TRENTE-SIXIÈME LEÇON

La dyspepsie est un état morbide caractérisé par la lenteur et la difficulté de la digestion. Cette définition, vous le voyez, est uniquement symptomatique : c'est qu'en effet, la dyspepsie n'est véritablement qu'un symptôme survenant à titre de trouble fonctionnel, soit pendant l'évolution d'une maladie de l'estomac, soie dans le cours ou à la suite d'une maladie générale.

La dyspepsie n'est donc pas une entité morbide. Il faut bien le dire, nous restreignons beaucoup aujourd'hui ces prétendus êtres de raison, et la dyspepsie en particulier, phénomène commun à une foule d'affections des plus diverses, ne possède aucune consécration, soit anatomo-pathologique, soit étiologique, soit même pathogénique.

Ce n'est pas à dire toutefois que de vains efforts n'aient été tentés tout récemment encore dans cette voie : on a

Youlu faire de la dyspepsie une névrose, ou encore une affection des glandes de l'estomac. Si l'on veut l'envisager comme un symptôme en connexion intime avec les maladies nerveuses, cette assertion est très-admissible; mais si l'on prétend lui créer un cadre spécial, en faire une entité pathologique, on dépasse évidemment les bornes légitimes. Quant à la considérer comme une affection chronique des glandes de V estomac, c'est faire double emploi avec ces dernières lésions qui appartiennent à la gastrite chronique. Ce reproche peut être notamment adressé au travail d'ailleurs si remarquable publié par M. Luton dans le Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques ^.

Ainsi donc, la dyspepsie n'est pas une maladie caractérisée par une lésion anatomique; c'est un symptôme, et c'est à ce titre seul que nous devrons l'envisager. Cette manière de voir nous permettra d'en tracer une étude sémio tique, comme nous l'avons fait pour l'hémorrhagie stomacale, comme nous le ferons bientôt pour les vomissements.

On a cru pouvoir diviser les dyspepsies en deux formes bien distinctes : la dyspepsie aiguë, qui ne serait autre que l'indigestion (Ghomel) , et la dyspepsie chronique. Mais la dyspepsie aiguë n'est qu'un fait accidentel, sans

1. Les considérations précédentes sont de tout point applicables à deux autopsies rapportées par M. le Leven dans son très-intéressant Traité des maladies de l'estomac .

gravité, sans ressemblance avec la dyspepsie vraie, laquelle est de sa nature essentiellement chronique.

Les CAUSES de la dyspepsie sont extrêmement nombreuses, et l'on peut dire, d'une façon générale, que la plupart des maladies qui retentissent sur l'appareil digestif (par conséquent la plupart des affections chroniques) peuvent en favoriser ou en déterminer l'apparition. Et d'abord remarquez combien sa fréquence est extrême, puisque Ghomel va jusqu'à dire qu'elle se rencontre dans le cinquième des maladies. Tous les âges en sont tributaires, mais non pas à un égal degré : rare chez l'enfant et même pendant l'adolescence, elle se développe surtout chez l'adulte et le vieillard. Le sexe n'offre rien de bien particuHer à noter : peut-être cependant la dyspepsie serait-elle plus commune chez la femme, en vertu de l'influence indéniable' des affections nerveuses sur le développement de cet état morbide; mais la plus grande fréquence de l'alcoolisme chez l'homme rétablit à peu près la balance.

Il nous faut grouper en ordre les différentes causes de la dyspepsie. Une première classe comprend les diverses maladies de V estomac : vous les connaissez déjà; aussi serai-je bref sur ce chapitre. Les affections chroniques de ce viscère, la gastrite chronique, et plus particulièrement celle des buveurs, l'ulcère simple, le cancer et la dilatation s'accompagnent très-ordinairement , je dirais

presque inévitablement, d'un état dyspeptique plus ou moins accusé.

A côté de ces maladies gastriques proprement dites, nous devons placer des conditions morbides qui sont une conséquence du fonctionnement exagéré ou irrégulier de l'estomac. Tantôt c'est la quantité trop considérable des ingesta qui est la cause de la dyspepsie,, comme on le voit assez fréquemment chez les gros mangeurs, et surtout chez les grands buveurs, sans toutefois qu'il y ait d'autres symptômes de gastrite; il faut néanmoins déjà tenir compte de cette condition nouvelle, la qualité des substances ingérées. Tantôt, en effet, il s'agit tout simplement de la qualité des aliments, de l'abus des condiments irritants, les épices^ les acides; ou encore des viandes, des féculents, des sucreries pris tropsouvent d'une façon exclusive. Tantôt enfin , certains ingesta ont le fâcheux privilège d'occasionner les désordres de la digestion : de là certaines formes connues^ sous le nom de dyspepsie des féculents, de dyspepsiedes viandes, etc. Inversement, Vinanisation progressive dans quelque condition qu'elle se présente, détermine fréquemment un état dyspeptique des plus sérieux, et qui nécessite de grandes précautions dans la reprise de l'ahmentation normale. Rappelez- vous , par exemple,, l'histoire des naufragés de la Méduse : trois sur quinze succombèrent après leur délivrance pour n'avoir pas voulu tenir compte de cette indispensable modération.

Parfois encore, la quantité et la qualité des aliments demeurant parfaitement normales, la dyspepsie se développe, occasionnée par un fait qui paraît, au premier abord, de bien minime importance : je veux parler de y irrégularité des heures de repas. Vous rencontrerez certainement des cas dans lesquels c'est la seule cause vraie d'un état pathologique extrêmement pénible : vous voyez aussitôt quelles conséquences thérapeutiques on peut tirer de ces faits. Chez le nouveau-né, les tétées trop rapprochées, trop prolongées, mal réglées, produisent sinon la dyspepsie, au moins certains troubles digestifs qui peuvent devenir la source d'accidents graves.

La fatigue^ quelle qu'en soit la cause (qu'il s'agisse le lassitude intellectuelle à la suite de travaux prolongés , ou de fatigue physique , ou encore d'insomnies par mite de chagrins, de préoccupations, etc.), aboutit souvent au même résultat. La dyspepsie est alors fréquemment le fait d'une rupture d'équilibre entre les [•ecettes et les dépenses de l'organisme, mais quelquefois lussi la conséquence du fonctionnement exagéré d'un ippareil à qui l'on a trop demandé.

Gomment agissent toutes ces causes fonctionnelles? ^st-ce en viciant les sécrétions de l'estomac? S'agit-il l'un suc gastrique incomplet, imparfait? N'est-ce pas )lutôt une sécrétion insuffisante de ce liquide indispensable à une digestion normale ? Ce sont là des hypohèses auxquelles il n'est pas actuellement possible de

donner une solution satisfaisante , mais que rend au ' moins très-plausible l'action parfois utile des préparations de pepsine. En réalité, nous sommes mal renseignés sur ce sujet, et la physiologie normale et patho- l logique est encore trop incertaine pour servir de base à une explication précise.

Nous n'avons point terminé l'étude des causes de la dyspepsie, et cependant vous voyez déjà combien cet état morbide, quoique fréquent, reste vague, incertain, puisque, dans les formes qui se rattachent uniquement aux troubles des fonctions gastriques, nous en sommes absolument réduits à de simples hypothèses.

Dans un autre groupe de causes, nous comprendrom les dyspepsies consécutives à une affection soit de l'ur des annexes du tube digestif, soit même d'un des vis cères de l'abdomen.

En première hgne, signalons les maladies du foie. Oi peut dire d'une façon générale que toutes les affection? hépatiques réagissent plus ou moins sur les fonction; de l'estomac; d'ailleurs, c'est quelquefois la même causi qui frappe simultanément le foie et l'estomac, soit dam leur fonctionnement physiologique, soit dans leur éta anatomique; pour n'en citer qu'un seul exemple, je vou rappellerai la coïncidence fréquente de la cirrhose hépa^i tique et de la gastrite chronique, du cancer du foie et d'| celui de l'estomac. Parfois cependant, la dyspepsie n;

peut être attribuée qu'à l'affection hépatique, Festomac restant indemne : c'est ce qui a lieu par exemple dans certains cas de lithiase biliaire.

Les différentes affections du pancréas, de V intestin, retentissent moins évidemment sur l'estomac et causent, en conséquence, moins fréquemment la dyspepsie; ou, pour mieux dire, les maladies de ces organes déterminent une forme particulière, la dyspepsie intestinale. On a même décrit une dyspepsie iléo-cœcale (Bachelet) ; >iious verrons plus tard ce qu'il en faut penser.

Un certain nombre d'affections viscérales donnent lieu à des troubles de la fonction gastrique : parmi ces dyspepsies, que l'on pourrait appeler sympathiques, il n'en est peut-être pas de plus fréquentes que celles qui se rattachent aux maladies utérines. Les simples troubles fonctionnels de l'utérus, depuis l'aménorrhée, la dysménorrhée, jusqu'aux ménorrhagies, peuvent occasionner des dyspepsies très-rebelles. Toutefois, il faut prendre bien garde que les troubles digestifs, survenant dans le cours d'une affection utérine , sont bien souvent, comme cette dernière, symptomatiques soit d'une altération du sang^ telle que l'anémie ou la chlorose, soit même d'une diathèse plus ou moins latente. Quant aux diverses métrites, surtout à forme chronique, quant aux déviations de l'utérus , aux phlegmasies péri-utérines, elles s'accompagnent presque régulièrement de troubles dyspeptiques.

Ensuite doivent prendre place, dans la longue série des causes de la dyspepsie , les affections urinaires. Je ne vous parle pas ici de la néphrite albuminurique (car la dyspepsie qui l'accompagne peut, vous le savez, être passible d'une autre explication) , mais bien des maladies de la vessie, des vieilles cystites catarrhales, ainsi que des affections chroniques de l'urèthre K

Je rapprocherai de ces intoxications urémiques et urinémiques les divers empoisonnements et en particulier l'alcoolisme et le saturnisme ; qu'il me suffise de vous dire que l'on pourrait discuter longuement sur la pathogénie des phénomènes dyspeptiques observés dans ces circonstances.

Dans les maladies générales^ la dyspepsie est très-habituelle, mais elle se montre de préférence dans certaines d'entre elles , notamment dans celles où existe une modification pathologique de la constitution du sang {dyspepsies dyscrasiques de M. le professeur Vulpian). C'est ainsi que, dans tout le groupe des anémies^ les troubles dyspeptiques sont très - importants , ainsi que l'a bien montré M. le professeur Sée ; ils constituent en particulier un symptôme fréquent des diverses anémies post-hémorrhagiques et de la convalescence des maladies fébriles graves. Dans ces circonstances, l'estomac

1. M. le professeur Guyou a fait une étude spéciale {Revue 7ne7imelle, 1878) des troubles digestifs qu'il considère comme une des principales manifestations de rempoisonnement urineux cliez les sujets atteints d'une affection des voies urinaires.

fonctionne mal, soit que ses sécrétions se produisent d'une façon insuffisante, soit encore parce que l'organisme lui demande an travail exagéré pour pouvoir subvenir à la reconstitution des divers tissus et notamment du système musculaire.

De même, la chlorose s'annonce souvent par une dyspepsie rebelle. La grossesse^ dans le cours de laquelle les fonctions digestives sont si habituellement troublées, peut être également rapprochée de ces diverses anémies ; toutefois, à vrai dire, il s'agit, dans la grossesse, bien moins de dyspepsie que de vomissements. Enfin , le scorbut, la leucémie, la cachexie paludéenne, s'accompagnent tôt ou tard de troubles dyspeptiques plus ou moins graves.

Je dois vous signaler encore toutes les diathèses, et en particulier la tuberculose, dont la dyspepsie est parfois l'un des premiers symptômes , puis la goutte, dans la symptomatologie de laquelle les troubles gastriques tiennent une si large place. Il faut citer encore le cancer, plus rarement la scrofule, et aussi Therpétisme (Trousseau). Il faut enfin rapprocher de ces affections diathésiques la syphilis elle-même, qui, ainsi que Trousseau et M. Alf. Fournier en rapportent des exemples , peut se compliquer d'un état dyspeptique plus ou moins tenace.

On a voulu faire intervenir les maladies générales fébriles dans l'étiologie des dyspepsies. Je rejette absolument cet ordre de causes, convaincu que je suis que

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M. Gendrin, et après lui M. Luton, ont établi là une confusion regrettable entre l'embarras gastrique, l'état gastrique des maladies fébriles et la dyspepsie.

Les névroses^ par contre, constituent une série de causes inconstestables; depuis Vétat nerveux^ V hystérie, jusqu'à Vhypochondrie, toutes ces affections déterminent souvent la dyspepsie vraie et en seraient même une complication, suivant certains auteurs, Beau en particulier. Quant à l'épilepsie, je ne crois pas que l'on puisse lui reconnaître une influence pathogénique réelle ; tout au plus l'admettrions-nous pour un état morbide mixte, riiystéro-épilepsie.

Les affections du système nerveux, dont le cadre s'élargit chaque jour aux dépens des névroses proprement dites ^ se compliquent parfois de dyspepsie : telles sont, quoique assez rarement, certaines afl'ections du cerveau et plus fréquemment celles du cervelet (Hillairet) ; mais il existe une affection médullaire, l'ataxie locomotrice progressive^ où la dyspepsie a été observée, les troubles digestifs présentant d'ailleurs dans cette maladie une forme gastralgique extrêmement douloureuse et tout à fait spéciale.

J'aurais encore à vous signaler la dyspepsie des affections cardiaques ; ce que je vous en ai dit à propos des gastrites chroniques suffit pour qu'il n'y ait pas lieu d'y revenir.

Telle est la longue énumération des conditions étiolo-

giques de la dyspepsie : elle était absolument nécessaire non pas seulement pour vous faire exactement connaître le degré de fréquence de ces différentes causes, mais encore pour vous permettre de comprendre la grande diversité que va vous présenter le tableau symptomatique.

C'est qu'en effet les symptômes qui caractérisent la dyspepsie sont fort différents, d'une part selon les causes qui lui donnent naissance , et d'autre part suivant les formes très-nombreuses que la dyspepsie peut revêtir et qui correspondent à la prédominance de tels ou tels phénomènes.

On peut diviser les symptômes de la dyspepsie en dèux groupes, à savoir les troubles fonctionnels et les signes fournis par l'examen des divers organes.

Parmi les symptômes fonctionnels^ il faut noter les modifications variables de V appétit : d'ordinaire, l'appétit est conservé , ou même augmenté. Assez souvent , il existe un état de boulimie très-remarquable : peu de temps après avoir mangé, le malade éprouve une sensation singulière de vacuité gastrique, et la faim se réveille aussitôt. 11 n'est pas rare que l'on constate alors les bizarreries les plus étranges, et en particulier le pica, la malacia, dont je vous ai déjà fait connaître les caractères à propos de la gastralgie.

Parfois^ au contraire, l'appétit est diminué : c'est ce qui a lieu dans la dyspepsie symptomatique de quelques

affections de l'estomac; c'est encore ce que vous observerez dans les maladies chroniques, la tuberculose par exemple; mais cette inappétence plus ou moins grande n'est pas, à proprenient parler, le fait de la dyspepsie elle-même.

Les douleurs d'estomac sont inconstantes; il est absolument exceptionnel que les malades se plaignent d'une gastralgie très-intense , sauf peut-être quelques hystériques ou certaines chlorotiques. On a vu cependant la douleur offrir les caractères de véritables coliques avec tendance à la lipothymie (forme syncopale du D'' Guipon); mais le plus ordinairement la souffrance est légère, vraiment très-supportable, et consiste plutôt en une sensation de pesanteur épigastrique, surtout accusée pendant la période des digestions.

C'est qu'en effet la digestion des aliments ingérés est des plus lentes et des plus pénibles. Le travail désormais difficile de la chymification s'annonce par une série de sensatmis variables : un sentiment de lourdeur, de distension à l'épigastre, souvent un malaise général, des bâillements, des pandiculations, de la somnolence , parfois des hoquets plus ou moins répétés. Il n'est pas très-rare que tous ces symptômes se manifestent uniquement après l'usage de certains aliments. Ghomel a même décrit à ce sujet la dyspepsie des liquides^ les troubles morbides ne survenant qu'après l'ingestion des boissons.

Le travail de la digestion provoque assez souvent une série de phénomènes curieux. Après un temps variable , quelquefois avant la fin du repas, l'abdomen se gonfle à un point extrême : ce ballonnement s'accuse d'une façon spéciale, et quelquefois uniquement dans la région épigastrique. Le malade est forcé d'entr'ouvrir ses vêtements; en même temps se produisent des renvois gazeux, des éructations plus ou moins sonores, plus ou moins fréquentes. Ces troubles , qui constituent la dyspepsie flatulente, apparaissent, je le répète, un temps variable après les repas; mais, fait important, vous ne les verrez jamais se produire à jeun, pendant la vacuité de l'estomac. Quelle est la cause de ce développement gazeux si rapide? Les uns ont prétendu expliquer ce phénomène par la déglutition pure et simple d'une grande quantité d'air mélangé aux aliments; mais c'est là un fait rare qui ne se rencontre guère que chez les hypochondriaques. Pour d'autres, il s'agit de la décomposition rapide des aliments, étiologie quelquefois exacte et qui trouve souvent sa raison d'être dans l'ingestion de substances dites flatulentes. Cependant, lorsque la production des gaz est extrêmement rapide, lorsqu'elle se fait en quelques minutes après le repas, comme l'a bien indiqué Trousseau, ce n'est plus à la décomposition des aliments qu'il faut l'attribuer. Chez nombre d'hystériques , par exemple , dès les premières bouchées, vous verrez survenir un ballonnement rapide et excessif

de l'abdomen : y a-t-il là une supersécrétion gazeuse ou une paresse des parois musculaires du tube digestif? Nous ne sommes pas encore bien fixés sur ce point; peut-être ces deux ordres de causes interviennent-ils simultanément

Certains dyspeptiques se plaignent de renvois muqueux , d'une gastrorrhée plus ou moins abondante, occasionnant la pituite , dont je vous ai déjà parlé. Nous avons étudié en effet les régurgitations muqueuses dans la gastrite chronique, les vomissements aqueux du cancer stomacal : il suffit d'ajouter que les femmes grosses rejettent souvent le matin, au réveil, des matières muqueuses en plus ou moins grande abondance; il en est parfois de même des hystériques. Vous savez combien peu l'on est d'accord sur l'origine de ces liquides plus ou moins visqueux, assez souvent neutres au papier de tournesol, qui, pour certains auteurs, seraient une sécrétion gastrique morbide^ et pour d'autres consisteraient dans la salive déglutie pendant le sommeil (Niemeyer). J'ai assez insisté sur ce sujet pour qu'il ne soit plus nécessaire d'y revenir aujourd'hui.

En faisant l'histoire de la gastrite chronique, je vous

1. 11 résulterait d'un travail récent de M. Leven {Acad. de médecine, 1877, et Traité des mal. de l'estomac, 1879) que les gaz pliysiologiquement contenus dans l'estomac et dans les intestins ne seraient pas produits par la décomposition des aliments ingérés : ils proviendraient de l'air extérieur, du sang et des matières fécales. Dans la dyspepsie flatulente, les gaz provenant des trois sources sus-indiquées seraient entraînés dans l'estomac par les contractions de l'intestin (se faisant dans le sens anti-péristaltique) et finalement rendus par la bouche.

ai parlé également des renvois acides; ces régurgitations, qui font vivement souffrir les malades, constituent un fait important dans la symptomatologie de la dyspepsie; leur prédominance a permis d'établir une forme spéciale dite dyspepsie acide. Assez souvent, les matières rendues sont peu abondantes ; le malade rejette simplement quelques gorgées d'une aigreur extrême, acres au goût : c'est la pyrosis. Ces renvois laissent à leur suite une sensation de brûlure, d'acidité de la gorge et de la bouche, souvent aussi une véritable sensation d'agacement dentaire. Chez quelques sujets, j'ai vu survenir simultanément une contraction pénible de la partie supérieure de l'œsophage et du pharynx ; d'autres fois, mais moins souvent, les liquides sont rendus en grande quantité et à la suite d'efforts de vomissements.

Nous ne sommes pas encore bien édifiés sur la nature de l'acide qui donne naissance à la pyrosis : s'agit-il de l'acide normal du suc gastrique produit en quantité extraordinaire? Sont- ce des acides (lactique, butyrique, acétique) provenant de la décomposition des aliments ? Bien que ces derniers aient été constatés par l'analyse des matières vomies, il est actuellement impossible de donner à cette question une solution positive.

Dans certaines circonstances, les matières rendues ont une réaction alcaline ; elles possèdent souvent alors une odeur ammoniacale plus ou moins prononcée : c'est chez les urémiques que ce fait a été constaté. Les pro-

duits de désassimilation, qui devraient être chassés par le fdtre rénal, sont alors éliminés par la muqueuse gastrique ; l'urée subit dans l'estomac une décomposition et se transforme en carbonate d'ammoniaque. Dans ces circonstances, vous savez qu'au bout d'un temps plus ou moins long l'inflammation de l'estomac est presque inévitable : aussi comprenez-vous sans peine de quelle importance est pour le diagnostic la connaissance de cette dyspepsie spéciale.

Il esl assez ordinaire que les dyspeptiques rendent la totalité ou une partie des aliments qu'ils ont ingérés. Le plus souvent, à la suite de véritables régurgitations et sans efforts de vomissements, ils rejettent quelques gorgées de matières alimentaires ; quelquefois ce sont uniquement les dernières bouchées avalées qui remontent ainsi dans le pharynx, et l'on a même vu certains malades chez lesquels le travail de la digestion s'accompagnait d'un véritable mérycisme. D'autres fois , mais moins fréquemment, les aliments sont rendus en grande abondance : alors les vomissements amènent le rejet presque total des substances ingérées ; chez quelques sujets, vous pourrez constater une sorte de sélection : les féculents, parfois la graisse, seront expulsés de préférence.

Les substances ainsi rejetées par les efforts de vomissements tantôt sont intactes, et tantôt ont déjà subi en partie l'action digestive. D'autres fois, vous pourrez

constater un certain degré de fermentation ; dans ces circonstances , vous trouverez le plus habituellement dans les matières vomies les spores de la Torula cerivisise , ou des sarcines ; vous savez déjà quelle est la signification de ces cryptogames, que l'on rencontre presque toujours lorsque l'estomac est chroniquement dilaté. Les aliments peuvent aussi être mêlés à de la bile, ce qui indique une contraction simultanée de l'estomac et du duodénum. Parfois il y a du sang dans les matières vomies : sa présence peut, dans quelques cas rares, être le fait d'une véritable complication, ou bien il s'agira d'une dyspepsie symptomatique.

Quelques symptômes œsophagiens, en particulier le spasm^e, existent chez les dyspeptiques : quant aux fonctions intestinales, elles peuvent être troublées par de la constipation ou de la diarrhée. La constipation est plus fréquente ; qu'elle soit la cause (G. Sée) ou l'efPet de la dyspepsie , il faut toujours lui accorder une grande attention. La diarrhée^ elle aussi, peut être indépendante de la dyspepsie; mais quelquefois, peu de temps après les repas , les matières ingérées passent très-vite dans les selles, où l'on retrouve des substances ayant à peine subi Faction des sucs de la digestion (lientérie). C'est qu'alors les aliments sont arrivés rapidément dans le duodénum sans être attaqués par le suc gastrique , et ils ont été chassés par des contractions hâtives du tube intestinal.

Les signes constatés par l'examen des divers organes présentent un certain intérêt. Yous trouverez la cavité buccale tantôt normale et tantôt enflammée : la salive €st ordinairement peu abondante, épaisse, spumeuse (Chomel) , et forme sur la face dorsale de la langue comme deux bandes latérales antéro-postérieures. La muqueuse linguale, quelquefois recouverte d'un enduit saburral, est le plus souvent normale : il y a de la sécheresse du pharynx.

L'estomac enfin est très -souvent distendu par un mélange de gaz et de liquides : on entend alors le bruit de gouglou stomacal, ou de clapotement, d'une fréquence toute particulière dans la dyspepsie des liquides. La présence d'une grande quantité de gaz est, vous le savez déjà , communément constatée chez les dyspeptiques pendant le travail de la digestion.

h' état général participe le plus souvent à ces troubles divers, et vous observez des phénomènes variables, en rapport avec les causes de la dyspepsie. Ici, en effet, V aspect extérieur du malade, l'état de ses forces seront dans une situation normale ou tout au moins satisfaisante; c'est ce qui s'observe dans les cas de dyspepsie peu intense, essentielle.

D'autres fois, au contraire, et bien plus fréquemment, il existe un retentissement général plus ou moins sérieux. C'est alors, comme Beau l'a bien montré, que

l'on voit survenir V anémie^ soit globulaire, soit albumineuse, soit encore fîbrineuse : pour M. le professeur Sée, la perte de l'albumine est le symptôme secondaire le plus journellement constaté. La pâleur de la peau et la décoloration des muqueuses, un affaiblissement général plus ou moins marqué, quelques troubles généraux moteurs ou nerveux : telles sont les conséquences fréquentes de la part qu'a prise l'organisme à l'état de souffrance des fonctions digestives. Un fait important, parce qu'il frappe au premier abord, c'est V amaigrissement du tissu cellulo-adipeux et des muscles eux-mêmes. Ces troubles nutritifs vont d'ordinaire en s'aggravant, et finissent quelquefois par aboutir à un état de cachexie : ils se traduisent d'ailleurs par un certain nombre de symptômes, tels que le refroidissement des extrémités et la sécheresse de la peau : on peut même observer des éruptions cutanées, ainsi que l'a montré M. le professeur Hardy.

Beau avait beaucoup insisté sur l'état des ongles, et en particulier sur l'existence de ce sillon unguéal que l'on retrouve après toute maladie grave d'une certaine durée; il va sans dire que ce phénomène ne fait jamais défaut lorsque la consomption dyspeptique est devenue l'expression ultime de ces troubles variés. Parmi les sécrétions, les urines présentent assez fréquemment certaines modifications : elles laissent souvent déposer des sédiments uratiques ou phosphatiques , rarement des oxa-

lates, ce qui est en rapport avec l'intensité des phénomènes de désassimilation.

Certains troubles circulatoires se développent chez les dyspeptiques; mais ils ont d'ordinaire leur point de départ dans l'anémie : c'est ainsi que les palpitations sont de règle, de même que l'on constate presque toujours l'existence d'un souffle vasculo- cardiaque. -Le pouls , quelquefois accéléré et mou , est plus souvent remarquable par l'énergie de ses battements. Très-fréquemment aussi , les artères superficielles présentent des pulsations visibles : le creux épigastrique est également le siège habituel de battements d'inten-silé variable : ces divers phénomènes sont en rapport avec l'état nerveux presque toujours si marqué des malades. Toutefois (et c'est un point extrêmement important) , Vapyrexie la plus complète existe pendant toute la durée de la maladie, sauf dans les cas de complication, de tuberculose pulmonaire par exemple.

Les troubles respiratoires se caractérisent par un essoufflement, une dyspnée plus ou moins profonde, qui n'est point produite par une lésion des voies aériennes et qui dépend uniquement de l'anémie. Je dois cependant insister ici sur un signe d'une grande valeur au point de vue du diagnostic : je veux parler de la toux ; cette toux gastrique est quinteuse, précédée d'une sensation de picotement laryngé, et ne s'accompagne pas d'expectoration

ni de vomissements; elle pourrait induire en erreur un observateur non prévenu.

Les troubles nerveux sont extrêmement fréquents et très-variables dans le cours de la dyspepsie. La céphalalgie se montre surtout pendant la digestion : elle se caractérise par une lourdeur de tête, quelquefois par des élancements douloureux. Fréquemment, les dyspeptiques sont en proie à des accès de migraine qui se répètent à de plus ou moins longs intervalles et qui sont habituellement en rapport avec une recrudescence des troubles digestifs. Souvent aussi, ces accès, plus ou moins intenses et plus ou moins complets , s'accompagnent de vomissements.

Les vertiges apparaissent chez un grand nombre de malades. Ce vertige stomacal [vertigo a stomacho lœso, seu per consensum ventriculi) peut être quelquefois le seul symptôme de la dyspepsie (Trousseau). Vous voyez donc quelle en est l'importance diagnostique et thérapeutique ; d'ailleurs ses caractères varient à l'infini. Tantôt le malade a une sensation de gyration, et tous les objets qui l'environnent tournent autour de lui ; tantôt il éprouve lui-même un sentiment de tourbillonnement. D'autres fois, il croit voir la terre s'entr'ouvrir sous ses pieds et un gouffre béant se présenter à ses yeux ; ou bien encore, lorsque le vertige se produit, il lui semble que c'est autour d'un axe vertical ou horizontal qu'il a tourné. Qu'est-ce donc que ce vertige stomacal, qui se

manifeste surtout lorsque les sujets quittent subitement la position horizontale pour s'asseoir ou se mettre debout (le matin au réveil par exemple)? Est-il le fait de l'anémie ? La chose est possible , tout au moins pour une certaine part. M. Luton croit qu'il y a réellement une sensation anomale, ayant son point de départ dans l'estomac, mais qui serait mal interprétée par l'encéphale. M. Jaccoud admet une perturbation dans l'innervation encéphalique par excitation centriprète des nerfs vagues.

Les troubles des sens s'observent chez la plupart des sujets : il existe des éblouissements; des bluettes passent devant les yeux; une obnubilation de la vue se produit parfois, mais jamais une perte totale ou partielle de la puissance visuelle : quoi qu'on en ait dit , l'amaurose ne se produit pas chez les dyspeptiques. Les tintements d'oreilles ne sont pas rares. Enfin, la sensibilité cutanée est d'ordinaire plus ou moins atteinte : vous rencon-^ ^ trerez assez souvent l'anesthésie accompagnée ou non ! d'analgésie (Beau et Trousseau en ont rapporté des exemples) ; quelquefois il existe de vraies névralgies ■> au niveau des points insensibles de la peau, ce qui ? donne lieu à des zones d'anesthésie douloureuse. La " dermalgie, les névralgies intercostale et faciale ont été signalées. Toutefois il ne faut point perdre de vue que ces troubles des sens ne sont pas tous le fait de la dys^* pepsie seule, et vous devez tenir compte des affec-

tions nervouses concomitantes ou même antécédentes.

Les muscles eux-mêmes sont parfois le siège de phénomènes douloureux ; mais ces myosalgies sont inconstantes : elles appartiendraient surtout à l'hystérie (Briquet) ; par contre, il existe toujours de la courhature^ du brisement des membres. Quant aux paralysies, aux contractures que l'on a notées dans certains cas, elles ne sont certainement pas le fait de la dyspepsie ellemême.

Pour clore l'énumération des symptômes généraux et fonctionnels en relation avec l'état dyspeptique, je dois encore vous signaler les troubles de V intelligence. Vous les constaterez chez quelques malades, à l'état habituel^ qu'ils soient réels ou imaginaires : l'obtusion cérébrale, la lourdeur d'esprit, la paresse intellectuelle sont les premiers degrés de ces manifestations; l'hypochondrie, avec toutes ses sensations erronées et ses fâcheuses conséquences, en est Texpression ultime et relativement fréquente.

TRENTE-SEPTIÈME LEGON

DE LA DYSPEPSIE (fIn)

Rien n'est plus variable que la marche de la dys-^ pepsie : la durée en est toujours longue, comme nous l'avons vu, mais souvent entrecoupée par des rémis-^ sions et des exacerbations parfois inattendues.

On a cependant cherché à établir des divisions enii périodes. Beau notamment en admettait trois^ qu'il dé-? terminait ainsi : dans une première période éclateraient les phénomènes dyspeptiques; dans une deuxième ou secondaire , on verrait s'établir la série des troubles hémopathiques et névropathiques ; enfin la dernière , celle des accidents tertiaires , se caractériserait par le développement de lésions organiques.

Cette division en trois périodes est très-discutable, car l'évolution des troubles dyspeptiques est fort irrégulière, comme l'est d'ailleurs celle de toutes les affec-

tions chroniques ; mais, en outre, rien n'est plus obscur que les assertions émises au sujet des lésions organiques ultimes ; et, par exemple , la tuberculose pulmonaire qui éclaterait à la période finale de la dyspepsie, a pu être considérée à très-juste titre comme un des modes de terminaison de la dyspepsie elle-même. En effet , sous l'influence d'une assimilation incomplète , insuffisante, apparaîtrait l'anémie, suivie plus tard d'une véritable déchéance organique laquelle peut fort bien, sur un terrain préparé, amener Téclosion de la tuberculose. Malheureusement, ces assertions, pour être admises, nécessiteraient la solution (presque impossible à donner) d'une question préjudicielle, celle de savoir si la dyspepsie n'est pas elle-même le premier symptôme d'une tuberculose en voie de développement. Il en est de même pour le cancer qui se manifesterait à la fin d'une dyspepsie rebelle. Tous ces faits sont discutables et, malgré leur importance, ils ne sont pas encore élucidés ; mais ce qu'il faut bien savoir , car il n'y a aucun doute à cet égard, c'est que^ lorsque la durée de Fétat dyspeptique se prolonge, on observe une dénutrition progressive, aboutissant toujours à la cachexie. Un des premiers traits de cette dénutrition de l'organisme a été mis en lumière par Beau : c'est le sillon unguéal dont je vous ai parlé et qui s'accuse de plus en plus; en même temps, Tongle s'amincit, perd son brillant et même se déforme en un ou plusieurs points.

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Pour M. Willième, deux degrés bien distincts existeraient dans la dyspepsie : les troubles fonctionnels constitueraient une première phase toujours constante; puis une seconde période succéderait plus ou moins tardivement et serait caractérisée par les lésions des glandes de l'estomac. Il s'agit là d'une division purement arbitraire, où l'imagination seule a tout mis en ordre; aussi la rejetons-nous sans y insister plus longuement.

Il résulte des considérations précédentes que la durée et la terminaison de la dyspepsie sont extrêmement variables; pour s'en faire une idée à peu près exacte, il faudrait faire intervenir pour chaque cas la cause et la nature de cet état morbide, tenir compte de l'intensité plus ou moins grande des troubles fonctionnels, enfin étudier avec soin la portée du retentissement produit sur toute l'économie. Sans doute la dyspepsie purement fonctionnelle peut guérir; mais bien souvent elle se réveille sous la plus petite influence, et d'ordinaire même elle reste à l'état permanent. Quant aux formes symptomatiques ou même sympathiques, elles subissent l'évolution des affections ou des maladies qui les ont fait naître.

Le PRONOSTIC de la dyspepsie est entièrement subordonné à la cause productrice. Toutes choses égales d'ailleurs, une dyspepsie peu intense permet une ali-

mentation qui, pour être défectueuse, n'en demeure pas moins en partie réparatrice : suivant que les forces se conservent ou qu'elles dépérissent , la prognose reste peu grave ou devient très-sérieuse. Enfin, comme Brinton l'a dit avec raison, la dyspepsie peut être un mal utile, car elle prévient à temps l'individu qui n'est pas encore très-malade, mais qui, s'il néglige ce salutaire avertissement, ne tardera pas longtemps à le devenir.

Le DIAGNOSTIC de la dyspepsie doit-il réellement être fait? C'est en définitive le diagnostic d'un symptôme ' ; or, avec quel autre symptôme peut-on la confondre? Serait-ce avec la gastralgie? L'erreur n'est pas possible, et le seul point qui puisse offrir quelque difficulté serait celui de savoir si la gastralgie est pure et simple ou bien si elle s'accompagne de dyspepsie. Cette diagnose sera basée sur la connaissance parfaite des accès douloureux et sur les caractères des manifestations concomitantes.

Le cancer de l'estomac, l'ulcère rond ne peuvent être différenciés de la dyspepsie, puisqu'ils s'accompagnent toujours de symptômes dyspeptiques plus ou moins sérieux, dont il reste simplement à reconnaître la nature.

Un état de dyspepsie surtout marqué par des sensations vertigineuses pourrait induire en erreur et faire croire au vertige de Ménière , vertigo ah aiire lœsa.

1. Pour M. le professeur Peter [Cours de Pathologie interne à la Faculté, 1879;, il y a des dyspeptiques, mais il n'y a pas de dyspepsie essentielle : c'est-à-dire que les faits considérés comme apparteuant à celle-ci ne sont autres que des cas de gastrite chronique.

Toutefois les symptômes qui accompagnent cette dernière affection, entre autres les bruits éclatants perçus au moment du vertige , la sensation d'entraînement , de rotation, suffiront à donner l'idée d'examiner les oreilles, et la nature des accidents sera dès lors reconnue.

Le point important du diagnostic consiste dans la connaissance de la cause : c'est là que gît véritablement la difficulté. La dyspepsie en face de laquelle vous vous trouvez est-elle symptomatique ^ sympathique ou idiopathique? Pour résoudre ce problème, il faut, de toute nécessité, analyser les troubles morbides eux-mêmes, et en rechercher avec soin les symptômes concomitants. Trouve-t-on, par exemple, chez une femme, un appétit bizarre, capricieux, en même temps qu'il existe des vomissements répétés ; tous ces phénomènes cessent-ils tout à coup, les aliments indigestes passent-ils sans difficulté, enfin des manifestations névropathiques apparaissent-elles, la diagnose est certaine : c'est à 1'%^térie qu'il faut attribuer la cause de la dyspepsie.

Que si au contraire vous constatez chez un malade une anorexie plus ou moins prononcée, si le dégoût des aliments porte principalement sur la viande, si surtout les vomissements sont électifs, c'est-à-dire se produisent de préférence pour certains aliments, enfin si ces vomissements surviennent vingt-quatre, quarante-huit heures après les repas, vous pourrez presque à coup sûr affirmer

l'existence cVun cancer stomacal^ alors même que l'examen local ne vous en aurait fourni aucun signe positif \

Un malade a-t-il conservé son appétit, mais accuset"il, en même temps que des troubles dyspeptiques, une douleur intense, atroce, apparaissant à la région épigastrique après les repas; tous ces phénomènes sont-ils immédiatement calmés quand les vomissements ont eu lieu, il y a de grandes probabilités pour que l'on se trouve en présence d'un ulcère simple de l'estomac.

Et cependant toutes ces données ne suffisent point à elles seules : elles ne constituent qu'une série de simples présomptions qui ont besoin d'être confirmées par l'examen approfondi du malade.

Lorsque, après les recherches les plus minutieuses des causes probables de la dyspepsie, vous n'êtes arrivés à découvrir dans l'appareil digestif, ni dans l'organisme, aucun état pathologique appréciable, alors, mais alors seulement, vous avez le droit de porter le diagnostic de dyspepsie essentielle^ dénomination qui cache trop souvent notre réelle ignorance. Gomme l'a fort bien dit M. le professeur I-asègue, la dyspepsie n'est qu'un terme provisoire, mais le temps n'est pas encore venu où il disparaîtra par les progrès de notre savoir.

1 . M. le professeur Peter a fait connaître cette année même les résultats très-intéressants de recherches originales sur l'augmentation de la température épigastrique dans le cancer de l'estomac : cette augmentation était de 1°,8 dans un cas, et de O^S dans un autre {Société clinique de Paris, 1879).

Je ne crois pas qu'il soit nécessaire de vous présenter les signes différentiels des diverses formes de dyspepsie (flatulente, acide, boulimique, nidoreuse, etc.) admises par les auteurs. M. Luton, dans l'article récent que je a^ous ai cité, a proposé de diviser les dyspepsies en hypérestliésiques ou gastralgiques et en anesthésiques ou muqueuses ; mais cette manière d'envisager les faits conduit à supprimer à peu près complètement la gastralgie, ce qu'il n'est pas possible d'effectuer sans inconvénients sérieux. Je crois donc qu'il est plus sage d'envisager la dyspepsie, ainsi que j'ai essayé de le faire, comme un pur état symptomatique, comme un syndrome, et de l'étudier à l'instar du vomissement ou de l'hématémèse.

Quant à la dyspepsie intestinale et iléo-cœcale , il est vraiment difficile d'en donner une description isolée. Certes, les troubles des fonctions de l'intestin ne sont pas rares ni sans importance dans la dyspepsie, et j'ai eu soin de vous les faire connaître ; mais est-on autorisé à constituer une forme spéciale des cas dans lesquels ces phénomènes sont un peu plus intenses qu'à l'habitude ? Je pense que c'est aller un peu trop loin et compliquer outre mesure une description déjà fort complexe ^

1. Ces difîéreutes formes ont été soigneusement étudiées par M. le D^" Raymond, dans son travail très-complet Des dyspepsies (thèse d'agrégation 1878), où se trouvent résumés les travaux les plus récents et en particulier les leçons de M. le professeur G. Sée qui a établi sur des bases pliysiologic{ues les divisions des dyspepsies. M. Sée admet les variétés suivantes : 1° dyspepsies glandulaires ; 2" d. muqueuses ; 3" d. nervo-vasculaires ; 4" d. ab ingestis et 5" d. mixtes ou complexes pouvant naître par des mécanismes très-variés.

La question du traitement de la dyspepsie constitue l'un des chapitres les plus importants de cette étude; mais il ne faut pas oublier que toute intervention thérapeutique est subordonnée à la connaissance de la cause des troubles dyspeptiques.

Dans certaines circonstances, en efPet, dès que la

question étiologique est élucidée, on peut dire que la

maladie est guérie. C'est ainsi que la dyspepsie liée à

la présence du ténia disparaît par l'emploi des anthel-

minthiques spéciaux; de même, chez les chlorotiques,

traitez l'état général, et vous triompherez plus ou moins

rapidement des troubles digestifs qui s'y rattachent. J'en

dirai autant lorsqu'il s'agira de constipation par paresse

intestinale, etc. Le traitement est presque toujours subor-

donné à la connaissance de la cause : et, par exemple, il ne viendra certes pas à l'esprit de traiter de même la dyspepsie de cause nerveuse et celle qui est symptomatique d'un cancer de Testomac. Toutefois, abstraction faite de la condition étiologique , la thérapeutique des dyspepsies présente encore des indications nombreuses et qui s'appliquent à la majorité des cas.

Je dois signaler d'abord la nécessité de règles hijgié' niques sévères concernant l'ahmentation. La quantité des aliments sera réglementée, et, pour pouvoir la restreindre autant que possible, il conviendra de diminuer les causes de fatigue et de subordonner l'activité intellectuelle et physique à l'intensité des troubles

dyspeptiques ; d'ailleurs la quantité des aliments ingérés ne devra pas être la même pour tous les malades. N'oubliez pas notamment que les vieillards doivent peu manger, et rappelez-vous bien la fréquence et le danger des indigestions à cette époque de la vie.

qualité des abments sera toujours en rapport avec l'intensité du symptôme dyspepsie et aussi avec sa cause. Dans certains cas, en effet, le régime lacté, la viande crue produiront des effets remarquables. Il faut encore tenir grand compte, pour ce qui est de la nature et de la qualité des aliments , des habitudes du malade, de son idiosyncrasie, de ses fantaisies même. Il me suffira de vous rappeler à ce propos l'histoire de ce fameux Gornaro, qui se contentait de prendre chaque jour, en quatre repas, quatorze onces de vin et douze onces d'aliments solides. Yous ne devrez pas oublier toutefois que nombre de dyspeptiques sont bien près d'être des hypochondriaques, et, quant au dyspeptique Gornaro, on doit tenir compte non -seulement de la sévérité de son régime, mais encore du changement hygiénique auquel il s'était soumis et de la cessation complète des excès qu'il commettait antérieurement.

Quoi qu'il en soit, proscrivez toujours l'usage des aliments dont la digestion est essentiellement stomacale: restreignez l'emploi des substances azotées; ayez surtout recours aux fécules et même aux graisses, qui subiront principalement l'action digestive de l'intestin et du foie.

N'accordez qu'une quantité modérée de l^oisson , malgré la soif habituelle des malades, car, vous le savez, la dyspepsie des liquides n'est pas rare. En thèse générale, un régime sec convient mieux aux estomacs qui fonctionnent mal ; aussi ne devez-vous point permettre l'abus des bouillons, des potages, que les malades réclament sous prétexte de facile digestion. Vous ne ferez d'exception que pour le lait et pour les aliments dont le lait constitue la partie essentielle. Il conviendra, bien entendu, de tenir grand compte des susceptibilités de chaque sujet, et vous n'ignorez pas quel rôle considérable il faut attribuer à l'idiosyncrasie. Tel dyspeptique préférera la volaille, tel autre la viande peu cuite : en général, les salaisons, les aliments fumés sont bien supportés; aussi devrez-vous non - seulement en tolérer, mais encore en conseiller T usage.

Soyez .réservés sur l'emploi des excitants : quelquefois, il est vrai, ils seront nécessaires; mais, plus souvent, les malades en abusent : la diète lactée ou même la diète absolue doit alors être prescrite, et c'est graduellement et au bout d'un temps variable que l'on reprendra le régime habituel.

Les heures des repas doivent être suffisamment espacées. Vous veillerez en particulier à ce que les tétées ne soient pas trop rapprochées chez l'enfant à la mamelle, dont les troubles dyspeptiques tiennent bien souvent à la surcharge alimentaire. Par contre, à cet âge, il est

peut-être moins indispensable que chez l'adulte de régler la quantité des aliments, puisque les vomissements ou mieux les régurgitations spontanées débarrassent aisément l'estomac de son trop-plein. Chez l'adulte, et principalement chez le vieillard dont les digestions sont lentes, l'heure bien réglée des repas constitue un détail hygiénique très-important. Quant à la question du nombre des repas en vingt-quatre heures , il vous sera nécessaire de faire grande atten- • tion aux idiosyncrasies : tel se contentera de prendre • des aliments, deux ou même une seule fois, dans la journée ; tel autre devra manger peu, mais souvent. Les gens nerveux, les anémiques, les migraineux, ainsi que les malades atteints d'affection cardiaque, ne peu- = vent supporter une diète trop prolongée. Le bouillon, , le lait en petite quantité sont très- utiles comme ali- • mentation intermédiaire aux principaux repas-; il en est de même pour toutes les substances de facile diges- ^ tion. i

L^exercice musculaire est absolument nécessaire ; il va sans dire que l'on doit se garder de tout excès, les fatigues extrêmes étant aussi nuisibles aux dyspeptiques que le repos exagéré. N'oubliez pas, à ce point de vue, combien les professions sédentaires prédisposent aux troubles digestifs.

Les variations brusques de température et les températures extrêmes doivent être soigneusement évitées;

cependant le froid excessif sera peut-être moins nuisible que la chaleur.

Nous arrivons maintenant mx indicatmis spéciales ^ qui résultent en définitive de la prédominance de tel ou tel symptôme de la dyspepsie.

Ij inappétence^ vous le saA^ez, est très-inconstante;, comme elle constitue un phénomène fâcheux, il faut toujours en rechercher soigneusement la cause : assez souvent on peut légitimement l'attribuer à l'atonie gastrique ; dans ces circonstances , les amers (écorce d'oranges amères, quinquina, gentiane, Colombo, quassia, enfin la noix vomique et la strychnine) sont les médicament^ le mieux indiqués et qui rendront souvent de grands services.

La boulimie^ quand elle est très-accusée, réclame un Iraitement spécial dont l'opium et la belladone forment jia base : il convient d'en varier souvent les préparations, Ijue l'on fera prendre immédiatement avant les repas ou juelque temps après.

Se trouve-t-on en présence d'un malade dont la digesion lente plus encore que pénible, se prolonge pendant les heures entières, la pepsine est très-indiquée : essayez-la seule, ou, selon les cas, unie à quelques gouttes il'acide chlorhydrique dilué. Yous en obtiendrez quel- [uefois d'excellents résultats; il ne faudrait cependant pas trop compter sur ce médicament, souvent infidèle. La Uastase, lapancréatine, sont utiles chez certains malades.

Je ne reviendrai pas ici sur les indications fournies par le symptôme douleur; vous en connaissez déjà l'importance capitale. Vous savez combien elle varie d'intensité suivant les cas, selon les moments même, et quel obstacle elle peut apporter aux fonctions digestives : parfois il s'agit d'une intolérance très -légère, à peine perçue, à peine accusée; quelques calmants suffisent alors. Cependant il ne faut pas oublier que l'opium, bien supporté d'habitude, devient souvent inutile au bout d'un certain temps, les faibles doses demeurant impuissantes par suite de l'accoutumance de l'estomac. Au lieu donc d'en augmenter incessamment la quantité, prescrivez les succédanés de l'opium, l'eau de laurier-cerise, Tacide prussique médicinal, les préparations de jusquiame ou de belladone.

Uacidiié gastrique accompagnée ou non de pyrosis réclame l'emploi des alcalins; leur action n'est pas cependant simplement chimique. Suivant la remarque de Trousseau, ils agissent par l'influence qu'ils exercent sur l'économie et qui a son contre-coup sur les sécrétions gastriques. On a prétendu, il est vrai, que, loin d'être utiles, les al cahns s'opposent à la digestion, et qu'en outre ils affaiblissent encore une constitution déjà épuisée. Ces assertions sont incontestablement fort 'exagérées, et la pratique de chaque jour en donne la preuve : vous n'emploierez jamais les doses excessives, qui seules sont débilitantes, et vous éviterez aussi de donner les alcahns au moment du repas. Leur administration trop

hâtive pourrait troubler le travail de la digestion en neutralisant le suc gastrique : aussi Brin ton a-t-il fort judicieusement conseillé de faire usage des alcalins quelques heures seulement après le repas. Ce traitement convient encore s'il se produit une décomposition rapide des aliments dans l'estomac.

Inversement, les acides sont quelquefois très-indiqués, en particulier chez les tuberculeux, qui se trouvent bien de l'acide chlorhydrique pris dans un peu d'eau à la dose d'une à trois gouttes au commencement du déjeuner et du dîner (Trousseau). Souvent, la combinaison des acides et des alcalins sera fort utile , les premiers étant donnés avant le repas, les alcalins une ou deux heures après.

La flatulence est peut-être le symptôme le plus tenace de la dyspepsie. Les absorbants ont été très-vantés, lecharbon, par exemple, qui est assez infidèle, la craie préparée^ la poudre d'yeux d'écrevisse, la magnésie décarbonatée et le sous-nitrate de bismuth, employés^ isolément, ou mélangés, sont quelquefois assez efficaces. D'autre part, les amers végétaux, que vous connaissez déjà et parmi lesquels vous devrez préférer le Colombo, la quassia et la noix vomique, seront associés à ces poudres absorbantes, et leur action combinée ne sera pas sans utilité.

Ai-je besoin de vous dire que le régime devra être l'objet de soins tout particuliers, que vous devrez proscrire

de ralimentation certains féculents et notamment les légumes secs qui ont d'une façon toute spéciale la propriété de donner naissance à des gaz intestinaux?

Je n'insisterai pas sur les vomissements^ que nous avons déjà étudiés dans les différentes maladies de l'estomac. Sachez seulement que, pour les faire cesser, vous ne devez pas vous contenter de l'usage des antiémétiques, tels que la glace, la potion de Rivière, les eaux gazeuses, etc. S'ils s'accompagnent d'un état d'irritation gastrique plus ou moins notable, vous aurez recours aux opiacés; si c'est au contraire l'atonie de l'estomac qui prédomine, les amers et notamment le Colombo sont tout particulièrement indiqués. Ne négligez donc pas de rechercher soigneusement à quelle cause doit être rattaché le vomissement et de diriger le traitement en conséquence.

Les mômes considérations sont de tout point applicables à la diarrhée; parmi les conditions étiologiques qui lui donnent le plus souvent naissance, je vous signalerai surtout une sorte d'état lientérique, l'évacuation des matières intestinales se faisant trop promptement. Les opiacés, puis le sous-nitrate de bismuth,! les astringents, en particulier la ratanhia, seront admi-' nistrés à doses peu élevées, mais longtemps prolongées.

La consti'pation est bien plus fréquente que la diarrhée, ainsi que je vous l'ai fait remarquer. Évitez d'employer, pour la vaincre, les purgatifs salins; ayez recours de

préférence à une alimentation qui laisse une certaine ■quantité cle résidus lesquels, augmentant le volume des matières fécales, en faciliteront mécaniquement l'expulsion : les légumes verts, les salades, le pain de son, feront partie essentielle du régime. D'autre part, la fleur de soufre, la moutarde blanche, la graine de lin agiront de la miême façon. La rhubarbe donnée en petite quantité (20 à 40 centigrammes) au moment des repas, le podophyllin à la dose de 3 à 5 centigrammes dans une pilule prise au moment de se coucher, sont les meilleurs moyens de régulariser les évacuations alvines. L'aloès et les préparations analogues sont plutôt nuisibles, sauf dans certains cas particuliers, à cause de leur action spéciale sur le rectum et de leur tendance à provoquer la formation des hémorrhoïdes.

Les phénomènes nerveux réclameront aussi vos soins. Je ne fais pas seulement allusion à la céphalalgie ou à la migraine, mais encore aux vertiges, symptôme parfois fort pénible contre lequel il vous sera nécessaire d'agir. Ici, le régime est de la plus haute importance : il ne faut pas que le malade reste à jeun, et c'est là d'ailleurs un fait bien connu des-dyspeptiques et des migraineux. Quant aux liqueurs alcooliques, elles sont souvent employées avec un avantage momentané ; les malades doivent pourtant •s'en défier, car en cherchant à se donner des forces, ils pourraient tomber dans l'alcoolisme. Vous aurez recours aux absorbants, aux alcalins et surtout aux amers : le

traitement agira donc indirectement sur les troubles nerveux, puisqu'il est uniquement dirigé contre l'état dyspeptique. Chez certains malades, ces troubles prennent un développement considérable : le bromure de potassium donne alors de bons résultats, suivant la remarque de M. le professeur Sée.

Les complications qui peuvent survenir dans le cours de la dyspepsie nécessiteront une thérapeutique appropriée. Je vous signalerai seulement l'embarras gastrique, contre lequel vous conseillerez la médication évacuante et en particulier les vomitifs (de préférence l'ipécacuanha).

Chez les dyspeptiques, les eaux minérales alcalines ont été prescrites avec quelque succès, surtout celles de lloyat ou de Fougues, et même celles de Yichy ou de Yals : on conseille aussi les eaux de Forbach, de Niederbronn, de Plombières; enfin l'hydrothérapie et les bains de mer (Trousseau) sont souvent d'une efficacité remarquable. Ainsi, vous le voyez, le traitement ne vise pas seulement le symptôme dyspepsie; il est dirigé plus haut, vers l'état général lui-même : c'est là bien souvent le secret de cures réputées merveilleuses.

Je vous rappellerai, en terminant, qu'il ne faut jamais oublier, dans la thérapeutique de la dyspepsie, le traitement des causes : les diathèses arthritique, herpétique (Trousseau), puis la chlorose, l'anémie, etc. Pour ce qui concerne la chlorose, le fer doit être administré avec

ménagements : vous éviterez la constipation qu'il occasionne d'ordinaire, grâce à l'usage simultané de la rhubarbe, et surtout vous prescrirez l'hydrothérapie, dont les effets sont non -seulement rapides, mais encore durables.

DAMASCHINO.