VINGT-ET-UNIÈME LEGON

La gangrène du pharynx (angine gangreneuse) n'est pas aussi complètement connue que les autres affections de la gorge. La cause doit en être cherchée dans les discussions nombreuses dont cette affection a été l'objet et dans la confusion qui a longtemps régné entre elle et la diphthérie. La connaissance de l'angine gangréneuse a effectivement passé par plusieurs phases successives, que l'on peut ramener à trois périodes principales, répondant à trois façons distinctes d'interpréter les faits.

Avant S. Bard et avant Bretonneau, angine gangréneuse et angine maligne étaient deux termes absolument synonymes. L'une comme l'autre de ces expressions servaient à désigner certains maux de gorge graves à évolution presque fatale et dont un des principaux symptômes consistait dans une sorte de désorganisation de la muqueuse gutturale, désorganisation que l'on prenait pour

du sphacèle. L'erreur était d'autant plus inévitable qu'à cette époque, toute étude anatomo-pathologique de ces lésions faisant absolument défaut, l'analyse approfondie des diverses angines était impossible; on avait longtemps jugé les autopsies inutiles, comme le prouve la fameuse ) réponse de Gortesi aux sénateurs de Messine qui lui de- ^ mandaient de faire l'ouverture des corps. 1 Avec Bretonneau commence la seconde période : la diphthérite est connue, étudiée, jusque dans ses moindres détails; Trousseau, Guersent, Roche et d'autres non moins connus l'admettent, la décrivent; mais, sous l'influence de l'impulsion donnée, toutes les angines graves ou malignes deviennent de droit des angines diphthériques : il n'est plus question de la gangrène du pharynx.

Les travaux de De La Berge, de Monneret, les recherches de M. le professeur Gubler caractérisent la troisième phase ou de réaction. Etudiant de plus près les angines malignes, on. en reconnaît les diverses variétés^ et l'on démontre enfin qu'il existe incontestablement des affections gangréneuses du pharynx indépendantes de la diphthérie. ' j Appuyés sur l'interprétation rigoureuse des faits, les i observateurs admettent généralement aujourd'hui que [l l'angine gangréneuse existe, mais qu'elle affecte la plupart du temps des relations indéniables et fréquentes avec la diphthérie, en dehors de laquelle on peut toutefois l'observer.

La gangrène de la gorge est surtout une maladie de V enfance : c'est de trois à six ans, selon Rilliet et M. Barthez, qu elle survient le plus ordinairement. Yous pourrez néanmoins la voir se développer chez les adultes, ainsi que Trousseau en rapporte des exemples. Plusieurs observateurs ont signalé la constitution lymphatique comme cause prédisposante ; mais cette action est plus que problématique.

Envisagée au point de vue de l'étiologie, la gangrène du pharynx peut être secondaire^ consécutive à une maladie antérieure : c'est ce qui a lieu la plupart du temps; ou bien elle est primitive, et survient brusquement chez un individu en bonne santé, ce qui est tout à fait exceptionnel.

L'angine gangréneuse secondaire reconnaît pour cause principale la diphthérie, et permettez-moi de vous faire remarquer avec combien de circonspection doivent être accueillis les faits de gangrène non diphthérique : ceuxlà mêmes qui paraissent le plus probants comme cas de sphacèle primitif laissent trop souvent beaucoup à désirer; je vous citerai, par exemple, une des observations publiées dans la Clinique de Trousseau. D'ailleurs, cette complication apparaît plus spécialement lorsque la diphthérie est grave, mahgne, comme cela s'observe aussi pour les autres gangrènes , pour celle de la vulve par exemple.

GANGRÈNE DU PHARYNX 39^ La scarlatine tient peut-être, après la diphthérie, la place la plus importante parmi les maladies qui favorisent le sphacèle de la gorge. C'est surtout dans le cours de certaines épidémies que cette complication est fré* quente, ainsi que nous l'avons déjà vu en étudiant les angines scarlatineuses graves.

Puis vient la rougeole^ qui, vous le savez, occasionne fréquemment des gangrènes; de même, mais avec une fréquence encore moindre, la variole et aussi V angine érysipélateuse (je vous en ai cité quatre cas). La fièvre typhoïde^ lorsqu'elle fait naître certaines manifestations gutturales graves avec ou sans ulcérations, peut déterminer la mortification de la muqueuse de la gorge : le pharyngo- typhus ne sera pas confondu toutefois avec l'angine couenneuse des typhiques, dont nous avons fait récemment l'histoire et qui presque toujours est de nature diphthérique (Oulmont), plus rarement pultacée (Ghédevergne). Je n'ai pas à revenir sur ces détails, qui vous sont encore présents à l'esprit.

Parmi les causes du sphacèle pharyngé, je vous citerai également la dysenterie (Trousseau). Enfin, M. Gubler a rapporté en 1851 un cas manifeste de charbon de la gorge, caractérisé, chez un corroyeur, par une plaque gangréneuse accompagnée d'un emphysème étendu.

J'ajouterai en terminant que toute affection pouvant produire un état cachectique (les kystes de l'abdomen par exemple, ainsi que l'a rapporté M. Desnos) plonge

quelquefois les malades dans un tel état de marasme, que la gangrène de la gorge se développe, de la même façon que surviennent les eschares du sacrum ou le spliacèle du poumon.

En résumé, on peut invoquer pour l'angine gangreneuse secondaire, des causes semblables à celles qui président à l'apparition de la gangrène buccale. Il faut y ajouter seulement toutes les phlegmasies gutturales, surtout Vamygdalite et Yangine phlegm-oneuse^ dont l'influence étioiogique est généralement admise. Quant au mécanisme par lequel on explique le sphacèle de la muqueuse dans ces angines aiguës, doit-on admettre avec J. Frank, et surtout avec Borsieri, un excès àHnflammation? Faut-il croire à l'étranglement de la muqueuse amygdalienne par les piliers du voile palatin, comme M. Houzé de L'Aulnoit le soutient? Il est plus que probable que l'état de santé antérieur des sujets doit être principalement invoqué pour rendre compte de ces faits d'ailleurs exceptionnels. ,

Primitive^ l'angine gangréneuse reconnaît pour condition préalable une déchéance organique plus ou moins prononcée. Les causes prédisposantes sont ici des plus nettes, i'ànioi physiques , comme la misère, l'insuffisance lie l'alimentation, les privations et les fatigues, ainsi qu'on le voit chez les animaux surmenés; tantôt, ce sont ■des causes morales, tels que les chagrins, les inquiétudes.

Quant à l'apparition de l'angine gangreneuse sur des sujets forts, bien portants, qui sont atteints sans cause appréciable, comme dans les faits cités par Trousseau, il faut se demander s'il ne s'agit pas de véritables cas de diphthérie avec plaques de sphacèle consécutives.

Les SYMPTÔMES de l'angine gangréneuse sont quelquefois précédés par un ensemble de troubles vagues, véritablement prodromiques ; c'est ainsi que Trousseau signale un changement d'humeur très-marqué, un esprit chagrin, un découragement profond, phénomènes qui sont en définitive absolument comparables à ceux qui annoncent la prochaine invasion de la fièvre typhoïde.

Le début de l'affection varie notablement suivant qu'elle est primitive ou secondaire à une amygdahte, à une angine phlegmoneuse, à la diphthérie. Dans la gangrène secondaire^en effet, on observe une première phase caractérisée par les symptômes des affections gutturales qui occasionnent le développement du sphacèle; mais, que cette première phase existe ou fasse tout à fait défaut, la mortification s'effectue soùrdement, sans être annoncée par des symptômes importants, et il faut examiner la gorge, sous peine de laisser passer inaperçues des lésions déjà caractéristiques.

Par contre, dans quelques circonstances exceptionnelles, en particuher dans certaines gangrènes primitives, le début peut être subit. Un frisson parfois unique,

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plus souvent suivi de nouveaux frissons, éclate tout à coup : le malade éprouve un malaise plus ou moins vague ; puis une douleur est ressentie à la gorge.

Les troubles fonctionnels^ ces indices précieux pour le diagnostic, peuvent manquer soit en partie, soit en totalité, lorsque les malades sont plongés dans l'adynamie ; le seul changement consiste alors dans une plus grande prostration, comme on l'observe assez souvent chez les enfants. Toujours peu intenses, ces troubles fonctionnels sont caractérisés par une gêne de la déglutition et par une douleur quelquefois très -vive , au dire de Trousseau, qui persisterait après le passage des liquides. D'après Rilliet et M. Barthez cette douleur peut manquer; mais ces auteurs n'ont observé que des enfants et n'ont vu, par suite, que des gangrènes secondaires. Très -rapidement, une salivation souvent abondante s'établit: elle est ichoreuse, fétide; mais c'est surtout l'haleine qui présente une odeur gangréneuse des plus marquées. Cette odeur sui generis, cette fétidité de l'haleine, tellement forte, qu'elle rappelle celle des matières fécales, est d'une valeur capitale au point de vue du diagnostic.

Les signes objectifs permettent seuls de préciser la nature de la maladie. Au début, on trouve assez rarement des phlyctènes, sauf bien entendu quand le sphacèle est secondaire à l'érysipèle guttural : quant aux autres angines, on ne peut citer des cas où des phlyctènes

aient été vues au début même de la mortification. Presque toujours, ce que l'on aperçoit dès l'abord, ce sont des plaques gangréneuses sur la muqueuse pharyngienne. Ces plaques, arrondies ou ovalaires, dont la dimension, parfois réduite à celle d'une lentille, peut atteindre un centimètre de diamètre et même davantage, sont d'une couleur gris noirâtre, ou même franchement noire ; un de leurs caractères les plus importants, c'est d'être déprimées par rapport à la muqueuse environnante. Vous les trouverez la plupart du temps sur les amygdales ; mais elles peuvent siéger sur toutes les régions du pharynx.

La muqueuse qui entoure la plaque de sphacèle lui forme un bord saillant, irrégulier, taillé à pic. Elle est rouge, d'une rougeur foncée parfois livide ou violacée ; mais, en outre, point important sur lequel j'insiste à dessein, elle est œdématiée.

Les ganghons sous-maxillaires et parotidiens sont le siège d'un engorgement variable et qui peut même faire absolument défaut; par contre, on a vu Tadénopathie devenir excessive.

Des lésions aussi graves s'accompagnent toujours de symptômes généraux^ parmi lesquels il faut surtout noter la perte rapide des forces. De très bonne heure, en effet, on constate une adynamie profonde, qui, si elle n'est pas constamment le phénomène initial, constitue du moins toujours un symptôme précoce.

Nous avons vu que parfois un certain état fébrile existait au début ; en tout cas, la fièvre tombe vite. La température s'abaisse même considérablement à la périphérie, et il n'est pas très-rare de trouver le corps chaud avec les extrémités des membres glacées,, phénomène qui concorde parfaitement avec l'état adynamique.

Le pouls, petit, fréquent, est souvent très-ralenti : M. le professeur Gubler l'a vu tomber à 18 pulsations par minute. Ces diverses modifications du pouls coïncident avec une véritable tendance syncopale souvent notée par les observateurs et qui menace de terminer brusquement la marche de la maladie ; fréquemment aussi, les téguments se couvrent de sueurs visqueuses.

Les mouvements respiratoires habituellement réguliers et normaux, sont quelquefois ralentis, surtout à une période avancée de la gangrène. La teinte violacée de la muqueuse, qui accompagne alors l'aspect cyanosé de la peau, trahit immédiatement aux yeux l'état anhématosique. Ces troubles respiratoires, ainsi que Ta indiqué M. Peter, trouvent, mais très-rarement, leur explication dans l'existence d'hémorrhagies pulmonaires.

Les fonctions digestives ne restent pas longtemps indemnes : l'inappétence est presque immédiate ; en même temps existe une soif vive et bientôt une répugnance absolue pour toute espèce d'ahmentation; parfois enfin, une diarrhée fétide s'établit. Ajoutez à tous ces phénomènes morbides des troubles nerveux graves,

le délire, l'agitation ou bien au contraire le coma, et vous aurez une faible idée des désordres profonds qui caractérisent l'angine gangréneuse.

La gangrène du pharynx existe avec son cortège de symptômes généraux graves : que va-t-elle devenir? Elle peut affecter, relativement à sa marche, deux formes différentes, suivant qu'elle est circonscrite ou diffuse.

Circonscrite, l'angine gangréneuse offre une tendance naturelle au détachement de l'eschare qui s'est formée : M. Gubler a pu examiner au microscope ces plaques de sphacèle et en reconnaître l'origine. Après la chute de l'eschare, il reste une ulcération dont la profondeur est variable et sur laquelle on a pu voir quelquefois apparaître des fausses membranes développées secondairement (Valleix).

Diffuse , la gangrène du pharynx suit une marche extensive. On voit alors se former çà et là des plaques sphacélées, irrégulières, qui envahissent le voile du palais, la luette^ les lèvres et les gencives, ou même qui, portant profondément leurs ravages, atteignent les replis aryténo-épiglottiques.

En même temps, les phénomènes généraux s'aggravent, et la maladie marche rapidement vers une terminaison funeste : cette forme est la plus fréquente, d'après Rilhet et M. Barthez, qui l'ont rencontrée 8 fois sur 13 observations.

L'angine gangréneuse est une affection aiguë dont la durée varie de deux à six jours. Trousseau admet toutefois que la forme primitive est plus lente dans son évolution qui pourrait se prolonger pendant un mois.

La terminaison de cette affection est bien rarement favorable. Cependant Guersent avait déjà signalé la guérison possible de ces angines gangréneuses; il avait montré les traces laissées par la maladie, et fait connaître la valeur des cicatrices indélébiles indiquant les pertes de substance plus ou moins étendues subies par la muqueuse du pharynx (Vidal et Trousseau).

Toutefois la mort est pour ainsi dire la règle : le malade peut être subitement enlevé par une syncope; d'autres fois, il succombe à l'aggravation rapide des accidents comateux; enfin, lorsque les replis aryténo-épiglottiques sont envahis, l'œdème de la glotte termine rapidement la maladie. On a quelquefois observé, à titre d'accidents ultimes, la phlegmatia alba dolens, la diplopie (Trousseau) : peut-on dire que cette dernière décèle la nature diphthérique de l'angine gangréneuse? Si l'on admet l'existence de paralysies angineuses consécutives à des angines simples, inflammatoires, nous ne croyons pas que l'on doive accorder à ces troubles oculaires une valeur aussi considérable.

La mort est en définitive la conséquence habituelle de l'angine gangréneuse. Toutefois, il faut le reconnaître,

cette affection, dont le pronostic est si sérieux, n'est souvent que la terminaison d'une affection déjà fort grave : aussi doit-on porter un jugement moins sévère lorsque la gangrène est primitive ou lorsqu'elle succède à une phlegmasie aiguë de la gorge. Dans ce dernier cas en particulier, le sphacèle est un accident local toujours sérieux, mais dont la gravité diffère considérablement de celle d'une angine maligne liée à un état de profonde asthénie.

L'angine gangréneuse, étant le plus ordinairement secondaire, constitue, nous l'avons vu, une affection presque toujours insidieuse dans sa marche et dans l'ensemble de ses symptômes. Le diagnostic ne devient donc possible (à moins d'un examen local fortuit) que quand l'attention est attirée vers la gorge par l'odeur fétide de l'haleine ou par la gêne de la déglutition.

Nous ne croyons pas devoir insister sur les signes différentiels de la gangrène de la bouche ou du poumon. Une telle erreur ne serait pas excusable, puisque vous savez qu'il est de règle de toujours examiner les cavités buccale et pharyngée lorsque la fétidité spéciale de l'haleine fait soupçonner une affection gangréneuse de siège encore indéterminé.

L'existence même de cette odeur fétide et nauséabonde de l'air expiré pourrait faire croire à une angine ulcéro-membraneuse. Cette angine, vous vous le rappelez,-

s'accompagne presque toujours d'une stomatite également caractéristique ; mais elle peut exister seule : souvenez-vous que dans ce cas les lésions sont souvent unilatérales, que l'ulcération grisâtre qui les caractérise offre des bords saillants, boursouflés pour ainsi dire; puis l'odeur de l'haleine est plutôt fade, tandis qu'elle est au contraire franchement cadavéreuse dans la gangrène. Les causes, la marche de cette angine, les conditions dans lesquelles elle se développe , sont tout autres : enfin, vous devez tenir un certain compte des considérations tirées de l'état général.

La diphthérie maligne se caractérise par des symptômes généraux, des troubles fonctionnels et des signes objectifs qui ressemblent bien souvent à ceux de la gangrène du pharynx. Toutefois, si vous détergez avec soin la gorge , vous découvrez la muqueuse non ulcérée; vous reconnaissez les fausses membranes d'une couleur grise ou brunâtre, et vous pouvez suivre alors l'évolution des nouvelles plaques diphthériques : les ganglions sont tuméfiés, le plus souvent énormes. Enfin les conditions épidémiques, la contagion, l'âge du malade^ seront autant de données utiles qui vous aideront à affirmer l'existence de la diphthérie. N'oubliez pas toutefois que , malgré cette certitude, la diagnose devra parfois demeurer en suspens, le sphacèle pouvant compliquer l'angine pseudo-membraneuse.

Les LÉSIONS ANATOMiQUES constatées à l'autopsie sont plus ou moins étendues suivant que la gangrène est circonscrite ou diffuse. Dans cette dernière forme de l'affection, on trouve un véritable putrilage à la place de la muqueuse du pharynx, dont le derme, ainsi que le tissu cellulaire sous-muqueux, sont transformés en eschare, détruits, et, le plus ordinairement, méconnaissables; la couche fibro-musculaire mise à nu est elle-même parfois mortifiée.

Le siège des lésions n'est pas toujours circonscrit au niveau de l'isthme du gosier ; c'est quelquefois beaucoup plus bas que se fait le sphacèle, à l'union même de l'œsophage et du pharynx : on s'explique par cette situation profonde un certain nombre d'erreurs commises sur l'organe affecté de gangrène. Les ganghons sont enflammés plus ou moins violemment suivant les cas.

Enfin l'on a pu rencontrer concurremment des plaques de gangrène dans des régions et des organes plus ou moins éloignés du pharynx. C'est ainsi' que certains auteurs ont noté la présence d'eschares dans l'œsophage, l'estomac, les intestins, le larynx, la trachée, les poumons, la bouche. Mais on doit se défier de ces observations, déjà anciennes pour la plupart et en tout cas antérieures à la connaissance de la diphthérie : il est très-probable que des fausses membranes ont dû être prises pour des plaques de sphacèle.

Huxham, dans Fépiclémie d'angine gangréneuse qu'il a décrite, avait constaté l'état de dissolution du sang; la remarque précédente s'applique également à ses travaux.

Le TRAITEMENT uc diffère pas sensiblement de celui que l'on emploie contre la gangrène de la bouche : il doit être local et général.

Localement^ on a conseillé de toucher les parties malades avec les divers caustiques, depuis l'acide chlorhydrique jusqu'au fer rouge et à la galvanocaustie, qui permettent d'agir plus sûrement et surtout plus énergiquement. Le thermocautère, dont l'application est si commode et qui offre le grand avantage de développer fort peu de chaleur rayonnante, rendrait probablement de grands services dans cette affection. , Les lavages, les injections détersives seront prescrits pour empêcher les accidents produits par la putridité. Les désinfectants les plus employés sont le chlorure de soude, l'hyposulfîte de soude et le permanganate de potasse; vous aurez aussi recours à l'acide phénique, aux préparations d'eucalyptus, à la teinture de myrrhe recommandée par M. le professeur Bouchardat.

Le traitement général^ vous le comprenez, est ici de la plus grande importance. Les toniques à hautes doses, les préparations de quinquina, les amers doivent être continués avec persévérance : le perchlorure de fer a semblé quelquefois utile.

Le vin, l'alcool, le café, les boissons alimentaires constituent cle précieuses ressources, à condition d'être bien supportés par l'estomac.

Quelques auteurs ont conseillé l'emploi des vomitifs, afin de faciliter la chute des plaques sphacélées et d'empêcher par suite l'absorption des produits septiques incessamment déglutis et qui vicient l'air respiré par le malade; mais les moyens topiques et notamment les lavages et les injections seront tout au moins aussi efficaces et n'offriront pas les inconvénients réels de la médication vomitive.

Enfin, quand le larynx est envahi, la trachéotomie est une dernière ressource à laquelle vous devrez recourir si tant est que les forces du malade permettent de la tenter dans des cas aussi désespérés.

MALADIES DE UŒSOPHAGE

YINGT-DEUXIÈME LEÇON

DE l'oESOPHAGITE

Les maladies de l'œsophage, dont nous allons commencer l'étude, sont en général assez mal connues, à Texcepion peut-être de certaines affections organiques. D'orlinaire, en effet, elles ne se révèlent que par un petit lombre de symptômes et, en conséquence, échappent lux moyens d'investigation ordinaires. Ajoutons qu'elles iccompagnent parfois des affections beaucoup plus séreuses de la gorge et du larynx : elles pa'ssent alors complètement inaperçues; aussi leur réelle fréquence 3st-elle mal établie.

Nous allons décrire successivement les inflammaions, les spasmes, les dégénérescences néoplasiques. Juant aux rétrécissements du canal œsophagien, je vous 3n ferai connaître les signes différentiels à propos du iiagnostic de Pœsophagisme et du cancer; mais je ne

VOUS en présenterai pas l'étude complète qui appartient plus spécialement à la pathologie externe.

Sous le nom d'œsophagite, on désigne l'inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse œsophagienne.

Parmi les causes qui la produisent, il faudrait, d'après Billard, citer le premier âge, qui prédisposerait à cette affection ; mais comme , sauf les inflammations accidentelles, qui ne sont pas observées à cette époque de la viC;, l'œsophagite est toujours secondaire, il en résulte que cette assertion est tout au moins hasardée. L'inflammation de l'œsophage est en effet primitive ou secon-, daire : primitive, elle est toujours traumatique ; elle reconnaît pour causes, le plus habituellement, les brûlures déterminées par le passage tantôt d'un corps chaud, notamment de liquides bouillants, tantôt de substances corrosives, acides, alcalines, ou simplement l'usage répété des irritants, tels que le tartre stibié, comme, par exemple, clans les observations bien connues de M. Béhier, de M. Laboulbène. D'autres fois, c'est le passage de corps étrangers, notamment ceux qui sont pourvus d'aspérités, tels qu'une arête de poisson, un fragment d'os, ou même une épingle; l'inflammation se développe principalement lorsque ces corps demeurent fixés dans la muqueuse, où ils se sont enfoncés. On a également incriminé le cathétérisme de l'œsophage dans les cas où cette opération est devenue nécessaire; mais son in-

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I fluence nocive, quoique très-plausible, ne me paraît pas ' encore suffisamment démontrée.

j Secondaire, l'œsophagite peut être une simple inflam- I mation par propagation du muguet, plus rarement d'une angine diphthérique, ou bien même (mais à titre tout à fait exceptionnel) d'une lésion stomacale, telle que la gastrite aiguë.

D'autres fois, c'est une maladie générale qui produit une localisation œsophagienne : telle est par exemple , mais assez rarement, la variole; tels sont le choléra, la fièvre typhoïde ou même la tuberculose. Ces faits, je le répète, ne sont pas communs.

Les LÉSIONS ANATOMiQUES coustatées sur l'œsophage varient avec la cause qui a déterminé l'inflammation de I ce canal et suivant que la phlegmasie est aiguë ou chronique.

Si l'on recherche quel est le siège de ces lésions, on voit qu'elles sont ordinairement localisées eui un point du canal œsophagien : le plus souvent, elles en occupent la portion supérieure, puis la partie inférieure, plus rarement la région moyenne : en somme, on les trouve presque toujours aux environs des orifices d'entrée et de sortie. Parfois les altérations sont généralisées : ce fait, tout exceptionnel, ne s'observe guère que dans certains cas de brûlure.

La muqueuse présente une rougeur par plaques ou

SOUS forme de pointillé; souvent même, elle est comme mouchetée par des hémorrhagies punctiformes. Sa surface offre un aspect dépoli remarquable, dû à la chute de répithélium : il en résulte que les glandes de la muqueuse font une saillie anomale. Il existe un gonflement, un véritable état tomenteux de cette membrane, qui est quelquefois manifestement ramollie; la sécrétion, toujours exagérée, devient souvent muco -purulente.

Les altérations de la muqueuse sont susceptibles de gagner en profondeur : sa surface peut, par suite, présenter des ulcérations qui, d'ordinaire superficielles, ne sont plutôt à proprement parler que de simples érosions. Parfois, elles sont arrondies; on les a considérées alors comme étant folliculaires ou aphtheuses. Très-rarement,* elles se développent en profondeur; dans ce cas, elles peuvent entamer le tissu sous-muqueux et le tissu musculaire, qui sont ramollis et même perforés. Dans Tintoxication par le tartre stibié^ Rokitansky a signalé sur le tiers inférieur de l'œsophage la présence d'ulcérations recouvertes de fausses membranes. M. Béhier a retrouvé l'éruption pustuleuse stibiée, localisée au tiers supérieur de ce conduit, et M. Laboulbène en a vu même au niveau du tiers moyen.

On a rencontré à la surface de la muqueuse des pseudo-memhranes diphthériques ou diphthéroïdes, sans même qu'il y en eût alors sur le pharynx ou sur le larynx. Wagner a signalé ces fausses membranes à la

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suite de la fièvre typhoïde et du choléra. Il va sans dire qu'on ne devra pas confondre ces productions avec les plaques du muguet qui, chez l'enfant, se développent fréquemment dans l'œsophage (Parrot).

Les altérations inflammatoires aboutissent quelquefois à la production de foyers purulents : on trouve des ahcès sous-muqueux, ou même péri-œsophagiens (périœsophagite de M. Gaulet), dont l'ouverture ne se fait pas seulement dans l'œsophage, mais aussi dans le tissu cellulaire environnant. Il en peut résulter un phlegmon diffus et parfois même gangreneux, qui, selon la région où il se développe, est susceptible de produire des accidents graves. C'est ainsi que l'on a constaté des abcès du poumon, des suppurations développées dans le tissu cellulaire péri-aortique ; d'autres fois, le phlegmon développé à la région cervicale détermine un œdème considérable et une vaste suppuration diffuse du cou avec œdème de la glotte.

Les eschares produites par l'ingestion 'de substances caustiques offrent une coloration, une étendue, une épaisseur extrêmement variables. Quant à la gangrène œsophagienne d'origine purement inflammatoire, son existence ne me paraît pas encore nettement démontrée.

L'œsophagite chronique se caractérise par une teinte d'un rouge brun ou ardoisée de la muqueuse; cette dernière coloration est la conséquence d'anciennes

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fluxions sanguines. Le calibre de l'œsophage présente alors tantôt des rétrécissements, tantôt des dilatations d'étendue et ^de siège très-difPérents. Notons enfin que Ton a signalé, à la suite de stases veineuses de longue durée produites par une affection organique du cœur, le développement d'un catarrhe chronique de la muqueuse.

Les SYMPTÔMES de l'œsophagite sont quelquefois mal caractérisés , et l'affection reste bien souvent latente. C'est surtout quand elle est légère qu'elle passe le plus facilement inaperçue, ou plutôt qu'on la confond avec une pharyngite; de même, lorsqu'elle est secondaire à une maladie générale grave, à un empoisonnement où les phénomènes toxiques et les troubles de l'estomac sont prédominants, on comprend que l'œsophagite concomitante soit méconnue.

Toutefois il existe un certain nombre de troubles fonctionnels que je dois vous signaler. C'est avant tout une douleur rarement spontanée (car l'œsophage , vous le savez, est peu sensible à l'état normal); cette douleur est surtout vive pendant la déglutition; son siège, ou pour mieux dire le point où elle est rapportée par le malade, correspond tantôt au commencement de l'œsophage, dans la région cervicale, parfois même au niveau du larynx , en sorte que l'on pourrait penser à l'existence d'une affection de l'appareil phonateur. Ailleurs, la douleur se fait sentir très-bas, et le malade lui assigne

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comme siège le creux épigastrique, le dos, d'où résulte la possibilité de croire à une affection de Testomac. Quelquefois enfin, la douleur occupe la partie moyenne de Tœsophage : elle correspond alors à la fourchette sternale ou à la région inter-scapulaire.

Cette sensation douloureuse n'est pas toujours trèsintense; elle se caractérise par une brûlure plus ou moins vive, qui se renouvelle au passage du bol alimentaire ou des boissons. Parfois, le malade indique de luimême que ses souffrances ne s'éveillent qu'à la fin de la déglutition ^ ; la dysphagie coïncide alors tantôt avec le début, tantôt avec la fin du troisième temps de la déglutition. Ce sont là les véritables caractères de la dysphagie œsophagienne; les malades éprouvent même quelquefois la sensation d'un temps d'arrêt subi dans sa descente par le bol alimentaire. D'ailleurs, le degré de chaleur des aliments ingérés a une certaine action dans ces arrêts spasmodiques ; les boissons froides ou au contraire très-chaudes, en d'autres termes à températures extrêmes, influencent manifestement, dans un grand nombre de circonstances, les contractions douloureuses de l'œsophage; le même effet s'observe lorsque la mastication des aliments n'a pas été complète.

Cette dysphagie légère que nous venons de signaler n'est qu'un symptôme de peu d'importance. Mais il

1. CeUe particularité était très-accentuée chez les adultes atteints de muguet œsophagien, que j'ai observés cette année même dans mon service de l'hôpital Laënnec.

arrive assez fréquemment, que l'œsophage irrité se contracte avec violence sur la moindre parcelle alimentaire : il en résulte une intolérance absolue de l'organe enflammé, lequel rejette par régurgitation toute substance qui pénètre dans sa cavité. Notez bien que je parle de régurgitations et non pas de vomissements : ici, point de contractions violentes et spasmodiques des muscles abdominaux, aucun effort d'expulsion; il s'agit au contraire d'un simple renvoi, d'un mouvement ascensionnel antipéristaltique, qui fait refluer de l'œsophage dans le pharynx et dans la bouche, les aliments déglutis. Ces régurgitations ont une grande importance dans l'histoire des maladies de l'œsophage ; quel en est ici le mécanisme? S'agit-il d'une véritable sténose du canal par suite du gonflement de la muqueuse? Faut-il admettre au contraire que le spasme du muscle œsophagien détermine à lui seul le phénomène en question? Il est probable que les deux causes agissent conjointement: le spasme toutefois, sauf dans certains cas particuliers^ doit jouer le rôle principal.

Quoi qu'il en soit, ces vomissements œsophagiens, comme les appelle Wichmann, amènent le rejet par la bouche, non seulement des substances alimentaires et principalement des boissons ingérées, mais encore de mucosités filantes, quelquefois striées de sang, ailleurs muco-purulentes. Abercrombie a même signalé la régurgitation d'une certaine quantité de fausses membranes.

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D'autres symptômes fonctionnels ont été encore observés dans l'œsophagite, le hoquet, par exemple, que Mondière a si bien étudié dans les affections de rœsophage, mais il n'est pas constant; en outre, il n'est en aucune façon pathognomonique. J'en dirai autant pour l'oppression, pour les angoisses qui accompagnent les efforts de régurgitation et dont l'intensité est des plus variables.

L'état général ne présente d'ordinaire que des modifications de peu d'importance. La lièvre, la céphalalgie, sont légères et d'ailleurs inconstantes; mais, après plusieurs jours de diète, conséquence forcée de l'impossibilité d'ingurgiter les aliments et même les boissons, le malade s'affaiblit : cependant cette adynamie n'est jamais bien marquée.

Considérée dans ses diverses formes, cette maladie affecte une marche très-variable , d'où la possibilité de reconnaître quatre variétés distinctes.

L'œsophagite suraiguè, celle que l'on observe dans les •empoisonnements, se perd un peu au milieu des troubles graves des fonctions stomacales et des phénomènes toxiques dus à l'absorption du poison. Deux circonstances peuvent alors se présenter : ou bien le malade succombe aux désordres locaux et généraux produits par la substance ingérée, ou bien la guérison est obtenue au prix vd'une perte de substance qui entraîne à sa suite tous

les accidents des rétrécissements œsophagiens. Dans les deux cas, les symptômes de l'œsophagite suraiguë sont masqués par ceux de la pharyngite et de la gastrite concomitantes.

L'œsophagite subaiguë ^ ou légère, dure quelques jours seulement : je vous citerai comme exemple celle qui succède à l'ingestion d'un corps étranger, ou encore celle qui est déterminée par une brûlure très-superfîcielle. La guérison est la règle, la maladie ne laisse à sa suite aucune trace, aucune conséquence grave, la muqueuse n'ayant été que superficiellement ou localement intéressée. Signalons toutefois l'intensité habituelle du spasme œsophagien dans le cas de corps étranger.

L'œsophagite aiguë se caractérise par une première période fébrile où, durant quelques jours, les symptômes ont une assez grande intensité , période tout aussitôt suivie d'atténuation, d'apaisement, puis de résolution: la fièvre, plus ou moins vive au début, est toujours passagère. C'est dans l'œsophagite aiguë qu'Abercrombie a vu les malades rejeter des fausses membranes.

L'œsophagite phlegmoneuse s'annonce au contraire par une acuité très-grande des symptômes fonctionnels et généraux : les phénomènes fébriles sont très-accentués ^ et précédés de frissons. Après quelques jours commence une seconde période, entièrement marquée par les signes de la suppuration; en même temps, la dysph^ie devient complète, absolue. La maladie peut durer ainsi de six

DE LmSOPHAGITE m

h huit jours, rarement davantage : puis survient tout à coup une détente brusque annonçant que l'abcès a pu se frayer une issue. Tantôt alors le pus est rejeté par la bouche ; tantôt il s'écoule dans l'estomac, et il est rendu avec les selles.

Toutefois la poche purulente ne se vide pas toujours dans la cavité œsophagienne : elle gagne quelquefois le tissu cellulaire avoisinant et donne naissance, comme nous l'avons vu, à un phlegmon péri -œsophagien. L'abcès qui se forme alors s'accompagne d'un œdème plus ou moins considérable de la région cervicale : que cet œdème se propage au vestibule du larynx et aux rephs aryténo-épiglottiques, et l'on voit éclater les accidents formidables de l'œdème de la glotte.

D'autre part, la suppuration péri-œsophagienne peut envahir les espaces celluleux qui séparent les différents organes contenus dans le médiastin. Je vous ai déjà dit que ces abcès peuvent pénétrer jusqu'au poumon; on en a suivi d'autres qui avaient fusé le long du tissu cellulaire péri-aortique : ces graves complications échappent à une description méthodique des symptômes.

Nous avons vu que dans le cours ou à la suite de Tœsophagite une ulcération peut se former. Cette ulcération se caractérise par la persistance des phénomènes douloureux, de la brûlure œsophagienne ; mais, détail important ù noter^ cette douleur se fait sentir alors e7i un point fixe. C'est surtout au moment de la déglutition, et

424 MALADIES DE L'œSOPHAGE

plus spécialement pendant le passage de certains aliments, de liquides alcooliques ou acidulés, que la douleur se réveille; d'ailleurs la sonde œsophagienne qu'il faut introduire avec les plus grandes précautions rencontre invariablement sur son parcours un point trèsdouloureux. En même temps, le malade accuse d'une façon persistante des régurgitations de matières glaireuses ou sanguinolentes ; plus tard on voit habituellement apparaître les signes d'une coarctation de l'œsophage.

L'ulcération, tant qu'elle existe, peut occasionner un accident redoutable qui vient modifier tout à coup la maladie, je veux parler de la perforation de l'œsophage : les phénomènes généraux les plus graves éclatent alors, et la mort arrive rapidement. Vigla, dans un travail publié dans les Archives de médecine pour l'année 1846, a réuni des faits d'ulcération œsophagienne avec perforation du canal et redoutables accidents consécutifs : on aurait même vu les malades survivre quatre et six mois à cette grave complication. La lecture de ces faits n'est pas absolument convaincante : il me semble plutôt qu'on a eu sous les yeux des cas d'ulcère simple analogues à ceux que nous étudierons bientôt dans l'estomac et dans le duodénum.

On observe quelquefois Vœsophagite chronique ^ consécutive à l'inflammation aiguë. Les symptômes fonctionnels et physiques persistent, notamment la douleur

DE L'(ÏSOPHAGITE 4-25

limitée et la dysphagie : la conséquence habituelle d'une pareille altération, c'est la formation possible, même sans ulcération, d'un rétrécissement. Trousseau a enseigné que l'œsophagite légère est susceptible d'occasionner dans un avenir variable la diminution du calibre de l'cesophage ; je pense que l'éminent clinicien a confondu avec le simple rétrécissement spasmodique.

Nous n'avons pas à insister sur le pronostic de Tcesophagite. On peut dire, d'une façon générale, qu'il diffère suivant l'étendue des lésions et selon l'intensité des symptômes morbides. C'est ainsi que la forme phlegmoneuse de la maladie est beaucoup plus grave que les autres; de même, la formation d'une ulcération, indépendamment des troubles qu'elle occasionne, devra faire craindre, dans un avenir plus ou moins rapproché, le développement d'un rétrécissement cicatriciel.

La plus grande difficulté que présente le diagnostic, consiste , il faut le reconnaître , dans la rareté même d'une affection (jue l'on n'a pas l'habitude d'observer et à laquelle on ne pense pas d'ordinaire. L'œsophagite constitue en effet une maladie presque latente dont les symptômes fonctionnels, même les plus évidents, ne sont nullement pathognomoniques ; et l'on n'a pas la ressource du contrôle des signes physiques , puisqu'ils échappent à l'observation directe.

L'cesophagite peut être prise pour une angine pha-

ryngée, et surtout pour une pharyngite inférieure. Mais, dans l'angine, il existe une véritable gêne de la déglutition et non pas des régurgitations alimentaires; regardez en outre à l'aide du miroir laryngoscopique, portez au besoin le doigt jusqu'au fond de la gorge, et vous éviterez toute méprise. Les mêmes remarques sont applicables aux abcès rétro-pharyngiens.

Lorsque la douleur est rapportée au niveau du larynx, c'est-à-dire lorsqu'elle occupe la partie supérieure du canal œsophagien , Tattention peut être détournée du véritable siège du mal, et l'on croit alors aune laryngite. Mais, dans cette dernière, il existe toujours des troubles de la voix et de la respiration^ tandis que l'ingestion des aliments et des boissons n'est pas sérieusement empêchée : il n'y a donc là aucune difficulté réelle.

Le spasme œsophagien^ ainsi que vous le verrez, est une affection toujours apyrétique et qui reconnaît d'ailleurs des causes toutes spéciales. Je ne vous parle pas non plus des affections organiques de l'œsophage, que vous apprendrez bientôt à connaître.

Le TRAITEMENT dc l'œsophagïtc est basé sur un certain nombre d'indications que nous allons brièvement passer en revue.

On doit, au début de l'affection, chercher à combattre Vétat inflammatoire : les antiphlogistiques sont donc indiqués. On a conseillé la saignée (particulière-

DE L'OESOPHAGITE 42T

-ment celle des veines ranines), les ventouses scarifiées, âes sangsues ; les émissions sanguines locales seront employées de préférence et vous devrez d'ailleurs les réserver pour les cas les plus graves.

Il faut en second lieu calmer la douleur. On y arrive grâce aux boissons mucilagineuses , qui devront tonjours être employées tièdes ; le lait sera particulièrement approprié à cette indication. Les narcotiques en applications extérieures, en tisane, en potion ou mieux en injections hypodermiques, rendront aussi de grands services. Enfin , dans les formes suraiguës , le repos absolu de Torgane sera nécessaire : vous supprimerez alors toute boisson ; vous interdirez même l'usage de la parole, qui s'accompagne toujours de certains mouvements de l'œsophage.

Dans une affection nécessairement débilitante comme Tœsophagite , il faut soutenir les forces du malade. Si donc vous jugez indispensable d'interdire l'ingestion des aliments solides et même des liquides, vous pourrez à la rigueur recourir à l'emploi des lavements de vin, de bouillon, de jus de viande, de café : abstenez-vous de recourir à la sonde œsophagienne, qui ne serait pas sans dangers.

En ce qui concerne les abcès ^ une question assez grave se pose sur la conduite à tenir : faut-il sonder Tœsophage pour essayer de rompre avec le cathéter les parois du foyer purulent? Ici, comme pour les abcès de l'urè-

thre, on doit avant tout prendre garde à ne pas provoquer d'accidents sérieux et n'agir en tout cas qu'avec la plus grande circonspection.

Lorsque le malade entre en convalescence^ il ne faut i pas reprendre trop vite l'alimentation ; il conviendra i d'ailleurs de prescrire d'abord des boissons ou des aliments demi - liquides (bouillon , lait , crèmes , œufs crus ou à peine cuits, etc.). Quant aux aliments solides, vous devrez y revenir graduellement, en conseillant au malade de les bien diviser par la mastication.

Les ulcérations nécessitent les plus grands ménagements : les astringents et même les cathérétiques trouveront ici leur application. Quant à Vœsophagite chronique, indépendamment du régime, elle réclame l'emploi des révulsifs , et l'on a conseillé en particulier les moxas.

VINGT-TROISIÈME LEGON

OESOPHAGISME

Une constriction plus ou moins complète et durable du conduit pharyngo-œsophagien, occasionnant une dysphagie de caractère variable, caractérise le spasme de Tœsophage , également appelé œsophagisme . Le siège exact de cette contracture musculaire est d'ordinaire circonscrit au niveau de l'œsophage ; il peut cependant occuper simultanément le pharynx.

Envisagés au point de vue de I'étiologie, les spasmes du canal œsophagien comprennent trois espèces différentes, suivant que la contracture est symptomatique, sympathique ou idiopathique.

Le spasme symptomatique est le plus souvent consécutif à une lésion œsophagienne quelconque, celleci jouant à l'égard de ce canal musculo-membraneux le même rôle que les lésions uréthrales pour le spasme de l'urèthre (Verneuil). D'autres fois, mais beaucoup plus

rarement, l'œsophagisme est le symptôme d'une lésion nerveuse ; il s'agit alors d'une affection siégeant à l'origine du nerf spinal, et le spasme n'est que le premier indice d'une paralysie plus ou moins prochaine.

Je n'insisterai pas davantage sur les spasmes sympto- | matiques , dont l'histoire est encore mal connue : les •détails qui vont suivre auront trait seulement aux deux autres variétés, qu'il n'est pas toujours facile de distinguer l'une de l'autre.

Je dirai d'abord, que l'œsophagisme n'est pas une affection très-commune ; mais sa fréquence réelle peut être méconnue, parce qu'il est assez souvent confondu avec le spasme du pharynx.

On le rencontre surtout chez les femmes, car V hystérie est une de ses causes les plus habituelles : et remarquez bien que je dis Thystérie, d'une façon générale, qu'il s'agisse de la forme convulsive qui , au moment de chaque grande attaque, s'accompagne de spasme œsophagien , ou bien que l'on ait affaire à Vhystéricisme. C'est même tout spécialement dans ce dernier que l'œsophagisme apparaît : en ce cas, l'alternance des accidents spasmodiques avec les paralysies, avec les névralgies , est la règle , tous ces accidents pouvant ou non coïncider avec un état dysménorrhéique plus ou moins prononcé.

Un voit aussi le spasme œsophagien se montrer chez les ge7is nerveux , irritables ; il n'est pas non plus très-

OESOPHAGISME 431

j rare dans Vhypochondrie^ dont il peut même constituer une forme spéciale, ïhypochondrie rabique, qui s'accompagne d'accidents analogues à ceux de la rage.

On a dit encore que le rhumatisme (Monneret), et que les vomissements répétés du mal de mer, déterminent parfois le spasme de l'œsophage : ces faits sont exceptionnels.

L'œsophagisme sympathique ne peut être révoqué en doute. Nous savons en effet, depuis les expériences de Reid , que la contraction du canal œsophagien est un acte réflexe dont l'exécution nécessite le fonctionnement normal du nerf pneumogastrique. Or, dans les maladies utérines, Niemeyer a signalé l'œsophagisme réflexe ou sympathique, surtout lorsqu'elles se développent chez une femme présentant quelques symptômes hystériques. Quant aux affections vermineuses^ l'influence des ascarides me paraît tout au moins bien problématique, quoiqu'à l'extrême rigueur, elle ne soit pas impossible. Pour le ténia, sa puissance d'excitation réflexe est trop bien démontrée pour que nous puissions contester l'existence de l'œsophagisme causé par sa présence dans l'intestin.

Signalons enfin, pour terminer les notions relatives à l'étiologie, l'action d'un certain nombre de causes occasionnelles qui sont presque toujours d'ordre moral : une émotion violente, une vive impression sont fréquemment l'occasion de l'œsophagisme. Nous rappellerons à cet égard les cas de morsure par un chien non enragé :

Boyer rapporte un fait de ce genre où le malade, un mois après l'accident, fut pris de spasme de l'œsophage.

Quelle que soit la cause qui produit l'œsophagisme, les SYMPTÔMES qui caractérisent cette affection sont un peu différents selon que le spasme est ^passager ou bien qu'il est prolongé, durable.

Le début est d'ordinaire brusque ; c'est subitement qu les accidents apparaissent, très-fréquemment au milieu d'un repas. En raison même de la soudaineté des phénomènes morbides on croit alors fort souvent à l'existence d'un corps étranger de l'œsophage, et vous comprenez aisément de quelle importance sera ce diagnostic au début même de la maladie.

Aussitôt éclatent un certain nombre de troubles fonctionnels, La dysphagie œsophagienne se développe immédiatement avec ses signes habituels : l'arrêt des aliments et des liquides déglutis se produit dans un point du canal situé plus ou moins haut, selon le siège de la contracture spasmodique ; le tiers supérieur de l'œsophage est surtout le lieu où se réalise plus spécialement cette constriction. Le malade y éprouve la sensation d'un corps étranger, d'un resserrement pénible : parfois même, il aide au passage du bol alimentaire en pressant avec le doigt sur la région où les aUments lui semblent comme arrêtés. Il n'est pas très-rare que la déglutition devienne impossible; le bol est rejeté par

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régurgitation, quelquefois même avec force, dès qu'il a franchi le pharynx.

Cette dysphagie offre, dans sa forme, quelques variétés intéressantes. Il est assez commun, par exemple, de voir le spasme cesser plus ou moins vite par suite des efforts de déglutition : les premières bouchées ingérées sont alors seules arrêtées , puis l'introduction des aliments redevient facile ou tout au moins possible. D'autres fois, comme dans un fait cité par Latourette, le bol alimentaire, empêché dans sa descente, remonte, puis redescend : à ce moment, il se produit brusquement une contraction énergique des fibres circulaires, qui tantôt fait pénétrer les aliments dans l'estomac et tantôt ies renvoie dans la cavité buccale. Ailleurs encore, ainsi que Hoffmann l'a indiqué , c'est la dernière bouchée qui , seule, reste engagée dans le canal œsophagien.

D'une façon générale, on peut dire que la dysphagie est toujours moins absolue pour les boissons , tandis que les aliments solides passent plus difficilement ; aussi les malades sont-ils presque toujours forcés de boire fréquemment pour aider à la déglutition des solides. Les boissons froides déterminent parfois une dysphagie considérable ; aussi depuis longtemps Hoffmann , Pierre Frank, Trousseau, ont-ils signalé les bons effets des boissons tièdes. De même, les liquides très-chauds passent fort difficilement, car ils réveillent le spasme ou du moins l'exagèrent; chez quelques malades, la glace

DAMASCHINO. 28

434 MALADIES DE LmSOPHAGE

réussit mieux, comme si elle frappait d'inertie momentanée la sensibilité de la muqueuse.

Enfin on a noté des idiosyncrasies bizarres en vertu desquelles certains sujets ne peuvent déglutir telle ou telle substance. C'est chez les hystériques, d'ailleurs, que ces phénomènes sont surtout accusés ; aussi ne fautil pas les rattacher directement à l'œsophagisme.

Un certain nombre de troubles fonctionnels accompagnent la dysphagie : c'est une angoisse^ ce sont des étouffements, une sensation de pesanteur, phénomènes dus à l'arrêt anomal des matières alimentaires dans une région quelconque du conduit œsophagien.

Lorsque la contraction spasmodique occupe le tiers inférieur du canal , il se produit deux périodes dans la dysphagie. En premier lieu, les aliments introduits dans le pharynx sont déglutis normalement, puis ils s'arrêtent en un point fixe : à ce moment, surviennent de violents efforts de déglutition, efforts auxquels succède une expulsion plus ou moins tardive, dont le malade peut suivre parfois la marche progressive. Le rejet des aliments est alors effectué par les contractions antipéristaltiques dont l'œsophage est capable, ainsi que l'ont démontré les expériences de Magendie , de Legallois,. de Béclard, d'Arnold.

Les signes fournis par le cathétérisme de l'œsophage sont assez importants. Parfois la sonde vient buter contre un obstacle permanent, infranchissable; le cathé-

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térisme est alors impossible. D'autres fois, l'instrument ne rencontre qu'un obstacle passager, transitoire, qui se laisse franchir plus ou moins vite. Enfin, il est assez ordinaire que la constriction , tout en cédant sous la sonde, persiste néanmoins, quoiqu'alors atténuée : le cathéter dépasse l'obstacle, mais en le retirant, on le sent étroitement serré par le spasme musculaire.

Lorsque l'œsophagisme se prolonge, on voit se développer des phénomènes généraux qui sont la conséquence de l'inanisation prolongée. L'amaigrissement se produit, les forces diminuent ; la peau devient sèche et terreuse, mais elle n'offre pas cependant la teinte jaune paille de la cachexie cancéreuse. Chez certains malades, tous ces phénomènes généraux sont peu marqués, surtout chez les hystériques : celles-ci conservent quelquefois, avec tout leur embonpoint, un état de santé satisfaisant malgré le défaut absolu de l'alimentation : iUy a lieu, vous le comprenez, de mettre en doute les assertions de ces prétendues malades. J'ai observé un fait de ce genre où la simulation n'était pas douteuse : la jeune femme, dans le but de se rendre plus intéressante, mangeait et buvait en cachette.

Ordinairement, Yanémie la mieux caractérisée et par ses signes cardiaques, et par ses troubles vasculaires, ne tarde pas à se montrer ; dans le cas où, avant même l'apparition de l'œsophagisme, la chloro-anémie existait déjà, elle augmente considérablement.

Un certain nombre de troubles nerveux accompagnent le spasme œsophagien. La sensation de boule épigastrique et pharyngienne, les diverses perversions de la sensibilité , tous les signes en un mot de l'hystérie, cette cause si fréquente de Tœsophagisme , peuvent exister simultanément. D'autres fois, les malades, affectés d'hypochondrie , accusent les divers symptômes de cette dernière affection.

La MARCHE de l'œsophagisme est soumise à ces brusques modifications qui sont l'apanage des troubles fonctionnels en rapport avec l'état morbide du système nerveux. C'est souvent un phénomène essentiellement 'passager qui peut durer quelques jours ou même seulement quelques heures, comme Monro en a rapporté un exemple : ce spasme passager se rattache surtout à une émotion morale vive.

Mais l'œsophagisme peut revêtir la forme chronique. M. le Seney, dans sa thèse toute récente (1873), a spécialement étudié cette variété de rétrécissement spasmodique. L'évolution toujours lente des symptômes offre des rémissions et des exacerbations plus ou moins nombreuses : ces dernières apparaissent principalement au moment des repas. C'est alors par mois, par années même, quïl faut compter la durée de la maladie; dans ces circonstances, les périodes d'améhoration peuvent être fort longues.

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Les accidents spasmodiques de l'œsophagisme peuvent cesser subitement : cette terminaison brusque de tous les symptômes est même fréquente. D'autres fois le spasme, comme nous l'avons vu, passe à l'état chronique; cette dernière forme peut-elle, comme le voudraient quelques auteurs, donner lieu à un rétrécissement permanent? Cette transformation ne paraît pas encore démontrée.

La mort a été signalée comme la terminaison possible du spasme non symptomatique ; elle est alors la conséqiiience de l'inanisation progressive. Dans un cas de ce genre, Power et Brinton, qui ont eu la rare occasion de faire l'autopsie d'un malade atteint de spasme de l'œsophage, n'ont rencontré aucune lésion organique appréciable.

Le PRONOSTIC est absolument subordonné à la marche de la maladie, à sa durée, à sa persistance avec ou sans rémissions durables. Lorsque l'inanisation "se produit, il va sans dire que la gravité du mal s'accroît chaque jour davantage.

Le DIAGNOSTIC du spasme œsophagien est, dans certains cas, assez difficile. En présence d'une dysphagie plus ou moins marquée, on peut croire à l'existence d'une paralysie de V œsophage. Mais, dans cette affection, la déglutition devient de plus en plus lente, puis impossible ; les voies respiratoires sont souvent atteintes, et

il existe alors une toux laryngée. En outre, l'absence de régurgitation, la facilité du cathétérisme de l'œsophage, les bruits de clapotement déterminés par le passage des liquides déglutis , enfin l'ingestion facile des bouchées volumineuses, qui pénètrent moins difficilement que les liquides, parce qu'elles ne s'engagent pas dans le vestibule laryngien, voilà autant de signes différentiels importants et vraiment caractéristiques.

Dans les rétrécissements organiques de l'œsophage, où le spasme (je vous le rappelle en passant) joue un grand rôle, ainsi que l'a montré M. le professeur Yerneuil, les causes habituelles de la maladie, sa marche chronique et progressive, l'arrêt brusque et la résistance subis par la sonde vous mettront toujours sur la voie de la diagnose.

La compression de Vœsophage (par des tumeurs quelconques du médiastin) s'accompagne d'une telle réunion de signes fonctionnels et physiques, dus à des troubles de voisinage, qu'il vous suffira d'un examen même superficiel pour locahser en dehors du conduit œsophagien la cause de la dysphagie accusée par le malade.

Dans quelques circonstances assez rares, l'artère sousclavière passe entre l'œsophage et la trachée, ou encore entre Tœsophage et la colonne vertébrale. Cette disposition donne heu à une certaine dysphagie que l'on a désignée du nom de dysphagia lusoria. Il suffira de

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VOUS rappeler que les troubles accusés par le malade datent de Tenfance, et que cette anomalie artérielle ne détermine d'ailleurs aucun obstacle au passage du cathéter.

Le cancer de l'œsophage peut être pris pendant un certain temps pour un spasme de l'organe; mais dans le cancer, les symptômes sont ceux d'un rétrécissement progressif et chronique : l'âge d'ordinaire assez avancé du patient, et les symptômes généraux de la diathèse rendront la diagnose plus facile.

Quand vous avez reconnu l'existence du spasme œsophagien, il faut, pour que le diagnostic soit complet, que vous en ayez trouvé la cause. Songez d'abord à l'hystérie, qui, le plus souvent, occasionne l'œsophagisme ; recherchez en conséquence les antécédents de votre malade , mais n'oubliez pas que les grandes attaques peuvent faire absolument défaut. Vous accorderez donc la plus grande valeur aux modifications du caractère, à l'existence de la boule et du clou hystériques, enfin aux diverses anesthésies qu'il vous sera facile de constater.

L'hystérie étant écartée, ne négligez pas certaines causes telles que les afîections utérines, l'hypochondrie, n'oubliez pas non plus la possibihté de la présence du ténia.

Toutes ces conditions étiologiques une fois mises de côté, lorsque d'ailleurs l'œsophagisme ne tient pas à

une affection nerveuse, vous admettrez, par exclusion, l'existence d'un spasme essentiel.

Quel TRAITEMENT doit-ou faire aux malades atteints d'œsophagisme ? L'intervention thérapeutique doit répondre à plusieurs indications, dont les principales sont les suivantes.

Il faut avant tout vaincre le spasme. Les antispasmodiques, et surtout la belladone sont administrés dans ce but : je vous signalerai particulièrement le bromure de potassium, très-indiqué ici à cause de son action spéciale sur le pharynx; M. le professeur Gubler a publié un fait remarquable de guérison par ce médicament. Les lavements avec Fasa fœtida, le castoreum, sont également conseillés et souvent utiles. Toutefois le moyen le plus actif, sans contredit, consiste dans le cathétérisme : il est rare en effet que le spasme lui résiste longtemps. La sonde doit être volumineuse et lentement introduite; vous pourrez d'ailleurs faire usage des divers cathéters à olives gradués, des bougies à mandrin variées, et de la pince à articulation extérieure, employée par M. le professeur Broca, qui répondent à toutes les indications et sont du reste plus ou moins facilement supportées suivant les cas.

Pour prévenir le retour des spasmes, c'est à la cause de l'œsophagisme qu'il faudra s'attaquer. Les traitements ordinaires de l'hystérie, de l'hypochondrie, sont

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mis en usage avec des résultats variables. L'hydrothérapie, souvent conseillée dans les affections nerveuses, esî un des meilleurs moyens dont vous puissiez disposer contre les récidives du spasme.

Une indication souvent plus pressante, c'est encore de s'opposer à Vinanisation. Lorsque l'introduction des aliments réduits en purée et même des boissons ne peut plus se faire par les voies naturelles, on doit, sans hésiter, prescrire l'emploi des lavements nutritifs répétés et surtout l'alimentation par la sonde œsophagienne : les injections de bouillon, de vin, de lait, de café, d'œufs battus, de bouillies, de purées de viande, etc., permettront au malade de résister et au médecin de vaincre la contraction spasmodique qui ferme l'entrée des voies digestives.