QUINZIÈME LEÇON

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

L'angine érysipélateuse est également désignée sous le nom d'érysipèle du pharynx : cette dernière dénomination est même préférable, car elle offre l'avantage d'éviter toute confusion avec Tangine érythémateuse ou simple. Elle constitue en outre une véritable définition de cette maladie, qui n'est pas autre chose que la locasation de l'érysipèie sur la muqueuse pharyngée.

Très-anciennement connue, puisqu'Hippocrate ^ Galien, Gelse, l'ont décrite, cette affection a servi d'argument puissant à la doctrine des métastases. Cependant son étude était un peu néghgée, lorsqu'elle est entrée, avec la médecine contemporaine, dans une voie nouvelle. A mesure que l'on s'est attaché à mieux appro» fondir l'histoire des maladies générales, l'attention s'est portée sur la période prodromique des pyrexies exanthé-

matiques, et la connaissance des éruptions développées sur les membranes muqueuses a fait des progrès sérieux. A ce point de vue, l'étude de Férysipèle guttural a été fort intéressante et a fourni un vaste champ de recherches aux observateurs.

Depuis que l'on s'occupe de l'angine érysipélateuse, on a cru constater que sa fréquence devient plus grande. Est-ce le fait d'une constitution médicale spéciale, ou bien la maladie, aujourd'hui mieux connue, passe- t-elle moins inaperçue? Cette dernière explication me semble plus plausible, surtout pour certaines formes bénignes ou légères de l'érysipèle guttural. Autrefois , en effet , on avait bien signalé l'existence de l'engorgement ganglionnaire qui précède l'apparition de l'érysipèle facial; mais on ne lui accordait pas l'importance qu'on lui donne, de nos jours, pour la diagnose, parce qu'on ne savait pas le rattacher au développement d'un érysipèle des muqueuses.

L'angine érysipélateuse ne se développe pas avec la même fréquence aux différents âges de la vie. Rare dans l'enfance, elle n'aurait jamais été notée avant la deuxième année, d'après M. Lasègue ; c'est, selon le même auteur, de trois à six ans qu'on la voit apparaître chez l'enfant : encore a-t-elle alors une physionomie toute spéciale. Par contre, les adolescents et les adultes y sont trèsexposés, depuis quinze ans jusqu'à la trentième année :

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à partir de cet âge, elle devient moins fréquente. Cependant, chez les vieillards, qui, vous le savez, sont peu sujets aux affections gutturales, l'érysipèle du pharynx n'est pas absolument exceptionnel; c'est même, de toutes les angines aiguës ou chroniques , la moins rarement observée au delà de l'âge mûr.

Les causes occasionnelles de l'érysipèle de la gorge sont à peu près les mêmes que pour celui de la face. En première ligne, nous devons noter toutes les ulcérations ^ ou pour mieux dire toutes les lésions du pharynx, de quelque nature qu'elles soient. Citons d'abord les maladies générales à manifestations pharyngées et en particuher la scrofule (Lasègue) : dans ce cas, comme pour l'érysipèle facial de même origine, les récidives seront à craindre. D'autres fois, mais moins souvent, on peut incriminer la syphilis : dans deux des faits rapportés par M. Schlumberger dans son excellente thèse, il s'agissait de plaques muqueuses de la gorge. Ailleurs, c'est la variole, c'est la fièvre typhoïde dont les manifestations gutturales occasionneront l'angine érysipélateuse. Enfin un traumatisme quelconque, une brûlure du pharynx, une opération telle que l'amputation d'une amygdale, pourront être parfois le point de départ des accidents.

Il ne faut pas oublier que les épidémies, les constitutions médicales, ou encore le séjour dans un air vicié, dans un hôpital par exemple, constituent fréquemment les seules causes appréciables de la maladie.

Les SYMPTÔMES varient un peu suivant que Férysipèle est d'emblée pharyngé, ou bien qu'il succède à un érysipèle cutané; dans ce dernier cas, l'exanthème forme la première phase de la maladie.

Le début est important à bien connaître : l'angine érysipélateuse s'annonce par des prodromes qui, bien que très-fréquents, ne sont pas cependant d'une constance absolue. Ils consistent dans un certain degré de lassitude, d'abattement, de courbature accompagnée de céphalalgie, souvent de fièvre : puis l'érysipèle se manifeste.

Deux ordres de symptômes apparaissent alors, généraux et locaux. Le plus souvent, en effet, un accès fébrile, violent, éclate tout à coup : son importance est capitale, car il indique presque sûrement l'invasion d'une maladie générale. C'est d'abord un frisson souvent unique, parfois répété à plusieurs "reprises et auquel fait suite une fièvre vive; la chaleur devient vite intense, et le thermomètre atteint, dans l'aisselle, une température fort élevée, 40% 40'', 5, et même 41% Simultanément se développent tous les symptômes de l'état pyrétique, tels que l'abattement, la prostration, rarement une excitation et une agitation pouvant aller jusqu'au délire.

Les troubles digestifs qui accompagnent d'ordinaire la fièvre sont assez habituellement précoces et presque contemporains du début. Le malade accuse une anorexie

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plus ou moins grande et surtout une soif vive, inextinguible ; il existe fréquemment un état saburral des premières voies. Parfois même, l'embarras gastrique est tellement marqué, surtout dans la forme bilieuse, que la maladie a reçu le nom d'érysipèle pharyngien à forme gastrique. Dans tous les cas, un phénomène commun au début de l'angine érysipélateuse consiste dans l'apparition de vomissements quelquefois répétés, muqueux ou bilieux : la constipation est de règle.

Quelques heures après le développement de ces symptômeg généraux, quelquefois presque simultanément, les troubles fonctionnels et les signes locaux apparaissent. Le premier dô tous est la douleur, d'ordinaire trèsmarquée, pénible, cuisante, rappelant celle de la brûlure; parfois, au contraire, très-légère, notamment chez les scrofuleux, qui n'éprouvent guère de souffrances vives quand ils sont affectés d'érysipèle facial. A la douleur s'ajoute vite une gêne de la déglutition, bien souvent assez prononcée, mais qui ne s'accompagne pas de tendance à la suffocation, comme dans d'autres angines aiguës.

Examinez alors la gorge, et vous y verrez une rougeur intense : la muqueuse est d'un rouge sombre, ou bien encore la teinte est ardente , écarlate ou d'un rouge vineux. ^Gette coloration est diffuse , c'est la règle ; plus rarement, elle forme des plaques dont les bords

frangés seraient, d'après M. Lasègue, plus ou moins saillants. M. Giure, clans sa thèse (Paris^ 1865), a noté que ces plaques érysipélateuses sont quelquefois délimitées par un liseré plus ou moins irrégulier.

Outre la rougeur, on constate une sécheresse très-grande du pharynx. Toute sécrétion est tarie sur les points affectés, et la surface de la muqueuse apparaît luisante, comme vernissée; quelquefois elle semble rugueuse : souvent enfin, l'on y aperçoit quelques filaments de mucus visqueux et adhérent.

Le gonflement de la muqueuse est en général peu marqué : il tient le milieu entre celui de l'angine rhumatismale et de l'angine catarrhale. Nous verrons bientôt que la tuméfaction est au contraire considérable lorsque l'érysipèle se propage vers les replis aryténo-épiglottiques et le larynx.

M. Gornil a signalé la fréquence d'un symptôme trèsimportant, qui consiste dans l'apparition de phlydènes sur le voile palatin, au niveau de sa face inférieure et de ses bords, ainsi que sur la luette. Ces bulles, de même nature que celles qui caractérisent l'érysipèle phlycténoïde de la face, rappellent tout à fait Tapparence des soulèvements épithéliaux que l'on rencontre dans l'érysipèle buccal. Leurs dimensions varient entre celles d'une lentille et d'une noisette : leurs bords sont arrondis, à angles plus ou moins rentrants. Elles contiennent un liquide séreux qui s'écoule aussitôt que l'on vient à

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les piquer. Leur durée est d'ailleurs éphémère, car elles se rompent spontanément, et les lambeaux d'épittiélium qui constituaient leur paroi se rapprochent et se réappliquent sur le derme muqueux, simulant ainsi des fausses membranes. Cet aspect est d'autant plus trompeur que ces pellicules épithéliales une fois détachées se reproduisent comme les croûtes à la suite des phlyctènes : aussi, lorsque la guérison est survenue, voit-on persister pendant quelque temps une certaine rougeur et des arborisations vasculaires fines. M. Giure a signalé, dans deux cas mortels, l'existence de bulles remplies d'un liquide sanguinolent, qui siégeaient simultanément à la face et au pharynx.

L'angine érysipélateuse n'occupe pas indifféremment toutes les régions de la gorge : tantôt c'est le voile du palais ou ses piliers ; tantôt la muqueuse pharyngée, mais moins fréquemment, suivant la remarque de M. Lasègue; tantôt enfin les amygdales : celles-ci sont alors peu tuméfiées, phénomène important au point de vue du diagnostic.

Telles sont les principales localisations; mais l'érysipèle est susceptible de prendre une grande extension. Dans ces circonstances, toute la cavité du pharynx ainsi qu'une partie de la bouche et la langue même peuvent être envahies par Tenanthème, qui devient alors bucco-pharyngien (Schlumberger).

Un des symptômes les plus importants est Vengorge-

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ment des ganglions lymphatiques et j'ajoute l'engorgement précoce. Est-il prodromique ou contemporain de Férysipèle pharyngé? Les discussions qui ont surgi sur ce point de détail ne permettent pas encore de se prononcer avec certitude : ce que l'on peut affirmer, c'est l'extrême rareté de l'adénopathie tardive survenue pendant le décours de la maladie.

Je n'ai pas besoin de vous dire que les ganglions affectés sont ceux de la région sous-maxillaire et parotidienne et qu'ils correspondent au réseau lymphatique de la muqueuse pharyngée. Cet engorgement s'annonce par une douleur parfois très-intense : en même temps surviennent une tuméfaction de la région correspondante et une gêne des mouvements du cou, symptômes dont la valeur diagnostique est considérable.

Il est très-rare de voir Férysipèle du pharynx naître et s'éteindre sur place : dans ces cas, on le conçoit, il est d'ailleurs toujours possible de contester la nature érysipélateuse de la maladie. Lorsque, au contraire, l'enanthème guttural se propage au tégument extérieur, il constitue, à proprement parler, une affection transitoire qui n'est que la première étape de Férysipèle médical ou de la face. Née au niveau de la muqueuse pharyngée, l'éruption peut se faire jour soit par les fosses nasales ou par les points lacrymaux, soit encore par la bouche^ parfois par la trompe d'Eustache et par le con-

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duit auditif externe. Telles sont, par ordre de fréquence, les voies suivies par l'enan thème lorsqu'il devient exanthème; quelquefois, cependant, l'érysipèle, pour gagner les téguments, s'échappe par plusieurs voies simultanément, comme Gull et M. Ciure le signalent : M. Schlumberger a rapporté un cas où les deux narines et les deux oreilles furent simultanément envahies par un érysipèle profond devenu cutané.

La MARCHE est toute différente quand l'affection, primitivement externe, devient ensuite interne. C'est alors par la bouche qu'a lieu d'ordinaire la propagation des lésions; mais n'oubhez pas ce fait important que cette extension de l'érysipèle pharyngé à la peau, ou, inversement, des téguments au pharynx, s'effectue toujours par continuité et non par métastase.

Ces diverses migrations s'annoncent d'ailleurs par des symptômes spéciaux. Et d'abord la propagation aux fosses nasales se révèle par un coryza tout à fait caractéristique. Le malade éprouve un enchifrènement pénible, une sensation de gêne, de sécheresse, de brûlure dans les fosses nasales : très-rarement se produit un écoulement séreux considérable. L'examen de la pituitaire fait reconnaître qu'elle est le siège d'une vive rougeur accompagnée de gonflement; presque toujours il se développe des croûtes plus ou moins épaisses : chez l'enfant, M. Lasègue signale l'apparition d'épistaxis d'abondance variable. Quand les sinus frontaux sont affectés, une

céphalalgie gravative , une tension pénible dans la région sus-orbitaire, permettent de soupçonner cette localisation de l'enanthème.

Lorsque l'érysipèle des fosses nasales se propage à la face par les points lacrymaux^ un larmoiement considérable apparaît, et les paupières sont bientôt envahies par les plaques érysipélateuses.

L'extension de l'enanthème pharyngé à la trompe d'Eustache s'annonce par une dureté considérable de l'ouïe, de la surdité même, et par des bourdonnements pénibles : le malade éprouve en outre des douleurs vives dans les oreilles, souvent aussi à l'angle de la mâchoire. Cette salpingite érysipélateuse constitue une phase peu observée de la progression du mal : elle aboutit rapidement à l'érysipèle externe du conduit auditif, car la membrane du tympan n'oppose aucun obstacle au développement du processus morbide.

La cavité buccale n'est guère affectée que d'une façon transitoire, et c'est plutôt par la voûte palatine, où l'on peut apercevoir quelquefois des vésicules ou des phlyctènes, puis parles joues, que se fait l'extension de l'enanthème. On peut alors voir se développer sur la muqueuse des joues et dans une étendue variable, des bulles, des phlyctènes, dont la valeur sémiotique a été bien signalée, par M. Fernet. C'est enfin par la commissure des lèvres que l'érysipèle guttural vient envahir la face. D'ailleurs

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dans ces diverses migrations, la bouche est une voie rarement suivie par l'enanthème pharyngé.

Il en est de même pour Vœsophage^ qui est exceptionnellement atteint par le processus morbide : aussi les symptômes de l'œsophagite érysipélateuse ne sontils pas connus. Du reste , dans les autopsies d'érysipèle de la gorge, on constate que l'éruption se délimite très-nettement à sa partie inférieure, les lésions s'arrêlant brusquement au commencement même de l'œsophage.

La propagation de l'érysipèle aux voies aériennes constitue une grave complication, toujours redoutable et souvent mortelle:

Lorsque les replis aryténo-épiglottiqiies sont affectés, il se développe, dans les mailles du tissu conjonctif si lâche qui les forme, une suffusion séreuse, un œdème souvent considérable. Les symptômes ne sont autres que ceux de l'œdème glottique, et, dans ces cas, la dyspnée offre parfois une marche extrêmement rapide^ surtout lorsqu'il s'agit d'un érysipèle cutané devenu interne. Le laryngoscope, ainsi que l'a montré M. le professeur Yerneuil, pourrait alors fournir d'importants renseignements.

Le larynx peut être affecté à des degrés divers par le processus morbide. Tantôt en effet il est peu atteint; la voix est siaiplement enrouée, la toux sèche, la douleur

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peu vive. Tantôt au contraire les lésions sont trèsétendues et par conséquent très-sérieuses; les symptômes laryngés se confondent, dans ce cas, avec les signes fournis par l'envahissement de la trachée, des bronches et aussi du vestibule sus-glottique, lesquels sont d'ordinaire affectés simultanément.

La trachée et les bronches, lorsqu'elles sont envahies par rérysipèle venu du larynx, peuvent aussi être :atteintes légèrement ou gravement. Dans les cas légers, il est difficile d'affirmer la nature érysipélateuse d'une maladie dont les symptômes ne diffèrent point de ceux d'une bronchite aiguë ordinaire.

Lorsqu'il s'agit au contraire de la forme grave, et qu'en définitive il se produit bien manifestement un érysipèle de la trachée et des bronches^ la mort est rapide. Tous les observateurs qui ont rencontré des faits de ce genre, MM. Labbé, J. Simon, Beaumetz, sont d'accord sur ce point. La suffocation éclate violente, et aboutit rapidement à Tasphyxie, sans que l'auscultation dénote 'des signes importants : à peine si l'on perçoit quelques ronchus sibilants, bien plus rarement encore des râles muqueux; mais la respiration est sèche, et la mort survient en quelques heures. M. Peter a observé trois faits de bronchite capillaire consécutive à un érysipèle pharyngé.

Les 'poumons peuvent être affectés à leur tour. On a rencontré dans certaines autopsies des lésions anato-

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miques, parfois étendues, appartenant à l'engouement pulmonaire, et les symptômes qui les avaient décelées étaient ceux des pneumonies bâtardes caractérisées par une matité incomplète, par une respiration soufflante accompagnée de râles sous-crépitants. S'agit-il véritablement d'érysipèle du poumon? Je ne saurais l'affirmer positivement. Notez d'ailleurs que je ne fais pas allusion en ce moment à certaines formes de pneumonie dites érysipélateuses ^ se développant sans érysipèle, externe ni pharyngé : je laisse de côté ces faits, bien décrits par Trousseau, mais qui ne présentent que des rapports éloignés avec l'affection qui nous occupe.

Ën résumé, vous voyez que l'érysipèle du pharynx peut se développer, évoluer sur place et s'y éteindre sans faire sentir son action sur les organes de voisinage; mais vous n'oublierez pas non plus que souvent il progresse soit vers l'extérieur, donnant naissance à l'érysipèle facial, soit profondément et gagne alors plus spécialement la muqueuse des voies respiratoires.

Envisagée dans le pharynx, où nous devons surtout l'étudier, l'angine érysipélateuse constitue une affection aiguë à la marche de laquelle on peut reconnaître trois périodes assez distinctes.

La première période, dite d'augment ou ascendante, dure en général un jour à un jour' et demi, rarement deux jours. La fièvre est intense ; le thermomètre marque

40% 40^5 et quelquefois même 41°. Les symptômes locaux apparaissent en même temps, les troubles fonctionnels se montrent plus ou moins intenses, et les phénomènes gastriques complètent l'ensemble symptomatique de la maladie.

La seconde période^ d'état ou stationnaire, se prolonge généralement deux ou trois jours, rarement plus. Les plaques érysipélateuses développées sur la muqueuse pharyngée évoluent alors et quelquefois s'étendent plus ou moins loin. La fièvre persiste, la température reste à son apogée ; parfois cependant il y a de petites rémissions matutinales. Rarement on constate une ascension nouvelle, à moins toutefois que la peau du visage ne se prenne, auquel cas l'érysipèle de la face succède à l'érysipèle interne et suit sa marche ordinaire.

Enfin la troisième période ^ dite de déclin ou descendante, s'établit d'ordinaire brusquement : la fièvre tombe tout à coup, et la maladie est terminée. Cette phase dure vingt-quatre heures environ, et quelquefois bien moins longtemps, huit à dix heures seulement.

La durée totale de la maladie est très-variable. Quelquefois, tout est terminé en deux ou trois jours au plus; d'ordinaire, l'affection évolue plus lentement et ne se prolonge pas moins de quatre à huit jours (Lasègue). Il faut tenir compte en effet des diverses éventualités qui se peuvent présenter : c'est ainsi par exemple que la marche

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ambulante de l'enanthème augmente la durée de la maladie et en retarde conséquemment la terminaison. Le plus habituellement, selon M. Gornil, le passage de la plaque érysipélateuse de la muqueuse pharyngée à la peau de la face, et réciproquement, se fait du troisième au cinquième jour. D'autre part, les. sujets scrofuleux présentent souvent des rechutes qui peuvent faire traîner la maladie en longueur.

La TERMINAISON favorablc peut se faire par délitescence ou par résolution ; en général, la convalescence est courte. La giiérison s'observe le plus habituellement lorsque l'érysipèle se développe de dedans en dehors, du pharynx à la peau. Dans ces circonstances, l'affection est souvent si bénigne que les symptômes de l'enanthème peuvent passer inaperçus, et l'interrogatoire attentif du malade vous permettra seul de poser un diagnostic rétrospectif. Il vous arrivera de rencontrer à l'hôpital des faits de ce genre chez des sujets qui se font admettre pour un érysipèle de la face.

Malheureusement, la terminaison est loin d'être toujours aussi heureuse. La mort est fréquemment la conséquence de cette affection : elle peut survenir à des époques variables, déterminée par divers accidents qu'il importe de bien connaître.

C'est surtout dans le cours d'une épidémie qu'on voit plus spécialement apparaître des troubles ataxo-adyna-

miques graves, auxquels succombent rapidement les malades : les symptômes cérébraux se développent avec véhémence, la langue et les dents se recouvrent de fuliginosités ; puis la diarrhée s'établit avec tous les signes d'une adynamie profonde, et la mort termine la scène.

Ailleurs, ce sera lesphacèle de la muqueuse pharyngée ou laryngée ou même la mortification des cordes vocales qui occasionnera la terminaison fatale. Quatre cas de gangrène de ces diverses régions ont été réunis par M. Gornil, parmi lesquels deux observations de M. Pihan- Dufeillay, une de M. Meunier et une de M. Guéniot. Dans tous ces faits, le mauvais état général de l'organisme, l'odeur caractéristique de l'haleine, les phénomènes adynamiques, ont été les symptômes indicateurs de la gangrène. Le sphacèle de la muqueuse a paru toujours précédé par la formation de phlyctènes.

Les hémorrhagies survenant dans le cours d'un érysipèle du pharynx sont d'un fâcheux augure, surtout lorsqu'il s'agit de pertes sanguines multiples ou répétées; par contre, Tépistaxis qui apparaît isolément est sans A'-aleur pronostique.

C'est Vérysipèle seco7idaire des voies respiratoires qui constitue la comphcation la plus terrible. Alors l'œdème de la glotte, la bronchite capillaire, la pneumonie bâtarde , dont je vous ai parlé , peuvent en quelques heures emporter le malade. Une complication que l'on

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ne s'attendrait pas à rencontrer a été signalée par M. Peter, c'est la tuberculose miliaire aiguë. Pourquoi la diathèse tuberculeuse survient-t-elle ainsi brusquement au milieu même d'une affection aussi grave que l'érysipèle interne? Il est difficile de le dire.

Le PRONOSTIC de la maladie est essentiellement variable. Toutefois on peut affirmer, en restant dans la généralité des faits, que l'érysipèle interne se termine favorablement, lorsqu'il gagne l'extérieur. Par contre Hippocrate avait déjà très -bien vu que l'érysipèle externe est d'une prognose fort sévère quand il devient interne. M. Gornil a dit avec raison que l'érysipèle qui rentre est plus grave que celui qui sort.

D'autre part, il faut tenir compte des particularités épidémiqites au milieu desquelles s'est développée la maladie. L'érysipèle né dans les salles de chirurgie où il existe des cas d'infection purulente est toujours uneaffection sérieuse; de même, les faits de M. Pihan-Dufeillay, dont je vous ai parlé à propos de la gangrène, ont été observés dans une salle où régnait la fièvre puerpérale. Dans ces conditions, il faut toujours, comme l'a remarqué M. Verneuil, se méfier des hautes élévations de température survenant tout à coup chez un malade.

Les LÉSIONS ANATOMO-PATHOLOGiQUES sout cucore bicii peu connues, notamment au point de vue histologique^ car on n'a pas spécialement étudié sur la muqueuse gut-

turale les altérations que nous ont fait connaître, dans l'érysipèle cutané, les recherches de M. Yulpian, et de Volkmann et Steudener.

Après la mort, la muqueuse pharyngée conserve une rougeur plus ou moins vive sous forme d'un pointillé, d'arborescences très-accusées; d'autres fois, elle a paru grisâtre et ramollie.

Le tissu cellulaire rétro-pharyngien, dans un cas de M. 0. Larcher, était fortement œdématié : à l'incision, il s'écoula deux cuillerées à bouche de sérosité. Au niveau du larynx , les lésions sont importantes : V œdème de la glotte a été souvent constaté , la muqueuse du larynx et de la trachée paraît teinte en rouge pourpre. Cette coloration résiste au lavage (J. Simon, Beaumetz), et on a pu la retrouver jusque dans les bronchioles et dans le tissu cellulaire sous-muqueux (J. Simon). Un détail curieux, c'est l'état de sécheresse de la muqueuse et l'absence de mucosités bronchiques, d'où résulte un aspect comme vernissé.

Les poumons offrent les traces d'une congestion plus ou moins étendue, et quelquefois des noyaux de pneumonie lobulaire.

Les altérations gangréneuses sont rarement localisées. On a trouvé des plaques sphacélées sur les replis aryépiglottiques (Pihan), sur le voile du palais. La consistance mollasse, la teinte grisâtre des parties mortifiées est remarquable : par contre, comme le fait observer

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M. Schlumberger, on n'a jamais constaté de suppuration dans les parties malades.

Enfin je vous signalerai les ulcérations de la muqueuse du duodénum , semblables à celles que l'on observe chez les sujets morts de brûlures et qui ont été rencontrées deux fois par M. 0. Larcher : ces ulcérations siégeaient autour de l'ampoule de Vater et atteignaient environ un demi-centimètre de diamètre.

Vous serez bien souvent appelé à ne faire qu'un diagnostic rétrospectif. Un malade entre en effet à l'hôpital pour un érysipèle de la face qui présente tous les symptômes réguliers de cette affection : ne vous arrêtez pas aux apparences, songez toujours à la possibilité de l'érysipèle du pharynx, et recherchez s'il n'a pas été le point de départ de l'exanthème dont la diagnose s'offre si facile à vos regards. Interrogez alors avec le plus grand soin; insistez pour savoir si quelques jours avant l'apparition de la rougeur faciale, le patient n'a pas eu de la fièvre , des douleurs vives , une sécheresse intense dans la gorge; et l'étude de ces symptômes, joints à ceux que pourra vous faire encore découvrir l'examen du pharynx, vous permettra fréquemment d'affirmer l'existence antérieure d'une angine intense et de courte durée. Vous constaterez ainsi, comme je Tai pu faire souvent moi-même, la fréquence réelle, indéniable, de l'angine érysipélateuse.

Quand le mal de gorge n'est pas accompagné d'un érysipèle cutané, le diagnostic devient difficile, car tous les symptômes et les signes observés peuvent s'expliquer par une angine catarrhale simple. Ge sera en vous fondant sur la couleur moins vive, plus rose de la muqueuse, coïncidant avec un gonflement considérable, et par contre, sur l'absence presque complète de tout engorgement ganglionnaire, enfin sur l'intensité moindre de la fièvre et des symptômes généraux^ que vous parviendrez à éliminer l'existence d'un érysipèle pharyngé.

D'autres fois, la véhémence de l'état fébrile, la soudaineté d'apparition des phénomènes généraux et des troubles fonctionnels, devront vous faire hésiter entre un érysipèle de la gorge et une angine scarlatineuse au début. Lorsque l'examen du pharynx ne vous fera pas apercevoir de phlyctènes, la diagnose sera fort difficile. Vous devrez, pour vous décider, tenir compte de l'âge du sujet, la scarlatine étant plus probable lorsqu'il s'agit d'un enfant : souvent aussi, les antécédents vous mettront sur la voie, la scarlatine apparaissant très-rarement deux fois chez le même individu (vous savez que c'est le contraire pour l'érysipèle). D'autres fois, l'existence d'une épidémie vous fera presque sûrement deviner d'avance, soit la scarlatine, soit l'angine érysipélateuse. Enfin les signes objectifs eux-mêmes seront d*'un

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certain secours , la tuméfaction ganglionnaire précoce étant plus spéciale à l'érysipèle, ainsi que la coloration d'un rouge sombre de la muqueuse pharyngée. Il va sans dire que le seul fait de la localisation des signes objectifs sur un côté de la muqueuse gutturale suffirait pour faire éliminer la scarlatine. En tout cas, l'hésitation ne saurait se prolonger plus que la durée de la période prodromique de cette pyrexie, c'est-à-dire dix-huit à trentesix heures au maximum.

Dans V angine rhumatismale^ la fièvre est intense aussi, mais de courte durée : d'autre part, la faible intensité de la rougeur et du gonflement contraste manifestement avec la douleur violente accusée par le malade et accrue dans l'acte de la déglutition. Yoilà tout autant de symptômes importants qui n'existent pas dans l'érysipèle pharyngé et auxquels les anamnestiques pourront ajouter aussi un appoint utile.

L'angine herpétique ne saurait être confondue avec l'érysipèle du pharynx. Dans la première de ces affections, le fond principal de la maladie consiste dans la présence de vésicules éphémères auxquelles succèdent de vraies fausses membranes; la coloration de la muqueuse n'offre pas la teinte rouge sombre de l'érysipèle, et l'engorgement ganghonhaire est très-léger; une confusion serait donc inexcusable.

Terminons l'étude du diagnostic en rappelant que dans

certaines affections phlycténulaires, clans le pemphigus par exemple, la muqueuse du pharynx peut être envahie; mais les phénomènes généraux manquent absolument, et d'ailleurs la présence de l'éruption cutanée rend le diagnostic facile.

Vous serez peut-être surpris d'apprendre qu'il existe un véritable traitement préventif de l'érysipèle pharyngé : il ne s'adresse toutefois qu'à certains sujets prédisposés à la maladie, soit par un état scrofuleux latent ou avéré, soit parce qu'ils ont eu antérieurement une angine érysipélateuse, car vous n'avez pas oubhé que les récidives en sont fréquentes.

Ce traitement préventif répond à deux indications , dont la première est de détruire, lorsqu'il existe, ou pour mieux dire lorsqu'on le découvre sur un malade, le point de départ, le foyer d'où procède l'érysipèle : il faut donc traiter les ulcérations plus ou moins profondément cachées dans la gorge. Les injections à l'eau de goudron, et surtout avec le gaïac (en décoction de 4 à 15 grammes pour 1000), rendront de grands services. L'insufîlation de certaines poudres, telles que le sous-nitrate de bismuth, le calomel, le sulfate de zinc, sera souvent indiquée ; les badigeonnages avec une solution de sulfate de zinc donnent aussi de bons résultats. En second lieu, on ne négligera pas de traiter la diathèse, et vous savez que cette diathèse, c'est presque toujours la scrofule : l'huile

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de foie de morue, l'iodure de fer seront largement et longtemps administrés.

Le traitement de l'affection confirmée présente également des particularités importantes. Et d'abord quels seront les topiques dont vous devrez faire usage? Ici encore, les émollients unis aux narcotiques vous rendront les meilleurs services : telle est la décoction de racine de guimauve et de tête de pavot. Quel que soit le gargarisme que vous aurez formulé , n'oubliez pas de recommander au malade de l'employer chaud et à des intervalles fréquemment répétés, toutes les demiheures environ.

Les troubles gastriques comportent, lorsqu'ils prédominent, le traitement habituel : d'ailleurs , dans cette affection comme dans l'érysipèle de la face, les vomitifs seront toujours utiles.

Aux phénomènes cérébraux vous opposerez les antiphlogistiques, le bromure de potassium et surtout le musc.

Les accidents les plus graves, sans contredit, sont les manifestations laryngées. Ces complications , par leur menace incessante, par la rapidité de leur évolution, réclament une intervention énergique et rapide. La trachéotomie, dans ces circonstances, sera souvent nécessaire : toutefois il ne faut pas se faire de grandes illusions sur le résultat ultime. La fréquence relative de la bronchite capillaire, de la pneumonie lobulaire

même^ rend la guérison peu probable : celle-ci n'est cependant pas impossible, comme le prouve le cas de RadcliflFe, cité par M. Schlumberger, dans lequel il s'agissait pourtant d'un érysipèle cutané devenu interne. En pareille circonstance, vous ne devrez donc pas hésiter un seul instant, car, si minime que soit la chance de guérison, elle existe néanmoins, et vous ne pouvez la refuser à un malade infailliblement condamné si l'on n'intervenait point.

Lorsque la gangrène du pharynx est imminente , ou même quand elle est effectuée, vous n'avez de ressources que dans le traitement interne. Vous prescrirez donc les toniques sous toutes leurs formes, sans toutefois négliger les moyens locaux et notamment les injections détersives et désinfectantes, qui pourront, jusqu'à un certain point, s'opposer aux inconvénients de la putridité.