TROISIÈME LEÇON

STOMATITE MERCURIELLE

Parmi les affections phlegmasiques de la bouche, l'une des plus intéressantes est sans contredit la stomatite mercurielle (ptyalisme, salivation mercurielle). L'inflammation de la muqueuse buccale est en effet Tune des manifestations les plus importantes de l'intoxication hydrargyrique , parce qu'elle en est ordinairement le premier indice. Il est donc nécessaire pour le médecin de bien connaître cette affection dans tous ses détails, dans toutes ses formes, afin de se tenir en garde et d'être prêt à la découvrir dès qu'elle apparaît. Il importe que vous le sachiez, non-seulement cette stomatite joue un rôle important dans certaines questions d'hygiène professionnelle, mais encore dans la pratique de chaque jour ; elle peut exposer le médecin qui emploie les préparations mercurielles à des mécomptes et le malade auquel on les administre à des dangers, mécomptes et dangers si communs autrefois que, suivant la judi-

cieuse remarque de M. Fournier, « le public d'aujourd'hui garde rancune au mercure en souvenir du passé. »

La stomatite hydrargyrique résulte de l'action exercée sur la muqueuse buccale et les glandes salivaires par le mercure qui s'élimine par cette voie, quel qu'ait été d'ailleurs son mode d'introduction dans l'économie. Toute circonstance pouvant permettre l'absorption du mercure est donc susceptible de donner naissance à la stomatite.

Considérées à un point de vue général, les causés qui peuvent déterminer l'intoxication et par suite la phlegmasie buccale doivent être divisées en trois grands groupes. Tantôt c'est à la profession du malade qu'il faut s'adresser pour trouver le point de départ des accidents ; tantôt le mercure a été administré dans un but thérapeutique ; tantôt enfin la cause est tout accidentelle, et le médecin assiste à un empoisonnement aigu, volontaire ou involontaire.

Or, dans ces diverses circonstances, le mercure peut pénétrer dans l'organisme par l'une des trois voies suivantes : la peau, la muqueuse respiratoire, ou la muqueuse digestive ; et l'absorption du métal sera plus ou moins facile suivant qu'elle se fera plus spécialement par l'une ou l'autre de ces membranes, ou simultanément par plusieurs d'entre elles.

Parmi les professions qui exposent le plus fréquemment aux accidents hydrargyriques, nous devons citer en pre-

STOMATITE MERCURIELLE 37

mière ligne l'état de mmeiir : les procédés d'extraction et de distillation du mercure employés à Almaden et à Idria placent sans cesse les ouvriers au milieu de vapeurs métalliques ; il en résulte une forme souvent grave d'intoxication. Dans les grandes villes, les ouvriers le plus fréquemment atteints sont les étameurs de glaces, les doreurs et argenteurs au feu, qui emploient le métal •en nature, puis les chapeliers , qui font usage du nitrate acide de mercure. Chez la plupart de ces malades, Tintroduction du poison se fait et par la peau qui est en contact incessant avec des substances chargées du métal ou de ses sels, et par le tube digestif (les particules toxiques se mélangeant sans doute aux aliments), enfin, et surtout peut-être, par les voies respiratoires, en raison de la volatilité du métal. Qu'il me suffise, comme preuve de l'absorption par le poumon, de vous rappeler l'observation remarquable fournie par l'équipage du Triumph^ vaisseau anglais à bord duquel on vit 200 hommes affectés de la sorte dans la courte période de trois semaines seulement.

Les empoisonnements parle mercure (dont la fréquence est assez grande, puisque M. le professeur Tardieu l'évalue au 1/20 du nombre total des suicides ou homicides constatés annuellement) sont surtout produits par l'ingestion de sublimé corrosif. On constate alors sur les lèvres et dans les cavités buccale et pharyngée, outre les traces produites par le passage d'un caustique violent,

les signes d'une inflammation éliminatrice plus ou moins intense.

Quant à la stomatite déterminée par un traitement hydrargyriqiie, elle est beaucoup plus rare aujourd'hui que jadis : c'est que non-seulement on regardait autrefois le mercure comme le médicament antisyphilitique par excellence^ mais on croyait que la salivation (et par conséquent la stomatite) était le signe nécessaire de l'intervention curatrice : aussi prescrivait-on des doses massives, en peu de jours. Actuellement, au contraire, on se base sur l'apparition des symptômes buccaux pour suspendre tout traitement mercuriel ou du moins pour diminuer les doses, en se guidant ainsi sur la tolérance plus ou moins grande du malade.

On peut recourir à l'absorption cutanée pour assurer l'introduction du mercure dans l'économie : c'est la méthode des frictions, qui, poussée autrefois à Textrème, est employée de nos jours avec les plus grandes précautions. Le médicament trouve là une voie puissante et rapide d'absorption, j'allais dire d'effraction. Aussi la stomatite, lorsqu'elle se développe dans ces circonstances, sur\ient-elle brusquement : elle serait en outre moins curable, d'après M. Fournier, que lorsqu'elle résulte d'un autre mode d'absorption. Cette assertion paraît surtout vérifiée dans les cas où les doses employées ont été énormes, comme on le vit à la fin du xv!!"" siècle. La méthode des frictions fut alors préconisée jusqu'à l'ex-

STOMATITE MERCURIELLE 39

cès : on assista pour ainsi dire à des orgies de mercure ; le corps entier (sauf le thorax et la face) était largement frotté, et l'on employait jusqu'à 60 grammes de métal et plus en neuf jours. Les fumigations mercurielles, les bains de sublimé, prescrits encore de nos jours avec ménagements, peuvent aussi déterminer vite la salivation ; la prompte absorption par le poumon rend peutêtre compte de cette intoxication rapide. Enfin, on a vu les cautérisations au nitrate acide de mercure être suivies de stomatite : M. le professeur Hardy a insisté sur cette cause,

A l'intérieur , toutes les préparations mercurielles , mais avant tout le sublimé, puis le calomel, le mercure métallique, et les iodures qui sont les plus employés, peuvent, quand ils sont donnés sans ménagement, occasionner l'affection qui nous occupe : il en est de même des injections hypodermiques de solutions mercurielles.

Il est impossible, on le comprend, de déterminer à l'avance la dose du métal nécessaire et suffisante pour faire naître la stomatite. La quantité employée des diverses préparations est d'ailleurs des plus variables, suivant les individus. Tel malade pourra tolérer des doses considérables; tel autre présentera, même après quelques heures, les signes initiaux de l'intoxication. Une simple cautérisation, une journée de travail aux mines, une seule fumigation, un seul bain de sublimé ou même l'usage de quelques grains de calomel auront suffi : tout

récemment encore, j'ai observé un fait de ce genre. D'autres fois, les accidents se montreront après l'administration de faibles doses fréquemment répétées, comme on le voit dans le traitement de certaines ophthalmies par les préparations mercurielles. Nous trouvons ainsi, en face de ce poison unique et toujours semblable à lui-même, des idiosyncrasies incontestables et le plus souvent inexpliquées. Disons toutefois que, d'après M. Fournier, les femmes plus que les hommes seraient sensibles au mercure.

Les SYMPTÔMES de la stomatite mercurielle s'offrent au clinicien avec deux formes différentes : aiguë ou chronique.

La forme aiguë présente une phase initiale, la période prodromique, dont les symptômes sont des plus importants à bien connaître , car ils se retrouvent dans la majorité des cas : il faut en excepter certains empoisonnements suraigus, ou aigus, tels que ceux qui éclatent parfois brusquement dans le cours du traitement par les frictions mercurielles. En raison même de ces symptômes prémonitoires, M. Ricord a pu dire avec raison que la bouche est le thermomètre vivant de l'action du mercure.

La stomatite s'annonce donc par une période initiale que caractérise essentiellement un état (ïagacement gingival des plus remarquables. L'haleine devient rapidement fétide, et , dès le début , cette fétidité est d'une

STOMATITE MERCURIELLE 41

odeur presque pathognomonique ; à ce moment, le malade perçoit dans la bouche un goût désagréable , métallique, vraiment caractéristique ; il y accuse également une sensation de chaleur insolite et de sécheresse qui fera bientôt place à une salivation plus ou moins marquée.

En même temps, les malades se plaignent d'un sentiment de douleur vers l'angle de la mâchoire ; la mastication, gênée dès l'abord, devient vite presque impossible, tant la douleur est intense. De plus, lorsque le malade rapproche ses mâchoires , il éprouve une impression bizarre : il croit sentir ses dents allongées ; ce fait s'explique par le gonflement des gencives et du périoste alvéolo-dentaire, qui tend à faire sortir la dent de son alvéole.

En examinant avec soin Vétat de la cavité buccale, on remarque en effet que les lésions sont surtout manifestes au niveau des gencives, et tout spécialement à la mâchoire inférieure. Le bord gingival offre une rougeur livide, violacée; il est le siège d'un gonflement notable. Les dents, rapidement ébranlées, s'écartent les unes des autres, et sont recouvertes d'un enduit sale plus ou moins abondant. Bientôt la salive afflue dans la cavité buccale, le malade est pris de crachotements incessants, et l'affection arrive ainsi en peu de jours à sa période d'état.

Lorsque la maladie est confirmée, les lésions inflam-

matoires de la muqueuse buccale, d'abord limitées au bord libre des gencives inférieures, surtout dans les points où il existe des dents cariées, gagnent progressivement la totalité de la gencive , puis la face interne des joues, la voûte palatine, la langue, rarement l'isthme du gosier, et très-exceptionnellement enfin le pharynx et même la région sus-laryngienne : la stomatite s'est alors générahsée.

A cette période, les régions envahies sont le siège d'une rougeur de plus en plus intense, très-marquée sur toute l'étendue des gencives. Bientôt se montre un gonflement qui s'accentue de jour en jour, et occupe premièrement la face interne des joues et les bords de la langue. Celle-ci se tuméfie quelquefois au point d'acquérir un volume considérable ; la tuméfaction de la langue est parfois telle que la cavité buccale ne peut plus la contenir et qu'on voit la pointe de l'organe projetée au dehors des arcades dentaires : l'état de gêne et de soufrance du patient est alors extrême. Toutefois, il faut bien le savoir^ ces faits sont exceptionnels ; le gonflement est d'ordinaire modéré, et les dents laissent seulement leur empreinte à la face interne des joues et sur la langue, qui ne sort pas de la cavité buccale.

Très-rapidement, les régions de la muqueuse, envahies par la rougeur et la tuméfaction douloureuse, perdent leur épithéUum. Elles offrent alors une surface dépolie, inégale, infiltrée, qui ne tarde pas à se recouvrir de dé-

STOMATITE MERGURIELLE 43

I pots muqueux sous lesquels on voit des plaques grisâtres^ irrégulières, superficielles, plutôt constituées par des exulcérations fongueuses que par des fausses membranes proprement dites. Cette sorte d'enduit crémeux, souvent étendu en nappe sur la muqueuse ulcérée, se détache assez aisément : il est constitué par des cellules épithéliales altérées, un grand nombre de leucocytes, des parcelles alimentaires, et des touffes d'un cryptogame aujourd'hui bien connu , le leptothrix buccalis. Bamberger y aurait même trouvé les spores de l'oïdium albicans ; ce fait tout exceptionnel doit probablement être expliqué par le développement de plaques du muguet chez un individu qu'a débilité l'intoxication liydrargyrique.

' Dans la forme aiguë commune que nous décrivons ici, les ulcérations peu étendues, souvent localisées au bord libre des gencives, aux lèvres, à la face interne des joues, aux bords de la langue, où elles se limitent par des sillons verticaux correspondant à l'intervalle des dents, ne gagnent pas en profondeur; mais elles s'accompagnent d'un certain nombre de symptômes trèsremarquables.

Tout d'abord, il existe une salivation caractéristique et qui naguère encore servait à dénommer la maladie. Ce ptyalisme, parfois si abondant, comme nous le verrons bientôt, n'est pas simplement un acte réflexe produit par l'irritation buccale seule, au même titre que survient le

larmoiement lorsqu'un corps étranger s'est logé sous la conjonctive : c'est un phénomène spécial; il tient aussi à ce fait que la salive est une voie importante de l'élimination mercurielle.

La salivation, en effet, a d'ordinaire un caractère particulier; elle peut devenir rapidement très-abondante, épuisant alors le malade. Cette excessive abondance est en rapport avec le fonctionnement physiologique des glandes sahvaires et ne doit pas vous surprendre, puisque vous savez qu'à volume égal ces glandes sont l'organe sécréteur le plus actif de toute l'économie. C'est ainsi que l'on a vu des sujets rendre jusqu'à 3, 4 et 5 litres de liquide dans les vingt-quatre heures. On y constate par l'analyse une petite quantité de mercure; la preuve clinique en est facilement donnée : cette salive blanchit l'or.

Il existe souvent un gonflement extérieur qui peut devenir considérable : les joues, les lèvres se tuméfient ; l'empâtement se prononce aussi au niveau des régions sous-maxillaires ; il est alors occasionné par un état pathologique des glandes salivaires. Celles-ci sont-elles le siège d'une simple hypercrinie ou d'une inflammation réelle? Il n'est pas encore possible de se prononcer avec quelque certitude sur ce point. Il faut ajouter que les ganghons lymphatiques sous et rétro-maxillaires sont douloureux et légèrement tuméfiés.

Des phéiiomènes généraux accompagnent d'ordinaire

STOMATITE MERCURIELLE 45

ces troubles fonctionnels : la fièvre s'élève, mais elle est peu intense dans la forme aiguë commune ; le pouls est petit, faible et dépressible. Cet état fébrile s'accompagne de troubles digestifs constants : outre l'anorexie plus ou moins complète et un certain degré d'embarras gastrique, il survient souvent de la diarrhée. Il en résulte cfue nombre de conditions défavorables se trouvent réunies chez le même malade et déterminent rapidement un état d'anémie profonde.

' Et cependant nous n'avons étudié jusqu'à présent que la forme la plus commune, la stomatite aiguë bénigne 3t de moyenne intensité. Or, on peut voir se dérouler rapidement sous les yeux des manifestations beaucoup plus sérieuses de la même maladie. Ces formes graves :1e la stomatite mercurielle aiguë sont occasionnées en vénérai par un empoisonnement ; quelquefois elles succèdent à une médication imprudente ou intempestive, 3omme il arrivait journellement autrefois, et comme il advient encore quelquefois de nos jours, aux malades qui sont les victimes de certains charlatans. I On voit alors se produire un gonflement considérable de la muqueuse buccale : un œdème très-étendu se forme et gagne en peu de temps la langue, qui bientôt, projetée hors de la cavité buccale, s'étrangle contre les |arcades dentaires et peut s'ulcérer à ce niveau. Le pharynx est souvent envahi par l'infiltration séreuse; on

a même vu les replis aryténo-épiglottiques se tuméfier et donner lieu aux symptômes de l'œdème glottique.

Dans ces cas graves, les phénomènes généraux sont en rapport avec l'intensité des lésions. Une fièvre vive s'allume ; la céphalalgie est intense, les malades ressentent de violentes douleurs dans la bouche, le pharynx, les oreilles même. Privés de sommeil, incapables de s'alimenter, épuisés par une abondante salivation, ils ne tardent pas à tomber dans un état d'abattement et d'hébétude du plus fâcheux augure. Vanémie devient extrême : elle est produite, d'après les recherches de M. le professeur Sée, par une combinaison directe du mercure avec l'albumine du plasma et la protéine des globules. La mort peut être la conséquence de ces graves accidents : le plus souvent alors, il existe en même temps d'autres symptômes d'intoxication et notamment des tremblements désordonnés, quelquefois une éruption hydrargyrique caractéristique : on a constaté dans certains cas l'existence de lésions rénales en rapport avec la présence de l'albumine dans les urines. Lorsque ces malheureux malades échappent à la mort immédiate, ils sont d'ordinaire condamnés à la stomatite chronique.

La MARCHE de la stomatite mercurielle aiguë varie essentiellement suivant que l'afî'ection est bénigne ou grave. Dans la forme bénigne, l'amélioration se produit graduellement et conduit à la guérison parfois complète

STOMATITE MERCURIELLE 47

en quelques jours. Mais souvent, même dans les cas les plus légers, la bouche reste assez longtemps sensible; il n'est pas rare de voir quelques ulcérations, quelques fongosités même, persister au niveau des gencives, qui restent ramollies; la chute d'une ou plusieurs dents précède même parfois la guérison. Dans les formes graves, les malades, lorsqu'ils échappent à la mort, perdent généralement la totahté de leurs dents.

Nous avons déjà dit que la stomatite mercurielle peut se montrer sous une forme chronique. Le plus souvent, celle-ci succède à la stomatite aiguë ; mais, dans certains cas, l'affection de la bouche se montre d'emblée chronique sans aucun des signes de la période d'acuité. Chez les premiers malades, après la disparition des symptômes aigus, il persiste un certain gonflement de la muqueuse buccale, et l'on voit se développer des fongosités au niveau des exulcérations anciennes. Les dents, qui étaient restées vacillantes, tombent graduellement, souvent sans être malades, quelquefois après avoir subi des altérations progressives. Les gencives, puis les joues se creusent d'ulcérations : les maxillaires même, atteints par le travail inflammatoire chronique^ se nécrosent parfois dans une étendue variable. La guérison n'est alors obtenue qu'au prix de souffrances et de mutilations nouvelles ; encore la muqueuse demeuret-elle souvent sensible à la moindre cause d'irritation.

Dans les cas où la stomatite est chronique d'emblée (et ce fait, ainsi que l'a fait connaître M. Th. Roussel, s'observerait assez fréquemment chez les mineurs d'Almaden), le tableau symptomatique est tout différent. Les malades n'éprouvent point de doulem^s; à peine se plaignent-ils d'an léger ptyalisme. Il existe une tuméfaction légère, une rougeur peu marquée, quelquefois des ulcérations au niveau du bord libre des gencives; puis les dents voisines, tour à tour ébranlées, tombent successivement : aussi ces mâchoires édentées donnentelles aux jeunes gens une physionomie tout à fait spéciale. Il faut ajouter que les malheureux ouvriers ainsi défigurés sont désormais à l'abri de toute manifestation buccale de l'hydrargyrisme.

La stomatite mercurielle a des traits tellement tranchés que le diagnostic en est ordinairement facile. Le plus souvent d'ailleurs, vous serez mis sur la voie dès vos premières investigations par l'état professionnel du malade ou par la connaissance d'un traitement mercuriel antérieurement suivi. Toutefois, vous vous trouverez plus d'une fois en présence de sujets qui ne veulent pas avouer ou même ne savent pas qu'ils ont pris du mercure : en pareille occurrence, l'erreur est possible, et vous pourrez, méconnaissant la nature toxique de l'affection buccale, diagnostiquer une stomatite simple. CqHq diagnose sera particulièrement déhcate lors-

STOMATITE MERCURTELLE 49

que l'affection est légère. Vous devrez attacher une importance capitale au siège des lésions, à leur localisation au niveau des gencives et particulièrement à la mâchoire inférieure; de plus, la salivation est ordinairement beaucoup plus considérable que dans la stomatite érythémateuse.

Plus difficile sera parfois le diagnostic différentiel de la stomatite ulcéro-membraneuse. Dans les deux affections buccales, en effet, les gencives présentent des ulcérations. Mais, dans la phlegmasie ulcéro-membraneuse légère, il existe un gonflement bien moins notable ; les fausses membranes ont des caractères spéciaux : elles sont souvent unilatérales; enfin la salivation est moins considérable. D'autre part, dans la forme intense, on trouve sur les joues des fausses membranes jaunes; les ganglions sont fortement tuméfiés, et la réaction fébrile est beaucoup plus intense que dans l'inflammation produite par le mercure.

Il serait, à la rigueur, possible de croire, surtout dans la forme chronique de la stomatite mercurielle, à l'existence pure et simple d'un ramollissement fongueux des gencives. Mais, point capital, ce ramollissement est longtemps, sinon toujours, localisé, tandis que le reste de la muqueuse buccale est indemne : il n'existe pas ou presque pas de salivation. Et d'ailleurs, en examinant plus attentivement la bouche, on constate la suppuration

DAMASCHINO. 4

péri-alvéolaire (pyorrhée alvéolo-dentaire) bien plutôt que l'existence de fongosités gingivales.

Nous n'insistons pas sur la possibilité d'une confusion avec l'état des gencives dans le cours du scorbut^ du diabète ou du purpura. L'erreur est ici difficile, car il existe d'autres symptômes caractéristiques.

D'autres intoxications peuvent se présenter avec des manifestations buccales, et notamment la nécrose phosphorique des maxillaires; mais la marche et les symptômes de cette affection diffèrent essentiellement de ceux de Tintoxication mercurielle chronique.

Nous ne parlerons pas ici des autres stomatites, qui ne peuvent d'ailleurs être confondues avec celle-ci et que nous étudierons plus tard.

La stomatite mercurielle, nous venons de le voir, est toujours sérieuse, si légère qu'elle puisse paraître; il importe donc de la combattre énergiquement : le traitement peut être préventif ou curatif.

Pour les ouvriers qui manient le mercure dans les mines ou dans les ateliers , le traitement préventif est très - important ; on doit réclamer et faire installer de nombreuses cheminées d'appel, afin d'éviter l'absorption par les voies respiratoires. D'autre part, les ouvriers, à l'aide de bains fréquents, éviteront le contact prolongé du mercure sur la peau; ils devraient aussi, au sortir des

STOMATITE MERCURIELLE 51

ateliers, quitter leurs vêtements de travail; enfin, pour empêcher l'introduction du métal par les voies digestives, ils ne prendront pas leurs repas dans les lieux où ils travaillent.

Quant aux malades soumis au traitement hydrargyrique, la prophylaxie est des plus simples : il suffira de n'administrer que des doses modérées du médicament et de donner à l'organisme malade des repos fréquents; en d'autres termes, on aura recours à la méthode des traitements successifs, préco aisée par M. Fournier ; mais, avant tout, il conviendra de surveiller attentivem^ent l'état de la bouche et notamment des gencives inférieures, qui, vous vous en souvenez, sont les premières atteintes. Enfin, il sera bon, surtout lorsque Ton prescrit les frictions mercurielles, de donner, dès le début, du chlorate de potasse à l'intérieur.

Nous arrivons maintenant au traitement curatif. Herpin, de Tours, a démontré le premier (1855) que le chlorate de potasse ingéré dans l'estomac est éliminé par la salive et les urines. Les travaux ultérieurs de M. Isambert ont confirmé et précisé cette importante propriété du sel de BerthoUet. Ce médicament représente effectivement un collutoire permanent, car les Hquides produits par les glandes salivaires et les follicules mucipares et qui tiennent en dissolution le chlorate, sont en contact incessant avec la muqueuse malade. Le chlorate de potasse se prescrit à la dose

quotidienne de 4, 5 et même 8 grammes dissous dans une potion de 125 à 200 grammes.

Certains topiques ont été très-van tés. Le plus souvent, disons-le tout de suite, ils sont inutiles, surtout pendant la période aiguë, où les émoUients sont préférables. Plus tard, les astringents peuvent, à titre d'adjuvants, rendre des services : je vous citerai en particulier l'alun, préconisé par Velpeau.

Mais, lorsqu'il faut faire disparaître des ulcérations persistantes, le perchlorure de fer, l'acide chlorhydrique, le nitrate d'argent deviennent des médicaments absolulument indispensables; ils agissent en modifiant rapidement la vitalité de la muqueuse buccale profondément altérée et en détruisant les fongosités qui entravent la guérison définitive.

Le régime des malades doit être l'objet d'une attention toute spéciale, surtout dans les formes graves de l'affection, où Tanémie, vous le savez, se développe avec une grande intensité et accroît à chaque instant la faiblesse. Aussi est-il nécessaire de donner des aliments liquides ou demi-liquides (bouillons, potages, lait surtout, œufs battus, purées de toutes sortes, au besoin viande crue hachée finement et mêlée au bouillon), et de conseiller de bonne heure une médication tonique dont le vin, les préparations de quinquina, le café noir même , constitueront les principaux éléments. On se

STOMATITE MERCURIELLE 53

trouvera bien également de prescrire l'emploi des bains sulfureux. Enfin, il sera bon de faire prendre, pendant deux ou trois semaines, de l'iodure de potassium, à la dose quotidienne de 50 centigrammes à un gramme, afin de faciliter l'élimination du mercure.