VINGT-CINQUIÈME LEÇON

Après avoir terminé l'histoire des affections médicales de l'œsophage , nous arrivons, en poursuivant l'ordre que nous nous sommes tracé, à nous occuper des maladies de l'estomac. Le cadre de ces maladies est trèsvaste; nous le parcourrons successivement, en commençant par les inflammations aiguës et chroniques de cet organe. Puis viendra l'histoire de ses néoplasies, des ! dilatations (qui leur sont souvent consécutives); nous ter- I minerons ensuite par l'étude d'un certain nombre de troubles symptomatiques qu'il est d'usage de décrire à la suite des affections stomacales : je veux parler des vomissements, de la gastrorrhagie et de la dyspepsie.

Nous commencerons d'abord par l'embarras gastrique; non que je veuille dès à présent trancher la question de savoir si cette affection est bien réellement une

simple inflammation de la muqueuse de l'estomac, mais parce qu'elle présente avec les gastrites de grandes affinités : j'ajouterai aussi parce qu'il est d'usage d'en faire l'étude à propos des maladies de ce viscère.

Lorsque l'on jette un coup d'œil sur l'histoire de l'embarras gastrique, et que l'on se rappelle les nombreuses dénominations qui lui ont été données (état gastrique, saburral, gastricité, gastrite catarrhale , catarrhe stomacal) , on est frappé de cette riche synonymie , qui trahit, en somme, de l'incertitude ou mieux des variations nombreuses dans les opinions des nosographes.

L'historique de cette affection présente en effet, ainsi que nous le verrons bientôt, comme le reflet des doctrines médicales régnantes. Qu'il vous suffise de savoir que l'embarras gastrique , englobé d'abord parmi les maladies catarrhales et saburrales , a été bien déhmité ■et dénommé par Pinel. Confondu par Broussais dans la grande classe des gastrites, il en a été séparé de nouveau par Chomel et les nosographes qui se sont succédé depuis lors. J'ajouterai que les travaux modernes, notamment ceux d'auteurs allemands et anglais, tendent à remettre en honneur les idées de Broussais et à ramener actuellement l'embarras gastrique dans le grand groupe des phlegmasies de l'estomac.

Quoi qu'il en soit de ces interprétations nosologiques, l'embarras gastrique peut être défini chniquement : un

état morbide rarement isolé , souvent symptomatique^ caractérisé par le trouble léger et ordinairement passager des fonctions stomacales , attribuable à un état catarrhal de la muqueuse de l'estomac.

L'embarras gastrique s'observe à tous les âges, mais plus spécialement chez les adultes; certaines idiosyncrasies semblent y prédisposer.

Les CAUSES sont fréquemment occasionnelles. Souvent il s'agit d'écarts de régime^ et à cette occasion je vous signalerai l'allaitement défectueux des nouveau-nés, que cet allaitement soit trop copieux, ou bien au contraire insuffisant ou mal approprié à l'âge et aux forces de l'enfant. Dans ces circonstances, les phénomènes stomacaux sont d'ordinaire dominés par les symptômes intestinaux: cependant il peut se produire aussi des troubles gastriques; mais alors les accidents prennent tout de suit3 un caractère très-sérieux et sont plus qu'un simple embarras de l'estomac.

Les repas trop abondants , les aliments de digestion difficile ou en voie de décomposition, ou bien encore soumis à une mastication incomplète, comme on l'observe souvent chez les vieillards, voilà autant de conditions .étiologiques utiles à bien connaître.

Les influences saisonnières interviennent souvent dans le développement de l'état gastrique, de même que dans toutes les affections catarrhales. Monneret signale le

printemps et l'automne comme les deux saisons les plus favorables à l'invasion de la maladie. Stoll incrimine Tété ; cette dernière saison est probablement nocive par les abus de boissons qu'elle occasionne.

Enfin il ne faut pas oublier que le catarrhe stomacal peut sévir à l'état d'épidémie; mais c'est surtout pour les formes les plus sérieuses, pour les fièvres gastriques, les fièvres gastriques bilieuses, que cette influence épidémique est réelle (Monneret). 1

A côté de ces états gastriques simples^ que l'on pourrait appeler idiopathiques , nous devons ranger un certain nombre d'embarras de l'estomac secondaires ou symptomatiques , lesquels se montrent dans la plupart desp pyrexies , surtout la variole , la scarlatine , beaucoup! moins dans la rougeole. Il en est de même pour la fièvre )i typhoïde, le typhus, le rhumatisme aigu, de même en-i core pour différentes phlegmasies, les angines, les pneumonies par exemple : vous savez tous à quel point est ■caractérisé l'état saburral chez les sujets atteints de pneumonie franche.

Le début de l'affection est rarement subit, sauf dans les états gastriques secondaires, où la fièvre vive, le frisson initial, contemporains de l'embarras stomacal, ne peuvent être attribués à ce dernier, puisqu'ils sont l'expression de la pyrexie. Parfois c'est une indigestion qui semble en être le commencement; mais, si vous

recherchez clans les antécédents, vous découvrez presque toujours des troubles dyspeptiques, des modifications iide l'appétit dont l'im^asion date déjà de quelques jours : l'affection, je vous le répète , s'établit d'ordinaire graduellement : l'inappétence, le dégoût des aliments se montrent et s'accusent chaque jour davantage. Pour ! retrouver quelque appétit, le malade fait usage de bois- [sons froides, acides; il évite les liquides sucrés; bientôt I existe une sensation de malaise plus ou moins marqué, accompagnée d'une courbature, d'une lassitude extraordinaire. L'état gastrique est dès lors constitué.

Un certain nombre de troubles fonctionnels se manifestent à ce moment. L'inappétence, le dégoût profond Ipour tout aliment solide sont de règle; la soif est vive, et il existe un état saburral des voies digestives : la bouche exhale une odeur fade et repoussante; la salive, I sécrétée en petite quantité, semble épaissie, comme gluante. La langue, large, étalée, présentant sur ses bords l'empreinte des dents, est recouverte d'enduits muqueux, blanchâtres et épais, parfois teintés en jaune par la bile (enduit biheux). Quelquefois, on aperçoit de petits points rouges et saillants, sur lesquels Stoll avait beaucoup insisté : ce sont les papilles de la muqueuse jhnguale; mais ils n'apparaissent en général qu'un peu plus tard , vers la fm de la maladie , quand la guérison (s'avance et que les dépôts épithéliaax se détachent.

En même temps que cet état saburral des voies diges-

tives s'accentue chaque jour, des troubles fonctionnels nouveaux se développent. Il y a des nausées , des renvois gazeux, nidoreux, fétides, qui coïncident avec quelques régurgitations; toutefois les vomissements sont rares : ils consistent en matières alimentaires, produits d'une indigestion, et qui dans certains cas proviennent d'aliments pris par le malade un ou deux jours auparavant et présentant même un commencement de décomposition. Bien plus communément, le patient rend, mais en petite quantité, des matières muqueuses ou bilieuses.

Les troubles des fonctions intestinales sont de peu d'importance. D'ordinaire, il y a paresse de l'intestin, et une constipation parfois opiniâtre; plus rare est la diarrhée, sauf à la fin de la maladie.

]Jétat de l'abdomen est quelquefois normal. Bien plus fréquemment, il existe une véritable tension épigastrique ou circum-ombilicale , en même temps que cette partie du ventre est spontanément douloureuse ; en tout cas, la pression réveille ou fait naître une certaine douleur, surtout lorsqu'on explore la région épigastriqiie. Nous verrons tout à l'heure quel est l'état du foie, dans une certaine forme spéciale de l'affection.

La fièvre peut faire absolument défaut : il s'agit alors d'un embarras stomacal simple; ou bien elle est symptomatique d'une pyrexie, d'une phlegmasie. D'autres fois, l'état fébrile est hé à l'embarras des premières voies, et il y a véritablement une fièvre gastrique : ses caractères

sont les suivants. Après un début brusque, le thermomètre atteignant en trente-six ou vingt-quatre heures le chiffre le plus élevé qu'il devra présenter (39 ou même 40 degrés), la fièvre prend le caractère rémittent; quelquefois même, elle est presque intermittente (Monneret). D'ordinaire, le malade est pris le soir de malaises plus intenses, de bouffées de chaleur; la température augmente ; puis les phénomènes s'atténuent vers la fin de la nuit et le matin : les oscillations du thermomètre sont en rapport exact avec les phénomènes observés. L'invasion de l'état fébrile est ordinairement sourde : elle s'annonce par des frissonnements plutôt que par un frisson violent; sa chute est rapide.

Dans certaines circonstances enfin, la fièvre gastrique est dite bilieuse. Les symptômes fébriles revêtent alors une forme rémittente très- prononcée, et le malade accuse souvent des frissons le soir. C'est vers le deuxième ou le troisième jour que l'on voit apparaître les symptômes d'un état sub-ictérique : d'ordinaire, à ce moment, le foie se congestionne, mais à un faible degré (Monneret). Les phénomènes généraux et les troubles fonctionnels de l'état saburral sont très-accentués et se prolongent quelquefois pendant tout un septénaire; on comprend sans peine de quelle importance est le diagnostic dans cette forme de la maladie.

Un certain nombre de phénomènes fonctionnels, que

DAMASCHINO. 30

Ton peut appeler A^?/mpa//^^^^^^5, accompagnent rembarras de l'estomac. C'est d'abord une céphalalgie qui occupe d'habitude la région sus-orbi taire et qui, d'une intensité parfois extrême^ est souvent gravative : il >^emble aux malades qu'ils aient une calotte de plomb sur la tête. D'autres fois, la boîte crânienne semble enserrée comme par un cercle de fer ; très-rarement , la céphalalgie est lancinante, et constitue alors une pseudo-névralgie trèscurieuse .

La prostration, la perte des forces, l'abattement des traits, indiquent suffisamment à quel point l'organisme du malade est atteint ; ces derniers symptômes n'appartiennent pas seulement aux formes fébriles simples ou biheuses : on les retrouve à des degrés divers dans l'embarras gastrique simple, apyrétique. Vous voyez donc que de nombreux traits unissent aux pyrexies l'affection qui nous occupe ; la ressemblance est souvent accrue encore par le développement d'un véritable exanthème.

C'est à Monneret que l'on doit la description des taches bleues ou ombrées qui apparaissent dans la fièvre gastrique, simple ou bilieuse, et aussi dans les formes apyrétiques; elles ne tiennent donc pas à l'état fébrile, mais appartiennent essentiellement à l'embarras gastrique. Le développement en est précoce, et elles persistent pendant six à huit jours ou même davantage. Ce sont des taches d'un bleu grisâtre , ardoisées , à peu près circu-

laires, mesurant de cinq à dix ou douze millimètres; absolument lisses, elles semblent comme déprimées à la surface de la peau, à la façon de l'empreinte laissée sur une plaque de plomb par un coup de marteau. Elles siègent sur le bas- ventre, mais elles sont surtout nombreuses vers la région inguinale , à la face antérieure des cuisses, parfois sur le tronc et même sur les membres supérieurs. Ces taches ont été fréquemment observées dans la fièvre typhoïde, en particuher dans les formes légères; M. Jaccoud les a signalées dans la fièvre intermittente ; je les ai rencontrées dans le rhumatisme articulaire aigu. On ne peut donc pas dire qu'elles caractérisent la fièvre gastrique; je ferai toutefois remarquer que l'embarras stomacal ne faisait jamais défaut toutes les fois qu'on les a constatées.

L'herpès labial ou plus généralement l'herpès de la face se montre aussi dans le cours de la maladie ; il constitue alors un phénomène concomitant de l'état fébrile.

Nous avons vu quel est le début ordinaire de l'embarras gastrique ; je n'y reviendrai pas. La marche des symptômes , leur intensité plus ou moins grande permet d'établir deux formes assez distinctes de cette maladie.

La forme légère est surtout consécutive à une indigestion. Elle ne dure que quelques jours et s'accompagne rarement de fièvre : la guérison en est rapide, quel-

quefois brusque, à la suite de vomissements spontanés et surtout après l'administration d'un émétique.

La forme intense s'annonce par la fièvre presque dès le début. L'apparition en est soudaine, quoique précédée d'ordinaire par de légers troubles digestifs; le thermomètre monte en quelques heures jusqu'à 39 ou même 40 degrés ; enfin les phénomènes généraux et fonctionnels sont assez souvent très-accentués. La maladie se juge parfois par une diacrise : vomissements, diarrhée, urines abondantes et sédimenteuses, parfois même épistaxis; l'herpès labial est assez fréquent dans ces cas.

La durée de l'embarras gastrique est en général courte. Quelques jours suffisent le plus ordinairement ; parfois la maladie se prolonge pendant une semaine, rarement davantage , même lorsqu'il s'agit de la forme dite bilieuse. Toutefois la marche et l'intensité de cette dernière sont très-variables.

Quelques observateurs ont voulu admettre un embarras chronique de l'estomac (Gendrin, de Grozant) : on a dit, avec raison, que ces cas n'appartiennent pas à l'embarras gastrique.

La terminaison est toujours favorable, mais les récidives sont fréquentes. Dans les formes fébriles prolongées, il est assez commun de voir la fièvre tomber brusquement, alors que persistent quelques troubles digestifs.

Le PRONOSTIC est peu sérieux. L'embarras gastrique constitue une affection légère en elle-même et peu grave

par ses conséquences. Toutefois il faut faire quelques réserves, car cet état morbide peut être symptomatique, et signaler ou même voiler le début d'une maladie grave, la fièvre typhoïde en particulier. Dans les afï'ections inflammatoires , la pneumonie par exemple , l'embarras bilieux ou gastrique est un élément morbide surajouté; il constitue par conséquent une complication digne d'être notée, et réclame une intervention spéciale.

he DIAGNOSTIC est très-facile, car il est peu d'atfections avec lesquelles la confusion soit possible. Une simple indigestion pourrait toutefois être prise pour un état gastrique au, début. Mais la cause facilement appréciable, la marche subite des accidents et leur terminaison brusque à la suite de vomissements alimentaires, suffiront pour faire reconnaître l'indigestion simple.

Je ne vous parlerai pas ici delà gastrite aigiië^que nous étudierons bientôt et qui ne saurait être prise pour un embarras de l'estomac; mais le diagnostic est souvent difficile entre la fièvre typhoïde et la fièvre gastrique. Les circonstances étiologiques, loin de venir en aide, contribuent fréquemment à l'erreur; il en est de même pour certains symptômes du début qui sont à peu près identiques. Tels sont les troubles des fonctions stomacales, telle est la céphalalgie; la constipation, qui est de règle dans l'embarras gastrique, peu se montrer

non seulement au début de la dothiénentérie, mais encore pendant un temps assez long. Il est vrai que les épistaxis appartiennent spécialement à la fièvre typhoïde, ainsi que l'augmentation de volume de la rate ; quant aux manifestations pulmonaires, elles n'apparaissent guère avant la fin du premier septénaire, et à ce moment le diagnostic est ordinairement assuré.

C'est donc, ainsi que l'a montré M. Jaccoud, à la marche de l'état fébrile que vous devez avoir recours dans les cas difficiles. En effet, vous n'avez pas oublié que dans le catarrhe gastrique fébrile le thermomètre monte rapidement, et qu'il peut atteindre 39 et 40 degrés dès le premier jour de la maladie, conservant ce chiffre élevé pendant deux, trois jours et même davantage : la fièvre présente pendant tout ce temps un type rémittent très-accentué. Or ce n'est pas ainsi que les choses se passent dans la dothiénentérie, dont l'état pyrétique offre un caractère bien tranché. Vous savez que, dans cette affection, le thermomètre monte lentement en s'élevant d'un seul degré chaque soir et en présentant une chute constante d'un demi- degré chaque matin, si bien que le chiffre de 39 ou 40 degrés n'est atteint que le soir du quatrième ou du cinquième jour. L'étude de la température fournit donc des résultats précis, qui sont de la plus haute importance pour les cas où l'affection est mal caractérisée.

Chez les enfants, les débuts de l'embarras gastrique

sont quelquefois accompagnés de phénomènes réactionnels intenses pouvant en imposer pour une méningite tuberculeuse. Mais le doute, s'il est à la rigueur possible pendant quelques instants, ne saurait se prolonger après la connaissance des antécédents du petit malade, des phénomènes prodromiques qu'il a présentés; d'ailleurs, les symptômes propres à l'affection méningée survenant bientôt^ affirmeraient la diagnose.

Vanatomie 'pathologique de l'embarras gastrique n'est point basée sur des recherches cadavériques. Toutefois, Beaumont a pu étudier sur son Canadien Saint-Martin, atteint, comme vous savez, de fistule gastrique, les modifications offertes par la muqueuse stomacale dans l'affection qui nous occupe : il a vu la face interne du viscère devenir rouge et se recouvrir d'une couche de mucus neutre ou même alcahn ; ces modifications rendent bien compte des troubles de la digestion.

Le TRAITEMENT de l'cmbarras gastrique consiste dans l'emploi des évacuants. Lorsque l'on a affaire à un cas léger, les purgatifs salins peuvent à la rigueur suffire : on se trouvera bien dans ces circonstances de prescrire deux ou trois jours de suite une demi-bouteille d'eau minérale, de Pullna ou de Sedlitz par exemple. Un éméto-cathartique (sulfate de soude et tartre stibié) donne également d'excellents résultats. Mais, pour peu que les symptômes soient très-accentués, s'il y a surtout

de la fièvre ou s'il existe un état bilieux, il est préférable de faire prendre d'abord un vomitif (tartre stibié si le sujet est vigoureux , poudre d'ipéca s'il s'agit d'une femme ou d'un adolescent) ; puis le lendemain on prescrit un purgatif salin (sulfate de soude ou citrate de magnésie).

Le malade sera mis à la diète : on lui permettra seulement quelques bouillons ou du lait froid; on lui donnera , pour boisson , une eau minérale alcaline , telle qu'une des sources peu minéralisées de Yals ou Teau de Saint-Galmier, à laquelle il pourra ajouter une petite quantité de vin blanc (le vin rouge serait mal supporté) .

Dès que les évacuants auront produit leur effet, on reprendra graduellement l'alimentation ; il sera bon d'exciter l'appétit à l'aide de la macération de quassia amara additionnée de quelques gouttes de teinture amère de Baumé. Si la fièvre gastrique s'était prolongée pendant quelques jours et s'il existait un certain degré de faiblesse, vous n'hésiteriez pas à conseiller la décoction de quinquina et une eau minérale ferrugineuse, notamment celle de Bussang ou d'Orezza.

Connaissant dans tous ses détails l'histoire nosographique de l'embarras de l'estomac, nous pouvons maintenant aborder plus fructueusement les discussions nombreuses auxquelles a donné lieu la nature de cette maladie. C'est incontestablement une affection depuis

très-longtemps connue et décrite. Les anciens la considéraient comme un embarras miiqiieux^ comme un état saburral : ils admettaient l'existence d'une matière morbide, d'une turgescence de la bile. D'après ces théories, les phénomènes de sécrétion des fluides digestifs, l'altération de ces fluides, donnant naissance à ce que l'on appelait des sahurres^ tenaient dans l'histoire de la fièvre gastrique une place importante. Pour expliquer l'état fébrile, le rôle de la bile dans le sang était invoqué : il est d'ailleurs nécessaire de se souvenir que StoU désignait sous le nom de bile la matière saburrale qui, résorbée dans l'intestin et passant dans le sang, déterminait tous les phénomènes secondaires. Plus tard, Pinel étudia et dénomma l'embarras gastrique. Telle est la première phase de l'histoire pathogénique de cette affection.

Les travaux de Broussais inaugurent une seconde période. Broussais rejette l'état catarrhal; il nie l'essentiahté des fièvres; pour l'ardent polémiste, tout devient irritation et phlegmasie : la gastrite règne en souveraine sur la pathologie. C'est la phase de l'école physiologique.

Avec Ghomel commence une troisième période , de réaction contre les doctrines de Broussais. Dans ses leçons de chnique médicale, Ghomel rejette l'existence d'une inflammation de l'estomac dans Vétat gastrique et étudie à part cette maladie : est-il nécessaire de vous rappeler à quel point ces doctrines ont été adoptées et

exagérées par toute une génération de médecins qui contestaient presque l'existence de la phlegmasie de l'estomac?

Enfin, sous l'influence des recherches contemporaines, nous entrons dans une période nouvelle, ou plutôt renouvelée de l'ancienne. La gastrite, ébranlée jusque dans ses bases, reparaît avec des notions plus précises dans les écrits des médecins allemands et anglais. Ce n'est plus de l'irritation, c'est de l'inflammation, et, une fois engagés dans cette voie, certains observateurs se laissent entraîner aux exagérations les plus bizarres. Pour Niemeyer, par exemple, le catarrhe aigu de l'estomac englobe l'embarras gastrique, la fièvre gastrique, la fièvre muqueuse, le choléra infantile, le choléra nostras lui-même ! Il faut en convenir, Broussais est véritablement dépassé.

Entre ces opinions extrêmes, où donc est la vérité? L'estomac est-il véritablement irrité? Est-il le siège d'une inflammation réelle? On ne saurait le démontrer d'une façon absolue. Ce qui est incontestable, c'est que les sécrétions gastriques sont troublées ou plus ou moins profondément modifiées : on ne peut donc repousser absolument l'élément catarrhal.

Mais est-ce là tout? Peut-on ne pas reconnaître en outre une influence générale, un état de soufî'rance de l'économie tout entière? De l'embarras gastrique simple à la fièvre gastrique, il n'y a en somme qu'un simple degré :

il est vite franchi ; et, dans les formes graves ou bilieuses, la maladie revêt tous les traits d'une pyrexie véritable.

Il est donc possible , sans trop forcer les analogies, de rapprocher cette affection du groupe important des maladies générales. L'embarras gastrique constituerait en quelque sorte la première ébauche d'une maladie générale, le premier groupe du cadre des pyrexies, dont la série serait continuée par la fièvre gastrique, la fièvre muqueuse, la fièvre typhoïde et enfin le typhus exanthématique (Monneret). D'après cette manière de voir, l'embarras gastrique, fébrile ou non, serait une affection générale à détermination vers l'estomac, comme la fièvre typhoïde est une pyrexie à détermination intestinale.