglutition, gêne qui n'existe point dans les affections que je viens de vous citer. Examinez alors le malade avec attention , et vous remarquerez deux phénomènes importants. En premier lieu, la dyspnée est continue : or, dans le cas de corps étrangers des voies aériennes, il existe des accès de suffocation, et d'autre part, dans le croup, des accès d'étoutfement se produisent dès l'abord, et c'est plus tard que la dyspnée devient persistante. En second lieu, vous noterez souvent ce fait, c'est que la voix reste normale, tandis que dans le croup elle s'altère très-vite et quant aux corps étrangers des voies aériennes, sauf pour ceux du larynx, rarement la phonation est atteinte, et encore est-ce seulement au moment des accès. Vous noterez encore que dans l'abcès rétro-pharyngien il n'y a pas, au creux épigastrique, ce tirage spécial au croup. Remarquez bien que je ne vous parle pas de l'expulsion de fausses membranes ; ce phénomène, quoi qu'on en ait dit, ne s'observe guère dans le croup, si ce n'est peut-être à la suite d'un vomitif, et même alors il est exceptionnel.

En tout cas, et quelque assurée que paraisse la diagnose à vos yeux, vous ne manquerez jamais au précepte que je vous ai maintes fois rappelé : vous exami-

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nerez par le toucher le pharynx, et au besoin vous aurez recours, chez l'adulte, au laryngoscope.

k moins d'abcès rétro-pharyngien, affection heureusement fort rare et d'un pronostic sévère, l'angine phlegmoneuse constitue en somme une maladie plus effrayante que sérieuse. Ainsi que l'a fort bien dit Trousseau, elle étrangle, mais elle ne va jamais jusqu'à étouffer. Toute la gravité résulte du développement possible des complications laryngées qui peuvent toutefois être souvent prévues et toujours combattues avec succès.

Nous voici arrivés à un point des plus intéressants, je veux parler du traitement. Et d'abord, est-il possible de prévenir le développement de r angine phlegmoneuse chez les sujets que des attaques antérieures y prédisposent? Jusqu'à un certain point, la réponse peut être affirmative : aussi devrez-vous donner les soins les plus assidus à toute angine aiguë ou subaiguë survenant dans ces circonstances. Yous emploierez de même tous les moyens sus-indiqués pour faire disparaître les inflammations chroniques de la gorge existant chez ces malades ; vous n'hésiterez pas, s'il y a lieu, à conseiller l'ablation des amygdales; vous combattrez la constipation, la dysménorrhée, qui, dans quelques cas, semblent exercer une certaine influence sur l'apparition des phlegmasies gutturales.

Lorsque la maladie est déclarée, le traitement ciiratif

varie suivant que l'on assiste au début de l'angine, que l'on se trouve en présence d'un abcès en voie de formation ou bien d'un foyer de suppuration déjà constitué.

Et d'abord, peut-on espérer, quand on est appelé dès le début du phlegmon^ empêcher la production du pus? Il va sans dire que nous parlons seulement de malades déjà atteints antérieurement d'angine phlegmoneuse et que nous savons en conséquence exposés à cette affection. Eh bien! on ne saurait compter d'une façon absokie sur les divers traitements dits abortifs : ils réussissent rarement à arrêter dans sa marche une angine phlegmoneuse. Les antiphlogistiques les plus puissants, tels que saignées générales ou dérivatives, sangsues sous la mâchoire, et même sangsues portées dans le pharynx, tous ces moyens sont d'ordinaire impuissants et, malgré vos efforts, la maladie ne s'arrêtera pas.

Pouvez- vous au moins l'abréger? En modifierez- vous la durée et la marche par une thérapeutique violente? M. Louis , qui a fait des recherches statistiques à ce sujet , a vu que la maladie ainsi traitée dès le début durait 9 jours au lieu de 10 jours et un quart : une si faible différence n'est guère de nature à commander l'emploi de cette médication. Je passe sous silence les purgatifs répétés ou énergiques, les vomitifs et quelques autres modes de traitement aussi peu efficaces.

En définitive, mieux vaut se contenter des gargarismes émolfients et tiède s^ qui atténueront suffisamment les

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symptômes les plus pénibles. Toutefois, lorsqu'un état gastrique bien caractérisé accompagne et complique l'affection gutturale, vous ne devez pas hésiter à recourir à l'usage des évacuants.

A une période plus avancée, alors que V abcès pharyngien est en voie de formation^ que le gonflement, la dysphagie, la géne de la respiration et les symptômes généraux vous indiquent suffisamment l'état de suppuration commençante, pourrez-vous, devrez-vous rester spectateurs impassibles? Evidemment non. Mais ce n'est pas à la médication antiplilogistique qu'il faudra songer : elle serait sans action ou ne produirait qu'un soulagement très-incomplet, sans modifier sensiblement l'évolution de la maladie. Un excellent moyen, dont j'ai toujours eu à me louer, consiste dans les scarifications pratiquées sur la muqueuse du pharynx ; vous vous servirez non pas des pinces de Museux, conseillées par quelques praticiens timides, mais bien du bistouri, avec lequel vous ferez des ponctions multiples sur les points où la tuméfaction est la plus forte. Le léger écoulement sanguin, véritable saignée locale, déterminé par les mouchetures, amènera un amendement immédiat des symptômes. Par malheur, l'amélioration n'est pas durable et ne persiste guère au delà de quelques heures : il importe que vous en soyez prévenus afin de reprendre, s'il le faut, l'emploi des scarifications auxquelles vous pourrez revenir autant de fois qu'il sera nécessaire. D'ailleurs, le ma-

lade qui, par ce traitement, voit calmer ses atroces dou~ leurs, en réclamera de lui-même l'application.

Nous arrivons enfin au moment où Vahcès est formé. Surveillez avec soin l'apparition des premiers symptômes de la collection purulente : aussitôt que vous apercevrez un gonflement localisé dans le pharynx, dès qu'un commencement de fluctuation se fera sentir, s'il existe une gène considérable, n'hésitez pas à ponctionner, puis incisez sans crainte; vous donnerez ainsi une issue facile au pus, et une amélioration rapide en résultera.

Je vous le répète^ quand la fluctuation est évidente, ne tardez pas à intervenir : ouvrez l'abcès.. La ponction, quoi qu'en ait dit un de nos grands maîtres, Trousseau, abrégera toujours la durée de la maladie, à condition toutefois que l'ouverture soit suffisamment grande pour assurer le libre écoulement du pus. Dans le cas d'ailleurs où l'incision se fermerait prématurément, il suffirait d'en écarter les lèvres avec une sonde cannelée pour vider le foyer et assurer la guérison.

Lorsqu'il s'agit d'un ahcès rétro-pharyngien^ la temporisation n'est point permise : vous devrez faire des mouchetures précoces et aussi souvent répétées qu'il sera nécessaire, et, dès que la fluctuation ou même le ramolhssement de la tumeur en un point quelconque donneront à penser que le foyer est constitué, vous inciserez sans attendre davantage. L'ouverture hâtive

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est le meilleur mode de traitement, le seul qui s'oppose avec efficacité aux graves accidents consécutifs.

L'incision faite, il est rarement nécessaire d'agir contre les accidents d'œdème glottique. Toutefois, si ceux-ci devenaient menaçants avant que l'ouverture de l'abcès fût possible, vous pratiqueriez immédiatement la trachéotomie, qui seule aurait chance de sauver le malade.

QUATORZIÉIME LEÇON

L'angine rhumatismale constitue l'une des manifestations, ou pour mieux dire l'une des localisations les plus intéressantes du rhumatisme aigu. Signalée par tous les observateurs, depuis Hippocrate lui-même, jusqu'à nos jours, elle a surtout été décrite par Van Swieten, Sydenham, Joseph Frank. Récemment encore, son étude était remise à Tordre du jour, par les recherches de Trousseau et surtout de M. Lasègue.

Quelle que soit la théorie que l'on admette pour l'expliquer^ un fait incontestable se dégage au-dessus de toute discussion : c'est qu'il existe une affection gutturale en rapport avec le rhumatisme aigu. Quant aux relations qu'affecte cette angine avec les manifestations articulaires on peut les ranger dans trois catégories bien distinctes.

Dans nombre de cas, l'affection pharyngée précède l'attaque de rhumatisme articulaire ; mais tantôt elle constitue un phénomène initial, transitoire, semblable à la fluxion des jointures, pouvant se montrer immédiatement avant l'invasion de celle-ci et disparaître comme elle ; tantôt au contraire l'angine précède de trois ou quatre jours, parfois de près d'une semaine, la poussée articulaire, qu'elle annonce.

Dans un second groupe de faits, d'ailleurs rares, c'est dans le cours même de l'affection rhumatismale aiguë que la localisation gutturale se développe.

Enfin, chez un rhumatisant par hérédité, chez un diathésique, ayant déjà souffert de manifestations arthritiques , on peut voir survenir tout à coup un mal de gorge avec des caractères spéciaux : il s'agit alors d'une angine rhumatismale sans rhumatisme articulaire.

Il n'est pas nécessaire de vous présenter entièrement rétude étiologique du rhumatisme, pour vous faire connaître les CAUSES de cette angine : il me suffira de passer en revue avec vous les circonstances occasionnelles qui donnent naissance à la manifestation gutturale. Je vous citerai en première ligne les refroidissements subits^ surtout lorsque le corps est en sueur : comme corollaire, nous trouvons l'influence saisonnière ; plus particulièrement, le passage du printemps à l'été jouerait un rôle important. L'angine rhumatismale, d'après la plupart

des observateurs, est donc une affection printanière^ ainsi que l'avait remarqué Hippocrate. Les nuits froides, les professions qui exposent aux changements brusques de température, voilà autant de circonstances étiologiques dont il faut tenir compte pour expliquer l'éclosion de la maladie. Je ne vous parle pas, bien entendu, de la diattièse rhumatismale, dont l'action prépondérante n'est plus guère contestée de nos jours.

Le fait le plus frappant dans la symptomatologie de l'angine rhumatismale, est le contraste remarquable qui existe entre la véhémence des troubles fonctionnels et en particulier de la douleur, d'une part, et la faible intensité des signes objectifs d'autre part.

En effet, le phénomène capital est la douleur : nulle pendant le repos du pharynx, ou à peine marquée et rapportée souvent alors à la région de l'oreille, elle se réveille aiguë, parfois déchirante, pendant le plus petit effort de déglutition. A ce moment, le malade se livre aux grimaces les plus bizarres (Jos. Frank). Trousseau a bien observé que c'est surtout quand il s'agit d'avaler quelques gouttes de liquide, que la dysphagie est le plus pénible.

Gomment peut-on expliquer ces particularités vraiment spéciales à cette angine? Ce n'est certes point par le gonflement, puisqu'il est précisément peu marqué et que la muqueuse de la gorge est seulement injectée.

Joseph Frank a parfaitement rendu compte de cette apparente contradiction par le siège musculaire de l'affection qui a été également considérée par Ghomel comme occupant les muscles pharyngiens. C'est qu'en effet il y a là un phénomène analogue à ceux que l'on observe dans le rhumatisme musculaire périphérique; et l'on sait que celui-ci (dont les lésions anatomiques sont presque inappréciables) occasionne cependant d'atroces douleurs.

Les signes objectifs se réduisent en somme à bien peu de chose : la rougeur de la gorge constitue à peu près le seul symptôme constatable. Cette rougeur est diffuse; elle n'est point disposée par plaques, et sa teinte est d'un rouge sombre. Elle, occupe d'ordinaire les pihers du voile palatin et, d'après J. Frank, les bords de ce même voile; mais les amygdales ne sont pas atteintes, ou bien elles ne se prennent que tardivement. Enfin, la sécrétion de la muqueuse est peu abondante, sans que l'on puisse dire cependant qu'il existe une sécheresse absolue.

Le gonflement est peu prononcé, souvent même il manque totalement (J. Frank, Trousseau) ; on constate très-exceptionnellement un léger œdème (Lasègue). Enfin, chez quelques sujets, on a vu se développer des groupes de vésicules herpétiques disséminés sur la muqueuse (Frank, Monneret, Haphaëlian). Quant à la tuméfaction ganglionnaire, c'est un signe inconstant et, en tout cas, sans grande valeur.

DAMASCHINO. 16

Si les symptômes physiques sont en définitive assez peu accentués, par contre les phénomènes généraux sont vraiment caractéristiques. L'état fébrile est constant et affecte une symptomatologie particulière : la chaleur, en effet, n'est pas intense, mais par contre les sueurs sont abondantes et faciles; vous retrouvez dans cette angine les caractères qui appartiennent aux affections rhumatismales dans le cours desquelles l'état fébrile est généralement modéré. Toutefois, le malade éprouve une courbature générale ; il ressent dans les membres et dans le tronc des douleurs vagues, musculaires, qui se font sentir pendant la durée même du mal de gorge ou seulement sous forme de manifestation ultime.

Ces douleurs affectent, d'une manière toute spéciale, la nuque, le cou, les lombes, et même la langue, selon la remarque de Morgagni et de Ghomel. Enfin, les malades accusent presque toujours dans les articulations des sensations douloureuses fugaces et légères.

Les troubles de l'appareil gastro-intestinal consistent essentiellement dans un étatsaburral, qui varie d'ailleurs selon la constitution médicale régnante : c'est pour cette raison que son existence a pu être contestée. Les urines sont foncées, souvent sédimenteuses.

L'angine rhumatismale s'annonce quelquefois par des prodromes plus ou moins vagues; mais d'ordinaire le début est subit, et d'emblée se développent les phéno-

mènes généraux et locaux. Un état fébrile caractérisé surtout par des frissonnements, chez quelques malades par des frissons, précède parfois le mal de gorge et l'accompagne toujours, mais pendant un temps en général assez court (J. Frank).

La durée de l'angine est celle d'une affection essentiellement aiguë : assez souvent fugace, elle peut même disparaître en quelques heures, après un ou deux jours suivant Trousseau, et constitue alors un phénomène passager qui ne laisse aucune trace à sa suite et que certains rhumatisants connaissent fort bien. D'autres fois, la maladie se prolonge davantage, et l'on peut dire qu'en somme sa durée présente les plus grandes variations : c'est ainsi qu'elle peut persister pendant trois à sept jours, d'après J. Frank; pour M. Lasègue, elle ne dépasserait guère quatre à huit jours. Quand elle évolue lentement, la phlegmasie se déplace d'ordinaire, et l'on voit la rougeur atteindre les amygdales.

La guérison est la terminaison constante : parfois le mal de gorge fait subitement place à une attaque de rhumatisme aigu musculaire ou articulaire. D'autres fois, le malade entre franchement en convalescence : la fièvre cesse, et l'on voit apparaître certains phénomènes critiques habituels aux affections rhumatismales, tels que sueurs profuses, urines abondantes et sédimenteuses (J. Frank) ; bientôt le malade est guéri ; quelquefois cependant la période de convalescence se prolonge pen-

dant un temps beaucoup plus long que ne le comporte une affection d'apparence aussi bénigne.

Les récidives sont non seulement possibles^ mais encore assez fréquentes. Un malade qui a déjà souffert d'une angine rhumatismale en ressent ordinairement une ou plusieurs atteintes avec ou sans manifestation articulaire concomitante.

Le PRONOSTIC de l'affection, considérée en elle-même, est toujours des plus favorables; mais cette angine, par sa nature arthritique, a une valeur pronostique spéciale. Elle permet de prévoir le rhumatisme articulaire aigu à plus ou moins longue échéance, sans en faire toutefois préjuger aucunement la durée ni la véhémence, qui ne sont nullement en rapport avec celles du mal de gorge. C'est qu'en effet, si quelquefois l'angine présente la même intensité que le rhumatisme, souvent au contraire elle est beaucoup plus violente que les manifestations articulaires, ou bien encore l'angine peut être légère, alors que le rhumatisme revêt une intensité considérable.

L'angine rhumatismale est assez fréquemment confondue avec Vangine catarrhale aiguë simple. Ce diagnostic est en effet assez difficile, car il est basé sur de simples nuances. C'est le défaut de corrélation existant entre les symptômes fonctionnels et les signes objectifs, c'est la douleur vive développée seulement pendant la

déglutition, la courbature, l'absence habituelle d'engorgement ganglionnaire, c'est enfin la connaissance des antécédents diathésiques du malade, qui permettront de reconnaître la nature rhumatismale de l'affection pharyngée.

Par contre, la manifestation angineuse du rhumatisme acquiert une valeur diagnostique capitale, lorsqu'elle survient dans le cours de certaines affections rhumatiques mal caractérisées, soit articulaires, soit même cérébrales (Lasègue) . Elle guide alors dans la connaissance des accidents morbides, car elle sert à faire deviner la nature même d'une maladie d'allure indécise.

L'angine scarlatineuse se différenciera de l'angine rhumatismale par l'intensité de la fièvre qui l'accompagne, par le gonflement considérable de la gorge, la couleur rouge et la siccité de la muqueuse, enfin par la tuméfaction ganglionnaire. D'ailleurs l'apparition des plaques exanthématiques lèverait bientôt tous les doutes.

Le TRAITEMENT dc l'anginc rhumatismale est trèssimple. Les gargarismes émollients , employés aussi chauds que possible, produisent les meilleurs effets et atténuent le mieux les phénomènes douloureux. En outre , un traitement général est nécessaire : on emploie le plus souvent le sulfate de quinine ; administré dès le début, peut-il être regardé comme prévenant l'éclosion d'une attaque rhumatismale articulaire? Rien

ne le prouve absolument. Ce que l'on peut affirmer, c'est

que non seulement le sel quinique ne détermine aucune

sensation d'âcreté à la gorge, mais encore qu'il calme

assez rapidement la douleur spéciale de l'angine (La-

sègue).

Les phénomènes gutturaux une fois disparus, vous n'oublierez pas que le malade n'est point à l'abri de manifestations articulaires. Pour éviter autant que pos- :sible l'envahissement consécutif des jointures par le rhumatisme, vous n'avez d'autre ressource que dans une hygiène sévère et notamment dans l'emploi de précautions minutieuses contre toute cause de refroidissement. Vous saurez d'ailleurs que ces moyens préventifs doivent être employés pendant un temps assez long, puisqu'il s'écoule quelquefois une semaine entière entre la guérison de l'angine et l'apparition du rhumatisme articulaire.