VINGTIÈME LEÇON

PARALYSIES DIPHTHÉRIQLES

Nous avons vu, dans les leçons précédentes, que dans lei décours et surtout pendant la convalescence de certaines angines aiguës, presque exclusivement des angines pseudo-nlembraneuses^ il peut se développer des accidents paralytiques : c'est de ces paralysies que je vais aujourd'hui vous tracer l'histoire. Leur intérêt est assez grand , les. dangers qu'elles offrent sont assez sérieux pour qu'il vous soit nécessaire d'en faire une étude complète.

La connaissance de cette affection, bie'n que tout récemment approfondie, n'est pas cependant absolument moderne. Sans parler des paralysies consécutives aux angines mahgnes dont M. Littré a retrouvé la trace dans les écrits hippocratiques , Ghisi de Crémone , Ghomel l'ancien , Samuel Bard et quelques autres observateurs en avaient déjà signalé quelques cas, et avaient expressément noté

DAMASCHINO. 24

la paralysie clu voile palatin ou des membres à la suite des maux de gorge graves ; c'est à M. Orillard, de Poitiers, qu'on doit le premier travail spécial sur ce point de pathologie. Puis Bretonneau (1855) reprend la question dans un mémoire important; après lui, Trousseau et M. Lasègue, M. Maingault, M. Roger, M. Gubler, et d'autres, apportent leur contingent à l'étude d'une question désormais importante. Toutefois l'interprétation des faits a subi, avec ces différents auteurs, des variations sur lesquelles nous aurons à revenir.

Nous étudierons d'abord les paralysies diphthériques ; il nous sera plus facile ensuite de passer en revue les affections similaires , et nous rechercherons avec soin s'il existe réellement des paralysies angineuses, amyosthcniques.

Les premiers symptômes de la maladie peuvent se manifester à deux époques distinctes, soit lorsque Vangine persiste encore, soit et surtout, quand elle est déjà guérie. Dans le premier cas, les accidents paralytiques sont loin d'être toujours en rapport avec l'intensité de l'affection gutturale : ils se montrent ordinairement peu intenses lorsqu'ils sa développent d'aussi bonne heure. C'est alors vers le deuxième ou le cinquième jour de la diphthérie pharyngée qu'on les voit éclater ; la paralysie peut se montrer semblablement pendant le cours du croup diphthérique, quand le larynx est encore

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 371

malade , dès le second ou le troisième jour de la trachéotomie.

Lorsque la paralysie musculaire débute après que Vangine est guérie, elle constitue un accident grave de la convalescence. Parfois les phénomènes dus à Tanémie consécutive sont déjà fortement amendés ou presque disparus, et le malade se trouve dans un état général trèssatisfaisant, quand la paralysie éclate. J'ai observé un fait de ce genre chez une fillette de huit ans qui, à la suite d'une angine diphthérique contractée au Havre, était restée quelques jours pâle et affaiblie : l'enfant était absolument guérie et avait repris ses couleurs naturelles, lorsqu'à son retour à Paris elle présenta une paralysie du voile palatin, accompagnée de troubles oculaires.

Uinvasion des symptômes paralytiques est ordinairement progressive ; elle se fait lentement, insidieusement, et la maladie ne se caractérise aux yeux de l'observateur attentif que par une certaine hésitation des fonctions motrices (Lasègue). Une fois constituée, l'affection se montre sous deux formes ; tantôt les troubles musculaires sont localisés, et tantôt ils sont généralisés.

Localisée^ la paralysie diphthérique occupe le voile du palais et le plus souvent aussi le pharynx : elle se traduit par un simple trouble apporté au fonctionnement normal de ces deux organes. Il n'y a pas de fièvre : le pouls est quelquefois ralenti (Maingault) ; il le serait ton-

jours, selon Hermann Weber. La température reste normale (Duchenne et Descroizilles).

Les troubles fonctionnels sont plus ou moins marqués : ils consistent essentiellement clans une gê^ie de la déglutition. Vous savez que le bol alimentaire, chassé jusqu'à l'isthme du gosier pendant le premier temps de cet acte physiologique, tombe dans la cavité pharyngienne, dont les parois se contractent sur lui pendant le second temps de la déglutition. Or c'est précisément ce second temps qui est gêné; en effet, le voile palatin, étant paralysé, ne peut plus fermer l'orifice postérieur des fosses nasales^, et les aliments liquides, au lieu de pénétrer dans le pharynx, refluent par le nez. Ce fait s'observe surtout lorsque les boissons ingérées sont chaudes; il semble que, leur température étant sensiblement la même que celle du corps, il y ait en quelque sorte défaut du stimulant nécessaire dans les liquides dont le contact n'est point perçu par la muqueuse. En outre , il existe parfois une petite toux laryngée pendant la déglutition ; elle montre que l'occlusion de la glotte n'est pas toujours complète, ce qui tient alors à un certain degré de parésie du constricteur inférieur, parésie qui permet l'introduction de quelques gouttes de liquide dans l'orifice supérieur du larynx.

La voix est nasonnée^ mais non pas nasillarde, car elle est en même temps faible, au heu d'être éclatante ou vibrante. Quelques consonnes ne peuvent pas être pro-

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 373

noncées, et c'est encore une conséquence cle la flaccidité du voile palatin.

l^a respiration reste normale : à peine si Ton note un peu de stertor, de ronflement, la nuit pendant le sommeil. La toux se fait sans bruit : elle est sourde; l'acte de souffler, celui de la succion chez les enfants à la mamelle, sont plus ou moins gênés.

Les signes constatés par Vcxamen direct de la gorge ne consistent que dans le changement d'aspect du voile palatin, lequel est absolument spécial; on trouve cet organe dans un état de procidence et d'immobilité remarquable : large, étalé, il a perdu sa forme concave en avant et forme une surface plane. En même temps, on constate qu'il n'existe ni gonflement ni rougeur de la muqueuse, dont la teinte est au contrare plus pâle : la luette est quelquefois déviée d'un côté ou de l'autre.

Il est assez difficile d'apprécier l'état de sensibilité de la muqueuse, car cette sensibilité du voile palatin, exquise à l'état normal, s'émousse aisément, comme le prouve l'accoutumance assez rapide de cet orgahe au contact du miroir laryngoscopique. Il faut donc, ainsi que l'a enseigné M. Lasègue, toujours distinguer la sensibilité au •contact et la sensibilité fonctionnelle du voile, chacune d'elles pouvant être troublée isolément, ainsi qu'on l'observe dans l'hystérie par exemple. Sachez toutefois que dans la paralysie diphthérique , Fanes thésie est habituelle et complète : le plus souvent, elle existe dans^

toute l'étendue du voile, ou bien au contraire elle peut se montrer localisée et occuper une moitié seule de l'organe ; cette anesthésie est pour une certaine part dans la dysphagie dont se plaignent les malades.

La moiilité subit des modifications variables. Tantôt c'est simplement une inertie plus ou moins grande qui se décèle dans quelques efforts de déglutition; tantôt, au contraire, il existe une immobilité absolue. Ces troubles paralytiques sont presque toujours étendus à tout le voile ; quelquefois cependant ils sont limités à un seul côté : MM. Gubler, L. Colin en ont cité des exemples; doit-on y voir la conséquence d'une localisation également unilatérale de la diphthérie? Je n'oserais l'affirmer. Quoi qu'il en soit, vous devrez rechercher l'état de la motilité en titillant la luette, ou même la base de la langue et le pharynx quand la luette est insensible : alors, comme je l'ai vu moi-même, vous pourrez constater la persistance des mouvements dans le côté indemne du voile palatin, tandis que la moitié opposée demeure tout à fait immobile.

La contractilité électrique est absolument conservée ; les muscles paralysés se contractent très-bien sous l'influence du courant d'induction.

Dans la forme généralisée , les troubles musculaires peuvent débuter de deux façons distinctes : tantôt en effet la paralysie est d'emblée générale ; tantôt , ayant

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 375

premièrement frappé le voile du palais, elle envahit ensuite les muscles des diverses régions.

Dans l'un comme dans l'autre cas , les symptômes paralytiques se montrent principalement aux membres. M. Bailly, dans une thèse intéressante (1872) , a pu réunir six cas où cette localisation fut observée sans que le voile du palais ait été atteint. Les membres inférieurs sont plus spécialement affectés ; quelquefois, ils sont seuls paralysés. M. Maingault, sur les 90 observations qu'il a rassemblées, a compté en effet 13 cas de paraplégie isolée. Le plus ordinairement cependant, la paraplégie s'associe à d'autres locahsations.

Les différents groupes musculaires du tronc sont moins fréquemment atteints ; mais c'est surtout la nuque dont les muscles sont paralysés. Enfin la face et toutes les autres régions musculaires peuvent être simultanément frappées.

Parmi ces diverses paralysies musculaires, celles des membres offrent des troubles variés qui portent non seulement sur la motilité, mais encore sur la sensibilité et même sur la calorification des téguments.

Les phénomènes morbides qui ressortissent de la sensibilité sont des fourmillements, des picotements, un certain engourdissement, symptômes qu'il est assez fréquent d'observer au début même de la paralysie, et qui sont rapportés surtout aux extrémités des membres.

Bientôt on constate une anesthésie plus ou moins complète qui peut quelquefois, comme l'a vu M. le professeur Sée, ne pas remonter au-dessus des coudes et des genoux; c'est un phénomène réellement très-fréquent, mais non d'une constance absolue. Notons que l'on a vu les troubles de la sensibilité tactile et musculaire caractériser la paralysie diphthérique dont ils étaient les seuls symptômes (Duchenne de Boulogne).

Les phénomènes qui annoncent l'anesthésie consistent dans une certaine incertitude de la marche : le malade croit marcher sur du velours. Les mains deviennent maladroites, saisissent difficilement et gardent mal les petits objets, car le patient distingue incomplètement leur forme et leur poids ; cette maladresse s'accuse encore davantage pendant l'occlusion des yeux.

Les troubles de la motilité sont le fait d'une faiblesse musculaire qui rend la marche difficile, souvent même impossible. Lorsqu'ils peuvent encore se tenir debout, on voit ces malades s'avancer en traînant les membres et présenter l'aspect caractéristique des sujets atteints de paraplégie incomplète. Au lit, les mouvements sont plus étendus, mais sans énergie, comme incertains ; les mains sont souvent mal dirigées pour obéir à un mouvement ordonné : aussi M. Jaccoud a-t-il pu se demander s'il n'y aurait pas, dans certains cas, une véritable ataxie des mouvements. Toutefois, la faiblesse musculaire est telle qu'elle peut expliquer à elle seule le désordre ap-

I PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 377

parent de la motilité; au dynamomètre, elle apparaît nettement, et l'on voit des malades ne pouvoir plus donner (|ue 50 ou 25 kilogrammes de pression, au lieu de 50 ou |60 (Trousseau). Cependant l'affaiblissement ne va jamais jusqu'à la paralysie complète, jusqu'à l'akinésie absolue.

Malgré cette extrême faiblesse, il ne se produit pas d'amaigrissement des muscles, fait capital dans l'histoire ide cette maladie , puisqu'à lui seul il permet de rejpousser l'hypothèse d'une atrophie musculaire; enfin, les mouvements réflexes ne sont pas exagérés. Quant à lia contractilité électrique, d'après M. Duchenne de Boulogne, elle est absolument conservée : j'ai maintes fois constaté la réalité de cette assertion.

Lorsque les groupes musculaires du tronc sont atteints^ le rachis s'incurve en avant : les malades marchent courbés, voûtés comme des vieillards ; quelquefois, la colonne vertébrale semble déviée.

Les muscles de la nuque sont souvent pris d'une manière précoce : la tête retombe alors en avant, ce qui donne au malade une attitude toute spéciale.

A la face, la paralysie peut affecter soit les muscles innervés par le nerf facial, soit les oculo-moteurs. La paralysie faciale est tantôt unilatérale, tantôt double, et dans ces deux variétés, d'ailleurs peu communes, elle peut être complète ou incomplète : M. Bailly en a rassemblé six cas, dont trois paralysies unilatérales et trois bilaté-

raies. Lorsque les deux côtés du visage sont atteints, le faciès exprime la stupeur, et les malades ont une apparence d'idiotie caractéristique : les traits , immobiles , semblent avoir perdu toute expression , et cependant rintelligence reste toujours intacte.

La paralysie des muscles moteurs 'de l'œil s'annonce par da strabisme; ce phénomène peut être passager, ainsi que l'ont noté MM. Roger et Duchenne. On a également observé la ptosis de la paupière supérieure. En outre , des troubles visuels peuvent apparaître ; c'est ainsi que l'amblyopie, la presbyopie, plus rarement la myopie, ont été reconnues : autant de phénomènes pathologiques imputables au défaut d'accommodation. Quelquefois même, et M. Loyauté en a rapporté deux cas, la cécité absolue a été l'expression suprême des accidents optiques. La mydriase accompagne le plus souvent l'une quelconque de ces lésions (Winter) ; cependant tous les ophthalmologistes, Donders, de Graef, FolUn, s'accordent à reconnaître qu'il n'y a pas de lésions du fond de l'œil appréciables à l'examen le plus attentif; nous sommes donc en droit de conclure que ces troubles optiques ne sont pas de nature albuminurique, mais doivent être attribués à la parésie des muscles de l'accommodation, comme la mydriase à un défaut de contraction du sphincter pupillaire. Chez la petite fille dont je vous ai parlé, j'ai pu rendre la vision momentanément possible en faisant placer au devant de l'œil une carte

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 379

perforée d'an trou fort petit, lequel remplaçait en quelque sorte l'orifice pupillaire devenu trop large : la perception des objets redevint possible, comme s'il se fût agi de désordres visuels occasionnés par l'emploi de la belladone.

Vappareil auditif est rarement atteint; les accidents ne vont guère jusqu'à la surdité complète. Par contre ^ la sensibilité gustative est plus fréquemment frappée. Weber a compté 9 fois des troubles du goût sur 39 cas : dans ces circonstances, la langue et le pharynx perdent souvent leur sensibilité tactile ; d'autres fois, la contractilité des muscles de la langue est simultanément affaiblie. M. Moynier aurait même observé une véritable aphasie ; si ces faits se multipliaient, on pourrait se demander s'ils sont bien la conséquence d'une simple glossoplégie.

Lorsque la paralysie intéresse les muscles respirateurs, les conséquences deviennent plus sérieuses. Les intercostaux, le diaphragme et les divers inspirateurs ou expirateurs peuvent être simultanément frappés : aussi voit-on survenir des troubles dyspnéiques plus ou [moins considérables, mais qui, le plus souvent, constituent des phénomènes ultimes appartenant plutôt aux formes graves de la maladie.

La musculature cardiaque peut aussi être atteinte : les battements du cœur et par suite le pouls sont alors irré-

guliers ; il existe une véritable ataxie cardiaque, tantôt légère et de peu d'importance, comme MM. Duchenne de Boulogne et Contour l'ont observé, tantôt au contraire fort grave.

Les muscles de la vie organique peuvent aussi prendre part à la paralysie diphthérique. C'est le rectum qui est le plus fréquemment atteint : M. Roger a même cité un fait où le seul trouble morbide accusé par le malade était une paralysie de cet intestin. On observe alors de la constipation , d'autres fois l'incontinence : les matières fécales peuvent, selon la remarque de Trousseau, être rendues à l'insu du malade, dont la muqueuse rectale a perdu sa sensibilité.

De même que le rectum, la vessie peut être frappée d'incontinence ; la rétention d'urine, symptomatique du ténesme vésical , est plus rare : on l'a cependant signalée.

Enfin Vanaphrodisie a été notée comme conséquence de ces troubles moteurs et sensitifs généralisés.

La paralysie diphthérique offre dans sa marche les plus grandes variations. Et d'abord, l'évolution est bien différente suivant qu'il s'agit de la forme localisée ou de la forme généralisée.

Dans \di paralysie localisée, Vd marche de la maladie est quelquefois très-rapide ; les accidents peuvent disparaître au bout de quelques jours , et même après quarante-

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 381

huit ou vingt-quatre heures seulement. Le malade n'éprouve qu'une légère dysphagie, et tout se termine par une guérison rapide ; c'est ce que Ton observe notamment chez certains trachéotomisés dont les boissons ne passent par la canule que pendant un ou deux jours. Cependant des accidents graves sont encore possibles, les aliments pouvant pénétrer dans les voies respiratoires et déterminer l'asphyxie ; aussi doit-on toujours recommander aux malades de déglutir lentement et avec la plus grande attention.

Lorsque la paralysie est généralisée^ l'évolution en est toujours lente; c'est par semaines et par mois que l'on peut compter la durée de la maladie. En moyenne, quatre ou cinq semaines suffisent pour la guérison; mais cette guérison définitive sera bien souvent entravée par la marche ambulante, erratique, des symptômes. La paralysie oscille en effet des bras aux jambes, de la nuque aux parois thoraciques. Elle présente ordinairement une marche ascendante, de telle sorte qu'après avoir atteint !la nuque et la face elle peut gagner le pharynx et les muscles de l'œil : alors apparaît une amélioration graduelle, qui se termine enfin par la guérison complète. Diffusion des accidents et mobilité des symptômes^ tels sont donc les deux caractères importants de la paralysie diphthérique générahsée.

Malheureusement, l'évolution des phénomènes morbides n'est pas toujours aussi favorable : la mort n'est

pas très-rare, et l'issue funeste peut se produire de diffé- I rentes façons.

Tantôt c'est par un affaiblissement progressif: le malade maigrit et perd ses forces, la dyspliagie amenant à sa suite un défaut de nutrition, d'où résulte une véritable inanisation. Trousseau signale la possibilité d'hydropi- \ sies; mais comme, dans son observation, il existait del'albuminurie, l'interprétation de ce fait est au moins : fort discutable. j

Tantôt, au contraire^ la mort survient subitement, -! par des symptômes d'asphyxie développés au milieu ^ d'un repas; on constate alors dans les voies respira-» toires la présence d'aliments formant un corps étranger ; plus ou moins volumineux : ce fait a été signalé dans :; plusieurs observations (Trousseau, Roger, Peter).

Ailleurs ce sont les troubles respiratoires proprement'! dits qui causent la mort à brève échéance. C'est quand existe la paralysie des muscles de la respiration, surtout; si elle intéresse le diaphragme, que l'on voit éclater ces' symptômes redoutables. Les mouvements thoraciquesi deviennent en effet de plus en plus pénibles, et il suffit' ' alors de la plus petite complication pulmonaire ou bron- , chique pour en entraver le fonctionnement : les muscles expirateurs afïaiblis sont incapables d'expulser les | mucosités accumulées dans les voies aériennes, et une : simple bronchite peut devenir mortelle par le même mécanisme que dans l'atrophie musculaire progressive. ^

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 383

D'autres fois , les phénomènes morbides sont plus complexes; ils constituent une dyspnée nerveuse, qui se caractérise de la façon suivante : dix à douze respirations normales se succèdent, puis survient une inspiration brusque suivie d'une expiration très-courte. La mort, dans ces conditions, est presque constante.

Enfin signalons, après les troubles respiratoires, les accidents cardiaques^ qui enlèvent quelquefois les malades dans une syncope, comme l'a bien montré M. Duchenne de Boulogne. Les contractions du cœur sont souvent inégales, intermittentes, comme le pouls : les battements s'affaiblissent, et une syncope mortelle se produit. M. Maingault en rapporte deux cas remarquables.

Les troubles respiratoires et les accidents cardiaques qui peuvent éclater dans le cours de la paralysie diphthériqae constituent une forme spéciale décrite par M. Duchenne sous le nom de forme bulbaire. Ces troubles, graves au premier chef, surviennent quelquefois dans le cours d'une paralysie diphthérique généralisée, à évolution lente ; mais on les a vus apparaître, à peine précédés pendant quelques jours par une paralysie des membres ou par des troubles oculaires essentiellement fugaces.

Si l'on tient compte des différents accidents et des complications qui peuvent se montrer à toutes les périodes de la maladie , on doit conclure que le pronostic est

sérieux; en présence d'une paralysie cliphthérique, on se trouve dans une incertitude effrayante, les accidents les plus formidables pouvant éclater d'un moment à Tautre.

La proportion des cas de mort serait , d'après M. Maingault, de 12 sur 90; M. lioger donne même une proportion plus forte. Cependant la terminaison fatale est beaucoup plus rare dans la forme pharyngée que dans la paralysie généralisée.

Lorsque les symptômes paralytiques se manifestent chez des individus que l'on sait avoir été atteints de diphthérie, le diagnostic est facile; il n'y a pas de doute possible, sauf peut-être pendant les premiers jours, alors que l'on peut prendre les troubles dysphagiques pour une simple conséquence du gonflement de la gorge : Texamen direct du voile palatin ferait cesser toute hésitation.

Si vous ne connaissez point les antécédents diphthériques de votre malade, la difficulté deviendra plus grande. Vous devrez, pour étabhr la diagnose, tenir compte surtout de l'intégrité de l'intelhgence au milieu des phénomènes paralytiques, de l'extrême mobilité des troubles moteurs qui ne consistent que dans une paralysie incomplète, enfin de l'absence d'atrophie musculaire; ajoutez à cela que le plus souvent vous avez affaire à un enfant, et qu'à cet âge les désordres nerveux

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 385

s'annonçant par de tels symptômes sont toujours d'origine diphthérique.

Chez Tadulte, au contraire, certaines erreurs peuvent être commises. La paralysie diphthérique ressemble en effet, par quelques symptômes, à une paralysie générale progressive ; mais, dans cette dernière maladie, les fonctions intellectuelles sont toujours plus ou moins profondément atteintes. La connaissance des causes, la constatation du tremblement fîbrillaire des muscles des lèvres et de la langue contrastant avec le fonctionnement à peu près normal du pharynx, constitueront autant de signes importants. Méfîez-vous toutefois de l'inégalité pupillaire, qu'il faudrait bien vous garder de prendre pour un symptôme de la paralysie générale, puisque vous savez que la mydriase a été notée parmi les troubles oculaires consécutifs à la diphthérie.

La 'paralysie lahio-glosso-laryngée sera généralement d'une diagnose facile; car l'âge du malade, la marche de l'affection (dont le début est le plus ordinairement caractéristique), l'absence de troubles de la vue, vous mettront sur la voie du diagnostic.

Les paralysies hystériques sont presque toujours plus complexes, et plus complètes aussi, en même temps qu'elles sont localisées ; d'ailleurs, l'état névropathique de la malade et la connaissance des antécédents ne permettront pas une longue hésitation.

DAMASCHINO. 25

Parmi les affections médullaires , Vatrophie musculaire progressive pourrait seule donner lieu à quelque doute ; mais il suffira de vous rappeler que, dans les paralysies diphthériques , il n'y a point atrophie des muscles, et qu'il existe par contre des troubles de la sensibilité.

Jusqu'à présent, I'anatomie pathologique est presque muette sur les lésions propres à la paralysie diphthérique, ou du moins les notions que nous possédons sont encore bien incomplètes.

Les centres nerveux ne présentent pas d'altérations bien appréciables. Les nerfs ont été l'objet d'un examen spécial : déjà MM. Yulpian et Gharcot avaient signalé des lésions atrophiques dans les nerfs des muscles palatins. M. Liouville, MM. Lorain et Lépine ont rapporté des faits analogues.

Sur quatre autopsies du service de mon maître, M. H. Roger, j'ai moi-même observé, notamment dans les racines spinales antérieures, dans les nerfs des membres et dans le nerf phrénique, une diminution très appréciable dans le volume des tubes nerveux, qui paraissaient contenir moins de myéline qu'à l'état normal : quelques-uns devenus granuleux , semblaient comme aplatis ^ BUlil a trouvé, dans les racines des nerfs spi-

1. J'ai fait voir ces altérations aux élèves qui suivaient les leçons de M. Roger à sa clinique du 9 juillet 1865 : elles se trouvent mentionnées dans la thèse d agrégation de M. Rendu sur l'anestliésie (1875).

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 387

naux et dans les ganglions rachidiens, une infiltration diphthérique du névrilème épaissi K Je n'ai pas besoin de revenir sur les réserves expresses que j'ai déjà faites sur les assertions de cet auteur.

D'autre part, les muscles sont plus on moins profondément atteints : leurs fibres ont subi les altérations grânulo-graisseuses que nous avons déjà étudiées à propos de la diphthérie. En résumé, toutes ces lésions sont la conséquence de troubles nutritifs ; elles sont d'ailleurs encore à l'étude et l'on ne saurait en déduire des conclusions définitives.

Les CONDITIONS ETioLOGiQUEs sout très-importautes à contiaître. Et d'abord quelle est la fréquence de la maladie? Sur ce point, nous nous trouvons en présence d'assertions contradictoires : pour quelques observateurs , les paralysies diphthériques seraient peu communes , tandis que d'autres leur attribuent une fréquence ainsi qu'une valeur considérables. Cette divergence tient à ce que Ton n'a pas tenu compte des faits graves de diphthérie dans lesquels la mort survient raj;jidement et où, par suite, la paralysie diphthérique n'a pas eu le temps de se développer. On ne s'occupe que des cas où l'an-

1. M. Dégerine, dans des recherches faites au moyen de l'acide osmique sur S enfants morts de paralysie diphthérique, a trouvé des lésions inflammatoires de la moelle (myélite parenchymateuse des cornes antérieures) et des racines antérieures des nerfs rachidiens (névrite parenchymateuse) : cette dernière altération est analogue à celle que Ton observe dans le bout périphérique d'un nerf sectionné.

gine guérit : il en résulte que les statistiques ont pu varier dans les proportions de 1/8 à 1/4 ; on est même arrivé à 1/3 de paralysies pour un nombre donné d'angines; c'est ce qui résulte des statistiques de MM. Moynier, Garnier, Maingault. M. Roger va plus loin encore : il est convaincu que l'on trouve un cas de paralysie sur trois ou même sur deux angines diphthériques : je crois cette proportion exacte. Vous voyez donc quelle est la fréquence réelle de l'affection que nous étudions et quel compte il en faut tenir au point de vue du pronostic.

L'âge des malades exerce-t-il une grande influence? On a prétendu que la paralysie diphttiérique est plus commune chez les enfants. Cependant on l'observe fréquemment aussi chez les adultes; une statistique sérieuse nous manque pour établir cette comparaison.

L'influence des épidémies est incontestable. C'est ainsi qu'en l'année 1860, M. Lemarié, de Pont-Audemer, sur dix-huit cas d'angine couenneuse, a obtenu douze guérisons : les douze sujets ont été atteints de paralysie (consécutive.

La complication peut se développer alors même que l'affection pseudo-membraneuse a présenté les apparences les plus bénignes : il est du reste bien reconnu aujourd'hui que non-seulement l'angine couenneuse et le croup, mais encore toute manifestation diphthérique peuvent lui donner naissance. M. Barthez, Trousseau,

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 389

M. Gueneau de Mussy, ont vu la diphthérie cutanée être suivie de paralysie; M. Roger en a rapporté deux cas dans son mémoire.

La diphthérie n'est pas la seule affection à la suite de laquelle on puisse observer des symptômes paralytiques. Il existe un certain nombre de maladies où l'on a constaté des PARALYSIES SECONDAIRES : CCS maladies sont les suivantes. En première ligne, il faut citer les angines ^ quelle qu'en soit la nature : catarrhale, phlegmoneuse ou herpétique. Ces paralysies angineuses ont été spécialement étudiées par M. Gubler. M. Bailly en a réuni 26 observations, dont 15 paralysies gutturales et généralisées, les autres faits ayant trait à des paralysies du voile palatin seul.

Les fièvres graves ^ la variole, la scarlatine, la rougeole, puis la fièvre typhoïde, le typhus, la dysenterie, et même certains cas de pneumonie et de pleurésie constituent un second groupe de faits encore plus rare que celui des angines. i

Gomment faut-il interpréter ces cas de nature si différente? Il est incontestable d'une part que les paralysies diphthériques offrent une fréquence toute spéciale, et d'autre part que leur symptomatologie et leur évolution sont bien spéciales aussi. Pour vous le démontrer, il est nécessaire que je reprenne en détail chacune des affections que je viens de vous citer et dans le cours des-

quelles on a parfois rencontré des paralysies musculaires secondaires.

C'est surtout la forme cérébrale de la fièvre typhoïde qui donne naissance à des paralysies ; il convient donc de faire certaines réserves sur leur nature, surtout depuis que les recherches de Fritz nous ont fait connaître la forme cérébro-spinale de la dothiénenterie. Ces réserves sur la nature des accidents paralytiques sont d'autant plus nécessaires que l'évolution de la paralysie chez les typhiques et les symptômes qui la caractérisent ne sont guère semblables à ceux des paralysies diphthériques.

11 en est de même pour les fièvres éruptives. La scarlatine^ par exemple, est suivie d'une angine grave sur la nature de laquelle nous ne sommes pas complètement édifiés : je n'ai pas besoin de vous rappeler les discussions auxquelles elle a donné lieu ; il me suffira de vous dire que la plus grande circonspection est nécessaire dans l'appréciation de ces faits, car on pourrait les rattacher à la paralysie diphthérique , cette forme de l'angine scarlatineuse étant tout au moins diphthéroïde.

La variole , comme l'a prouvé Trousseau , s'accompagne à son début de congestions spinales ; plus tard, lorsque surviennent des paralysies secondaires , elles offrent, ainsi que M. Bailly l'a bien vu, quelque chose de spécial. Et d'ailleurs, la variole donne quelquefois naissance à des affections paralytiques d'origine manifestement médullaire ; un des cas d'atrophie infantile

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 391

que nous avons publié , M. Roger et moi, dans notre mémoire sur la paralysie spinale de l'enfance, était consécutif à la variole. La même réflexion est applicable aux paralysies consécutives à la rougeole, dans laquelle il existe manifestement une altération de la moelle , puisque l'on y constate de l'atrophie musculaire (Duchenne de Boulogne); de même dans la dysenterie à la suite de laquelle on a vu des paralysies limitées avec atrophie consécutive des muscles.

En dehors des paralysies diphthériques, il ne reste guère, en somme, que celles qui se développent à la suite d'angines simples , ou du moins qui semblent telles. Faut-il voir, dans ces dernières, des formes larvées de la diphthérie pharyngienne , formes dont la véritable nature ne pourrait être prouvée que par la contagion? C'est une affirmation qui semble bien téméraire en présence de quelques cas très- nets où la maladie gutturale, suivie dès ses débuts, ne paraît laisser aucune place au doute. Nous devons le reconnaître, ces faits existent; ils sont bien observés, et, quelle que soit l'interprétation que l'avenir leur réserve, il ne paraît guère possible de contester aujourd'hui la réalité des paralysies consécutives à l'angine simple. Mais, tout en ne contestant pas la possibilité de ces symptômes paralytiques secondaires, on ne peut nier que, sous ce point- de vue, la diphthérie conserve une action toute spéciale , tandis que l'influence pathogénique des autres angines est

relativement exceptionnelle. Deux choses caractérisent en effet les paralysies diphthériques : d'abord leur fréquence, et ensuite les phénomènes symptomatiques qui leur appartiennent en propre.

Nous abordons maintenant un point très -obscur de cette étude, je veux parler de la pathogénie. Et d'abord, quelle est la nature de cette maladie si curieuse? Les troubles de la motilité seraient-ils la conséquence d'une ataxie des mouvements? Que les mouvements soient irréguliers, c'est un fait prouvé par les recherches de M. Jaccoud, mais qui ne peut rendre compte à lui seul des phénomènes observés, car il existe un afPaibhssement réel de la force musculaire et, en outre, une faiblesse ou mieux une parésie de certains groupes de muscles; c'est cette localisation qui expUque l'incertitude des mouvements et le tremblement parfois observé.

Serait-ce une anesthésie? Nullement^ car si la sensibilité est émoussée, cette hypesthésie n'a qu'une importance secondaire. Que si par exemple, chez un malade atteint de paralysie unilatérale du pharynx, vous venez à toucher le côté paralysé, ce côté restera, il est vrai, immobile; mais, à l'instant même, vous verrez les muscles non affectés se soulever énergiquement : il existe donc bien évidemment une paralysie réelle, une akinésie.

A quoi tient cette paralysie? Est-elle de nature musculaire ou nerveuse? Ici le problème est obscur, et la

PARALYSIES DIPHTHÉRÏQUES 39a

question n'est-elle pas subtile, puisque les plaques terminales des nerfs sont en rapport intime avec les fibres musculaires. La clinique pourra-t-elle dissocier des lésions aussi voisines les unes des autres? Demandons-le à l'anatomie pathologique : les altérations constatées à l'autopsie occupant tout à la fois les tubes nerveux et les fibres musculaires, ne paraissent pas nettement localisées , et Ton ne peut encore énoncer une conclusion définitive.

Il resterait à savoir comment se sont développées et de quelle nature sont les altérations nervo-musculairesde la paralysie diphthérique. Et d'abord, serait-ce un phénômène imputable à V albuminurie? Mais rien, dans le tableau clinique de cette paralysie, ne peut y faire penser. Du reste, l'albuminurie est inconstante, et l'on ne constate pas d'ailleurs les troubles oculaires que devrait produire alors cette maladie.

La paralysie serait-elle la conséquence d'une inflammation propagée de la muqueuse au tissu musculaire sous-jacent (Stokes)? Cette pathogénie, que l'on pourrait appliquer à la paralysie palatine consécutive aux angines, devient inadmissible pour les troubles moteurs des membres et n'est pas capable de rendre compte de la paralysie gutturale consécutive à la diphthérie cutanée. Préférerons-nous considérer l'affection paralytique comme étant de nature réflexe ? Nullement , car cette hypothèse serait passible des mêmes objections.

Est-ce donc une affection des centres nerveux? Mais Trousseau ainsi que M. Jaccoud sont les premiers à reconnaître qu'il n'y a rien de constant dans les lésions •de ces centres. En tout cas, il ne s'agit pas de foyers de ramollissement ou d'hémorrhagie : les cas cités par ■OErtel sont bien suspects.

La névrite, admise par BUhl, n'est qu'une hypothèse qui repose sur la seule observation de cet auteur. Pour ma part, je n'ai jamais vu cette tuméfaction du névrilème, et j'ai examiné cependant avec le plus grand soin quatre cas au moins de paralysie diphthérique.

Restent, en dernière analyse, les lésions anatomiques constatées par MM. Vulpian et Gharcot^ par M. Liouville et par moi-même, dans les troncs nerveux comme dans les muscles. Ces altérations indiquent bien que la nutrition des parties a été atteinte : aussi, serais-je disposé à adopter la pathogénie admise par M. Gubler, dans son mémoire sur les paralysies amyosthéniques, et nous pensons qu'il s'agit probablement de troubles nutritifs portant sur les nerfs et sur les muscles, d'une amijosthénie et d'une anévrosthénie.

Le TRAITEMENT (le CCS paralysics diphthériques consiste dans l'emploi de moyens locaux et généraux.

Le traiteme?it local employé contre les symptômes paralytiques se résume en l'usage des moyens destinés à réveiller la contractilité musculaire. Il consiste plus spé-

PARALYSIES DIPHTHÉRIQUES 395

.cialement dans l'excitation cutanée, pratiquée au moyen de frictions sèches ou irritantes, par exemple, ou de bains sulfureux. D'autres fois, on agit plus directement sur le muscle lui-même à l'aide de massages, ou mieux encore par l'électrisation. On a surtout fait usage des courants intermittents (Duchenne de Boulogne); les courants continus me semblent mieux indiqués.

Le traitement général ne doit pas être négligé. Les toniques, le fer, une alimentation substantielle, produisent d'heureux effets dans la paralysie généralisée ; mais, selon la remarque de M. le professeur Lasègue, la paralysie palatine n'en bénéficie pas.

La strychnine, la noix vomique, agissent en réveillant ou en stimulant la contraction musculaire : ce sont des médicaments dangereux, dont vous devrez vous méfier surtout chez les enfants.

Enfin certains accidents nécessitent une surveillance particulière. Contre la syncope, contre les troubles respiratoires , rélectrisation sera d'un grand secours ; on appliquera les pôles sur les téguments du thorax. M. Duchenne recommande de pratiquer la faradisation par l'intermédiaire de la main de l'opérateur; c'est ce qu'il nomme la main électrique, dont l'action est plus douce et qui mérite conséquemment d'être préférée.