VINGT-QUATRIÈME LEÇON

CANCER DE l'oESOPHAGE

Parmi les affections organiques dont l'œsophage peut être le siège, la dégénérescence cancéreuse est sans contredit l'une des plus fréquentes.

L'étude ANATOMO- PATHOLOGIQUE dcs lésions montre qu'il s'agit toujours d'un néoplasme à marche envahissante, mais dont plusieurs variétés ont été observées : on admet généralement que Vencéphaloïde (Lebert) et le squirrhe sont les plus communes; mais je ne sais si cette assertion est bien exacte. D'après Bamberger, Rindfleisch, c'est au contraire Vépithélioma qui serait le plus | ordinairement constaté dans l'œsophage : les faits récents, pubhés par MM. Hobin et Bucquoy, par M. Lancereaux, les deux cas de Hughes Bennett, confirment cette opinion. Dans l'observation de MM. Robin et Bucquoy, il s'agissait de la forme glandulaire. La grande fréquence de l'épithélioma semble donc résulter des observations

les plus modernes ; elle est d'ailleurs comparable à celle de répithélioma de la langue, démontrée par les recherches de M. Th. Anger. Pour l'œsophage, la nature épithéliale de la néoplasie, rendue probable par son siège anatomique, est confirmée par les examens 'histologiques.

Quoi qu'il en soit, c'est surtout dans le voisinage des orifices du canal œsophagien que se développe le cancer. Par ordre de fréquence, le tiers supérieur est le plus souvent atteint, puis le tiers inférieur (ce qui ne doit pas vous surprendre puisque le cancer du cardia n'est pas rare); enfin, mais plus exceptionnellement, le tiers moyen. Pour Rindfleisch , cette dernière région serait le point de départ le plus habituel des néoplasmes, ce qui s'expliquerait en raison du croisement de l'œsophage par la bronche : j'avoue ne pas saisir la raison de cette explication.

L'étendue de la production morbide est plus ou moins grande : la néoplasie, toujours partielle, mesure au maximum 6 à 8 ou 9 centimètres, souvent beaucoup moins. Sa forme est d'ordinaire celle d'un anneau, d'un cylindre plus ou moins haut, occupant toute la circonférence du canal œsophagien : rarement la masse morbide se montre sous Paspect de plaques plus ou moins étendues, ou d'un demi-canal.

Le cancer de l'œsophage est d'ordinaire unique ; mais il peut aussi être multiple, c'est-à-dire affecter l'œsophage

en plusieurs points différents. H. Bennett rapporte le cas d'un carcinome double, développé simultanément à l'extrémité supérieure du canal et au cardia : notez bien qu'il s'agit ici d'un fait où l'autopsie a pu être pratiquée, car sur le vivant, il faut, selon la remarque de M. le professeur Yerneuil, se méfier des erreurs de diagnostic possibles, par suite des constrictions spasmodiques qui accompagnent les néoplasies et qui peuvent être prises pour des rétrécissements de nature organique.

Les dimensions du canal œsophagien sont presque toujours diminuées à des degrés divers. En effet, au niveau du néoplasme, il existe une coarctation dont la hauteur est variable, ainsi que le diamètre. Au-dessus du point rétréci, vous constaterez le plus souvent une dilatation, la rétro-dilatation^ qui existe dans tout canal affecté de rétrécissement; elle offre un aspect variable suivant les circonstances : ici, c'est une simple petite poche ampullaire; ailleurs, ce sera un sac latéral, sorte de jabot appendu au canal. Borsieri rapporte un fait dans lequel la dilatation était si vaste, qu'elle avait une contenance de deux pintes.

Au-dessous du carcinome, l'œsophage est au contraire diminué de volume, et cette sorte de rétrécissement prolonge la coarctation organique. Quand le néoplasme se développe en deux points situés à des hauteurs différentes, il existe un double rétrécissement, et, par suite, on peut rencontrer deux dilatations, dont la

seconde est intermédiaire aux deux foyers néoplasiques.

Lorsque l'on ouvre un œsophage attaqué de cancer, on trouve que la face interne de la tumeur est tantôt d'apparence normale et tantôt ulcérée; assez souvent, il existe une véritable perte de substance plus ou moins grande, au niveau de laquelle la membrane muqueuse et même la sous-muqueuse sont détruites. La surface ainsi ulcérée est parfois tout à fait lisse et d'autres fois recouverte de fongosités, d'où s'écoule une sanie ichoreuse. €es différences d'aspect sont en rapport avec le degré d'ancienneté du néoplasme et aussi avec la variété de cancer: dans l'épithélioma, la muqueuse est absolument confondue avec la tumeur; il n'en est pas de même du squirrhe, dans lequel cette membrane est souvent intacte et où, par contre, le tissu sous-muqueux est, au contraire, le siège principal de la lésion. D'ailleurs, ce tissu est toujours altéré, quoiqu'à des degrés divers : dans certains cas, il paraît être le premier affecté : 's'agirait-il alors d'un épithélioma glandulaire ?

Le tissu musculaire est épaissi; il semble hypertrophié, de la même façon que dans le cancer de l'estomac : nous verrons, à propos de cette dernière affection, ce que nous devons penser de cette altération anatomique.

Les organes avoisinant la masse cancéreuse sont, comme cela a lieu dans les tissus qu'environne toute néoplasie , souvent adhérents à la tumeur ; bientôt la production morbide, en proliférant, se développe dans

les organes qui l'entourent, et l'ulcération, qui a déjà détruit les tuniques œsophagiennes , envahissant ces organes, les détruit ultérieurement. C'est ainsi que la trachée et surtout les bronches peuvent être d'abord adhérentes, puis perforées : la perforation de la trachée peut être simple, c'est le cas le plus ordinaire, ou plus rarement double. L'ouverture se produit le plus souvent directement, l'ulcération cancéreuse gagnant de proche en proche les parois du canal trachéal ou bronchique. Mais cette perforation du conduit aérien peut s'effectuer aussi d'une tout autre façon : elle est alors médiate et se produit par l'intermédiaire d'un trajet fîstuleux plus ou moins long, ou même d'une poche purulente située entre l'œsophage et les tuyaux aérifères. Il me paraît très-probable que ce foyer purulent représente les vestiges d'un ganglion trachéo-bronchique dégénéré.

Les 'poumons, la plèvre peuvent être aussi affectés : on y constate tantôt des adhérences, tantôt des inflammations variées, ou même des perforations ; Yigla a étabh que ces diverses lésions sont le plus fréquentes du côté droit (14 fois sur 18 cas). La pleurésie simple ou purulente, l'hydro-pneumo-thorax, la pneumonie, telles sont les altérations le plus habituellement constatées \

1. Chez un vieillard de 53 ans, que je viens d'observer (février 1879), le cancer occupait la partie latérale droite de l'œsophage sous forme d'une plaque allongée verticalement et mesurant trois centimètres de hauteur; l'œsophage n'était altéré que dans la moitié de sa circonférence, de telle sorte qu'il n'y avait point de rétrécissement. La plèvre droite, adhérente à la néoplasie, était épaissie et infiltrée de nodules

Le tissu cellulaire péri-œsophagien et les ganglions du médiastin postérieur sont souvent engorgés, indurés, cancéreux; les glandes lymphatiques pré -vertébrales sont assez fréquemment envahies par le carcinome ; il en est de même non-seulement de celles qui sont voisines de l'œsophage, mais même de celles des régions cervicale et sus-claviculaire.

Les os ne sont pas à l'abri de cette propagation du néoplasme : on a vu la colonne vertébrale, adhérente au cancer, former la paroi postérieure d'un vaste ulcère œsophagien. L'ulcération progressive de l'os par le carcinome est même possible, et ce mal de Pott cancéreux peut occasionner consécutivement des lésions de la moelle et de ses enveloppes.

Le corps thyroïde est parfois atteint lorsque le néoplasme, au lieu de détruire la partie postérieure de l'œsophage, se développe en avant. Les vaisseaux eux-mêmes, non-seulement les artères œsophagiennes (qui-sont souvent englobées dans la masse cancéreuse), mais l'aorte et d'autres gros vaisseaux, deviennent adhérents au néoplasme, puis s'ulcèrent à leur tour, et peuvent être le point de départ d'une perforation dont on comprend les conséquences fatales.

Les autres viscères sont plus rarement envahis. Le

cancéreux dans une assez grande étendue : il existait une pleurésie enkystée du sommet droit avec épancliement sanguinolent, qui donnait lieu aux signes stéthoscopiques de la pneumonie ; le cancer s'était propagé du foie.

plus ordinairement alors, c'est par propagation que se F

fait la généralisation de la néoplasie : c'est ainsi que !

Bennett rapporte un cas dans lequel une sorte de bande j

cancéreuse unissait l'œsophage au foie. Bien plus rare- |

ment se produit l'infection générale de l'organisme, ce \

qui tient à l'évolution rapide du mal, le développement j local de la tumeur entraînant des accidents trop promptement mortels pour permettre l'apparition des cancers

viscéraux secondaires. M. Leudet, Bennett, ont signalé I

la tuberculose pulmonaire consécutive ; elle est évidem- j ment occasionnée par l'état de cachexie profonde secondaire aux troubles graves de la nutrition.

Parmi les symptômes du cancer de l'œsophage, les troubles fonctionnels occupent une place si prédomi- : nante qu'ils méritent tout spécialement d'attirer notre | attention. Ils se caractérisent essentiellement par une ji dysphagie progressive. Ce sont d'abord les solides qui ^ passent difficilement lorsque le malade les avale sans les avoir préalablement soumis à une mastication complète : bientôt les aliments demi- solides franchissent . difficilement l'œsophage ; enfin , au bout d'un temps variable, les liquides eux-mêmes sont péniblement dé- ' glutis. Il arrive un moment où la plus grande partie des | aliments et même des boissons est rendue par régurgitations : ces régurgitations^ peu fréquentes au début de la maladie, deviennent de plus en plus complètes et

journalières , à un point tel que tous les aliments ingérés finissent par être rejetés sans avoir pu pénétrer dans Festomac.

Quelques variations existent dans ces symptômes; elles sont généralement en rapport avec le siège du rétrécissement. C'est ainsi que, lorsque l'obstacle occupe la partie supérieure du canal œsophagien , le second temps de la déglutition est à peine achevé, que les aliments reparaissent dans le pharynx; toutefois, quand la sténose est déjà ancienne, il se forme, comme nous l'avons vu, une poche qui emmagasine pendant un certain temps les aliments avalés. Dans les cas où le cancer siège au tiers inférieur de l'œsophage, cette rétro-dilatation peut atteindre de grandes proportions ; les matières alimentaires, entassées dans le canal dilaté, y séjournent pendant un temps plus ou moins long , et sont finalement rendues sous forme d'une masse pulpeuse et d'odeur fétide. On a voulu voir, dans cette décomposition des substances alimentaires ingérées, les traces et la preuve même d'une sorte de digestion œsophagienne ; il n'en est absolument rien : les aliments sont altérés un peu par l'action de la salive, beaucoup par suite de leur séjour dans une poche à parois souvent ulcérées, et ils sont expulsés dans un état d'altération et nullement de digestion commencée.

Les matières rendues ne sont pas seulement constituées par les aliments solides et liquides; elles renfer-

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ment encore des mucosités, quelquefois du sang. Le sang peut être rouge, fraîchement versé dans le canal œsophagien, ou bien noirâtre, sous forme de masses à demi coagulées, altérées par leur séjour dans la poche. En outre, des hquides ichoreux, des détritus pulpeux, traces de la sécrétion des surfaces malades et de la mortification des fongosités carcinomateuses , ont été trouvés mélangés aux aliments.

Il arrive parfois, pendant que le malade avale , que l'on entend (principalement en appliquant l'oreille sur la région rachidienne) un bruit de glou-glou caractéristique : ce bruit dénote que l'air dégluti avec les aliments a franchi le rétrécissement. Les recherches d'Hamburger fourniraient même, si elles étaient confirmées, des ressources importantes pour le diagnostic : d'après cet observateur , lorsque le passage du bol alimentaire est gêné et que la régurgitation se produit, l'auscultation de l'œsophage permettrait de constater que les bruits, ;au lieu de se faire entendre progressivement de haut en bas, suivraient une marche inverse ; d'où un signe précieux pour reconnaître les rétrécissements au début.

Le malade accuse ordinairement une douleur spontanée, lancinante, aiguë, d'autres fois sourde , qui se réveille surtout au moment de la déglutition; elle est rapportée tantôt au niveau du dos, tantôt derrière le sternum, parfois plus bas, vers la région épigastrique. Dans certains cas rares, on a vu le cancer de l'œsophage

s'accompagner d'ane névralgie intercostale (Grisolle). En somme, le lien où se fait sentir la doulem^ ne peut, le plus souvent, indiquer le siège du cancer.

Le hoquet est un signe inconstant lequel, malgré les assertions de Mondière, est encore plus infidèle dans le cancer que dans l'inflammation de l'œsophage.

Parfois, vous serez frappé de la raucité de la voix^ qui pourra présenter en outre des modifications de timbre plus ou moins accentuées. Si le larynx n'est pas altéré (et l'examen laryngoscopique vous permettra facilement de vous en assurer), il s'agit alors, le plus ordinairement, d'une compression ou même d'une désorganisation du nerf laryngé inférieur.

En présence de ces symptômes, qui indiquent l'obstruction de l'œsophage, il est nécessaire de compléter l'examen du malade par la constatation des signes physiques fournis par le cathétérisme ; vous emploierez de préférence, lorsque vous soupçonnerez un cancer, la sonde œsophagienne à olive. L'instrument, enfoncé avec douceur, sera, au bout d'un trajet variable suivant le siège de la néoplasie, arrêté par un obstacle résistant et permanent : il ne vous arrivera pas, comme dans le spasme, de sentir la résistance céder tout à coup, en même temps que la sonde pénètre jusqu'à l'estomac; c'est qu'en efPet le rétrécissement est organique, et en conséquence, persistant.

Je vous disais qu'il faut procéder avec douceur : la

prudence la plus minutieuse est en effet indispensable, le cathéter, brusquement dirigé au milieu des tissus profondément altérés, pourrait déterminer une perforation, une rupture de l'œsophage au niveau de la néoplasie. Soyez plus particulièrement réservés dans cette exploration, lorsque le malade se plaint de quelque douleur de côté ; c'est surtout dans ces circonstances que vous devez craindre de provoquer une lésion qui serait suivie d'une grave complication pleurale ou pulmonaire.

Pendant que les troubles fonctionnels s'accusent de plus en plus, Vétat général s'aggrave à son tour. L'amaigrissement fait bientôt des progrès considérables par suite de l'inanisation qui s'accroît ; l'anémie s'établit rapidement et s'accompagne même parfois d'une cachexie précoce ; bientôt le faciès prend la teinte caractéristique des affections carcinomateuses.

Les ganglions sus-claviculaires sont fréquemment envahis, de la même façon que vous voyez se tuméfier les ganglions sous-maxillaires dans le cours des néoplasies des lèvres et de la langue, ou ceux de l'aisselle à la suite des carcinomes du sein. Ce signe , indiqué par Mondière, a donc une grande valeur : malheureusement, il fait souvent défaut. Sa présence paraît être en rapport avec le siège an atomique du cancer : est-ce lorsque le tissu cellulaire est envahi que les ganglions s'engorgent? Je le croirais volontiers; mais il serait téméraire de Tafïïrmer d'une façon absolue.

Le début du cancer de l'œsophage est presque toujours mal caractérisé. Le malade accuse quelques légers phénomènes dysphagiques, lesquels passent inaperçus ; puis les symptômes de l'affection s'accentuent ; mais sa marche reste lente, quoique toujours progressive. Jamais •dans le cancer vous n'observerez ces rémissions qui, vous le savez, sont constantes dans l'œsophagisme.

La durée de la maladie varie entre un an et dix-huit mois ; pour Lebert , elle ne dépasserait guère treize mois. Cette durée déjà si courte est trop souvent encore abrégée par une des nombreuses complications qui peuvent éclater à tout moment.

La mort est la seule terminaison connue ; elle est la conséquence de l'inanisation progressive, laquelle est parfois tellement rapide que le malade succombe sans que la •cachexie cancéreuse proprement dite se soit développée.

Parmi les complications les plus ordinaires , il faut -citer d'abord la ^perforation de la trachée ou d'une bronche. Quelquefois, ce travail ulcératif se manifeste trèsrapidement ; le malade est pris tout à coup de suffocation, de quintes de toux, et rejette par les voies aériennes les boissons qu'il vient de déglutir; la mort survient plus ou moins vite.

La pneumonie, la gangrène du poumon, se reconnaîtront à leurs signes habituels ; il en est de même de la pleurésie. Un accident très-grave, parfois même fou-

droyant j c'est Vhémorrhagie , sorte d'hématémèse ou mieux de régurgitation sanglante, due à l'ulcération soit d'une artère des parois œsophagiennes, soit de l'aorte elle-même.

Enfin rappelez-vous que la tuberculose pulmonaire a été signalée comme une complication éloignée du cancer de l'œsophage.

Le PRONOSTIC est donc toujours fatal; la mort, inévitable, a lieu plus ou moins vite suivant que le cancer évolue lentement ou qu'il survient au contraire quelque grave complication.

Le DIAGNOSTIC différentiel présente quelquefois, surtout dans les premiers mois de l'affection, de sérieuses difficultés. Dans ces circonstances, le cancer œsophagien peut être absolument latent ^ la production pathologique se développant sous forme de plaque et ne mettant pas obstacle au passage des boissons ni même des aliments soumis à une mastication à peu près complète. On conçoit alors qu'une très -légère dysphagie et un état d'anémie parfois peu accentuée soient les seuls symptômes capables d'attirer l'attention. Dans ces circonstances, le diagnostic est impossible ^ : il devient par contre relativement facile lorsque, la néoplasie progres-

1. Chez le vieillard dont il a été question plus haut, le cancer était à peu près latent : le malade n'accusait guère qu'une profonde répugnance pour la viande et une gêne très-légère de la déglutition pendant le passage des aliments mal divisés.

sant, surviennent les symptômes caractéristiques de la sténose œsophagienne.

Par contre, à cette période, le cancer de l'œsophage est assez souvent confondu avec le simple rétrécissement cicatriciel; les troubles fonctionnels et les signes fournis par le cathéter sont en effet identiques dans les deux cas. Vous devrez donc tenir compte des renseignementsfournis par le malade sur les causes probables de l'affection , sur ses antécédents pathologiques et notamment l'existence de maladies antérieures ou d'accidents ayant pu occasionner une lésion cicatricielle de l'œsophage; vous ne négligerez pas les conditions tirées de l'âge du malade et de l'hérédité. Enfin la bonne conservation des fonctions nutritives sans trace de cachexie, la marche beaucoup plus lente de la maladie , l'absence de l'engorgement des ganglions à la région sus-claviculaire, la nature des matières vomies qui ne renferment pas de liquides sanieux et le plus souvent pas de sang plus ou moins altéré, l'ensemble de tous ces signes permettra de penser que la coarctation n'est pas de nature carcinomateuse.

La compression de Vœsophage par une tumeur voisina peut faire croire à un rétrécissement cancéreux de ce canal. Parmi ces tumeurs , il faut citer surtout l'anévrysme de l'aorte; mais il suffit d'y songer et de rechercher les autres signes de compression, qui d'ordinaire

existent concurremment ; enfin l'auscultation et la percussion soigneusement pratiquées, fourniront des signes de la plus haute importance. En cas de doute, si le cathétérisme est jugé nécessaire, il n'y faudra recourir qu'avec les plus grands ménagements.

Lorsque la compression de Tœsophage est produite par un néoplasme cancéreux développé aux dépens d'un organe voisin, si cette compression est forte, il devient difficile d'éviter la confusion. Toutefois en se basant sur le début de la maladie, sur sa marche ordinairement plus lente, sur l'existence d'autres symptômes ayant précédé la dysphagie, on pourra quelquefois soupçonner la nature du mal.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic du spasme de r œsophage^ sur lequel nous avons insisté à propos de cette affection.

Je serai très-bref sur les causes qui président au développement du cancer œsophagien. L''âge exerce une réelle influence, car cette affection est certainement plus commune chez les vieillards ; le maximum de fréquence s'observe entre cinquante et soixante ans , ou mieux entre quarante-cinq et soixante-dix. Quant au sexe, on a prétendu que les hommes étaient plus souvent atteints que les femmes; cette assertion n'est rien moins que prouvée : on a bien invoqué , pour l'expliquer , l'influence nocive des excès de toutes sortes, et notamment

l'abus des boissons alcooliques. On a même incriminé l'usage abusif du tabac, comme pour le cancer des lèvres chez les fumeurs; mais cette dernière condition étiologique est déjà fort discutée : il en résulte que l'on est en définitive assez mal renseigné sur ce point de pathologie.

L'hérédité joue incontestablement un rôle causal important. Toutefois l'on n'observe pas la transmission, par voie héréditaire, de l'affection carcinomateuse localisée dans l'œsophage ; il faut prendre ici l'influence étiolo- ■gique du cancer dans son acception la plus large , les parents pouvant être atteints d'un carcinome siégeant sur n'importe quel organe.

Le TRAITEMENT uc pcut être que symptomatique : à ce point de vue néanmoins, l'intervention médicale peut encore rendre quelques services. Il convient d'abord de combattre Yinanisation toujours menaçante chez ces malades : dans les premières périodes de l'affection , on aura soin de choisir les ahments hquides, les diverses purées, les potages, le bouillon, le lait, le chocolat, etc. Puis on essayera de suppléer à cette alimentation incomplète à l'aide de lavements alimentaires. Plus tard, lorsque les troubles de la nutrition seront plus accentués, il pourra devenir nécessaire d'employer la sonde œsophagienne; son usage répété nécessitera les plus grandes précautions.

La douleur est rarement assez intense pour vous obliger à un traitement très-actif. Dans le cas où elle deviendrait pénible, l'emploi des liniments calmants, et au besoin des injections sous -cutanées de morphine, rendrait les meilleurs services.

Quant aux complications qui peuvent survenir, elles sont ordinairement au-dessus des ressources de la thérapeutique : on ne peut donc leur opposer que des palliatifs.