TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

DE LA GASTRORRHAGIE

La gastrorrhagie ou hémorrhagie gastrique n'a pas besoin de définition. Quelles que soient son origine, sa cause, sa source, que l'hémorrhagie se soit produite aux dépens de l'appareil vasculaire de l'estomac, ou qu'elle provienne d'un vaisseau voisin plus ou moins volumineux, la gastrorrhagie constitue un symptôme des plus intéressants. Elle n'est d'ailleurs pas le synonyme de hémalémèse, qui est littéralement le vomissement de sang ; les deux symptômes peuvent , comme vous le verrez, exister indépendamment l'un de l'autre.

Un certain nombre de conditions générales interviennent dans l'ÉTioLOGiE de l'hémorrhagie stomacale. Les différents âges de la vie sont exposés à cet accident ; cependant l'enfance en est ordinairement indemne, quoique Billard, et après lui M. Gendrin, Rahn-Escher,

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Kiwisch, Rilliet et M. Barthez, aient rapporté des faits d'hémorrhagie gastro-intestinale chez des nouveau-nés. Nous y reviendrons à propos des troubles circulatoires.

Parfois l'enfant à la mamelle vomit quelque peu de sang, liquide ou même coagulé, avec le lait : gardez- vous alors de craintes intempestives, surtout si l'état général est resté satisfaisant; souvent, en effet, il s'agira de simples érosions du mamelon, de crevasses qui, pendant les efforts de la succion, auront laissé couler quelques gouttes de sang.

L'influence du sexe est assez importante : la femme est en effet prédisposée, dans une certaine mesure, à vomir du sang en raison de la plus grande fréquence de l'ulcère rond chez elle, en raison aussi des hémorrhagies supplémentaires qui peuvent se faire jour par la voie gastrique.

Vous connaissez déjà la plupart des causes tenant aux maladies de U estomac. Je vous rappellerai seulement que, dans V ulcère simple^ le sang, ordinairement versé en abondance et à plusieurs reprises dans la cavité stomacale, peut provenir non seulement des vaisseaux propres du viscère, mais encore de ceux du voisinage, ouverts par suite du processus ulcératif.

Yous savez aussi que les sources de la gastrorrhagie dans le cancer peuvent être de plusieurs sortes : avant Tulcération , les congestions hémorrhagiques de la muqueuse ne sont pas très-rares (Brinton). Plus tard, l'ulcération, gagnant les capillaires; donnera lieu à une effu-

sion sanguine de peu d'importance^, plus légère surtout que celle qui est occasionnée par la rupture d'un gros vaisseau. Les vomissements liématiques, noirâtres, correspondent aux premières hémorrhagies; l'hématémèse abondante est toujours consécutive à la lésion d'un vaisseau important.

La gastrite chronique^ surtout d'origine alcoolique, s'accompagne parfois de gastrorrhagie, parce que des érosions se rencontrent dans cette forme, qu'il s'agisse d'ulcérations folliculeuses ou d'ulcérations en coup d'ongle.

Dans les gastrites aiguës de cause toxique, la gastrorrhagie n'est pas très-rare ; elle s'observe en particulier après l'empoisonnement par le sel d'oseille et le phosphore, ce dernier poison causant plus spécialement des hémorrhagies secondaires.

Un second groupe comprend les affections du système vasculaire, et il est bon de noter que, dans les troubles circulatoires, nous pourrions faire rentrer aisément quelques-unes des causes précédemment énumérées. En tète de ces affections, il faut placer les ruptures (surtout par suite d'anévrysme) d'un gros vaisseau, tel que l'aorte abdominale, la mésentérique supérieure, le tronc cœliaque. Les traumatismes de toute sorte (contusions de l'abdomen, plaies pénétrantes de l'estomac), la présence de corps étrangers peuvent aussi, en intéressant des vaisseaux moins volumineux, déterminer une gastrorrhagie d'importance variable.

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Les troubles de la circulation porte ^ causés par une tumeur de Fabdomen, et en particulier du foie, par une affection de la rate; la cirrhose hépatique, qui resserre progressivement les réseaux de la veine porte et détermine par suite une stase veineuse abdominale de plus en plus considérable; de même la pyléphlébite et la thrombose simple, dans lesquelles le tronc même de la veine porte est oblitéré par des caillots : telles sont les causes qui agissent particulièrement sur le système veineux de l'estomac, et occasionnent assez souvent l'irruption du sang en quantité variable dans la cavité gastrique ^

Bien plus , les maladies des orifices du cœur , les affections pulmonaires même, par l'intermédiaire assez habituel d'une gastrite chronique catarrhale (le plus souvent très -superficielle), peuvent, à une époque variable de leur évolution, surtout à la période asystolique, donner naissance à la gastrorrhagie..

Nous rapprocherons de ces faits certaines hémorrhagies gastro-intestinales des nouveau-nés, dont Billard a rapporté quinze exemples, et qui semblent véritablement occasionnées par la longueur du travail de l'accouchement, entraînant comme conséquence des troubles circulatoires de longue durée.

Yiennent en troisième lieu toutes les maladies générales

1. M. Hanot (Société anatoniique, 1875) a signalé riiiiportance des varices œsophagieiiDes à la suite de la cirrhose hépatique : on a vu des liématémèses abondantes amener rapidement la mort des malades qui en sont atteints.

avec hémorrhagies, le scorbut, le purpura, l'hémophilie, la leucémie, les fièvres éruptives àformehémorrhagique, la variole surtout, et aussi la scarlatine, dans laquelle nous savons qu'il existe une localisation gastrique (Fenwick), enfin la rougeole, dont on a cité quelques exemples. La coqueluche, qui s'accompagne de vomissements, dans certains cas si violents, ne cause pas de gastrorrhagie ; parfois, il est vrai, vous trouverez dans les matières vomies quelques traces hématiques, mais ce sang proviendra toujours des fosses nasales ou de la bouche : il y aura eu hématémèse, mais non gastrorrhagie.

Aux maladies générales déjà citées, il faut ajouter la fièvre jaune , car vous savez que la dénomination de vomito negro a trait précisément au vomissement hématique. L'ictère grave , quelle qu'en soit la cause, qu'il apparaisse tout à coup chez un sujet sain jusqu'alors, ou qu'il constitue une complication très-sérieuse d'une affection hépatique préexistante, l'ictère grave comporte assez souvent l'hématémèse, parmi ses manifestations hémorrhagiques multiples.

De même, les fièvres pernicieuses intermittentes peuvent se dissimuler sous les apparences d'une gastrorrhagie plus ou moins abondante.

Nous ne pouvons quitter l'étude des causes de la gastrorrhagie sans parler des hémorrhagies gastriques supplémentaires, qui composent le quatrième et dernier groupe. C'est surtout à l'égard des règles, ou plus rarement des

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hémorrhoïdes fïuentes, que la gastrorrhagie constitue souvent une sorte de phénomène de déviation, on pourrait dire de dérivation; et, particulièrement pour les menstrues, l'hématémèse est peut-être la voie la plus fréquemment suivie par la nature pour rejeter au dehors de l'économie la quantité de sang qui n'est plus évacuée par le flux périodique.

Je ne vous parlerai pas de l'anatomie pathologique de la gastrorrhagie qui est un symptôme et non une maladie; je me garderai de vous décrire successivement toutes les lésions appartenant aux divers états morbides que je viens de vous énumérer, et j'arrive immédiatement aux SYMPTÔMES dcs hémorrhagies de l'estomac. D'une manière générale, on peut dire que ces symptômes varient considérablement suivant l'abondance de pertes sanguines, leur nombre unique ou multiple, enfin suivant la cause qui leur a donné naissance.

Les prodromes sont tout à fait inconstants : ainsi ils font absolument défaut lorsque l'hémorrhagie se produit par une rupture, traumatique ou non, de l'estomac, ou même lorsque c'est un processus ulcératif qui intéresse des vaisseaux plus ou moins importants.

Quand, au contraire, la gastrorrhagie est un phénomène supplémentaire, elle s'annonce souvent par une douleur de tête, un malaise plus ou moins intense, la largeur et la plénitude du pouls, tous symptômes qui

annoncent l'hémorrhagie et constituent le molimen hœmor- \

rhagicitm. Quelquefois il existe de véritables prodromes ■

gastriques, une pesanteur, une tension notable et même une douleur plus ou moins sourde dans la région de restomac; enfin on a vu l'augmentation de volume du ' foie ou de la rate précéder l'effusion sanguine.

Les phénomènes généraux, tels que frissons, pâleur de j la face, faiblesse^ tendance à la syncope, sont plutôt les signes de l'hémorrhagie effectuée que les prodromes des vomissements sanglants. Parfois ils constituent à eux seuls toute la symptomatologie, et la mort survient en quelques minutes, comme le prouvent les observations de P. Frank, de Grisolle, et celles que vous trouverez consignées dans les Bulletins de la Société anatomique. Aussi, en présence des signes habituels d'une perte de sang abondante, et notamment d'une pâleur subite, d'un refroidissement des extrémités, si la mort survient très-rapidement, devrez-vous toujours soupçonner une gastrorrhagie, car celle-ci est un des modes les plus fréquents de l'hémorrhagie foudroyante.

Souvent cependant il existe d'autres symptômes : en premier lieu, Vhématémèse, ou vomissement de sang. L'hématémèse survient quelquefois tout à coup, sans préparatif, sans prodromes : le sang est expulsé par un effort de vomissement plus ou moins pénible, en quantité variable, depuis quelques gorgées mêlées aux mucosités gastriques jusqu'à un et même plusieurs litres. Sa

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couleur n'est pas toujours la même : ici, le sang est rouge, rutilant, tout frais pour ainsi dire, tel qu'il vient d'être versé dans l'estomac; ailleurs, il se présente avec une teinte déjà brune, plus ou moins foncée ; il est en caillots, ou bien encore grumeleux, noirâtre, déjà modifié par le suc gastrique et, dans ce dernier cas, toujours acide. Quand la gastrorrhagie a été peu abondante et que le liquide sanguin a lentement subi la digestion stomacale, on peut encore le reconnaître dans les matières vomies sous forme d'un dépôt noirâtre semblable à de la suie délayée dans l'eau. On peut trouver d'ailleurs le sang mêlé aux mucosités gastriques, et quelquefois, aux aliments, ou encore à du pus, à des débris d'hydatides, etc.

L'hématémèse peut manquer dans certaines circonstances, et l'hémorrhagie se fait jour par les voies inférieures : c'est le melœm. Dans ce cas, les selles sanglantes sont plus ou moins abondantes, plus ou moins nombreuses. Leur aspect varie; tantôt elles rappellent le goudron liquide, tantôt elles consistent en une matière noirâtre, poisseuse. Il faut toujours se méfier de ces évacuations alvines qui ont l'aspect de la poix, car elles peuvent passer inaperçues des malades, et pourtant elles constituent quelquefois le seul symptôme indicateur de l'hémorrhagie stomacale : d'après Grisolle, et cette remarque est cliniquement exacte, le melœna serait peut-être plus constant que l'hématémèse.

Les symptômes locaux ont une certaine importance; il existe une tension de l'épigaslre , un ballonnement qui peut devenir considérable ; mais en même temps cette tuméfacLion de l'estomac s'accompagne de matité

à la percussion : ce n'est donc point du météorisme. I

Parfois, le malade éprouve, dans la région, une douleur ; vive, déchirante même. i Les phénomènes généraux qui accompagnent la gas- ^;rorrhagie varient selon les circonstances. La pâleur de ^ la face, la décoloration des téguments, la faiblesse et la petitesse du pouls, les palpitations cardiaques sont les ; symptômes concomitants les plus habituels. La tendance à la syncope, les lypothymies même ne sont pas rares,

surtout lorsqu'il existe une hématémèse : dans ce cas, en effet, lefîroi que cause la vue du sang rendu en i quantité plus ou moins considérable agit puissamment ' sur le système nerveux. Du reste, la gastrorrhagie, pour peu qu'elle soit abondante, débilite très- vite le malade ■ ou accroît la faiblesse déjà existante ; en même temps, le visage pâlit, prend une teinte tout à fait cireuse : les signes de l'anémie s'accentuent, et l'on peut entendre des souffles cardiaques et vasculaires. Ces bruits anémiques peuvent cependant faire défaut, au moins dès le début, comme dans toute hémorrhagie : c'est surtout lorsque les pertes de sang se répètent que les symptômes généraux s'accusent davantage.

Les hydropisies peuvent-elles être une des suites de

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cette anémie profonde? Vous savez combien les pathoilogistes sont divisés à cet égard : dans le cas actuel, j comme l'anémie peut être symptomatique d'une maladie aboutissant à la cachexie, le cancer par exemple, |on comprend sans peine l'existence possible d'hydroipisies à la suite de certaines gastrorrhagies ; mais leur pathogénie est au moins fort discutable.

La MARCHE de la gastrorrhagie est extrêmement différente selon la cause qui l'a produite. Ici, c'est un fait [accidentel, tantôt de peu d'importance et tantôt trèsgrave, suivant les cas; là, au contraire, l'effusion du sang se, renouvelle : c'est la gastrorrhagie à répétitions. On le conçoit donc, le début se fera d'une façon variable : J'hémorrhagie est -elle active, (supplémentaire par exemple), elle s'annonce souvent par des symptômes demolimen hœmorrhagicum ; passive, au contraire, la gas- Itrorrhagie s'effectue sourdement, insidieusement dans la majorité des faits.

I L'évolution des symptômes est encore subordonnée à l'importance de la perte sanguine. La gastrorrhagie peu mbondante se caractérise par un état de fatigue, un cerjtain malaise, parfois une impression morale plus ou moins vive ; un léger état anémique en est la conséquence; puis la guérison survient, j S'agit-il au contraire d'une hémorrhagie abondante? Si le flux sanguin est supplémentaire ou même complé-^

mentaire, le soulagement qu'il produit est rapide, et les' malades sont délivrés de certains phénomènes gênants, tels que la céphalalgie, les douleurs lombaires, et tant d'autres symptômes que l'on peut rattacher à une pléthore passagère et par cela même très-pénible. Mais, lorsque la gastrorrhagie abondante n'est pas supplémentaire, l'état anémique se dessine rapidement; souvent, il se surajoute aux symptômes préexistants, comme par exemple dans l'ulcère, dans le cancer gastrique, dans la cirrhose hépatique elle-même. Dans ces circonstances, l'hémorrhagie devient une cause importante d'affaiblissement, ainsi qu'on l'observe dans la fièvre! jaune, dans les fièvres hémorrhagiques, où elle aggrave considérablement les dangers que court le malade.

L'hémorrhagie accidentelle, mais considérable, néces-*^ site une convalescence souvent très-longue, retardéeJ encore par l'anémie vraie qui s'est développée chez le patient, dont les forces sont comme brisées. Il faut alors un certain temps pour permettre à l'organisme de se refaire.

Enfin, dans les gastrorrhagies foudroyantes, la mort se produit en très-peu de temps, parfois en quelques minutes, en quelques secondes même, comme dans le cas d'un gros anévrysme rompu dans l'estomac.

Ainsi comprise, la gastrorrhagie comporte, dans tous les cas, un pronostic subordonné à la cause qui l'a pro-

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duite. Favorable quand elle est supplémentaire, l'hémorrhagie gastrique représente une large voie de dérivation ; elle devient au contraire d'une prognose trèssérieuse, souvent grave, lorsqu'elle est l'indice d'une affection de l'estomac.

Pour tirer profit des notions générales que je viens de vous donner sur la gastrorrhagie, il faut envisager le DIAGNOSTIC de ce symptôme à plusieurs points de vue, que nous allons successivement étudier.

La gastrorrhagie peut passer inaperçue, qu'elle soit ou non abondante; il faut donc savoir la reconnaître. C'est souvent faute d'un examen suffisant du malade, et surtout de l'état des évacuations alvines, que la méconnaissance du mal a lieu. Aussi devez-vous toujours vous méfier de la lipothymie, des simples tendances syncopales, survenant en même temps que des phénomènes subits i'anémie, chez un sujet quelconque^ alors même qu'il BÙt été très-bien portant auparavant : songez dans ce cas aux hémorrhagies internes et en particulier à celles ie l'estomac.

Lorsque la gastrorrhagie est décelée par une hématémèse^ le diagnostic est quelquefois assez difficile. Il peut se faire Bn effet qu'une épistaxis se soit produite pendant le sommeil et que le sang, par une déglutition inconsciente, ait passé le long du pharynx jusque dans l'œsophage et restomac ; mais le plus ordinairement vous retrouverez

dans les narines, sur la paroi postérieure du pharynx, les traces de l'hémorrhagie nasale.

U hémoptysie se reconnaîtra presque toujours aux caractères du sang rendu, spumeux, rutilant, artérialisé, non point vomi, mais bien expectoré avec des quintes de toux. La diagnose cependant devient difficile, et Ton a quelquefois de la peine à l'établir, lorsque le sang a été rendu à flots au milieu d'efforts de vomissements, car, le liquide sanguin ayant été évacué peu après son issue des vaisseaux, a conservé ses caractères de coloration normale et peut aussi bien provenir d'une hémoptysie que d'une hématémèse. La difficulté est encore accrue dans certains cas par l'existence de la toux dite gastrique; ou bien il arrive parfois que dans l'acte du vomissement quelques gouttes de sang passent dans les voies aériennes et déterminent une toux laryngée. L'auscultation méthodique et minutieuse du thorax permettra seule de reconnaître la source (pulmonaire ou stomacale) du sang ainsi rendu au milieu de quintes de toux et d'efforts de vomissements.

Il peut se faire que le sang expulsé par les vomissements provienne non pas de l'estomac, mais de l'œsophage. Dans ce cas, la coexistence d'une véritable régur- ■ -gitation sanglante pourra permettre le diagnostic ; quand au contraire tout le sang passe dans Testomac^ et qu'il est rejeté par le vomissement, l'erreur est absolument inévitable. Plus rarement encore, le sang provenant du

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duodénum peut refluer jusque dans Testomac, grâce aux contractions anti-péristaltiques de l'intestin, mais il est toujours mêlé à des matières biliaires rendues dès le début du vomissements

La gastrorrhagie annoncée par un melœna ne doit pas être confondue avec une épistaxis dont le sang a été dégluti et chassé jusque dans l'intestin; nous avons vu plus haut quelles traces laisse toujours le liquide sanguin provenant des fosses nasales; d'ailleurs de telles épistaxis sont rarement uniques, et l'on est mis sur la voie par les antécédents du malade.

Avec une hémorrhagie intestinale^ le diagnostic est d'ordinaire moins facile. Parfois, il est vrai, la source de l'hémorrhagie est facilement appréciable : la rectorrhagie par exemple se reconnaîtra à l'aspect du sang rouge et liquide, qui, rendu en quantité variable, est mélangé aux matières fécales; mais, dans l'enterorrhagie proprement dite, ce ne sont pas les caractères tirés du melœna qui peuvent servir, puisqu'ils sont les mêmes que dans la gastrorrhagie; votre jugement sera fondé sur la connaissance des troubles gastriques ou intestinaux, qui seuls permettent de soupçonner la source du sang expulsé.

Enfin, la cause de la gastrorrhagie doit être recherchée avec soin. Ce n'est guère par l'étude de l'hématémèse ni

1. Voyez, sur l'hématémèse par varices œsophagiennes dans la cirrhose hépatique, la thèse de M. Dussausay (Paris, 1877).

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surtout du melœna que vous arriverez à reconnaître la condition étiologique du symptôme : par contre, le retour assez régulier des accidents, leur apparition souvent annoncée par des troubles fonctionnels plus ou moins manifestes, le soulagement habituel qui succède à la perte sanguine , vous mettront sur la voie et vous permettront d'affirmer la nature supplémentaire de l'hémorrhagie.

Je ne puis revenir ici sur la diagnose différentielle des gastrorrhagies de cause organique; vous vous rappelez comment elles se présentent dans l'ulcère simple, le cancer et la gastrite chronique : les détails que je vous ai maintes fois donnés à ce sujet vous feront certainement reconnaître la cause probable de l'hémorrhagie stomacale.

Un mot seulement en terminant. Il pourra vous arriver, surtout dans les hôpitaux, de rencontrer des simulateurs qui, pour se rendre intéressants ou pour prolonger leur séjour à l'hôpital, prétendent vomir le sang : d'ordinaire, en examinant les gencives ou la muqueuse buccale, il vous sera facile de trouver le point de départ de ces hémorrhagies toujours peu abondantes et mêlées à la salive; mais, dans certains cas, le diagnostic sera moins facile. Les auteurs du Compendium rapportent un fait dans lequel une femme avalait, pour le rendre ensuite, le sang des saignées faites sur les malades de la salle; chez un homme, la supercherie ne devint évidente

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qu'à partir du moment où Ton put lui faire croire que ces sortes d'hémorrhagies sont périodiques. Il vous suffit d'être prévenus de la fraude pour la soupçonner et la reconnaître toujours.

La première question que vous devez vous poser dans le TRAITEMENT du symptômc que nous étudions est la suivante : doit-on essayer de modérer ou d'arrêter la perte sanguine? C'est qu'en effet lorsqu'elle est supplémentaire des règles ou du flux hémorrhoïdaire cette perte soulage les malades : il faut donc la respecter autant bien entendu qu'elle n'est pas assez considérable pour affaiblir le patient ou pour mettre ses jours en danger.

Les hémorrhagies peu abondantes du cancer ou de la gastrite chronique (sous forme de marc de café) n'ont pas d'importance ; il n'y a donc pas lieu de s'en occuper.

Les autres hémorrhagies réclament au contraire un traitement rapide, énergique, qui devra être à la fois local et général. Localement, on fera sur l'épigastre des apphcations réfrigérantes (cataplasmes froids, vessies remplies de glace pilée) ; on pourra aussi faire usage de révulsifs, notamment de larges sinapismes ou de ventouses sèches. A V intérieur, on prescrira des boissons froides, ou même le malade avalera des fragments de glace. Les astringents, en particulier le perchlorure de

fer, ou encore (mais jamais avec le sel ferrique), les préparations de ratanhia el le tannin, le sous-nitrate de bismuth, sont surtout utiles quand il s'agit de la rupture de petits vaisseaux, déterminant des hémorrliagies en nappe.

Quelquefois ces médicaments seront impuissants ; vous conseillerez alors les ligatures des membres, qui,diminuant la masse du sang en circulation, arrêtent souvent à merveille les pertes sanguines abondantes. Dans les cas graves, la ventouse Junod vous sera d'un puissant secours ; n'oubliez pas toutefois qu'elle est très-active et peut déterminer des syncopes : il faudra donc en faire usage avec précaution , d'autant que la tendance à la lipothymie se rencontre toujours dans la gastrorrhagie un peu abondante; vous devrez d'ailleurs combattre ces syncopes par les moyens habituels et en particulier par l' attitude horizontale.

Quand l'hémorrhagie est arrêtée, le traitement consécutif habituellement ordonné à la suite de toute perte sanguine est ici de rigueur : les ferrugineux, les toniques, l'ahmentation aussi réparatrice que le permettra l'état de l'estomac, obvieront aux inconvénients de l'anémie consécutive. Enfin vous devrez instituer, s'il est possible, un traitement préventif en rapport avec la cause probable de la gastrorrhagie.