DIX-SEPTIÈME LEÇON

ANGINE DIPHTHÉRIQUE

On désignait autrefois sous le nom de mal syrien, mal égyptiaque, d'angine maligne, ou encore d'angine gangréneuse, la maladie que l'on dénomme aujourd'hui angine diphthéritique ou mieux diphtliérique fou encore angine couenneuse, pseudo-membraneuse, fîbrineuse). Cette variété de mal de gorge, la plus grave de toutes, est caractérisée par la production de fausses membranes avec tendance extensive, et remarquable encore par la facilité avec laquelle des exsudations de même nature se développent sur les autres muqueuses ainsi que sur la peau dépouillée de son épiderme.

L'importance de cette angine est extrême, car non seulement elle constitue l'une des manifestations les plus fréquentes d'une maladie générale, la diphthérie (que certains pathologistes regardent encore, à tort,.

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comme absolument locale), mais, en outre, elle a pour conséquence très-commune, parmi ses localisations, la laryngite pseudo-membraneuse, le croup. Nous verrons aussi que c'est l'angine diphthérique qui, entre toutes les affections pharyngées, occasionne le plus souvent les paralysies secondaires.

Il me paraît nécessaire de vous rappeler d'abord, dans une courte vue d'ensemble, I'iitstorique de la diphthérie. Cette maladie, qui semble connue dès les premiers temps de la médecine, est certainement signalée dans Hippocrate et dans les auteurs hippocratiques, où l'on en trouve des traces sous la dénomination d'angine pestilentielle, d'angine maligne, de mal de gorge gangréneux. Les anciens se montrent surtout préoccupés du tableau clinique de la maladie ; dès cette époque, deux formes de diphthérie sont étudiées : d'un côté, les angines graves par elles-mêmes, malignes, et de l'autre celles qui s'accompagnent de troubles respirèitoires, de suffocation : il vous est facile de reconnaître déjà la maladie du pharynx à forme maligne ou grave, et aussi, la maladie du larynx qui, dans la suite des siècles, deviendra le croup.

C'est ainsi qu'il faut interpréter les écrits d'Asclépiade de Bithynie, ceux de Celse, et notamment d'Arétée de Gappadoce, dont les descriptions sont vraiment remarquables.

Puis vinrent ces longues séries d'années d'ignorance et de ténèJDres, où l'esprit humain semblait endormi, où s'observe un temps d'arrêt dans toutes les études scientifiques et littéraires. Il en fut pour la diphthérie comme pour la médecine tout entière : il se fit un silence profond sur son histoire.

En nous rapprochant des temps modernes^ nous trouvons des relations fort intéressantes d'épidémies d'angines graves, rapportées par Forestus, par Baillou dans la seconde moitié du xvi^ siècle, au xvii'' par Heredia et par Marc-Aurèle Séverin, au xviii^ par Malouin, par Ghomel l'ancien, par Ghisi de Crémone; Fothergill, Huxham, relatent les fameuses épidémies de Corn ouailles, où la scarlatine joua un rôle important. Vous le voyez donc, la diphthérie a été étudiée dans tous les pays.

C'est de la fm de ce même siècle que daten t les recherches de deux observateurs distingués. Home et Samuel Bard. S. Bard, de New-York (en 1771), et Home, quelques années avant lui (en 1765), ont bien fait connaître, chacun de leur côté, les lésions anatomo-pathologiques de l'angine couenneuse. Le médecin américain produisit la première étude complète, basée sur des recherches anatomo-pathologiques exactes : au point de vue de l'angine, Bard a vu, et il a bien vu.

Je passe avec intention sous silence les faits se rapportant à la diphthérie laryngée, et bien étudiés par Home, car j'ai hâte d'arriver à Bretonneau. Dans une

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communication faite en 1821 à l'Académie de médecine et depuis lors dans des travaux divers, ce grand observateur eut le mérite de bien exposer les faits basés sur une étude à la fois clinique et anatomo-pathologique. Bretonneau montra les relations qui existent entre ces maladies analogues des différentes membranes muqueuses, qu'il s'agisse du pharynx, du larynx, de la muqueuse respiratoire, génito-urinaire, et aussi celles de la peau. Enfin, point capital, il sut créer un mot qui rendît bien compte de ces diverses relations morbides et qui représentât l'idée principale de ses recherches.

Cette doctrine, bientôt Trousseau la vulgarisa, mais en la modifiant sensiblement. Bretonneau avait créé la diphthérite , inflammation spécifique; Trousseau fit la diphthérie, maladie générale spécifique : vous le voyez, la différence est notable. L'affection était créée; elle avait dès lors droit de domicile dans la science.

Mais, je m'arrête dans ce court aperçu historique : je ne veux pas vous parler ici des recherches contemporaines sur la diphthérie; nous aurons bientôt occasion de les analyser en détail, et je passe maintenant à l'étude des causes de la maladie.

L'angine pseudo-membraneuse peut affecter tous les âges de la vie. Toutefois, elle a manifestement une prédilection marquée pour l'enfance, notamment de deux à dix ans; M. Roger a fait voir qu'elle se montre surtout

dans le cours de la quatrième année. Les adultes et surtout les adolescents ne sont pas à l'abri de cette terrible affection; les vieillards en sont très-rarement atteints, sauf dans les cas de contagion et dans le cours de certaines épidémies.

L'angine couenneuse constitue, au sens propre des mots , une maladie tantôt sporadique et tantôt épidémique ou mieux endémo-épidémique. Dans tous les cas, un certain nombre de circonstances occasionnelles semblent favoriser son éclosion : quoi qu'en ait dit Trousseau, le froid ^ V humidité agissent bien réellement dans ce sens. On ne peut contester que les influences atmosphériques jouent un rôle considérable; par suite, les saisons ont une action réelle sur le développement de la diphthérie. C'est l'automne et surtout l'hiver qui, d'après les recherches statistiques de M. Garnier, de MM. Koger et Peter, sont les saisons où l'angine couenneuse est le plus fréquente : M. Koger^ dans un relevé de faits réunis à l'Hôpital des Enfants, compte 576 cas dans le semestre d'hiver contre 370 dans le semestre d'été. Et d'ailleurs cette influence des temps froids a été signalée par' tous les observatem^s : les épidémies de Ferrière et de Ghenusson, si bien étudiées par Bretonneau, se développèrent au mois de novembre. J'ajouterai que les affections diphthériques sont non seulement plus fréquentes, mais aussi plus graves en hiver. Voyez le croup par exemple : c'est à peine si l'on en

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voit guérir pendant le mois cle janvier, au grand désespoir des internes qui entrent dans les hôpitaux d'enfants à ce moment de l'année et qui voient succomber presque tous leurs opérés.

Les climats ne semblent pas exercer une grande influence : chauds ou froids, tous peuvent être ravagés par cette affreuse maladie; rappelez-vous en effet les dénominations de mal syriaque , de mal égyptiaque. Toutefois en examinant les épidémies circonscrites à de petites localités^ on constate que la diphthérie se développe de préférence dans les lieux bas et humides , dans les villages avoisinant un cours d'eau, tandis qu'il pourra n'en exister aucun cas dans un hameau voisin^ mais situé plus favorablement.

L'angine diphthérique est souvent épidémique et surtout endémo-épidémique : elle se montre actuellement avec ces caractères à Paris et dans les grandes villes de province. En Italie , une épidémie cruelle sévit pour ainsi dire toujours : il en est de même en Allemagne (à Munich, à Berhn, à Francfort, à Dresde) , de même enfin en Belgique, en Angleterre, et tant d'autres pays \

Quelles sont donc les circonstances qui président au développement d'une épidémie de diphthérie? Dans les grandes villes, où Tair est constamment vicié par toutes

1. M. Tholozan a exposé récemment l'histoire très-intéressante de la diphthérie en Perse. Cette étude renferme des faits très-curieux surtout au point de vue de la propagation de l'affection diphthérique.

sortes de matières nocives, ces conditions sont bien difficiles à préciser. Il n'en est plus de même dans une petite localité : Bretonneau a prouvé qu'il s'agit alors d'une contagion médiate par l'air atmosphérique. Sontce des germes appréciables qui transportent dans l'organisme les ferments morbides? Sont-ce des miasmes, particules impalpables, qui se chargent de cette dissémination de la maladie? Nous verrons tout à l'heure quelles assertions ont été émises sur cette délicate question. Je dois ajouter que Bretonneau, dans ces circonstances, a vu naître aussi bien la diphthérie bénigne que la diphthérie grave; il a vu que parfois l'une provient de l'autre, ce qui prouve bien, soit dit en passant, la nature unique, V unicité de la maladie.

C'est par cette contagion médiate^ c'est aussi par des contacts fréquents et prolongés^ que s'exphque la transmission de la diphthérie des enfants à leur mère et réciproquement, le père, qui séjourne moins à la maison, étant aussi moins fréquemment atteint. Quoi qu'il en soit, cette maladie générale, cette intoxication ainsi contractée demande, pour se manifester par des signes extérieurs, une incubation qui peut durer de deux à huit jours et, par exception, de douze à quinze jours (H. Roger).

d'est quelquefois par un contact direct que se transmet la maladie. M. le professeur Sée cite le cas d'une nourrice indemne elle-mùme et dont le mamelon avait été l'agent probable de la transmission entre deux nourrissons.

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D'autre part, vous savez tous quel large tribut les médecins payent eux-mêmes à la cliphthérie : faut-il vous rappeler les cas d'intoxication directe du médecin par son malade? C'est dans les annales de la médecine un véritable martyrologe. Souvenez-vous d'Herpin de Tours, recevant quelques crachats dans la narine gauche pendant qu'il cautérisait la gorge d'une petite fille. Et Valleix, atteint à la bouche par la salive lancée de la gorge de son malade ! Et mon excellent collègue d'in ternat Brière intoxiqué dans des circonstances analogues ! Gendron, aspirant des fausses membranes pendant une trachéotomie, et tant d'autres, soit élèves des hôpitaux, soit praticiens, victimes de leur dévouement ! D'ailleurs, ici même, que d'obscurités dans la détermination exacte du mode de contagion : dans le cas de Gillette , par exemple, contractant l'angine après avoir été chercher en voiture à la campagne et ramené à Paris un enfant atteint de croup.

Ces faits de contamination directe nou^ amènent à étudier V inoculation de la diphthérie. Cette inoculation est-elle possible? Trousseau et M. Peter, pour étudier la transmissibilité de l'affection , ont fait sur eux-mêmes des recherches expérimentales plus courageuses que démonstratives : M. Peter a même tenté non seulement le badigeonnage de la muqueuse buccale, mais encore l'inoculation. Les résultats heureusement négatifs de ces

expériences ne suffisent pas pour juger à fond la question : il en est de même pour certains cas également négatifs de contamination dans le cours d'une trachéotomie. A qui de nous n'est-il pas arrivé d'insuffler par la canule un enfant qui ne se ranimait pas assez vite après l'ouverture de la trachée ? Je l'ai fait plus d'une fois moi-même, bien que j'eusse des crevasses aux lèvres. Et cependant , malgré ces résultats contraires , je me garderais bien d'affirmer que la contagion directe est impossible; au contraire, l'observation bien connue de Paterson, quoique unique, semble absolument démonstrative : Paterson introduit son doigt blessé dans la gorge d'un diphthérique ; sur cette plaie, il voit se développer des fausses membranes cutanées , et plus tard apparaît une paralysie secondaire.

Des expérimentations ont été tentées sur les animaux.^ M. Raynal avait essayé déjà d'inoculer la diphthérie à des gaUinacés : il ne réussit pas. Ces recherches ont été reprises récemment , sous l'inffiience d'idées un peu théoriques, les observateurs ayant cru trouver des spores ou champignons, agents vecteurs de la maladie infectieuse. Nous devons avouer cependant que les résultats sont, encore aujourd'hui, tellement contradictoires qu'ils ne peuvent permettre des conclusions trop absolues.

OErtel, de Munich, se fondant sur les recherches de Buhl , tente sur des lapins l'inoculation des produits

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diphthériqiies de F homme , puis une série d'inoculations^ des lapins ainsi infectés à d'autres animaux de même espèce. Ces essais réussissent, et Fauteur remarque que les accidents ainsi déterminés, tendent à s'afjfaiblir à mesure qu'on s'éloigne des premiers sujets mis en expérience.

Hueter et Tommasi inoculent à des lapins des fausses Imembranes recueillies sur des malades et ils trouvent, jdans le sang des animaux morts au bout de vingt à quarante heures, des corpuscules infiniment petits et, disent-ils, caractéristiques. Cependant Billroth essayant de son côté à reproduire les expérimentations antérieures, arrive au contraire à des conclusions négatives et affirme que Hueter et Tommasi ont obtenu des phlegmons et rien autre chose.

Enfin M. Labadie-Lagrave se livre à une série de ! recherches bien conduites. Il fait une injection hypodermique avec du sang diphthérique et n'obtient aucun résultat ; il inocule ensuite des fausses membranes sous la peau : mêmes résultats négatifs. Enfin ,il place des exsudats dans la trachée au moyen d'une canule en caoutchouc, et, cette fois, il fait naître des fausses membranes trachéales. Il faut pourtant se méfier de ces dernières expérimentations, le traumatisme pouvant exercer une certaine influence sur la production de la trachéite membraneuse.

Malgré tous ces travaux, nous devons avouer que nous

ne sommes pas encore absolument édifiés sur cette grave question de l'inoculation de la diphthérie, et que des recherches nouvelles sont nécessaires.

La récidive de cette maladie est-elle possible ? En d'autres termes, une première atteinte d'angine couenneuse crée-t-elle l'immunité pour l'avenir? En aucune façon; les récidives sont possibles et, même , elles ne sont pas rares. Le cas de Gillette en est une preuve; des faits analogues s'observent tous les ans dans les hôpitaux d'enfants, et j'ai moi-même opéré du croup un jeune garçon qui avait déjà subi la trachéotomie deux années auparavant : aussi devrez-vous bien vous garder de croire à l'abri d'une récidive, les individus atteints une première fois de diphthérie.

On admet généralement que l'angine couenneuse peut être secondaire. C'est ainsi qu'on la voit éclater après la scarlatine, dans la convalescence de la rougeole, de la fièvre typhoïde, dans le cours de l'état puerpéral, et même dans la grippe (W. Marshall). Nous verrons ce qu'il faut penser de ces cas : qu'il me suffise, dès à présent, de vous dire que l'on ne doit pas les accepter sans réserves.

Nous venons de passer en revue les conditions étiologiques et pathogéniques qui président à l'évolution de l'angine pseudo-membraneuse; voyons maintenant quelles sont les lésions anatomiques qui la caractéri-

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sent. Nous étudierons d'abord à l'œil nu les altérations des différents organes atteints dans le cours de cette maladie infectieuse ; nous chercherons ensuite les désordres révélés par le microscope.

Les lésions macroscopiques varient très -sensiblement suivant que l'on envisage les cas légers, bénins, ou au contraire les formes graves; il est donc nécessaire d'en faire successivement l'étude. Nous commencerons par

les FORMES SPORADIQUES OU BENIGNES, dout IcS lésioUS

sont moins complexes , et nous décrirons successivement les fausses membranes et les modifications que présente la muqueuse de la gorge.

Les fausses membranes pharyngées offrent , suivant les régions, une disposition et une étendue variables. On les trouve sur les amygdales , occupant les surfaces lisses inter-lacunaires ; au voile palatin, elles s'étalent sur l'une ou sur les deux faces et les piliers sont tapissés par des pseudo-membranes souvent lisses : la luette est souvent comme engaînée par l'exsudat fibrineux. Enfin la paroi postérieure du pharynx semble enduite d'une couche jaunâtre plus ou moins épaisse; quelquefois même , la voûte palatine est envahie. Les exsudats peuvent se montrer encore à l'intérieur du larynx, sur d'autres muqueuses et même sur la peau; nous y reviendrons.

La forme de V exsudât diphthérique est variable : tantôt ce sont, à proprement parler, des plaques plus ou moins

larges ; tantôt , au contraire , les membranes forment un revêtement complet à une région plus ou moins étendue de la muqueuse. Quelle que soit d'ailleurs leur dimension, ces produits diphthériques offrent tous un caractère remarquable, c'est d'être toujours exactement moulés sur les parties qu'ils recouvrent.

La coloration des fausses membranes n'est pas constante : on les trouve, ici, d'un blanc laiteux, rappelant assez bien l'aspect de l'albumine cuite ; là, au contraire, d'un blanc grisâtre; ailleurs enfin, d'une teinte foncée, brunâtre : dans ce dernier cas Texsudat membraneux contient, comme nous allons le voir, une certaine quantité de sang, particularité d'ailleurs peu commune dans les formes sporadiques.

Les adhérences entre la fausse membrane et la muqueuse sont fort intimes au début, ce qui s'expliquera par les notions histologiques : elles diminuent plus tard, mais n'empêchent jamais d'enlever par larges plaques les produits exsudés. En somme, l'agglutination des couches membraneuses qui recouvrent la muqueuse, semble moins considérable, moins intime que pour les fausses membranes herpétiques. C'est pourquoi ces dernières ne peuvent guère être détachées sans que l'on emporte une couche, si minime qu'elle soit, de la muqueuse, fait qui ne se produit pas pour les plaques diphthériques.

Quant à V épaisseur de ces fausses membranes, elle varie d'un demi à un millimètre, jusqu'à deux niinimè-

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très et même davantage : elle est d'ailleurs en rapport avec l'époque de la maladie, ou mieux encore avec le degré d'ancienneté de la fausse membrane.

La consistance des produits pelliculaires est d'abord un peu molle : Brelonneau la comparait à celle du mucus à demi coagulé. Puis les exsudats deviennent de plus en plus résistants, et surtout, caractère important, élastiques; ils se déchirent mal et se brisent par une traction un peu forte. Enfin, lorsqu'ils sont plus anciens, ils se ramollissent et se détachent plus facilement.

Les fausses membranes offrent aux agents chimiques une résistance bien différente suivant le réactif employé. Tandi? que l'acide nitrique, l'acide chlorhydrique même, n'ont guère d'action sur elles, les alcalis, la potasse, la soude, la chaux, les désagrègent : il en est de même, mais à un moindre degré, pour le chlorate de potasse. C'est encore avec l'eau de chaux et surtout avec une solution de soude caustique dans la glycérine (H. Roger et Réveil) que l'on obtient le mieux la dissolution des produits diphthériques. Ce résultat vous laisse immédiatement pressentir des conséquences importantes au point de vue de l'intervention thérapeutique.

La muqueuse sous-jacente paraît à peu près saine, sauf la rougeur initiale sur laquelle insistait Bretonneau. Il existe en somme une hyperémie assez peu considérable; d'autre part, la muqueuse a parfois conservé son aspect lisse ordinaire; plus souvent peut-être, elle offre

des parties dépolies, par suite de la chute de son épithélium. Rarement, elle est le siège de petites ecchymoses; enfin sa consistance est absolument normale ou à peine diminuée.

Les FORMES ÉPiDÉMiQUES OU MALIGNES de la maladie, encore appelées septiques ou toxiques, présentent quelques différences dans l'état des exsudats diphthériques et de la muqueuse.

Les fausses membranes sont souvent plus étendues; leur consistance est plus molle, comme pulpeuse, à ce point qu'elles paraissent même quelquefois à demi diffluentes. En outre, elles sont toujours moins adhérentes à la muqueuse qu'elles recouA^rent.

Leur coloration s'éloigne du blanc laiteux et prend une teinte jaunâtre, jaune verdàtre, qui peut, dans d'autres cas, tirer sur le gris, ou même atteindre le brun noirâtre. Dans ces conditions dernières, l'apparence de Texsudat est bien celle d'une couche mortifiée : on dirait de larges plaques sphacélées; ces particularités permettent de comprendre l'idée de gangrène que les anciens avaient de la maladie; ces teintes différentes sont le fait d'une certaine quantité de sang exhalé , sang dont le mélange modifie l'aspect de la fausse membrane, de même qu'il contribue, en se décomposant, à vicier l'haleine des sujets. Dans cette forme, en effet, les fausses membranes ont ordinairement une odeur fétide, qui est

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parfois assez prononcée pour faire croire à l'existence d'une gangrène.

La muqueuse, débarrassée des couches pseudo-membraneuses plus ou moins épaisses qui la tapissent , se montre tuméfiée et rouge, en sorte que la fausse membrane semble quelquefois comme enchâssée de tous côtés par les tissus sains ; et de là résulte la fausse apparence d'une ulcération grisâtre taillée dans la muqueuse pharyngienne. La coloration rouge du derme est très-accusée et va souvent jusqu'à la teinte violacée ; il n'est même pas rare de constater l'existence de petites hémorrhagies interstitielles. Enfin l'on a vu, dans quelques cas, des exulcérations ou même des ulcérations au niveau des parties malades.

Un des points les plus controversés, dans cette longue histoire anatomo-pathologique, c'est l'existence possible de la gangrène. Vous avez déjà vu à quelles erreurs on pourrait se laisser entraîner si l'on ne tenait compte que de l'aspect des fausses membranes, de leur odeur, de la tuméfaction des tissus. Il faut donc se méfi.er de ces cas difficiles à interpréter : ils sont véritablement la cause des discussions nombreuses auxquelles a donné lieu l'étude de la gangrène dans la diphthérie, étude à laquelle on peut reconnaître trois phases assez distinctes. La première a été basée presque exclusivement sur les recherches chniques, l'anatomie pathologique étant encore délaissée ou peu s'en faut : la gangrène, à cette

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époque, était envisagée comme l'élément essentiel de ces angines. Avec les recherches de Bretonneau commence la seconde période : Bretonneau ne constate pas rexistence de la gangrène dans les nombreux cas de diphthérie observés par lui : conséquent avec ses observations, il nie la possibilité du sphacèle; c'était se montrer trop absolu. Après lui vient la troisième phase, où commence la réaction contre ces idées exclusives : on se demande pourquoi il ne pourrait pas y avoir de gangrène dans la diphthérie; bientôt on en trouve des cas incontestables, en particulier une observation de M. Millard, où l'on vit se produire manifestement le sphacèle de la luette, et, l'attention des observateurs étant attirée sur ce point, d'autres faits analogues ont été recueillis.

Que conclure de toutes ces discussions? Que la gangrène peut être, dans le cours de la diphthérie, l'expression symptomatique plus spéciale de telle ou telle épidémie. Mais il n'en est pas moins vrai que , même dans les formes graves, malignes, il n'y a pas le plus ordinairement de sphacèle; la meilleure preuve que l'on en puisse donner, c'est la rareté même des observations de gangrène, malgré le nombre considérable d'autopsies de croup, d'angines couenneuses et des autres localisations diphthériques; notez aussi que dans les cas, malheureusement peu communs, de guérison de la diphthérie grave, on ne signale pas l'existence de cicatrices ultérieures, cicatrices qui ne devraient pas faire

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défaut s'il y avait eu mortification réelle du pharynx.

Le tissu cellulaire sous-muqueux participe, ordinairement à un faible degré, à la tuméfaction; quelquefois on y constate un œdème notable. J'ai eu l'occasion d'observer un de ces faits vraiment exceptionnels : dans un cas d'angine diphthérique maligne avec croup, indépendamment des fausses membranes qui tapissaient le pharynx et le larynx, j'ai constaté à l'autopsie l'existence d'une suffusion séreuse qui distendait à un trèshaut point les replis aryténo épigiottiques; je n'ai jamais vu un cas plus accentué d'œdème de la glotte i.

Lorsque la mort survient vers la fin, ou ci une période avancée, de l'angine couenneuse, qu'elle soit déterminée par l'intoxication diphthérique ou par le croup, on trouve les lésions anatomiques un peu modifiées. Les fausses membranes anciennes sont molles, à demi détachées; elles pendent, retenues encore sur quelques points, en particuher au niveau des cryptes amygdahens.

La muqueuse est pâle, mais n'offre aucune trace de mortification ni d'ulcérations; parfois, elle présente encore une légère rougeur : l'épithélium qui la recouvre est opalescent, comme on le voit après la stomatite aphtheuse ou à la suite de l'herpès guttural. En défi-

1. J'ai rencontré, cette année même, un second fait semblable chez un très-jeune enfant : le larynx a été présenté à la Société anatomique par mon interne, M. Michaux.

nitive, l'examen macroscopique décèle des altérations

de peu d'importance.

Après avoir passé en revue les lésions anatomiques susceptibles d'être constatées à l'œil nu, il est nécessaire de rechercher quelle est la composition histologique des fausses membranes.

L'étude de la structure et de la composition des produits diphthériques a, elle aussi, subi plusieurs phases successives.- A l'époque où Bretonneau faisait connaître ses premiers travaux sur la diphthérie, on considérait les pseudo-membranes comme un produit de sécrétion de la muqueuse. Plus tard, ce furent des productions fibrineuses; encore cette fibrine était-elle regardée comme moléculaire par les uns, comme réticulée par les autres : le microscope donnait en effet (et donnerait encore) l'une ou l'autre de ces apparences, suivant que l'on préparait les fausses membranes par écrasement ou par dissociation avec les aiguilles.

liCs récentes recherches de Wagner, Rindfleisch, Wertheimber et d'autres observateurs autorisés ont donné des notions exactes sur l'histologie des membranes diphthériques. Après durcissement dans l'acide picrique, si Ton pratique des coupes et qu'on les colore, on aperçoit des lésions intéressantes. Ce sont d'abord des cellules épithéhales d'apparence vitreuse, présentant des prolongements, et d'autant plus grandes qu'elles sont

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plus superficielles : est-ce de la fibrine qui les distend ? Le doute est légitime. Quoi qu'il en soit, pour la plupart des micrographes, ces cellules subissent une rétraction graduelle du protoplasma d'où résultent des sortes de ramifications qui constituent des réseaux plus ou moins larges; en même temps, les noyaux disparaissent. Ces cellules déformées représenteraient les couches successives de l'épithélium de la muqueuse, et il y aurait en outre une néoplasie véritable de cellules petites, cellules lymphoïdes ou leucocytes. Seulement, pour Wagner, les éléments épithéhaux subissent la dégénérescence fibrineuse, tandis que Rindfleisch A^oit, dans l'exsudation primordiale d'un liquide qui se coagule dans les interstices cellulaires, le point de départ des lésions.

Toujours est-il que les couches profondes de ces fausses membranes n'ont pas absolument la même structure que les superficielles : elles constituent un réseau à mailles lâches emprisonnant de nombreux leucocytes ; cette disposition permet de comprendre (les couches profondes étant les plus molles) pourquoi les fausses membranes épaisses se détachent mieux que les minces.

Il est inutile d'insister plus longuement sur ces détails histologiques. Rappelez-vous seulement que les divers éléments qui constituent les fausses membranes peuvent subir plus tard la fonte granuleuse et granulo-

graisseuse, ce qui explique la mollesse et même la diffluence progressive de l'exsudat^

Il me reste, pour achever cette étude, à vous parler d'un fait de détail, d'une grande importance, qui, s'il était confirmé, modifierait profondément l'histoire entière de la diphthérie : je veux parler de la présence des spores arrondis d'un cryptogame, au miheu des différents éléments que je viens de vous décrire. Letzerich, qui le premier a décrit ces spores dans les crachats d'un diphthérique, les rapproche de ceux du Zygodesmus fuscus. Buhl et surtout OErtel ont repris cette étude : ce dernier micrographe aurait vu des myriades de ces champignons pullulant partout, non seulement dans la fausse membrane, mais même dans la muqueuse, dans le tissu sous-muqueux, dans les voies lymphatiques, et jusque dans les reins; on les a retrouvés dans la moelle ! Poursuivant leurs recherches à ce point de vue spécial, Hueter et Tommasi décrivent ces microphytes dans le sang des diphthériques. Enfin, d'après Nassiloff (de Saint-Pétersbourg) les os seraient dénudés de leur périoste, et les spores seraient accumulées jusque dans les conduits de Havers.

Ces faits et cette théorie ne sont pas admis par tous

1. MM. Balzer et Talamou ont signalé des lésions inflammatoires de^ glandes salivaires (sous-maxillaires et parotides). Ces lésions sont caractérisées par un gonflement anomal des glandes qui prennent une teinte jaunâtre. Histologiquement, les altérations occupent les épitliéliums, le tissu conjonctif circum-canaliculaire. les vaisseaux sanguins qui sont congestionnés et les lymphatiques qui se remplissent d.> cellules.

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les observateurs, et Wertheimber, par exemple, refuse aux champignons toute importance. Dans l'état actuel de la science, nous ne sommes donc pas en mesure de formuler une conclusion nette et précise : ces spores, il est vrai, ont été décrites par nombre d'histologistes ; mais nous ne savons pas si leur présence est purement accidentelle, et conséquemment de valeur trèssecondaire , ou si au contraire elles constituent un fait constant, capital, pouvant et devant tenir une place importante dans l'histoire de la diphthérie.

Les gmiglions auxquels se rendent les lymphatiques de la région malade présentent toujours certaines altérations. Ce sont d'abord les plus superficiels, ceux de la région sous-maxillaire, puis les profonds, carotidiens et sterno-mastoïdiens qui sont affectés. Ils offrent un gonflement inflammatoire; ils sont rouges, et le microscope montre que' cette rougeur est produite par une véritable hyperémie; en même temps, on y constate une accumulation de leucocytes. Quelquefois, l'adénopathie aboutit à la purulence, et l'on peut voir se former un abcès ganghonnaire. Le tissu cellulaire j^m-adem^i^e est également le siège d'un gonflement et d'une hyperémie notables ; pour MM. Roger et Peter, il ne s'agit pas là d'un œdème véritable, mais bien d'une sorte de bouffissure des parties.

Les altérations cadavériques ne sont pas bornées aux premières voies et aux ganglions lymphatiques : il existe aussi des lésions viscérales. C'est qu'en effet la diphthérie n'est point une affection locale, mais une maladie générale, donnant lieu à des altérations de tout point comparables à celles que l'on a constatées dans les pyrexies à forme typhoïde. Ces altérations profondes, qui appartiennent surtout aux formes graves de la maladie (comme d'ailleurs dans toutes les fièvres), peuvent être rangées en deux groupes bien distincts : premièrement des congestions, auxquelles il faut bien prendre garde, car elles ne doivent pas être confondues avec des suffusions cadavériques, et secondement des modifications des tissus^ conséquence des troubles nutritifs et pouvant par suite se caractériser par des altérations des éléments cellulaires.

Commençons par le tube digestif. Et d'abord, y a-t-il des propagations diphthériques le long de sa muqueuse ? La diphthérie de Vœsophage est fort rare. M. Empis, M. Isambert, Wertheimber ont expliqué cette difficulté de la propagation par ce fait que la muqueuse œsophagienne se trouve partiellement à l'abri du contact de l'air. Vous retrouverez toutefois dans l'ouvrage de Bretonneau deux cas de diphthérie de l'œsophage propagée jusqu'au cardia. M. Millard, M. Vidal, l'ont également observée ^

1. M. Talanion a présenté en 1878 à la Société anatomique un fait d'angine diplithérique dans lequel l'œsophage était recouvert d'une

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L^estomac est sain; mais Vinteslin^ d'après Trousseau, présenterait souvent les traces d'une entérite catarrhale. Ces altérations sont, en somme, de peu d'importance; il n'en est pas de même de celles de la glande hépatique, des reins et des muscles, altérations dont j'ai pu ■constater l'existence dans un grand nombre d'autopsies.

Le foie paraît volumineux ; son aspect extérieur dénote tantôt la congestion, tantôt au contraire l'anémie : sa substance dans ce dernier cas est pâle, souvent sillonnée de lignes d'un blanc jaunâtre, correspondant aux impressions costales. Sur la coupe, le tissu de l'organe est sec, rarement humide, et dans ce cas le sang qui s'écoule est poisseux. Les cellules hépatiques sont troubles, présentent un état très-granuleux et souvent il -existe une stéatose très-marquée; il va sans dire que pour cette appréciation vous devrez toujours tenir compte de la présence normale de granulations graisseuses antérieures à la maladie.

- Nous avons peu de chose à dire de la 7^ate : quelquefois hyperémié, cet organe est alors légèrement augmenté de volume.

Par contre, les reins nous offrent des altérations intéressantes, qui sont toujours de la même nature que celles

fausse membrane qui se prolongeait jusqu'au cardia où elle cessait brusquement : l'exsudat présentait la plus grande épaisseur à la partie Inférieure du canal œsophagien.

du foie. La substance corticale est d'ordinaire congestionnée; les giomérules tranchent sur la coupe par leur teinte d'un rouge violacé; quelquefois, de place en place on aperçoit des régions pâles. La substance médullaire, au contraire, est d'un gris jaunâtre, décolorée; j'ai Yu plusieurs fois la distension sanguine des artérioles d'Arnold trancher sur la pâleur du tissu environnant. L'exanaen histologique prouve que l'épithéliuni des tubes est altéré; il a subi la tuméfaction trouble de Yirchow : il est souvent rempli de granulations protéiques, ou même absolument granulo-graisseux ; j'ai toujours trouvé ces lésions surtout marquées au niveau des tubes de Henle, qui deviennent alors très-faciles à suivre.

V appareil respiratoire offre des altérations variables ^ suivant que l'angine s'est compliquée ou non de laryngite diphthérique ; dans ce dernier cas, les poumons sont quelquefois sains. Plus fréquemment peut-être, ils présentent une congestion hypostatique ; il n'est pas rare de trouver de petites hémorrhagies pleurales et sous-pleurales ; quant aux lésions phlegmasiques elles sont extrêmement rares en dehors du croup.

Lorsque les voies aériennes participent à la diphthérie pharyngée, les poumons sont le siège d'une congestion plus ou moins considérable, congestion qui s'accompagne d'emphysème. La bronchio-pneumonie lobulaire, et non pas la pneumonie lobaire, est le plus souvent

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constatée. Par contre, la pleurésie se rencontre rarement : l'existence d'un épanchement pleurétique constitue une rareté clinique, et, pour ma part, je n'en ai observé qu'un seul cas; mais, quand les noyaux bronchio-pneumoniques sont superficiels, il n'est pas rare de trouver à leur niveau quelques fausses membranes pleurétiques de date récente.

Les muscles présentent, à des degrés divers, des lésions à peu près constantes. Il ne s'agit point ici de dégénérescence cireuse, comme on le voit souvent dans la fièvre typhoïde et dans nombre de pyrexies graves, notamtnent dans la scarlatine; je ne l'ai jamais rencontrée dans les nombreuses autopsies que j'ai pu faire; mais il existe une dégénérescence granuleuse à des degrés variables de développement. La strialion transversale des fibres musculaires devient moins marquée, moins visible. Les éléments fibrillaires des faisceaux primitifs semblent plus facilement dissociables, comme s'ils avaient perdu leur cohésion normale ; et, de fait, cette dissociabilité disparaît après le durcissement dans Tacide chromique, en même temps que la striation transversale réapparaît. On trouve en outre une altération granuleuse des muscles, caractérisée par la présence de granulations protéiqaes ou même graisseuses dans les fibres musculaires ; les noyaux du sarcolemme ne paraissent pas altérés.

Ces lésions se retrouvent réparties à toute l'étendue du système musculaire à fibres striées; mais cette distribution se fait d'une manière inégale. Il faut reconnaître avant tout que les muscles sous-jacents aux fausses membranes semblent surtout atteints; la loi de Stokes trouverait donc ici son application. Mais, dans un même muscle, à côté de faisceaux totalement dégénérés, vous en rencontrerez d'autres tout à fait intacts, et, dans un même faisceau, vous apercevrez, isolées au milieu de parties malades, des fibres absolument normales.

Vappareil circulatoire ne laisse pas que d'être souvent atteint, et principalement le cœur; le muscle cardiaque^ cela va sans dire, participe largement à l'altération musculaire générale qu'il me suffît de vous rappeler. Le siège spécial de la dégénération granuleuse se trouve sur les muscles tenseurs des valvules auriculo-ventriculaires, ou muscles papillaires; mais les lésions histologiques n'en occupent pas toujours toute l'épaisseur; la dégénérescence s'étend quelquefois sous forme de pinceaux gris jaunâtre , d'un ou deux millimètres de largeur, et visibles au milieu du cylindre musculaire non altéré. D'autres fois , les lésions sont disséminées dans toute l'épaisseur de l'organe, mais occupent seulement quelques fibres musculaires isolées.

Le péricarde n'a pas encore été bien étudié au point de vue des lésions qu'il peut présenter dans la diphthérie.

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On a pourtant constaté quelquefois, dans le croup, l'existence d'ecchymoses sous-péricardiaques : en Angleterre, on les a signalées également à la suite de l'angine diphtîiérique. La présence d'un épancliement dans le péricarde (Robinson lieverley) est absolument exceptionnelle.

L'état de V endocarde est mieux connu depuis les recherches de MM. Labadie-Lagrave et Bouchut, et surtout depuis la thèse très-complète de M. Labadie-Lagrave. Ces observateurs ont rencontré sur le bord des valvules, surtout sur la mitrale et plus rarement sur lessigmoïdes, des altérations qu'ils rapportent à langine infectieuse. Ces lésions consistent en un certain gonflement, en une boursouflure plus ou moins notable de la séreuse cardiaque : toutefois, il faut bien se garder de prendre pour une lésion pathologique ce qui peut n'être qu'une disposition normale. Cette apparence ne suffirait pas pour iadmettre chez les enfants l'endocardite, si, dans un certain nombre des faits rapportés, on n avait noté la présence de vaisseaux évidents sur les bords valvulaires ; les études histologiques sont venues en outre prêter un certain appui à cette vériflcation. Si ces résultats étaient ultérieurement confirmés, il serait donc démontré que la diphthérie peut se comphquer d'une endocardite à forme hyperplastique : c'est une forme végétante aiguë, mais non point ulcéreuse. Il reste à prouver quelle en est la fréquence et quelles déductions pathogé-

niques on en peut tirer \ En tout cas, il ne s'agit pas ici d'une de ces endocardites ulcéreuses pouvant donner naissance à des embolies.

Les cavités du cœur, surtout à droite, renferment ordinairement des caillots. Ainsi que l'a montré M. Robinson Beverley, les uns sont cruoriques, récents, sans importance réelle, les autres fibrineux. Ces derniers, que l'on rencontre à l'autopsie des sujets morts d'angine diphthérique , sont-ils préagoniques ou agoniqiies? J'avoue pour ma part que je ne suis pas très-convaincu de la formation ancienne de la plupart, sinon de la totalité de ces coagulums. Est-il possible dès à présent de formuler des conclusions tirées de leur présence dans les cavités cardiaques? Je ne le pense pas.

Il résulte en somme des faits que je viens de vous exposer que le cœur participe aux altérations qui frappent tout l'organisme des diphthériques; mais l'altération consiste-t-elle dans des lésions de ses valvules, dans la présence de caillots ou dans la dégénérescence de son tissu musculaire? Voilà ce que je ne puis préciser; toutefois, on ne saurait se refuser à reconnaître dans le cœur, comme dans les divers organes et tissus, les traces d'une profonde lésion de nutrition.

1. J'ai teDU à reproduire sans aucune modification ceUe leeon (comme toutes les autres), en ce qui concerne tout particulièrement les manifestations cardiaques de la diplithérie. Les recherches plus récentes de M. le professeur Parrot ont définitivement élucidé cette question et démontré que les nodules hê.niatiques des valvules sont absolument indépendantes de la di})lithérie et ne sont aucunement le produit d'une phlegmasie endocardiaque.

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Le sang lui-même, comme dans toute maladie générale, est altéré. Il peut se présenter sous deux aspects différents : tantôt fluide, d'une teinte brun sale, comparée à la sépia (Millard); c'est véritablement le sang dissous qui caractérise les affections pyrétiques graves, dans lesquelles la mort a été rapide. Tantôt la coagulation de la fibrine donne naissance à des caillots cardiaques ou vasculaires, mollasses, brunâtres, tremblotants comme de la gelée; quelquefois, ces deux états coexistent et rappellent l'aspect du raisiné mal cuit. Je dois ajouter que M. Bouchut, ayant fait l'examen microscopique du sang, aurait constaté, dans la plupart des cas, une véritable leucocytose. Enfin, je me contenterai de vous rappeler les recherches de Hueter et Tommasi, d'CErtel, sur les microphytes du sang.

Pour terminer cette étude anatomo-pathologique, il me resterait à vous parler des lésions du système n^rveux;maiîi elles sont encore bien incomplètement connues et d'ailleurs leur étude sera mieux placée à la description des paralysies diphthériques.