SEIZIÈME LEÇON

ANGINE HERPÉTIQUE

L'angine herpétique ou angine couenneuse commune, mieux dénommée herpès du pharynx, est une affection gutturale caractérisée par le développement de vésicules auxquelles succèdent des fausses membranes peu ou point extensives.

Vous comprendrez la nécessité d'une aussi longue définition quand vous connaîtrez à fond la maladie, quand vous saurez bien que ces fausses membranes, qui diffèrent incontestablement des exsudats diphthériques, sont dans certaines circonstances d'un diagnostic vraiment difficile.

Si l'on recherche l'influence des causes qui président au développement de l'affection, on constate d'abord que l'angine herpétique peut survenir à tout âge; mais c'est

surtout dans Tenfance, comme pour nombre d'angines aiguës, et principalement après la deuxième ou la troisième année , qu'elle se montre de préférence. Néanmoins l'adolescence , l'âge adulte lui payent un assez large tribut ; par contre , l'herpès de la gorge est rare dans la vieillesse : M. Lasègue croit qu'on ne l'observe plus après soixante-dix ans.

Chez la femme ^ il existe une relation curieuse, mais indéniable, entre l'apparition de l'herpès guttural et les fonctions menstruelles (Bertholle), relation comparable à celles de l'herpès vulvaire ou de l'herpès labial apparaissant au moment des règles.

La cause essentielle, déterminante, de cette angine, c'est le froid; pour M. GulDler, l'herpès représente une crise de fièvre a frigore. L'influence du refroidissement est en effet incontestable , quelle que soit d'ailleurs la région sur laquelle elle se fasse sentir j que ce soit la gorge elle-même, ou les pieds, ou n'importe quelle autre partie des téguments. J'ajouterai que pour cette angine, comme pour le rhumatisme articulaire, il existe une véritable période d'incubation dont M. Lasègue évalue la durée de un à trois jours : je l'ai vue plusieurs fois ne pas dépasser quelques heures. Les climats froids, certaines saisons, en })articulier le printemps avec ses changements brusques de température, influent évidemment sur l'apparition plus ou moins fréquente de la maladie.

On a aussi invoqué, comme cause de l'angine herpé-

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tique, la mauvaise hygiène et particulièrement l'intempérance : cette influence étiologique est douteuse. Je ne vous parlerai pas davantage des causes locales de Tangine herpétique , telles que le contact plus ou moins direct des objets irritants ou malpropres avec la muqueuse gutturale, lesquels pourraient exercer une certaine action sur le développement de l'affection.

Très-rarement, l'herpès du pharynx est secondaire. On ne le voit pas apparaître au début ou dans le cours des maladies graves, comme par exemple l'herpès labialis dans la. pneumonie : une seule fois, M. Lasègue l'a observé dans la variole.

L'angine herpétique se montre quelquefois sous la forme épidémiqiœ. J'ai vu moi-même, deux fois, plusieurs membres d'une même famille affectés successivement de cette angine : il est inutile d'ajouter que les enfants en étaient plus spécialement atteints. Sachez d'ailleurs que l'herpès guttural peut se développer pendant une épidémie diphthérique, et à ce propos je vous rappellerai la fameuse épidémie de 1858, qui fut observée par Trousseau. Quelques auteurs ont même admis la diphthérisation possible de l'herpès du pharynx : nous verrons bientôt ce qu'il faut penser de cette manière de voir.

L'angine herpétique , ainsi que nous l'avons dit , présente une véritable incubation qui se prolonge de quelques heures à trois jours ; bientôt apparaissent les

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prodromes de la maladie, dont la durée pourrait également osciller entre quelques heures et deux ou trois jours. Selon Trousseau, ils ne dépassent guère vingtquatre à trente heures : je les ai toujours trouvés d'une durée beaucoup plus courte (quatre à dix heures au maximum).

Ces prodromes consistent en une courbature intense, un malaise général accompagné de quelques troubles digestifs, et chez certains sujets un léger état fébrile. Mais bien plus ordinairement, je dirais presque régulièrement, le début est brusque, violent, tumultueux. Une fièvre intense éclate : un frisson parfois très-fort, prolongé ou répété , annonce l'invasion de l'état pyrétique , puis le malade éprouve une chaleur vive : la face est colorée, d'un rouge ardent; les yeux sont injectés.

En même temps est ressentie une céphalalgie frontale, vive et pénible, souvent gravative : il n'est pas rare de constater une certaine agitation, avec un sentiment d'anxiété. D'autres malades tombent au contraire dans un état de somnolence , d'abattement , accompagné de rêvasseries, état qui indiquerait, d'après M. Lasègue, un certain degré de congestion encéphalique. Le même auteur fait remarquer l'importance considérable du mal de tête, qui serait parfois aussi violent que dans la méningite.

Certains troubles fonctionnels accompagnent ces phénomènes généraux. Une soif vive, une inappétence com-

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plète, des nausées, et même des vomissements tourmentent les malades. La langue est souvent blanche et, presque dès le début, une douleur pharyngienne apparaît. D'abord légère, quelquefois à peine accusée et sans dysphagie concomitante, elle peut ne pas être signalée par le malade ; mais bientôt elle devient plus vive et se caractérise alors par une ardeur, une cuisson intense, une sensation d'àcreté pénible dans le pharynx. Cette douleur souvent unilatérale, parfois bilatérale, est rapportée par le patient soit au fond de la gorge , soit plus rarement au niveau des angles du maxillaire inférieur : elle est d'ailleurs subordonnée non point à l'abondance de l'éruption vésiculeiise qui se produit, mais bien à la rougeur pharyngienne ambiante. En même temps, la déglutition devient pénible et réveille toujours une sensation de brûlure.

Les symptômes locaux révélés par l'examen du pharynx présentent, dans leur évolution, trois phases successives.

Si vous pouvez examiner la gorge dès le début, au moment même où apparaissent la fièvre et la douleur gutturale , vous trouverez une légère rougeur de la muqueuse : c'est la première phase, et j'ajoute qu'on a bien rarement l'occasion de l'observer. Cette rougeur est disposée sous forme de taches disséminées. En même temps , fait important pour le diagnostic , les amygdales sont tuméfiées, bosselées, mùriformes : dans les cas où l'angine est très-étendue, vous constaterez ton-

jours une prédominance des lésions au niveau de ces; glandes ; et, alors même que des plaques herpétiques se développent en d'autres points , vous pouvez être assurés de trouver au moins un foyer tonsillaire.

Au bout de quelques heures, parfois deux ou trois jours seulement après l'invasion (Trousseau), commence la deuxième phase. Des vésicules se développent principalement sur les amygdales, quelquefois sur les pilierspalatins, sur le voile, sur la luette : elles sont petites, miliaires , ayant la dimension d'une tête d'épingle ou d'un grain de chènevis , dont elles possèdent, à leurdébut, la forme parfaitement arrondie. D'autres fois, elles sont plus volumineuses ; mais alors elles perdent leur régularité, leurs bords deviennent dentelés, crénelés : cette forme spéciale, et jusqu'à un certain point . caractéristique, annonce la confluence de plusieurs vésicules ; les choses se passent donc à la gorge comme darrs l'herpès des lèvres et des organes génitaux.

Le nombre et la disposition de ces boutons sont en effet variables. Tantôt les vésicules sont discrètes^ et dans ce cas elles peuvent être très-peu nombreuses, ou au contraire assez abondantes, ressemblant alors à des gouttes de rosée déposées sur une surface lisse et rouge; tantôt, au contraire, on les trouve confluenles et disposées par groupes. Leur nombre^ quel qu'il soit, n'exerce aucune influence sur l'évolution et sur le pronostic de la maladie.

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Après un temps très-court, ces vésicules deviennent opalescentes, puis lactescentes; elles rappellent assez i)ien, suivant les cas, l'aspect de perles fines, de gouttes de lait. Mais leur caractère important, capital, c'est leur durée éphémère : aussi est-il très-fréquent qu'elles passent absolument inaperçues.

C'est alors que commence la troisième phase, très-souvent la seule qu'il vous sera donné d'observer et qu'il vous importe en conséquence de bien connaître. À ce moment, en effet, des fausses membranes se sont formées y leur siège, nous le connaissons déjà, car c'est celui •qu'occupaient les vésicules auxquelles elles succèdent. Ces fausses membranes, petites, ne dépassant pas d'ordinaire les dimensions d'une lentille, sont cependant susceptibles d'acquérir une largeur d'un centimètre et même vplus. Quelquefois, surtout dans la forme discrète de la maladie, chaque pellicule est entourée par une auréole ■Tougeâtre ; cette apparence justifie la dénomination 'd'aphtheuse proposée par M. Féron , mais qui n'a pas prévalu, à cause de la confusion qu'elle occasionnerait entre deux angines essentiellement différentes.

La couleur de ces fausses membranes peut servir à la -diagnose : elles sont blanches ou d'un blanc grisâtre et conservent d'ordinaire cette teinte blanchâtre dont la •persistance constitue un signe d'une certaine valeur • diagnostique, signe qui par malheur est inconstant. Les exsudais herpétiques sont arrondis quand ils sont petits.

OU bien irréguliers , à bords crénelés , quand ils sont volumineux et largement étalés sur la muqueuse pharyngienne, où ils forment de petits disques plus ou moins régulièrement limités. Lorsque la luette est envahie par l'éruption, on peut la voir se couvrir en partie ou en totalité de produits membraneux discontinus.

La consistance de ces fausses membranes n'est pas toujours la même ; quelquefois mollasses et friables , elles offrent d'ordinaire une assez grande résistance, en même temps qu'on les trouve très-adhérentes aux parties sous-jacentes. On peut néanmoins les détacher en frottant la surface malade avec des tampons d'ouate (Lasègue). Il faut d'ailleurs savoir que l'épaisseur de ces exsudats est faible, aussi offrent-ils quelquefois une véritable opalescence.

Si vous examinez avec soin la muqueuse que recouvrent les produits membraneux , vous y trouvez des exulcérations superficielles (qui se répareront rapidement). D'autres fois cependant^ il vous sera impossible d'apercevoir la moindre érosion; la muqueuse^ débarrassée de ses fausses membranes, apparaît saine ou à peine injectée. Il est inutile d'ajouter que l'on ne constate plus aucune trace de vésicules, sauf sur les amygdales, où, avec un peu d'attention, vous pouvez parfois, après en avoir détergé la surface avec précaution, retrouver quelques vésicules visibles au pourtour des orifices lacunaires.

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Nous avons déjà fait observer que les ganglions sousmaxillaires sont à peine gonflés : leur tuméfaction est pourtant habituelle; mais, comme le (lisait Trousseau, il faut les chercher pour en constater la présence. Vous verrez bientôt qu'il en est tout autrement dans la diphthérie.

Les phénomènes généraux accompagnent d'ordinaire dans leur développement les symptômes locaux et les troubles fonctionnels. Une fois la maladie en voie d'évolution, la fièvre, la céphalalgie et les troubles digestifs n'augmentent pas ; mais ils persistent et durent tant que l'éruption pharyngienne reste dans son plein. Cependant l'état des, forces est toujours satisfaisant; il est facile de voir que l'on est en présence d'une affection bénigne. Aussi le faciès, loin d'offrir la teinte mate de la peau et la pâleur si remarquables dans la diphthérie^ présente4-il une coloration rosée.

La MARjHE de l'angine herpétique est celle d'une maladie aiguë, dont la durée est subordonnée, il est vrai^ à l'évolution possible de nouvelles poussées gutturales^

Dans les cas les plus simples, il se produit une érup-lion unique de vésicules plus ou moins nombreuses, quelquefois discrètes , qui se locahsent aux amygdales , et même à une seule de ces glandes ; plus rarement , les piliers du voile palatin sont seuls affectés. On peut d'ailleurs retrouver sur la bouche ou à la face, des boutons

vésiculeux de même nature. Cette éruption concomitante de la face et du pharynx est parfois absolument unilatérale : d'où, selon M. Ollivier, la possibilité de rapporter, dans certains cas, à une cause nerveuse, ces lésions muqueuses et cutanées , et de les considérer comme un zona de la cinquième paire. Quoi qu'il en soit, dans les formes simples, l'éruption vésicule' ise s'est à peine effectuée, qu'elle fait rapidement place à des fausses membranes. Les phénomènes généraux conservent encore leur intensité pendant deux ou trois jours; puis la fièvre tombe, les exsudats ne s'étendent guère, et la maladie s'éteint sur place. Après la chute des produits membraneux, on trouve la muqueuse fort peu tuméfiée , et bientôt c'est à peine s'il persiste une faible rougeur dans les régions occupées naguère par réruption. Enfin la guérison s'obtient après une convalescence courte , souvent même sans convalescence : dans ces conditions, la durée totale de la maladie est de six à huit jours, y compris les prodromes.

Mais d'autres fois c'est par poussées successives que procède l'herpès guttural. Deux , trois éruptions vésiculeuses se succèdent, et ces éruptions peuvent, en même temps qu'au pharynx, se faire dans la cavité buccale, aux lèvres, quelquefois même (comme l'ont démontré MM. Tardieu, Féron, Gubler) au prépuce, à la vulve et jusqu'au col utérin. Les boutons de la cavité buccale et de la face interne des joues ont une grande importance :

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ils permettent de suivre l'évolution de la maladie et forment un lien évident entre les vésicules pharyngées et celles des lèvres ou de la face. Celles-ci sont très-utiles pour un diagnostic rétrospectif, car elles sont encore très-reconnaissables , alors que depuis longtemps il n'existe plus que des fausses membranes au niveau du pharynx.

Elles ont une valeur sémiotique d'autant plus utile -que l'on observe ordinairement , dans cette forme à poussées successives , un développement plus considérable des exsudais , ce qui tient le plus habituellement à la succession et à la juxtaposition de vésicules nouvelles, quelquefois aussi à l'extension de la fausse membrane. Cette marche envahissante s'observe au niveau de la luette, des piliers du voile palatin, plus rarement à la face postérieure du pharynx. Dans ces circonstances, la guérison définitive de la maladie se fait plus longtemps attendre; enfin, certaines comphcations peuvent survenir.

C'est en efi'et dans cette forme que le larynx peut être, lui aussi, affecté ; mais nous touchons ici à une question vivement discutée par les observateurs. On a contesté en effet la possibilité d'un herpès laryngé, d'un croup herpétique : on a même affirmé que jamais le larynx ne pouvait être atteint et que l'existence du croup suffisait à ^elle seule pour faire rejeter le diagnostic d'une angine

herpétique. Des exemples de cette complication existent pourtant , et vous les devez connaître , sous peine de vous exposer à de terribles mécomptes. Dès l'année 1858, à l'occasion de l'épidémie qu'il a si bien étudiée, Trousseau avait rencontré des cas de ce genre, qu'il expliquait par une sorte de juxtaposition , de concomitance , ou plutôt de successioft de deux épidémies, la diphthérie et l'herpès guttural. C'est cette idée qu'il a exprimée par une expression originale : « la diphthérisatmi de Vherpès guttural ».

Que faut-il penser de ces faits, où l'angine herpétique aurait coïncidé, sur le même individu, avec une diphthérie se manifestant par une laryngite plus ou moins grave ? Quelle nécessité y a-t-il de créer ainsi une affection hybride pour expliquer le développement, sur le larynx, de quelques vésicules évoluant comme au pharynx ? Pour quelle raison anatomique ou autre, la muqueuse laryngée serait -elle à l'abri d'une localisation qui se fait à la gorge, à la bouche, au prépuce, à la vulve, au col utérin lui-même? Je pense au contraire qu'il faut absolument admettre un croup herpétique. Parcourez, en effet, les observations de croup publiées : à côté des cas plus ou moins graves , toujours vous trouverez quelques cas bénins^ retenez bien ce mot, quelques cas bénins , où l'herpès buccal ou labial par exemple a dévoilé pour ainsi dire la nature de la maladie. Lisez la thèse de M. Morax, où ces faits sont par-

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faitement exposés et discutés , et vous conclurez avec lui, et avec moi, à l'existence d'un croup herpétique. Et d'ailleurs vous aurez certainement l'occasion d'observer et de traiter des enfants atteints de ces formes bénignes ; pour ma part, j'en ai vu plusieurs.

En dehors du croup, dont la symptomatologie, quoique atténuée, ne saurait nous arrêter, nous devons passer rapidement en revue les co7nplications qui peuvent apparaître dans le cours de l'angine herpétique ou à l'occasion de la convalescence.

Rappelez -vous d'abord que, chez les enfants strumeux, l'adénite légère occasionnée par l'affection de la muqueuse gutturale peut, comme en général dans toute angine, donner l'éveil à la dialhèse et devenir le point de départ d'une adémpathie chronique, susceptible de se terminer par suppuration.

Très-rarement, il vous arrivera de voir se développer une angine phlegmoneuse dans le cours d'un herpès guttural; toutefois le fait a été signalé, et vous devez en être prévenus.

La convalescence est, dans cette forme, souvent fort lente ; elle se prolonge parfois huit et dix jours et s'accompagne alors d'une faiblesse générale^, d'une anémie plus prononcée qu'on ne serait porté à le croire; mais il faut se souvenir que l'organisme tout entier a pris part à la maladie.

Une complication curieuse , encore mal expliquée, surtout pour la forme ici décrite, se montre parfois à la suite de l'angine herpétique : c'est une paralysie localisée aux muscles du voile du palais et pouvant même se généraliser. Ces paralysies secondaires sont moins rares que dans l'angine catarrhale ou même que dans l'angine phlegmoneuse ; mais il faut ajouter bien vite qu'elles sont beaucoup moins fréquentes que dans l'angine diphthérique : nous en ferons bientôt une étude détaillée.

Le PRONOSTIC de l'angine herpétique est presque toujours favorable, même dans les cas où elle s'annonce j)ar un début aigu, avec phénomènes généraux intenses, frisson et fièvre vive. Si, en suivant l'évolution de l'angine, vous constatez les vésicules ou les fausses membranes isolées, peu confluentes, vous pourrez, presque à coup sùr, prédire une terminaison favorable, très-rarement retardée par la paralysie secondaire.

Mais, pour peu que la période initiale de la maladie vous ait laissé quelques doutes, ou qu'elle ait échappé à votre observation, si l'angine suit une marche envahissante, si des poussées successives se répètent, si certains symptômes peuvent vous faire craindre l'apparition du croup, soyez très-réservé dans l'énoncé de votre pronostic ; vous devrez l'être d'autant plus que vous aurez à soigner un enfant plus jeune, car vous savez que la trachéotomie ne réussit guère avant l'âge de deux ans.

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, Pour être assez simple dans un grand nombre de cas, le DIAGNOSTIC n'est pas toujours aussi facile qu'on veut bien le dire. Comparez en effet les observations où la maladie s'est montrée avec son aspect typique , aux faits mal 1 caractérisés ou complexes si fréquents dans la pratique, à ceux où le mal de gorge date déjà de quelques jours et où vous êtes conséquemment privés des renseigne- I ments puisés dans Tétude du processus morbide; d'autre I part il vous faudra tenir compte des circonstances extérieures au milieu desquelles évolue la maladie, telles, par .exemple, que l'existence d'une épidémie d'herpèsguttural ou de diphthérie. Voilà tout autant de difficultés que vous pourrez avoir à résoudre.

Certes, vous ne confondrez jamais l'herpès de la gorge avec une angine catarrhale simple. Les phénomènes généraux, les symptômes du début sont, il est vrai, les mêmes : la ffèvre est vive, la céphalalgie intense dans l'un et l'autre cas; mais les signes locaux, fournis par une inspection même superficielle , lèveront tous les doutes.

Le diagnostic de V angine phlegmoneiise est peut-être moins facile , quand l'examen de la gorge est fait à la période d'exsudation membraniforme. Toutefois, la tuméfaction considérable, la prédominance du gonflement dans une région déterminée, l'étude de la plupart des signes physiques et des symptômes fonctionnels

VOUS permettront, dans tous les cas, d'affirmer l'existence d'une collection purulente en voie de formation, sinon déjà formée.

Nous ne reviendrons pas sur Vangine érysipélateuse; rappelez-vous seulement que là encore les symptômes généraux sont insuffisants pour assurer le diagnostic : c'est l'examen local du pharynx qui devra vous décider. Cependant la tuméfaction ganglionnaire, l'évolution de la maladie et les circonstances extérieures qui auront présidé à son développement vous seront aussi d'une réelle utilité, surtout aux périodes initiales.

Mais où la difficulté est grande, parfois même presque insurmontable, c'est lorsqu'il s'agit de différencier Y angine diphthérique de certains herpès du pharynx. Je ne fais certes pas allusion aux cas types, très-accentués, comme par exemple la diphthérie maligne, hyper toxique, décrite par M. Roger, et où l'hésitation n'est point permise, non plus qu'aux herpès gutturaux bien caractérisés évoluant sous vos yeux. Mais il en est tout autrement lorsque vous êtes appelé dans le cours d'une diphthérie bénigne, alors que vous ne possédez sur le début de l'affection que les renseignements, souvent si vagues, fournis par les parents. Vous avez sous les yeux un enfant atteint de mal de gorge, présentant sur les amygdales des fausses membranes bien visibles, mais sans caractères positifs; il existe un léger engor-

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gement ganglionnaire et un certain état fébrile. Avec cet ensemble symptomatique, vous est-il possible de vous prononcer? Evidemment non, et je le répète, quand les membranes sont étendues, dès votre premier examen, à une partie de la gorge, lorsque vous êtes privés du secours si précieux fourni par l'évolution de l'herpès guttural, ne formulez pas de diagnostic absolu, restez sur vos gardes : sachez-le bien d'ailleurs, la présence de l'herpès labiahs ne suffit pas pour éliminer l'existence de la diphthérie. Par contre, les signes tirés de l'état général vous seront toujours d'un grand secours, et je reviens avec intention sur ce point : raffaiblissement léger des forces du malade, sans prostration réelle, le faciès rosé, coloré, injecté même, voilà autant de symptômes qui appartiennent à l'herpès. Enfin, si la blancheur des fausses membranes n'est pas certainement un signe favorable, par contre, leur coloration foncée, brunâtre ou même noirâtre , indiquera constamment un mauvais état général, imputable à la diphthérie.

Le TRAITEMENT dc l'hcrpès guttural est le plus souvent fort simple. Selon la remarque de Trousseau, « l'angine herpétique guérit d'elle-même. » Gardez- vous toutefois d'accepter d'une façon absolue celle affirmation du maître, et souvenez-vous que, si l'expecfcation est permise quand l'affection est de peu d'importance, elle ne saurait être conseillée lorsqu'il se fait plusieurs poussées succès-

m MALADIES DU PHARYNX

sives, à plus forte raison toutes les fois que l'on peut craindre la diphthérie.

Dans les cas très-légers, le traitenient devra naturellement se réduire à peu de chose. Quelques gargarismes ou quelques collutoires astringents, avec l'alun, le borax, des badigeonnages avec un pinceau trempédans du jus de citron, suffiront amplement.

Lorsqu'au contraire les fausses membranes seront étendues et que vous jugerez une intervention active nécessaire, insistez encore sur le traitement local : vou& emploierez alors les badigeonnages , non pas avec le nitrate d'argent, lequel produit des pellicules blanchâtres qui empêchent de bien suivre révolution des exsudats, mais avec une solution d'acide citrique au 1/8 ou au 1/4, avec le perchlorure de fer ou la teinture d'iode, et mieux encore avec une solution de soude caustique au dixième dans la glycérine (M. Roger).

Avant de cautériser la gorge , commencez par la déterger, soit avec des tampons d'ouate, comme le conseille M. Lasègue, soit par des lavages répétés, des irrigations. Ces irrigations^ faites avec ou sans l'aide de l'abaisse-langue creux, proposé par Guersant, permettent l'abord facile des liquides dans le pharynx, et agissent mieux que les gargarismes ; ceux-ci, d'un emploi peu commode chez les enfants, sont souvent insuffisants chez les adultes.

En même temps que vous apphquez le traitement

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local, n'oubliez pas les indications tirées de Vétat général. Quand, par exemple, la céphalalgie sera intense, ayez recours à un vomitif, qui procurera sûrement un soulagement très-rapide. D'autre part, certains médicaments pris à l'intérieur seront des adjuvants utiles à l'emploi des topiques. Le chlorate de potasse en potion (à la dose de 3 à 5 grammes) facilitera la détersion de la muqueuse. De même, les balsamiques, et en particulier le cubèbe, surtout sous forme d'oléo-saccharure, parfaitement supporté par les enfants et dont vous donnerez 4 à 8 grammes par jour, modifieront avantageusement révolution des fausses membranes.

BAMASCHINO.