TRENTE-HUITIÈME LEÇON

Vous savez que l'on désigne sous le nom de vomissement le rejet, sous l'influence des contractions abdominales, de la totalité ou d'une partie des matières contenues dans l'estomac. J'insiste avec intention sur ce point important, V influence des contractions abdominales y avec phénomène de l'effort, afin de bien différencier le vomissement des régurgitations, des éructations et même des nausées.

Il convient, en effet, de vous rappeler à cette occasion quelques notions physiologiques. Yous savez que, contrairement à l'opinion ancienne, les recherches de François Bayle, de Chirac, et surtout la célèbre expérience de Magendie, ont démontré nettement le mécanisme du vomissement; cet acte ne peut avoir lieu sans que les contractions des muscles de l'abdomen se pro-

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duisent, énergiques, violentes; l'action de l'estomac est absolument insuffisante : d'autre part le pylore doit être fermé, et le cardia ouvert et perméable; sinon il n'y a pas de vomissement, quelque vigoureux que soient les efforts; d'aillears, la facilité avec laquelle le vomissement s'opère est d'autant plus grande que l'on se rapproche davantage de la première enfance.

Étudions d'abord, dans leurs généralités, les symptômes qui caractérisent le vomissement; nous passerons ensuite en revue les causes et le diagnostic, ce qui nous permettra de signaler sans redites les particularités inhérentes à chaque variété, à chaque cause.

Il est d'abord nécessaire de connaître Vacte du vomissement envisagé en lui-même, indépendamment de toute autre manifestation morbide concomitante. Le premier symptôme presque toujours accusé par le malade, c'est l'existence d'une nausée d'intensité variable, accompagnée ou non, selon les cas, de certains phénomènes qui peuvent même précéder ou annoncer la nausée. Le patient éprouve un malaise général plus ou moins grand, parfois une douleur dans la région épigastrique : les téguments se refroidissent; des horripilations, des sensations vertigineuses, des troubles visuels, une céphalalgie se produisent. Alors le malade exécute une longue inspiration, suivie de Tocclusion glottique; puis survient un effort prolongé, violent et caractéristique, pendant lequel la respiration s'arrête, la face se congestionne;

puis la bouche s'entr'ouvre, et les matières contenues dans l'estomac sont rendues, phénomène tout aussitôt suivi d'une sensation de soulagement plus ou moins marquée.

La fréquence des vomissements varie, aussi bien que leur abondance et leur durée. Quelquefois unique, plus souvent répété, le phénomène morbide se reproduit chez certains malades à intervalles rapprochés; il indique alors une affection chronique des voies digestives, et en particulier une maladie de l'estomac.

La nature des matières rendues par le vomissement est excessivement variable. Très-souvent, ce sont les ahments et les boissons : ils peuvent être rejetés sans aucune modification, comme on le voit dans certaines indigestions, même après un séjour plus ou moins long dans l'estomac. D'autres fois, les matières stomacales sont modifiées par le suc gastrique, et déjà, elles sont acides ^ confondues en un magma semi-liquide, le travail de la chymification étant plus ou moins avancé.

Dans d'autres circonstances, le contenu de l'estomac est altéré par un travail de décomposition remarquable. Des acides odorants ont pris naissance; il existe une décomposition putride plus ou moins avancée ; l'aspect, l'odeur, la coloration des matières sont absolument comparables à ceux que je vous ai décrits chez les sujets atteints d'un diverticulum ou d'une dilatation de l'œsophage : on y trouve des sarcines. Mais, chez les sujets

atteints de rétrécissement du conduit œsophagien, les matières contenues dans la poche située au-dessus de la sténose sont rendues par simple régurgitation : il ne se produit pas de contraction des muscles de l'abdomen. En outre, les malades éprouvent nettement la sensation que les substances dégluties s'arrêtent en route, qu'elles ne pénètrent pas dans Testomac.

Parfois les vomissements, au lieu d'être alimentaires, sont muqueux : il s'agit alors de la gastrorrhée ; le malade rend le matin, à jeun, une pituite d'abondance variable. Yous connaissez déjà ces faits : je n'y insisterai pas ; de même, je vous mentionnerai simplement les vomissen^ients sanguinolents ou même sanglants; nous avons étudié précédemment r/^ma^mè^e , et je ne puis mieux faire que de vous y renvoyer.

Dans de rares circonstances, les matières vomies sont franchement purulentes. Un abcès s'est ouvert dans l'estomac , que cet abcès soit sous-muqueux, ou bien (ce qui est plus commun) qu'il s'agisse d'une collection péri-gas trique formée dans le foie ou d'une péritonite circonscrite suppurée, très-rarement d'un abcès froid. Il sera toujours facile de reconnaître la présence du pus, mais quelquefois impossible de trouver le point de départ de la suppuration.

Notons ici que, dans de rares circonstances, il vous arrivera de constater, au milieu des matières vomies, des produits pseudo-membraneux provenant, comme nous

l'avons déjà vu, soit d'une diphthérie pharyngo-œsophagienne, soit du muguet des mêmes régions ; quelquefois aussi, vous y retrouverez des ascarides lombricoïdes, plus rarement des hydatides. On a vu rendre ainsi des calculs biliaires ou même des calculs rénaux. Je dois enfin vous signaler, en terminant cette énumération, et à titre d'exception rarissime, les vomissements spéciaux dits urineux qui surviennent lorsqu'il existe une communication anomale entre les voies urinaires supérieures (calices, bassinet) et l'estomac ou l'intestin ; et je vous rappelle les vomissements urémiques, causés soit par une maladie de Bright parvenue à la période d'urémie, soit même par l'anurie hystérique (Gharcot).

Quelles sont les conséquences de ces vomissements? Quelquefois ils n'ont aucune importance réelle, le seul résultat consécutif étant l'évacuation du contenu de l'estomac; c'est ce qui s'observe par exemple pour les vomissements qui surviennent au début d'une maladie aiguë ou bien lorsque les matières vomies sont rendues en petite quantité ei que l'acte morbide se répète rarement. Il peut même arriver que les vomissements amènent un soulagement immédiat et fassent rapidement cesser tous les malaises; c'est ce qui se passe dans l'indigestion. Vous verrez certainement des malades (surtout des enfants) pris tout à coup de céphalalgie intense et gravative, présenter même des troubles nerveux plus ou moins accusés pouvant aller jusqu'aux convulsions et

au délire; en même temps, il existe une tension plus ou moins grande dans la région épigastrique, accompagnée d'un certain état de dyspnée; puis, brusquement, lorsque tous ces symptômes inquiétants sont à leur maximum, de copieux vomissements alimentaires se produisent : les accidents s'atténuent rapidement, et bientôt le malade est guéri.

Par contre, la répétition fréquente du symptôme et l'abondance des matières vomies constituent une condition fâcheuse et peuvent donner lieu à des accidents véritablement très-graves. C'est ce que vous observerez par exemple pour les vomissements incoercibles de la grossesse et pour certains vomissements dits nerveux. Dans ces circonstances^ le rejet du contenu stomacal est incessant, et les matières ainsi rendues en abondance constituent la presque totalité des aliments et des boissons ingérés. Toute assimilation devient impossible, et bientôt Ton voit se développer une série de phénomènes de la plus haute gravité. Au début de ces vomissements incoercibles, les malades présentent simplement les symptômes habituels de l'anémie, sur lesquels il n'est pas nécessaire d'insister; l'amaigrissement apparaît : il est rapide ; les téguments se décolorent, les forces se perdent. Bientôt la nutrition générale souffre : l'émaciation s'accentue de plus en plus ; la graisse disparaît, puis les masses musculaires diminuent de volume ; enfin les parenchymes eux-mêmes prennent part à la dénu-

trition, ainsi que l'ont démontré les belles recherches de Ghossat sur Vinaniliation. Les troubles nutritifs s'accusent chaque jour davantage : la peau se dessèche, prend une apparence terreuse; les cheveux, les ongles s'altèrent, deviennent cassants; le pouls est petit et fréquent, bien qu'il n'y ait pas de chaleur fébrile, sauf dans les cas de complication ; les urines sont rares, foncées en couleur, sédimenteuses, parfois très-odorantes. Enfin, l'inanisation, arrivée à sa période ultime, s'accompagne de phénomènes généraux graves, parfois de délire, souvent de coma, et la mort survenant met un terme aux souffrances du patient.

Après avoir rapidement esquissé le tableau symptomatique des vomissements et indiqué leurs conséquences possibles, je dois vous faire connaître les causes qui président à leur apparition et qui ont une si grande importance au point de vue du diagnostic.

Il n'est point facile de donner de ces causes un classement méthodique. Si nous prenons par exemple une des divisions les plus habituellement adoptées et qui consiste à les partager en trois groupes, comprenant les vomissements symptomaliques ^ sympathiques et idiopathiques^ nous éprouvons souvent une grande difficulté pour placer une cause donnée dans tel on tel groupe. Par exemple, la classe des vomissements sympathiques ou réflexes est plus riche qu'on ne serait tenté de le croire. Suivant la juste remarque de Monneret, les

vomissements d'origine stomacale sont, physiologiquement, plutôt sympathiques que symptomatiques, puisque l'évacuation gastrique est surtout le fait de la contraction réflexe des muscles abdominaux. Afin d'éviter des redites, je préfère donc vous exposer successivement les particularités que présente le symptôme que nous étudions, dans les affections des divers organes et dans certaines maladies générales. Il nous sera plus facile de réunir ainsi des faits analogues, et de faire une étude profitable pour le diagnostic.

Il n'est pas nécessaire d'insister longuement sur les vomissements dans les maladies de V estomac : ils vous sont déjà connus. Vous vous rappelez leur rareté relative dans l'embarras gastrique et, par contre, leur importance dans l'indigestion ; lorsqu'ils manquent dans cette dernière, le diagnostic peut devenir parfois fort difficile. Dans la gastrite aiguë, le vomissement est fréquent et très-douloureux; dans la gastrite chronique, il est facile et se répète souvent et longtemps. Des vomissements violents, apparaissant d'ordinaire un certain temps après l'ingestion des aliments et constituant la crise d'accès douloureux, caractérisent l'ulcère simple de l'estomac; quand au contraire, ils sont tardifs, éloignés du moment des repas, et semblent faire comme un choix de certains aliments, ils appartiennent plutôt au cancer. Dans la dilatation gastrique, ils sont plus rares, mais abondants, pénibles, et l'on y retrouve des sar-

cines au milieu de matières en voie de décomposition. Les vomissements sont rares dans la gastralgie, mais extrêmement pénibles, tantôt acides et tantôt muqueux.

Dans les maladies intestinales^ les vomissements sont assez souvent réflexes, absolument comparables à ceux que l'on produit par la titillation de la luette ou qui surviennent dans certaines affections du pharynx, et où le phénomène réflexe est, pour ainsi dire, typique. Quelquefois cependant, un même processus morbide existe dans l'intestin et l'estomac; c'est ce qui a lieu par exemple dans certaines phlegmasies intestinales.

L'entérite s'accompagne, en effet, à sa période initiale, surtout lorsqu'elle est franchement aiguë et fébrile, de vomissements passagers. Toutefois, dans le choléra infantile, les vomissements sont bien rarement initiaux; souvent, au contraire, ultimes, survenant dans les derniers jours, ils indiquent un état général très-grave.

Est- il nécessaire de vous rappeler que, dans toute obstruction intestinale^ les vomissements constituent l'un des symptômes les plus importants du début ? Peu importe d'ailleurs la nature de l'obstacle : qu'il s'agisse d'un étranglement interne, d'une compression de l'intestin, d'un volvulus , d'un iléus ou d'une hernie (même épiploïque) qui s'étrangle, les vomissements ne manquent pour ainsi dire jamais et apparaissent de bonne heure. Rappelez-vous aussi que le simple pincement de l'intestin suffit à les faire naître.

Dans les maladies chroniques de l'intestin, en particulier dans le cancer, le symptôme que nous étudions ne se manifeste d'ordinaire qu'au moment où l'obstacle à la circulation des matières fécales est constitué; plus rarement, il est le fait d'une complication. Ces vomissements ^ dits mécaniques^ survenant dans les affections intestinales, présentent un certain nombre de caractères que vous devez bien connaître, car leur existence suffit pour permettre un diagnostic assuré. Et d'abord , ils se répètent à intervalles de plus en plus courts (sauf assez souvent aux approches de la mort) ; ils sont premièrement constitués par le contenu de l'estomac, boissoQs ou aliments dont la digestion est plus ou moins avancée; bientôt apparaissent des matières bilieuses, intestinales^ puis véritablement fécaloïdes. En étudiant bientôt l'étranglement interne , nous verrons ce qu'il faut penser du rejet des matières fécales par la bouche.

Les maladies du péritoine s'accompagnent presque toujours du symptôme vomissement. La péritonite aiguë simple (traumatique ou spontanée), la puerpérale, et même la péritonite partielle péri-utérine, du moment où elle est aiguë ou même subaiguë , s'annoncent toujours par le rejet du contenu stomacal : ces vomissements , alimentaires au début , puis muqueux , mais bientôt bilieux , verdâtres, deviennent presque continuels. Ils sont toujours précoces; souvent ils constituent, avec le frisson du début, avec la douleur et le

ballonnement de l'abdomen, toute la symptomatologie initiale. Dans la. périlonite chronique, ils sont inconstants; mais on les voit apparaître dès que se produit une poussée aiguë ou subaiguë .

Les vomissements qui surviennent chez les malades affectés d'épanchements abdominaux reconnaissent ordinairement pour cause une action mécanique; peut-être cependant sont-ils produits d'une toute autre façon et ont-ils une origine irritative ou réflexe. C'est d'ordinaire peu de temps après l'ingestion des aliments qu'on les voit s'eflectuer ; aussi est-il nécessaire que les malades atteints d'ascite fassent des repas peu copieux mais fréquents.

Les maladies du foie, surtout l'hépatite aiguë des pays chauds, s'accompagnent de vomissements qui se montrent en même temps que la fièvre et la douleur hépatique, avec ou sans teinte ictérique des téguments.

Les tumeurs du foie, les affections chroniques du parenchyme hépatique, ne donnent pas toujours lieu à des vomissements; ceux-ci, d'ailleurs, peuvent être souvent rattachés à une complication péritonéale (péri-hépatite, généralisation néoplasique) ou à une affection concomitante de l'estomac. Les mêmes considérations sont applicables à certaines maladies de la rate et aux tumeurs de l'abdomen.

Dans la colique hépatique^ le vomissement est souvent un des premiers symptômes de l'attaque et coïncide

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alors avec l'apparition de la douleur. Les malades rendent avec plus ou moins d'efforts, quelquefois avec une peine extrême, des substances alimentaires modifiées par leur séjour dans l'estomac , d'ordinaire ingérées depuis deux ou trois heures seulement et auxquelles succèdent des matières bilieuses de couleur verdâtre.

Les maladies de V utérus , ou pour mieux dire des organes génitaux internes de la femme, occasionnent très-fréquemment des vomissements. C'est en effet un symptôme d'ordre réflexe habituel dans la métrite aiguë parenchymateuse et dans les inflammations des annexes de l'utérus, et qui se montre en même temps que les douleurs hypogastriques irradiées, alors même qu'il n'y aurait pas de péritonite.

Dans les déviations utérines, l'existence des vomissements a été admise, mais non sans discussion; il faut évidemment tenir compte des divers éléments qui peuvent faire naître ce symptôme : il en est de même pour les affections chroniques de l'utérus, dans le cours desquelles on ne l'observe pas , sauf dans le cas de complications.

Nous rapprocherons des vomissements liés aux affections utérines ceux de la grossesse, bien qu'à proprement parler il s'agisse plutôt d'un phénomène physiologique, au moins dans une certaine mesure. Ce symptôme apparaît quelquefois dès le début de la gestation et persiste habituellement le premier, le second et même le

troisième mois, diminue ensuite et disparaît d'ordinaire pendant le quatrième. C'est le matin à jeun, aux pre- H' miers mouvements qu'elles font, que les femmes rendent 1 1 des matières liquides plus ou moins glaireuses. Il n'est i | pas rare qu'une partie plus ou moins considérable des ' aliments soit aussi expulsée aune heure variable du jour; cependant on peut dire d'une manière générale que le n phénomène se produit surtout lorsque l'estomac est à \ jeun. Quelquefois les vomissements de la grossesse sont ! plus fréquents, plus opiniâtres; dans quelques circon- • stances enfin, ils deviennent réellement incoercibles (Paul !! Dubois) : leur importance est alors très-grande, puisqu'ils > constituent une complication des plus sérieuses, qui met ! en question la vie de la mère et la vie de l'enfant. Leur i cause a été très-discutée : on a fait intervenir le déplacement de r utérus gravide, et la compression qui peut en résulter; le fait bien connu rapporté par Moreau et M. Briau vient à l'appui de cette manière de voir, puisque la réduction de la rétroversion utérine a suffi pour arrêter des vomissements jusqu'alors incoercibles. En , réalité, nous ne savons pas bien à quoi nous en tenir sur ce point; aussi admet-on simplement qu'il s'agit d'un phénomène dit nerveux; mais, si nous ne sommes pas fixés sur la pathogénie du symptôme, nous ne pouvons en méconnaître la haute valeur pronostique. l

Les vomissements ne sont pas rares dans les maladies des reins. Dans la néphrite aiguë, par exemple, ils sont

habituels , mais ne se répètent pas souvent : ils surviennent d'ordinaire presque aussitôt après le long frisson initial (Rayer). On ne les a pas notés dans le cours des abcès périnéphriques, non plus que dans la pyélonéphrite chronique suppurée. Au contraire , vous les observerez dans les néphrites albumineuses ; mais alors I c'est par l'intermédiaire de l'urémie que s'établissent Iles vomissements souvent chroniques que vous connaissez déjà et dont la signification pathologique est d'une si haute importance.

Les vomissements ahmentaires sont fréquents et trèsviolents dans la colique néphrétique : ils apparaissent avec les premières douleurs, et parfois persistent pendant une grande partie de l'attaque. Ici, il s'agit bien d'un véritable phénomène réflexe, car l'urémie n'est aucunement en cause.

Dans les affections de V appareil respiratoire^ les vomis- Isements se produisent dans deux circonstances bien distinctes. Tantôt en effet c'est pendant une maladie aiguë iqu'ils se montrent, à titre de symptôme initial accompagné d'un frisson, d'une douleur plus ou moins vive : iCe phénomène est surtout manifeste chez l'enfant, plus rare chez le vieillard.

Tantôt au contraire ils s'observent dans le cours d'une Imaladie de poitrine où les secousses de toux sont plus ou moins violentes. C'est alors un symptôme de synergie musculaire, surtout marqué lorsque se produisent des

accès de toux répétés sous forme de quintes , comme par exemple dans certaines bronchites spasmodiques , la coqueluche notamment, enfin et par-dessus tout dans la tuberculose pulmonaire, ainsi que Morton l'a bien indiqué. Dans ces conditions, les vomissements se montrent d'une façon toute spéciale après les repas ; l'estomac se vide plus ou moins complètement pendant les secousses de toux, et c'est une cause sérieuse de dénutrition ajoutée à tant d'autres déjà si importantes.

Certaines maladies du système nerveux sont peut-êtrf celles qui, à une certaine période, s'accompagnent le plus constamment de vomissements : je vous citerai en particuher la méningite aiguë simple ou tuberculeuse, et aussi (mais avec moins de constance) l'encéphaUte; dans l'hémorrhagie et dans le ramolHssement du cerveau le symptôme est moins commun. On a cherché à démontrer que le vomissement est surtout fréquent lorsque les corps striés ou les couches optiques sont atteints ; mais cette assertion, basée sur les expériences de Budge et Valentin confirmées par Spring, est, au point de vue de la clinique, tout au moins fort discutable. Quoi qu'il en soit, ces vomissements survenant sans nausées, peuvent avoir une valeur considérable, surtout lorsqu'ils sont répétés et, à fortiori, quand ils sont incoercibles; ils indiquent souvent alors l'existence d'une tumeur intracrânienne. M. Roger signale la persistance de ce symptôme pendant plusieurs mois comme un signe diagnos-

tique important de la tuberculose cérébrale chez l'enfant. Est-il nécessaire d'ajouter que le mal de mer, que l'on pourrait peut-être rattacher à un trouble circulatoire encéphalique, est presque toujours caractérisé par les vomissements.

La fréquence du symptôme est moins grande dans les maladies de la moelle. On l'a cependant notée dans les cas où les lésions occupaient la région cervicale ou le bulbe .

Parmi les névroses, Vhystérie tient la première place comme cause de vomissements : vous savez que ceux-ci peuvent être fréquents, incessants même, et constituer un phénomène sérieux dans certaines formes de cette affection. La migraine^ que l'on peut rapprocher des névroses, quelle qu'en soit la nature, est fréquemment accompagnée de vomissements dont l'apparition est même le plus souvent l'annonce d'un soulagement définitif ou tout au moins momentané. Ce symptôme, si fréquent dans la migraine, a été l'un des principaux arguments invoqués par les partisans de la théorie de l'iridalgie : vous connaissez en effet toute l'importance des relations qui existent entre les yeux et l'estomac, et les faits dans lesquels la piqûre de l'iris détermine l'apparition des vomissements sont aujourd'hui classiques.

Je dois encore vous signaler les vomissements dits nerveux, qui sont quelquefois causés par une influence manifeste de l'imagination, par une émotion morale vive , par la vue d'un objet qui provoque le dégoût. Ils peu-

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vent aussi être chroniques : leur cause réelle reste d'ailleurs inconnue.

Au début des maladies générales aiguës, fébriles, les vomissements sont presque constants. Le plus souvent, d'abord alimentaires, puis bilieux , ils n'offrent rien de bien particulier à noter, si ce n'est qu'ils sont de courte durée et ne se répètent guère. Dans les fièvres éruptives, ce symptôme est vraiment habituel : la variole le compte parmi ses prodromes les plus importants. Le phénomène est tout aussi fréquent , mais beaucoup plus persistant dans la scarlatine : les matières rendues sont presque toujours très-bilieuses, et il existe en même temps une diarrhée où l'on retrouve aussi de la bile en abondance. Quant à la rougeole, elle débute assez rarement par des vomissements, ce qui peut tenir à l'invasion lente et graduelle de l'état fébrile.

.Dans la fièvre typhoïde et le typhus, ce symptôme, très-habituel au début, se supprime assez vite, sauf dans le cas de complication. Vous connaissez, au contraire, la fréquence et l'importance diagnostique considérable des vomissements dans le choléra; ils manquent rarement : souvent ils constituent (avec ou sans la diarrhée prodromique, dite prémonitoire), le premier symptôme important. Au début, ils sont muqueux, justement comparés à de l'eau de riz; plus tard, ils renferment de la bile et prennent une teinte porracée ou plus exactement d'un vert émeraude.

On peut dire, sans exagération, que les vomissements sont de règle dans les intoxications, soit que l'empoisonnement résulte de l'ingestion d'une substance corrosive laquelle irrite topiquement l'estomac et détermine une gastrite aiguë, soit que le poison exerce une action générale, à la façon du tartre stibié (Magendie). En tout cas, la plupart de ces vomissements toxiques se caractérisent par leur apparition subite au milieu d'une santé parfaite : ils se répètent d'ordinaire un grand nombre de fois. Dans les empoisonnements chroniques, ils peuvent constituer un symptôme très-valable : je vous citerai par exemple les évacuations stomacales répétées et verdâtres des accès de colique saturnine.

Certains médicaments donnés à des doses trop considérables ou trop prolongées déterminent le vomissement : il en est ainsi par exemple de la digitale, lorsque se produit l'accumulation des doses journellement prescrites. D'autres substances médicamenteuses n'occasionnent l'intolérance stomacale que chez certains sujets prédisposés : c'est ce que vous observerez notamment pour Topium et aussi pour le chloroforme, l'éther, employés sous forme d'inhalation, et qui amènent des vomissements pendant ou surtout après leur administration.

Les longs détails que je viens de vous donner me permettront d'être bref sur le diagnostic des vomissements.

Rien n'est plus facile que de reconnaître l'existence du symptôme et la nature des matières vomies. On ne peut guère confondre le vomissement avec la régurgitation, l'éructation, la sputation, ni l'expuition. La seule cause d'erreur est la possibilité d'une simulationi^diY le malade. L'examen des matières rendues, dont la réaction doit être acide lorsqu'elles viennent de l'estomac, au besoin une surveillance attentive, suffiront toujours pour vous éclairer.

Par contre, le diagnostic de la cause est souvent fort difficile : il sera basé sur les circonstances au milieu desquelles le symptôme s'est produit, sur sa fréquence et sa répétition, sur l'abondance des évacuations. On tiendra compte de la nature des matières vomies, alimentaires ou autres, nature que j'ai eu soin de vous indiquer dans les diverses maladies; mais c'est surtout par l'examen attentif des phénomènes concomitants qu'il sera possible d'en connaître la cause.

Parfois le vomissement ne fournit aucune indication au point de vue du pronostic : c'est un accident sans importance. D'autres fois, au contraire, il constitue à lui seul un fait sérieux et qui permet jusqu'à un certain point de préjuger l'évolution de la maladie qui lui a donné naissance. C'est ainsi que dans le cas de hernie irréductible, ou lorsque l'on soupçonne un étranglement interne , les modifications progressives des matières

vomies, d'abord alimentaires, puis bilieuses, enfin fécaloïdes, constituent un caractère extrêmement important et d'une valeur considérable : il faudra toujours tenir compte, cela va sans dire, des phénomènes concomitants. De même, pendant une épidémie de choléra, l'apparition des vomissements chez un sujet jusqu'alors affecté de diarrhée fera reconnaître l'invasion du mal asiatique.

Enfin les vomissements incoercibles, ceux de la grossesse par exemple, ont une gravité toute spéciale, car ils conduisent à l'inanisation, dont vous connaissez les conséquences inévitables.

Le TRAITEMENT devra s'adresser avant tout, chaque fois qu'il sera possible de le faire, à la cause du vomissement. Il est, en effet, bien souvent inutile de s'attaquer au symptôme, à moins que ce soit pour en atténuer l'intensité excessive : je vous citerai par exemple les vomissements du choléra, de la scarlatine, de l'étranglement herniaire, et même de certaines maladies de Testomac.

Une des principales indications à remplir est de calmer la sensation douloureuse qui occasionne le vomissement réflexe. La glace, le froid, l'acide carbonique et les effervescents, l'opium et la belladone administrés par la voie gastrique ou mieux en injections sous-cutanées, produiront souvent de bons effets : vous pourrez

associer à ces moyens l'emploi des antispasmodiques et en particulier de l'éther.

Les divers révulsifs, sinapismes, urtication, électrisation au pinceau, vésicatoires, ainsi que la cautérisation transcurrente et très-superficielle (surtout dans les vomissements nerveux des hystériques) ont une action indiscutable et souvent rapide.

Enfin les toniques, les amers, sont indiqués quand l'atonie gastrique est présumée, par exemple pendant la convalescence des maladies graves. Dans ce dernier cas, l'usage simultané de la pepsine est souvent utile.

Les vomissements incoercibles 'de la grossesse réclament un traitement actif, surtout lorsqu'ils se prolongent et donnent lieu à des phénomènes graves. Quand l'examen attentif des organes génitaux internes fait découvrir une cause (telle qu'un déplacement), il ne faut pas hésiter à intervenir, ainsi que l'ont fait Moreau et M. Briau, dans le fait que je vous ai déjà cité; mais, par malheur, la cause de ces vomissements est bien rarement appréciable. On a donc recours à certains moyens empiriques : c'est ainsi que l'on a vanté les saignées, les cautérisations du col utérin, etc. Ml va sans dire que l'on mettra en usage tous les agents médicamenteux que vous connaissez maintenant et qui sont

1. Copeman (de Norwich) a préconisé la dilatation simple du col utérin avec le doigt. Cette méthode qui a récemment réussi entre les mains du D"" Lucas Championnière, a donné lieu à une intéressante discussion au Congrès médical tenu à Cork, en août 1879.

préconisés contre le symptôme vomissement. Enfin, il arrive un moment où se présente la nécessité d'une intervention active ainsi que Fa conseillé Paul Dubois : c'est l'accouchement prématuré, ou même l'avortement provoqué. Lorsque la nutrition ne se fait point et que la vie est compromise, malgré l'emploi des traitements divers et malgré les lavements alimentaires, on y devra songer sans trop tarder, afin de ne pas laisser passer le moment opportun pour cette ressource ultime.

MALADIES DE L4NTESTIN