VINGT-SIXIÈME LEÇON

L'inflammation aiguë de l'estomac a subi, plus peut- 'étre encore que l'embarras gastrique, les oscillations des différentes théories qui se sont succédé et sur lesquelles je n'ai pas besoin de revenir. Sachez seulement que, tour à tour envisagée comme fréquente ou niée systématiquement, la forme aiguë de la gastrite est en réalité beaucoup plus rare que la forme chronique.

Certaines conditions générales constituent des causes prédisposantes : l'influence des saisons, de l'été en particulier, est invoquée à juste titre. Les différents âges de la vie y seraient, dit-on, également exposés ; toutefois, •ce sont surtout les adultes qui en sont atteints. Mais il est un certain nombre de causes déterminantes de la maladie qui permettent de grouper les gastrites aiguës en lieux grandes variétés, les primitives et les secondaires.

La gastrite primitive peut reconnaître pour cause l'in-

gestion de substances toxiques. Les alcalis et les acides concentrés , qu'il s'agisse d'un empoisonnement accidentel ou d'un crime, déterminent habituellement une inflammation suraiguë, très-grave, comme nous le verrons : c'est la gastrite toxique.

Les excès de régime, une mauvaise hygiène, l'abus des aliments excitants, donnent naissance à la gastrite aiguë plus encore qu'à l'embarras stomacal. Nous avons vu,, lorsqu'il s'est agi de déterminer les causes de cette dernière affection, que ce sont surtout les aliments indigestes ou dont la mastication a été incomplète qu'il faut incriminer. Quant à savoir comment agissent alors ces substances, que l'on pourrait vraisemblablement considérer comme des corps étrangers, la question n'est pas encore résolue. D'après certaines théories allemandes, il se produirait une décomposition, une sorte de putréfac* tion des aliments ingérés : la formation de produits acides et irritants en serait la conséquence; cette pathogénie, qui reproduit en sommée les anciennes théories sur les saburres n'est rien moins que prouvée. Les boissons alcooliques, si souvent prises avec abus, donnent lieu d'ordinaire à des lésions chroniques; parfois cependant, on les a vues déterminer une gastrite aiguë phlegmoneuse.

En dehors des excès alimentaires, une cause assez fréquemment notée de la gastrite aiguë, c'est le froid, et en particuher le refroidissement subit consécutif à Tingestion de boissons glacées.

La gastrite aiguë secondaire se montre dans le cours d'une maladie générale grave. Je vous citerai surtout la scarlatine, ainsi qu'il semble résulter des recherches de Brinton et surtout de Fenwick ; de même, l'érysipèle (ainsi que les brûlures étendues) se complique parfois de gastrite aiguë. La pyohémie, la fièvre puerpérale, la variole, déterminent plutôt, mais très-rarement, une forme spéciale, la gastrite phlegmoneuse.

Les LÉSIONS ANATOMiQUES de la gastrite aiguë atteignent surtout, d'une façon générale, la muqueuse stomacale , bien plus rarement le tissu cellulaire sousmuqueux. On distingue deux formes principales, la gastrite aiguë simple ou érythémateuse, et la phlegmoneuse, auxquelles il faut joindre la gastrite toxique, dont les altérations consistent surtout en eschares, avec des hémorrhagies caractérisées par la présence dans l'estomac d'un liquide noirâtre d'abondance variable, i

La muqueuse stomacale est, nous l'avons vu, le siège principal des lésions de la gastrite aiguë. Elle présente une rougeur dont l'intensité est variable et qui peut aller depuis une teinte rose pâle jusqu'au rouge brun sombre. Ces colorations diverses diffèrent complètement de l'imbibition cadavérique; celle-ci- d'ailleurs occupe les parties déclives et coïncide toujours avec un état de putréfaction commençante. La rougeur congestive de la

■gastrite aiguë est disséminée sous forme cle plaques ou d'un pointillé plus ou moins fin, surtout dans les régions du pylore et du cardia. On aperçoit même sur quelques points de petites hémorrhagies interstitielles qui sont la conséquence d'une congestion excessive ; on voit en outre, sur la muqueuse hyperémiée, des vaisseaux gorgés de sang et plus ou moins volumineux. Cette injection vasculaire forme, suivant le volume des vaisseaux, des dessins ramifiés assez largement espacés , ou bien de petites touffes capillaires très-serrées (Billard).

En outre, la muqueuse est le siège d'un gonflement^ le plus ordinairement léger, parfois déterminé par la turgescence des glandules de l'estomac. Assez souvent on constate un ramollissement plus ou moins notable de la muqueuse^ ramollissement qui a soulevé de nombreuses discussions : est-il cadavérique? S'est-il au contraire formé pendant la vie? Nous aurons plus tard l'occasion de revenir sur ce point; il nous suffira quant à présent de reconnaître que dans la gastrite aiguë le ramollissement est fréquent, à des degrés divers ; mais cette altération consiste dans un état de mollesse de la membrane muqueuse et non dans la lésion que nous étudierons et qui a été décrite sous le nom de ramollissement de l'estomac. On a parlé aussi à' induration de la muqueuse : cette induration n'existe en réalité que dans l'état chronique.

La cavité stomacale contient des mucosités parfois

jaunâtres et colorées par la bile, rarement du sang, ou des fausses membranes.

En examinant avec soin la surface interne de l'estomac, on y trouve souvent des érosions, de véritables exulcérations déterminées par la chute de l'épithélium. Les pertes de substance peuvent être arrondies, cupuliformes; elles constituent alors les ulcérations dites folliculeuses de Billard ^ ; d'autres fois, elles sont plus étendues.

On peut rencontrer des altérations plus profondes-i aboutissant à la formation de foyers purulents, ainsi que l'ont établi les recherches de M. Raynaud et surtout de M. Auvray dans son intéressante thèse (1866) ; dans ce cas, le tissu cellulaire est envahi. C'est cette forme que Ton désigne sous le nom de gastrite phleg moneiise : la suppuration peut se montrer tantôt sous h forme diffuse et tantôt en foyer.

La suppuration diffuse donne lieu à des nappes puru lentes plus ou moins étendues, infiltrant le tissu sousmuqueux à des degrés divers. Ici, c'est un simpl exsudât épais, jaunâtre, puriforme ; là, on trouve un véritable éponge dont les cavités sont remplies d pus.

1. Les recherches de M. le professeur Parrot sur l'athrepsie obUî^ent à de très-grandes réserves pour toutes les questions relatives à la gastrite des nouveaux-nés. M. Parrot décrit en effet deux former de gastropathie, l'une ulcéreuse et Tautre diphthéroïde, la première répondant aux ulcérations folliculaires de Billard.

La suppuration en foyer donne naissance à des abcès nettement circonscrits et qui sont tantôt sous-muqueux, tantôt sous-péritonéaux ; leur volume varie depuis celui d'un grain de chènevis jusqu'à celui d'une noisette ou d\me noix. Leur nombre est très-différent : on trouve tantôt un seul abcès et tantôt un nombre considérable de foyers purulents. Quant à leur siège, ils affectent de préférence les environs du pylore ; toutefois on les a rencontrés à peu près dans toutes les régions (Auvray).

Ces collections purulentes ont une tendance manifeste à rester stationnaires ; cependant l'abcès peut se vider dans la cavité stomacale ou dans le péritoine. L'éA^acuation de l'abcès à travers la muqueuse se fait ordinairement par une ouverture unique : d'autres fois, on trouve plusieurs petits pertuis qui, d'après Brinton, correspondraient aux orifices glandulaires. Lorsque le pus se porte vers le péritoine, il existe presque toujours des adhérences pseudo-membraneuses, lesquelles peuvent (cependant faire défaut, auquel cas surviennent des accidents de péritonite suraiguë.

Une altération assez rare de la muqueuse (sauf dans certains empoisonnements) c'est la gangrène. On a cependant rapporté quelques faits où le sphacèle était produit ])ar l'abus de l'alcool ou même imputable à une pustule maligne.

L'anatomie pathologique de la gastrite aiguë ne se borne pas toujours aux lésions constatées dans l'estomac :

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il n'est pas rare de rencontrer d'autres altérations dans les viscères. Ce sont surtout les intestins qui participent à l'inflammation (gastro-entérite aiguë de Broussais); l'œsophage, dans les cas d'empoisonnement, présente à peu près les mêmes lésions que Testomac. Signalons enfin la congestion hépatique, la congestion pulmonaire, notées dans un certain nombre de faits.

Les SYMPTÔMES de la gastrite aiguë, notamment ceux du début, présentent une grande irrégularité en rapport avec les causes et la forme de l'affection.

Le débuts en efPet, peut être brusque ou lent. Brusque (et c'est la règle dans la gastrite toxique), l'affection s'annonce par une violente douleur à l'épigastre, par une intolérance remarquable de l'estomac, provoquant des vomissements répétés et pénibles ; en outre par un état fébrile plus ou moins accentué, souvent même précédé de frissons.

D'autres fois, la gastrite aiguë s'annonce par quelques prodromes ; le début est alors lent et graduel. On constate un malaise plus ou moins notable , de la soif , de l'inappétence ou même un véritable embarras gastrique ; le malade éprouve une sensation pénible au creux de l'estomac : enfin apparaissent les symptômes de la maladie confirmée.

La douleur constitue l'un des principaux signes, souvent le premier de tous, dans les cas d'empoisonné-

ment par exemple. Elle occupe l'épigastre, aux environs de l'appendice xiphoïde, surtout à droite^ parfois Fhypochondre du même côté ; souvent, elle présente des irra-^ diations dans le dos au niveau de la colonne vertébrale , rarement du côté de l'ombilic. La douleur spontanée, toujours réveillée et tout au moins exagérée par la pression et par l'ingestion des substances solidesou liquides, offre le caractère continu, avec exacerbations sous forme d'accès; gravative, souvent lancinante, elle est parfois comparée par le malade à une sensation de brûlure profonde. Son intensité varie non* seulement suivant la violence de la phlegmasie stomacale, mais encore et surtout selon les sujets : les gens nerveux en particulier souffrent beaucoup plus que les autres.

Les vomissements sont fréquents et apparaissent dès le premier jour, accompagnés ou non de nausées : ils font rarement défaut et même l'intolérance de l'estomac peut devenir absolue. Ces efforts répétées amènent le rejet de liquides mêlés à des mucosités dans lesquelles, en cas d'empoisonnement , on retrouve d'ordinaire lessubstances toxiques ingérées ; d'autres fois , le malade rend des aliments liquides ou solides ou bien de la bile^ et même des lambeaux de muqueuse sphacélée.

En même temps, la soif est vive, d'autant plus intense que l'absorption des boissons est plus incomplète. \j! anorexie est absolue, mais elle ne s'accompagne pas

du dégoût profond pour toute alimentation, si fréquent dans l'embarras gastrique.

L'état du ventre est fort important à connaître : il existe toujours une tension épigastrique remarquable, souvent accompagnée de ballonnement abdominal. En outre, la contraction du diaphragme réveillant la douleur, on voit bientôt les parois abdominales s'immobiliser, et la respiration prend le type costal supérieur.

Les autres troubles présentés par le tube digestif offrent un certain intérêt. La bouche est ordinairement sèche; la langue, recouverte d'un léger enduit, est souvent pointue, rouge : Broussais, vous le savez, attachait une grande importance à cet état de la langue, ce miroir de Vestomac. La constipation est habituelle : l'apparition de la diarrhée permettrait de présumer l'existence d'une entérite concomitante.

Les symptômes généraux consistent essentiellement dans la fièvre qui, nous l'avons vu, ouvre quelquefois la scène : elle est précédée de frissons plus ou moins intenses, souvent répétés. La température s'élève; la peau est chaude et sèche, le pouls plein et rapide ; les urines, chargées de sels, sont assez rares. Parfois il existe une toux sèche, dite toux gastrique, à laquelle on a attaché une grande importance ; mais ce symptôme est inconstant.

Les malades accusent ordinairement une céphalalgie plus ou moins vive. Dans les cas graves seulement, il se

développe quelques symptômes nerveux : l'agitation, le délire, constituent des phénomènes du plus fâcheux augure^ presque toujours ultimes.

La gastrite aiguë est, au propre sens du terme, une affection aiguë. Pour en bien étudier la marche, il faut l'envisager dans ses diverses formes, suraiguë, aiguë et phlegmoneuse.

La gastrite sur aiguë offre un début brusque, comme par exemple dans le cas d'empoisonnement : l'évolution en est parfois très-rapide, pour ainsi dire foudroyante. Les symptômes se développent en quelques instants : la douleur, les vomissements , la soif vive se succèdent très-vite; la péritonite même se manifeste quelquefois, surtout à la suite d'une perforation subite, plus rarement par propagation, et s'annonce par ses signes habituels. Il faut toujours craindre cette perforation stomacale quand on trouve , dans les matières vomies, des lambeaux sphacélés de la muqueuse.

En définitive, la mort survient en partie par suite de la gastrite et des troubles graves qu'elle occasionne, en partie aussi par l'absorption du poison corrosif, de l'acide nitrique par exemple.

Je n'insisterai pas sur la gastrite aiguë; c'est précisément celle que j'ai eue surtout en vue dans la description que je vous ai donnée.

La gastrite "phlegmoneuse est, dans nombre de cas,

insidieuse, les phénomènes morbides étant souvent obscurcis par l'état antérieur du malade : nous savons en €ffet que cette variété de gastrite est ordinairement secondaire à une maladie générale grave. Ce qui domine dans le tableau symptomatique, ce sont les nausées et les vomissements : rarement vous observerez une véritable vomique stomacale , comme dans le fait de M. Raynaud; j'ai eu, pour ma part, l'occasion de voir un cas analogue. C'est surtout dans cette forme que les phénomènes nerveux ont été constatés : ils peuvent être assez intenses pour faire croire à une méningite. La gastrite phlegmoneuse est une affection extrêmement aiguë, dont l'évolution est très-rapide.

La durée de la maladie varie selon ses formes. La gastrite suraiguë se termine par la mort en deux ou trois jours : c'est ce que l'on observe notamment dans celle qui est d'origine toxique. La forme aiguë peut se prolonger une semaine ou deux; la durée de la gastrite phlegmoneuse ne dépasse guère quelques jours.

La terminaison habituelle de la variété aiguë d'origine toxique est la mort ; c'est également par la mort que se termine rapidement la gastrite phlegmoneuse, lorsqu'un ;abcès vient à s'ouvrir dans la cavité péritonéale. On a parlé aussi de métastases qui modifieraient brusquement la marche de la maladie; mais on conteste aujourd'hui ce mode de terminaison : il n'était admissible qu'à

une époque où l'on croyait à l'existence d'une gastrite initiale, dès qu'une affection aiguë quelconque s'annonçait par des phénomènes fébriles accompagnés de douleur avec gonflement de l'épigastre et vomissements. Il est inutile de revenir sur ces discussions, dénuées maintenant d'intérêt.

La gastrite aiguë passe aussi à Vétat chronique; nous étudierons bientôt cette forme d'inflammation stomacale.

Enfin la guérison définitive est possible; elle est même habituelle dans la gastrite aiguë simple ; toutefois il ne faut pas oublier que les récidives sont fréquentes, la muqueuse conservant , après la guérison , une extrême susceptibilité aux causes morbifîques.

Le PRONOSTIC est surtout subordonné aux causes de la maladie, et aux formes diverses qu'elle peut présenter. Dans la gastrite toxique par exemple, la nature et la quantité du poison ingéré, son degré de concentration, ont une importance capitale quant à la prognose de l'inflammation stomacale consécutive.

Enfin les gastrites primitives et secondaires ne présentent pas la même gravité : celles-ci sont toujours beaucoup plus sévères, car elles évoluent sur un sujet déjà débilité par une affection antérieure et dont l'organisme ne réagit pas suffisamment.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic différentiel de Vembarras gastrique fébrile. Vous savez que dans

cette dernière affection, le début est lent et gra(luel, que la perte de l'appétit est absolue et s'accompagne d'un dégoût complet pour toute espèce d'aliments; que la langue est plus particulièrement large , et saburrale ; que la céphalalgie est intense et pénible; enfin que la douleur de l'épigastre, quand elle existe, n'est aucunement comparable à celle que je vous ai décrite dans l'inflammation de l'estomac.

On a pu confondre avec V hépatite certaines formes de gastrite aiguë : mais pour éviter cette erreur, il suffirait de constater que, dans l'inflammation du foie, le foyer douloureux occupe l'hypochondre droit,- que la matité hépatique est accrue, qu'il existe fréquemment une teinte sub-ictérique. D'ailleurs, outre que les phénomènes fébriles sont plus intenses et affectent un autre type, les causes de l'hépatite aiguë ne sont pas les mêmes que celles de l'inflammation stomacale.

La péritonite aiguë généralisée ne peut être prise pour une simple gastrite aiguë ; d'autre part , la péritonite partielle , qui prêterait plutôt à confusion , ne se développe pas dans la région de ce viscère en dehors d'une affection de Testomac.

La fièvre vive, la douleur épigastrique et dorsale, les frissons pourraient faire croire au début d'une pyrexie exanthématique et en particulier de la variole. Mais, dans cette dernière, la fièvre est d'emblée beaucoup plus

vive; elle s'accompagne de divers prodromes caractéristiques, notamment de céphalalgie sus-orbitaire et de douleurs lombaires.

La gastralgie ne ressemble que vaguement à la gastrite aiguë; dans la névralgie stomacale, en effet, la fièvre et les phénomènes réactionnels font absolument défaut; en outre, la marche et les symptômes de la maladie sont différents.

Les coliques hépatiques, qui, dans leurs manifestations atténuées, ne s'accompagnent pas d'ictère, se caractérisent par des douleurs bien autrement violentes, irradiées dans l'épaule droite et occupant surtout l'hypochondre; d'ailleurs, dans la colique hépatique, l'apyrexie est complète.

Lorsque, dans une gastrite aiguë, l'influence d'un poison est bien manifeste, le traitement est formel : il faut d'abord provoquer le plus vite possible l'expulsion du toxique, puis administrer un contre-poison s'il en existe. Pour amener le vomissement, un bon moyen consiste dans la titillation de la luette; quelques verres d'eau tiède activeront l'évacuation des matières encore contenues dans l'estomac.

La médication antiphlogistique, si vantée par Broussais, convient spécialement aux formes aiguës. Les émissions sanguines locales sont le mieux appropriées aux conditions morbides, car elles atténuent les douleurs : tou-

tefois elles seront employées avec ménagement. Des sangsues, des ventouses scarifiées, seront appliquées sur l'épigastre une ou plusieurs fois s'il est nécessaire, mais toujours en petit nombre.

Une des indications les plus importantes est d'arrêter les vomissements. Il importe d'obtenir le repos complet de l'estomac; le régime le plus sévère, la diète absolue, l'abstinence (même de boisson) seront formellement recommandés, non-seulement dans les formes suraiguës, mais encore dans la gastrite subaiguë; la glace, prise par petits morceaux sera très-utile. La potion anti-émétique de Rivière et surtout l'opium à haute dose ont donné parfois d'excellents résultats.

Il faut aussi calmer la douleur : les divers narcotiques, l'opium, la morphine, la belladone à l'intérieur ou en applications locales, répondent à cette indication. Je vous recommande les injections sous-cutanées de morphine, de préférence à tout autre mode d'administration des opiacés : on assure par leur emploi l'absorption du médicament qui , donné par la bouche , serait très- vite rejeté par les efforts de vomissements.

Enfin, vous n'oublierez pas qu'il faut soutenir les forces du malade : les lavements alimentaires devront être administrés aussi longtemps que persistera l'intolérance gastrique. Dès que l'état de l'estomac le permettra, le régime lacté, puis les bouillons, les œufs, les gelées de viande et aussi les médicaments toniques seront donnés largement.