TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

La gastralgie (crampes d'estomac, gastrodynie, cardialgie) peut être définie une névrose douloureuse de Vestomaç. Pour Romberg, dont la théorie est renouvelée de Sauvages, il s'agit d'une véritable névralgie du pneumogastrique ou du grand sympathique.

La fréquence de cette affection est très-grande, soit qu'elle se montre isolée, constituant toute la maladie, soit qu'on la trouve associée à divers états morbides, ce qui est plus fréquent ; elle coïncide surtout avec l'état dyspeptique.

La gastralgie, comme une foule d'affections, se montre de préférence à un certain âge de la vie : presque inconnue chez l'enfant, elle frappe d'ordinaire les adolescents et surtout les adultes. Les femmes y sont le plus prédisposées (comme d'ailleurs pour toute affection nerveuse), depuis la puberté, où commence la

période menstruelle, jusqu'à la ménopause et même plus tard, quoique avec un moindre degré de fréquence.

Etudiée au point de vue de ses causes, la gastralgie est essentielle ou au contraire symptomatiqiie.

Les gastralgies essentielles^ qu'il est assez difficile de séparer en idiopathiques proprement dites et en sympathiques, peuvent apparaître sous l'influence de causes occasionnelles : le froid extérieur, par exemple, mais assez rarement, car la gastralgie n'est pas une afl'ection rhumatismale, comme certaines névralgies et en partiticulier la sciatique. Très-faible aussi est l'action de la chaleur estivale ; encore l'abus, en été, des boissons froides, dont l'influence nocive est incontestable, doit-il entrer en ligne de compte : ajoutez en outre à ces conditions un peu complexes, le mauvais régime et l'altération possible des aliments pendant les chaleurs.

Les émotions morales ont une influence extrême sur l'apparition de la gastralgie : d'ordinaire, la maladie vient frapper les individus qui sont en proie aux chagrins, aux inquiétudes, éprouvés par des tourments moraux de toutes sortes, par les secousses de la peur, soumis en somme à une certaine dépression nerveuse.

Il faut ajouter à ces circonstances morales indéniables toutes les causes d'affaiblissement; je signalerai en particulier les travaux intellectuels prolongés (vous entendrez souvent parler de la gastralgie chez les hommes de lettres). Les fatigues physiques, par l'intermédiaire

de l'anémie qui en est la conséquence, agissent indirectement sur l'estomac et favorisent le développement de la névralgie gastrique. Ces diverses influences débilitantes agissent avec d'autant plus d'énergie qu'elles forcent l'appareil digestif à fonctionner outre mesure pour réparer les pertes subies par l'organisme : c'est un excès de travail qui retentit douloureusement sur l'estomac. De ces difiPérentes causes, il faut rapprocher les excès vénériens^ qui jouent un rôle considérable, surtout chez l'homme, où ils constituent une grande cause de gastralgie; peut-être y a-t-il aussi une action sympathique.

Les ingesta ont, dans l'étiologie de cette affection, une influence réelle mais variable suivant leurs propriétés plus ou moins irritantes et aussi suivant leur quantité. C'est ainsi que les alcools, le café, le thé, les épices, les aliments très- chauds ou très-froids exercent sur la muqueuse gastrique une action plus ou moins manifeste; de même, l'ingestion en quantité excessive d'aliments faciles et, à plus forte raison, difficiles à digérer, ou incomplètement mâchés, produira, par suite de la distension stomacale, une gastralgie souvent trèspénible. D'ailleurs il existe ici , comme pour un grand nombre d'afPections provoquées, des idiosyncrasies singulières qui font qu'un individu, bien portant du reste, éprouvera réguHèrement un accès de gastralgie après avoir fait usage de tel ou tel aliment.

Notons encore, avant de quitter le rôle des ingesta, l'influence nocive de certains médicaments mal tolérés par la muqueuse stomacale, et en particulier des balsamiques, du sulfate de quinine, de l'iodure de potassium, dont l'emploi prolongé suffît chez certains sujets pour faire naître des douleurs gastriques.

La gastralgie peut encore se rencontrer dans un grand nombre d'états morbides. Elle est un accident fréquent dans le cours de V anémie^ quelle qu'en soit la cause ; mais c'est surtout dans l'anémie consécutive aux pertes sanguines, et plus particulièrement aux hémorrhagies puerpérales, qu'on la rencontre ; la grossesse d'ailleurs lui donne souvent naissance. La névralgie de l'estomac est extrêmement commune dans la chlorose, dont elle constitue assez ordinairement un des symptômes indicateurs les plus précieux.

C'est pour Vhystérie que la gastralgie est un accompagnement presque obligé : et n'oubliez pas que je parle de rhystérie sous toutes ses formes, et notamment de l'hystéricisme dans le cours duquel les crampes d'estomac ne manquent presque jamais. Ici, le plus souvent, la cause est complexe, la chlorose intervenant pour sa part dans la production des symptômes douloureux dont l'estomac est le siège. L'état nerveux, l'hypochondrie, donnent assez fréquemment naissance à la gastralgie; il est bon toutefois de noter que l'hypochondrie est au contraire souvent consécutive aux accès gastralgiques.

Signalons encore les affections utérines ; ces affections, ainsi que la grossesse, agissent-elles simplement par sympathie ? Et ne doit-on pas aussi tenir compte de l'anémie et de la perturbation nerveuse qu'elles entraînent si souvent à leur suite ?

Les affections intestinales ^ en particulier l'helminthiase, ou pour mieux dire la présence du tœnia (suivant certains auteurs), détermineraient parfois, par action réflexe, des accès de névralgie stomacale : cette étiologie est discutable. Il n'en est pas de même des affections pulmonaires, et spécialement de la phthisie, dont l'importance est capitale. La gastralgie, aussi bien que la dyspepsie, est souvent en effet un des premiers symptômes de la tuberculose : elle s'accompagne ordinairement de troubles dyspeptiques, et diffère d'ailleurs de la gastrite chronique, laquelle survient plutôt dans la période ultime de la maladie, lorsque la cachexie est déjà avancée. En réalité, la tuberculose est la seule diathèse qui possède cette action pathogénique, car la goutte a sur Testomac une influence très-diversement appréciée. Je vous ai déjà signalé ces faits au sujet des gastrites : n'oubliez pas que la goutte occasionne fréquemment des troubles dyspeptiques, mais il n'est pas absolument démontré qu'elle puisse donner lieu à des accès de gastralgie pure et simple. Quant à moi, je pense que l'on a parfois décrit comme accès de gastralgie goutteuse des €as de lithiase biliaire et de coliques hépatiques frustes.

Je ne puis terminer l'énumération, bien incomplète encore, des maladies dans lesquelles la gastralgie constitue un épiphénomène, sans mentionner les affections chroniques de la moelle, et tout particulièrement Vataxie locomotrice progressive, où les accès de douleurs stomacales peuvent constituer les seuls troubles fonctionnels • du début de l'affection et caractérisent ainsi une forme | toute spéciale dite gastralgique.

Rarement enfin la névralgie de l'estomac se montre dans le cours des fièvres intermittentes : on peut cependant la voir constituer toute la symptomatologie d'un accès fébrile et devenir le type d'une forme pernicieuse de la maladie.

La gastralgie symptomatique d'une affection de l'estomac se rencontre dans l'ulcère simple et dans le cancer ; mais n'allez pas croire que cette interprétation soit universellement acceptée : certains pathologistes veulent voir dans ces accès de douleurs et dans les affections gastriques la succession ou la coïncidence de deux maladies bien différentes. D'autres contestent la nature véritablement gastralgique des accès douloureux observés dans les affections de l'estomac et les considèrent comme une simple souffrance qui serait essentiellement différente de la névralgie stomacale; cette distinction me paraît trop subtile, car la réalité de cette gastralgie symptomatique est indéniable.

Le SYMPTÔME essentiel de cet état morbide, celui qui devrait être seul étudié, si l'on s'en tenait au sens précis du mot, c'est la douleur gastrique. Ce phénomène peut, en effet, exister seul et constituer toute la maladie, mais c'est un fait rare; bien plus ordinairement, il est associé à divers symptômes, et en particulier à des troubles digestifs : il existe un état complexe qui tient soit à la gastralgie elle-même, soit à la cause qui l'a produite.

Le siège de la douleur est, d'une façon générale, l'épigastre; toutefois il existe des variations, admises plutôt théoriquement, en sorte que l'on décrit la douleur pylorique, la cardialgie; mais ces localisations n'ont rien d'absolu. D'habitude, les malades accusent des irradiations dans la région dorsale, dans la région rétro-sternale ; parfois, la douleur se développe en ceinture autour de la base du thorax : il s'agit souvent alors d'une névralgie intercostale associée, concomitante. Vous reconnaissez là les symptômes douloureux que nous avons étudiés dans les diverses affections de l'estomac.

Les caractères de la douleur stomacale varient selon les circonstances et selon les sujets. Tantôt il existe un sentiment de poids épigastrique accompagné d'une sensation pénible de ballonnement, bien qu'il puisse n'y avoir aucun tympanisme stomacal. Tantôt et plus souvent, le patient éprouve des douleurs atroces, comparées à celles que produiraient une déchirure, une brûlure. D'autres fois, ce sont des picotements, des élancements

extrêmement pénibles : la douleur peut être tellement vive qu'elle va jusqu'à causer la syncope ou même le délire (Schmidtmann). Les impressions ressenties par le malade sont quelquefois des plus bizarres; ici c/est une sensation de piqûres innombrables comparées à celles que feraient des fourmis (formication) , là une sorte de reptation douloureuse, en rapport probablement avec les contractions musculaires de l'estomac. Ces variétés, qui peuvent différer à l'infini, se combinent le. plus ordinairement, se remplacent ou se succèdent pen* dant les crises gastralgiques.

La douleur, quelle qu'en soit la forme ou l'intensité, €st spontanée et se montre sous forme d'accès ; en 'i outre, elle est réveillée ou provoquée par la pression n sur l'épigastre : ces diverses circonstances occasion- • nelles ont une importance très-grande pour la diagnose. Il est un fait capital, souvent pathognomonique, c'est que Tinvasion des accès douloureux n'a pas de » rapports avec les ingesta, sous l'influence desquels • la douleur augmente très-rarement^ pendant la crise ' ^astralgique; je le répète, cette coïncidence est tout à fait ■exceptionnelle, et encore devrez-vous toujours vous tenir en garde quand elle se produit. Nous allons voir • bientôt que ces exacerbations douloureuses se présentent surtout quand les vomissements surviennent; or I les vomissements sont inconstants.

La pression^ elle aussi, lorsqu'elle est légère, peut

réveiller l'accès gastralgique : au contraire, exercée iénergiquement, mais sur une large surface, elle soulage habituellement la douleur. Ce détail est très-impor- ; tant pour le diagnostic, car vous vous rappelez combien lest pénible la compression de l'épigastre dans le cancer il et dans l'ulcère rond.

Parmi les symptômes qui accompagnent la gastralgie i, jlet qui relèvent d'elle, nous devons noter en première I jligne les vomissements. Il se passe dans l'estomac un , 'phénomène facile à concevoir, et qui consiste dans , l'excitation simultanée ou consécutive des fibres sensii tives et des fibres motrices; en même temps que la douleur s'éveille, se produisent les contractions des parois stomacales , puis , par une action réflexe , celles des muscles abdominaux. Le mécanisme de ces contractions jinusculaires dans la gastralgie est donc absolument jcomparable à celui du spasme facial, du tic douloureux jplans le cours de la névralgie faciale. Il importe que jvous le sachiez, les vomissements ne constituent pas la règle, et bien souvent tout se borne aux crampes douj ioureuses de l'estomac ; parfois cependant les vomissements sont répétés, et même incoercibles : aucun ali- [ment, aucun liquide n'est toléré ; c'est à peine si des fragments de glace peuvent être gardés par l'estomac. Dans ces cas, il est bien souvent légitime d'attribuer ' à une même cause, l'hystérie par exemple, les accès 'douloureux et les vomissements.

Un caractère intéressant de ce dernier symptôme dan, la gastralgie pure et simple, c'est que les efforts violent et le rejet du contenu stomacal se produisent sans naii sée véritable, sans aucun dégoût. V appétit est en effe habituellement conservé, quelquefois même augment (boulimie) ; mais c'est surtout pour les aliments demi liquides que l'appétence est le plus marquée : la soif es toujours plus ou moins vive. Quelquefois il existe un véritable perversion de l'appétit, un goût désordonn 230ur des aliments excitants^ poivre, fruits aigres, etc; [malacia)^ ou pour des substances étrangères à rali| mentation [pied) : ces diverses modifications morbide de l'appétit sont encore, comme les vomissements î imputables moins à la gastralgie qu'à l'hystérie. ,

Il existe fréquemment des renvois gazeux, nidoreuî des régurgitations muqueuses, autant de phénomène qui se rattachent en partie au ballonnement, à la tyn panite gastrique. Signalons enfin la pyrosis ou régurg; tation acide ; mais ce symptôme n'appartient pas e propre à la gastralgie ; nous le retrouverons quand noi nous occuperons de la dyspepsie.

li'état général est remarquable par une complè apyrexie. Pendant l'accès douloureux, le pouls est d'o: dinaire petit, serré ; on aurait même trouvé des intermii tences ; en même temps, les extrémités des membres soj froides.

V anémie est de règle, qu'elle soit la cause ou l'effet de ■

I gastralgie ; aussi les malades se plaignent-ils presque toujours de quelques accidents secondaires, notamment de palpitations, d'éblouissements, de tintements d'oreilles; l'aménorrhée, la leucorrhée, se rencontrent aussi assez souvent. L'interprétation de ces phénomènes est difficile, et leur cause primordiale échappe le plus souvent. Quant à la cachexie admise par quelques auteurs, il , faut s'en défier : la gastralgie, en effet, ne conduit pas à .. la cachexie; tout au plus amène-t-elle l'amaigrissement, i et seulement lorsqu'il existe des vomissements répétés; Il encore est-il que, même dans cette occurrence, Téma- ^ ciation n'est pas constante. Vous n'en serez pas étonnés [j; si vous vous rappelez ces femmes hystériques qui vomissent continuellement sans maigrir. w Quant aux syncopes, aux lipothymies, aux battements ]|| épigastriques , et même à la boule hystérique, c'est -II ailleurs qu'il faut chercher la cause de ces accidents; la I gastralgie n'est en effet alors qu'un épiphénomène, un symptôme concomitant, prédominant peut-être, mais olI rien de plus : l'hystérie est le véritable facteur de ces I divers phénomènes.

La MARCHE de l'affection est subordonnée à la cause qui l'a fait naître. On peut admettre dem formes de gastralgie, la forme aiguë ou rapide, et la forme chronique.

La gastralgie aiguë s'annonce par un début brusque, violent; une douleur d'une intensité extrême, vraiment

atroce, s'irradiant dans les régions voisines , se manifeste tout à coup : la face est pâle , anxieuse ; les traits sont contractés, ils expriment la souffrance. Le malade pousse parfois des soupirs, des plaintes, des cris continuels : il est en proie à une agitation extraordinaire, ne peut rester en place, se courbe en deux pour calmer la douleur, appuie avec force ses deux poings sur la région épigastrique, ou bien au contraire ne peut supporter le moindre attouchement, le contact du plus léger vêtement sur l'abdomen. Assez souvent, vous voyez alois survenir , aussi violents , aussi inattendus que la douleur elle-même, des vomissements très-douloureux, car l'estomac ne peut tolérer la moindre substance alimentaire, la plus petite goutte de liquide. Plus rarement, au contraire^ Taccès, surtout lorsqu'il est léger, se calme aussitôt après l'ingestion d'une petite quantité d'aliments. Enfin la douleur disparaît complètement, même dans les formes intenses ; d'ailleurs, au milieu de tous ces phénomènes nerveux, vous constaterez toujours l'apyrexie la plus complète.

La durée de l'accès gastralgique est variable, de quelques heures à quelques jours : la terminaison en est toujours favorable; souvent la guérison s'annonce par un phénomène véritablement critique, l'évacuation abondante de gaz ou d'urines, en particulier chez les hystériques. Quelquefois la convalescence est longue, l'estomac reste sensible, capricieux, pendant un

certain temps; enfin les récidives ne sont pas rares.

La gastralgie chronique peut s'établir de deux façons. Tantôt elle est consécutive à des accès aigus, à répétition fréquente; mais ces faits doivent être examinés trèsattentivement, car l'erreur est possible : elle est môme facile , la colique hépatique , comme nous le verrons bientôt, étant souvent confondue avec les accès de gastralgie. Cependant cette forme chronique consécutive à une série d'accès aigus s'observe quelquefois.

Tantôt, au contraire, l'état chronique existe d'emblée. La douleur est alors moins violente, et, d'ordinaire, elle persiste, modifiée de temps en temps par une suite d'exacerbations et de rémissions plus ou moins longues, avec ou sans cause appréciable ; quelques retours aigus d'une grande intensité sont assez habituels. Dans ces circonstances, la durée de la maladie se compte non par semaines, mais par mois et par années.

Chez certains malades, les crises gastralgiques cessent pendant un laps de temps parfois très-long, puis reparaissent et continuent pendant une période de durée variable. Enfin la guérison survient assez souvent, parce que la névralgie cède le pas à d'autres manifestations produites par la même cause; d'autres fois cependant la disparition des accès est complète, absolue.

Le PRONOSTIC est entièrement subordonné aux circonstances étiologiques qui ont fait naître la gastralgie,

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comme aussi à la forme et à la durée des accès douloureux, surtout à l'existence de vomissements plus ou moins fréquents et opiniâtres. Enfin il faut toujours craindre que cette affection essentielle en apparence, même pendant un long temps, ne soit en réalité symptomatique d'une affection organique de l'estomac; chez la femme en particulier, Tulcère rond s'annonce souvent par une période plus ou moins longue, pendant laquelle la gastralgie constitue le symptôme prédominant.

Deux points importants de diagnostic doivent être résolus successivement : il faut établir l'existence de la gastralgie , et ensuite en rechercher la cause. Voyons d'abord quelles sont les maladies avec lesquelles la confusion est possible.

Il existe une affection douloureuse de la région épigastrique, Vépigastralgie , qui consiste soit en une névralgie intercostale, soit en un rhumatisme musculaire (Briquet), et qui ressemble beaucoup à la gastralgie véritable. Le siège précis de la douleur, qui est toujours plus ou moins superficielle, a beaucoup d'importance. Quant à la névralgie intercostale^ l'exagération constante des phénomènes douloureux par la pression , les irradiations et les points névralgiques que l'on retrouve en avant (vers le bord externe du muscle grand droit) , enfin l'existence d'une douleur au niveau des apo-

physes épineuses (Trousseau) suffiront au diagnostic dans tous les cas; ajoutez à cela Fabsence de troubles digestifs , qui au contraire dans la gastralgie manquent rarement d'une façon absolue. Quant à l'étude des causes , il n'y faut pas trop compter, car l'étiologie peut être la même dans l'une comme dans l'autre affection.

Une erreur de diagnostic bien plus commune consiste à méconnaître un accès de colique hépatique. L'absence de l'ictère et de la coloration spéciale des urines, soit dans le cours de l'attaque actuelle, soit à la suite des attaques antérieures (l'accès de colique restant léger ou incomplet), est souvent la cause de cette méconnais* éance. Mais il ne faut pas oublier que, dans la colique hépatique , le moment d'apparition de la douleur -est assez régulier, variant de deux à quatre heures après le repas, qu'il existe des vomissements souvent bilieux pendant l'attaque même, que le siège de la douleur se trouve moins à l'épigastre qu'à l'hypochondre droit; son irradiation possible dans l'épaule droite est également un symptôme de réelle importance; rappelez-vous en outre que la pression sur les régions douloureuses, que la percussion pratiquée au niveau du foie, exagèrent les souffrances; cette exploration permettra d'ailleurs de constater que la matité hépatique est ordinairement accrue.

Je vous signalerai seulement pour mémoire les coli-

ques néphrétiques ; le lieu où se fait sentir la douleur avec ses irradiations toutes spéciales, la rétraction du testicule, enfin les troubles de la sécrétion urinaire, tout diffère absolument.

La gastrite aiguë peut être confondue avec Taccès de gastralgie. L'étude attentive de la fièvre, la continuité et l'acuité progressive de la douleur toujours exagérée par la pression , enfin l'état de la langue et la perte absolue de l'appétit permettront de différencier les deux affections.

La gastrite chronique se reconnaîtra d'ordinaire assez aisément. La douleur est moins intense que dans la gastralgie, mais plus continue, plus sourde; elle apparaît d'ordinaire au moment des repas , et la pression sur l'épigastre Texagère toujours. Les troubles digestifs sont constants, chroniques, au vrai sens du mot; enfin, les vomissements sont fréquents, journaliers, faciles, et non -seulement alimentaires , mais encore muqueux , pituiteux, parfois bilieux et même hématiques (lorsqu'il existe des érosions). .

Les souffrances si pénibles, souvent atroces, auxquelles donne lieu V ulcère simple^ s'accompagnent de vomissements caractéristiques, parfois sanglants, toujours fort pénibles et en rapport avec l'ingestion des aliments; enfin la douleur épigastrique occupe un point fixe, limité à l'appendice xiphoïde. Cette diagnose sera quelquefois

très- difficile, car l'ulcère simple et même le cancer de Festomac peuvent s'accompagner de véritables accès de gastralgie. Il va sans dire que, dans ce cas, ce n'est pas la douleur elle-même, mais bien l'étude des troubles fonctionnels, qui permettra de formuler une opinion définitive.

Le diagnostic de la cause nécessite une analyse minutieuse de tous les symptômes, et notamment des troubles digestifs^ ainsi que de l'état général du sujet. Recherchez toujours avec le plus grand soin l'existence d'autres symptômes nerveux qui pourront être l'indice d'un état hystérique encore mal dessiné.

Des accès violents, extrêmement pénibles, survenant tout à coup et sans cause appréciable, chez des individus d'ailleurs bien portants en apparence^ peuvent être le premier indice révélateur d'une maladie de la moelle, Y ataxie locomotrice progressive.

Méfiez-vous aussi des gastralgies qui ont un retentissement considérable sur tout l'organisme : craignez alors, surtout chez un sujet jeune, la tuberculose pulmonaire , peut-être encore latente , mais qui est susceptible d'évoluer rapidement.

Je ne vous ai pas encore parlé du siège de la gastralgie , parce que je préférais vous faire en même temps connaître les particularités cliniques qui s'y rattachent. D'après Romberg, la gastralgie occupe tantôt le pneumo-

gastrique et tantôt le plexus cœliaque : les symptômes seraient différents dans les deux cas. La névralgie du j)neumogastrique se reconnaîtrait aux sensations syn- €opales, à la tendance aux lipothymies; il existerait en outre une constriction du pharynx et de l'œsophage, une sensation de brûlure œsophagienne, avec ou sans pyrosis; on noterait aussi l'exagération de la sensation de la faim, avec ou sans satiété rapide. Quant à la forme .commune de la gastralgie, elle appartiendrait spécialement à la névralgie du plexus cœliaque. Il me paraît inutile d'insister longuement sur ces signes différentiels, dont la valeur est fort douteuse.

La première -indication à remplir dans le traitement des accès gastralgiques est de calmer la douleur : vous savez déjà quels sont les meilleurs moyens d'y parvenir, puisque je vous les ai fait connaître à propos du traitement de l'ulcère simple, du cancer^ de la gastrite. Les calmants administrés à l'intérieur, sous forme de potions, ou dilués dans une petite quantité de véhicule (six à vingt gouttes de laudanum de Sydenham, trois à dix gouttes noires anglaises données dans un peu d'eau)^ seront utiles au moment des accès; mais lorsque la douleur est intense, lorsque surtout les vomissements empêchent l'absorption des médicaments, n'hésitez pas à recourir aux injections hypodermiques de morphine ou même , mais avec de grandes précautions , aux injec-

lions d'atropine. La persistance des vomissements pendant l'accès aigu commandera une diète absolue, ainsi que l'emploi de la glace en petits morceaux et de la potion anti-émétique de Rivière, qui sera donnée par cuillerées à café toutes les demi-heures ou tous les quarts d'heure.

L'accès une fois calmé , ne cessez pas brusquement l'emploi des narcotiques : vous prescrirez dans ce cas avec avantage, pendant quelques jours, quatre à huit gouttes de laudanum ou deux à quatre gouttes noires anglaises au commencement de chaque repas.

Dans le cas de névralgie chronique^ c'est au régime lacté que vous devrez recourir de préférence.

Enfin le traitement de la cause ne doit pas être oublié. En ce qui concerne la chlorose et l'anémie, l'usage des ferrugineux a été diversement apprécié, prôné par les uns outre mesure, accusé par les autres de provoquer les crises gastralgiques. La vérité est entre ces deux opinions extrêmes : il faut employer les martiaux qui sont réellement utiles contre l'état anémique et par suite contre la gastralgie, qui en est un des symptômes; mais ne croyez point que vous obtiendrez toujours ainsi la guérison des accès douloureux. Vous aurez soin surtout de ne pas exagérer les doses du médicament, afin d'obtenir la tolérance de l'estomac : vous y parviendrez en employant soit un sel soluble tel que le tartrate ferrico-potassique, soit une poudre comme le sous-carbo-

nate de fer. Rien n'empéclie d'ailleurs de donner concurremment (au moins pendant plusieurs jours) quelques gouttes de laudanum. Il sera bon d'associer aux ferrugineux la poudre de rhubarbe, qui offre l'avantage d'empêcher la constipation.

Alors même que la gastralgie n'est pas le fait de la chlorose ou de l'anémie, Y hydrothérapie constituera un des moyens les plus précieux que vous ayez à votre disposition ; dans les gastralgies liées à Thystérie ou à rétat hypochondriaqae , l'emploi de l'eau froide sera toujours plus utile que tous les antispasmodiques trop souvent prescrits sans résultats efficaces ; vous aurez soin, bien entendu, d'exiger des malades la continuation de ce traitement pendant un temps suffisant, deux ou trois mois au moins , et vous en ferez reprendre Tusage au moindre retour des accès douloureux.