TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

Dans le système de Broussais, l'inflammation de l'intestin jouait un rôle non moins important que la gastrite à laquelle elle était associée : c'était la gastroentérite. Aujourd'hui , on décrit l'entérite aiguë et chronique , chacune de ces deux formes pouvant être générale ou partielle ; dans ce dernier cas, l'entérite localisée s'appellera, selon son siège, duodénite, iléite, typhlite, colite, rectite.

Nous étudierons d'abord les lésions anatomiques de l'entérite aiguë ; il nous sera facile ensuite de connaître les différences qui caractérisent chacune de ses formes partielles.

Les altérations constatées sur le cadavre (et que l'on n'a guère, sauf circonstances exceptionnelles, l'occasion d'étudier dans l'entérite simple, affection généralement

bénigne) intéressent essentiellement la muqueuse de l'intestin, qui présente une rougeur disséminée par points ou par plaques plus ou moins larges ; l'hyperémie est rendue manifeste par une arborisation vasculaire plus •ou moins riche. Cette rougeur inflammatoire est tantôt générale, étendue à toute la muqueuse, et tantôt localisée, occupant alors surtout le pourtour des plaques de Peyer ou des follicules clos, et constituant dans ce dernier cas la psorentérie qui est propre aux enfants K Ces lésions peuvent disparaître après la mort : c'est ce qui explique pourquoi Bednar dit qu'il ne les a pas constatées.

Si l'entérite est tant soit peu intense, il existe simultanément un gonflement plus ou moins accusé de la muqueuse : ce gonflement peut être général, mais il est surtout limité aux villosités. Le ramollissement de la muqueuse intestinale a été aussi noté : toutefois, comme on le trouve surtout à de certaines époques de l'année, il est probable qu'il s'agit simplement d'une altération cadavérique.

L'entérite avec fausses membranes et exsudats fîbrineux,que les Allemands ont appelée croiipale (et qui est contestée par certains auteurs et reconnue par d'autres)

1. Chez un enfant de 3 mois qui a succombé cette année même dans mon service, l'entérite cholériforme était caractérisée par une injection occupant les valvules conniventes^ le pourtour des follicules clos et les plaqu.es de Peyer. Les lésions offraient leur maximum de développement sur l'iléon : les follicules clos du gros intestin étaient aussi très-tuméfiés.

n'est pas commune. On a également admis le développement possible du muguet sur la muqueuse enflammée. Renbold nie formellement la présence de l'oïdium albicans dans l'intestin ; mais vous savez que M. Parrot en a surabondamment prouvé l'existence : toutefois il s'agit là d'une affection spéciale, d'ailleurs localisée au cœcum, et nullement de l'entérite aiguë qui nous occupe.

Lorsque l'inflammation a été intense et plus ou moins prolongée, des ulcérations existent sur la muqueuse intestinale; le plus souvent, il est vrai, ce ne sont que des érosions superficielles et plus ou moins larges. D'autres fois, les exulcérations ^sont petites, arrondies, taillées à pic, développées aux dépens des follicules clos ; ce sont les ulcères folliculaires de Rokitansky : il y aurait alors formation de petits abcès auxquels succéderait une perte de substance.

Les matières contenues dans Vintestin sont tantôt des mucosités glaireuses plus ou moins colorées, à moitié transparentes, tantôt des flocons blanchâtres de nature épithéliale. Rarement on y trouve du sang, même lorsqu'il existe des ulcérations; bien plus souvent, ce sont des glaires muco-sanguinolentes.

Les ganglions mésentériques sont engorgés très-légèrement, mais non toujours; le péritoine intestinal, quelquefois vascularisé, ne présente pas de traces d'une véritable phlegmasie. Quant aux organes respiratoires, ils sont dans un état d'intégrité absolue, et n'offrent de

lésions inflammatoires que si Tentérite, au lieu d'être primitive, constitue une affection secondaire, consécutive à la rougeole par exemple.

L'entérite aiguë peut se développer dans deux conditions ÉTioLOGiQUES différentes : tantôt elle est primitive, apparaissant chez un individu bien portant jusqu'alors; tantôt au contraire elle est secondaire à une maladie préexistante.

L^entérite primitive reconnaît un certain nombre de causes prédisposantes : en première Vigne, nous devons noter Vâge du malade. L'enfance est de beaucoup le plus sujette à l'inflammation intestinale, qui s'observe principalement chez les nouveau-nés et les enfants à la mamelle : à cette époque de la vie, il existe une cause spéciale, la mauvaise hygiène alimentaire. D'autre part aussi, les très-jeunes enfants possèdent une susceptibilité particulière de l'intestin, tandis que chez les adultes c'est surtout la muqueuse bronchique qui est impressionnable. Chez l'enfant, on a encore accordé une grande influence causale à la première dentition qui s'étend en général de six à vingt mois ; mais ne s'agit-il pas plutôt d'une pure coïncidence? Il ne faut pas confondre en effet la diarrhée de la dentition avec l'entérite proprement dite.

Quel que soit l'âge du malade, Tinfluence des saisons est également considérable. C'est surtout pendant les chaleurs, aux mois de juillet, août et septembre, que

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l'entérite aiguë est le plus fréquente : les imprudences de toute sorte, commises à cette époque de l'année, doivent intervenir pour une certaine part dans cette étiologie. De même que les fortes chaleurs, le froid exerce une action réelle, en particulier lorsqu'une réfrigération brusque et passagère se faisant sentir soit sur l'abdomen, soit aux extrémités elles-mêmes, il se produit une congestion viscérale réflexe. Un mécanisme absolument analogue doit être invoqué pour expliquer l'entérite aiguë consécutive aux brûlures étendues des téguments. Enfin l'usage immodéré des boissons froides amène finalement une congestion vive de l'appareil gastro-intestinal ; le terrain est ainsi préparé à l'entérite.

Le rôle des ingesta n'est pas moins considérable dans la détermination de l'entérite aiguë. Les aliments peuvent devenir nuisibles, soit par leur abondance exagérée, soit parce qu'ils sont d'une digestion difficile, comme les fruits verts par exemple; dans les deux cas, il survient une indigestion intestinale. L'usage abusif des condiments et des épices produit une action irritante également nocive; on en peut dire autant de certains médicaments , en particulier des balsamiques employés à haute dose ou trop longtemps continués.

Les fatigues de toute sorte ne sont pas non plus sans action sur le développement de l'entérite : elles affaiblissent en effet l'organisme, qui devient plus apte à contracter une maladie quelconque; le plus souvent

il est vrai, d'autres causes interviennent plus activement.

Enfin l'entérite se montre quelquefois sous la forme épidémies véritables; pour en apprécier le mode de

développement, il serait nécessaire de tenir un compte

exact des influences saisonnières.

li'enténte secondaire apparaît souvent, surtout chez les enfants, à la suite de la rougeole; la diarrhée, qui se montre habituellement le premier ou le second jour de l'éruption^ persiste, augmente, et l'entérite s'établit alors, intense et grave. Moins souvent, l'inflammation intestinale est consécutive à la scarlatine. Quant à la dentition et aux vers intestinaux, leur influence est au moins fort douteuse : il en est de même du rhumatisme et de la goutte. Je ne vous parlerai pas des maladies du foie, ni des troubles circulatoires d'origine cardiaque, car on a fait à cet égard une confusion évidente entre Tentérite et la diarrhée, sous la dénomination un peu trop compréhensive de catarrhe, laquelle s'apphque non-seulement aux sécrétions d'origine inflammatoire, mais encore aux simples flux hypercr iniques.

Parmi les symptômes de l'entérite aiguë, la diarrhée est sans contredit le plus important : d'ordinaire aussi, elle en est le phénomène initial. Des évacuations plus ou moins abondantes et fréquentes amènent d'abord l'expulsion du contenu de l'intestin sous forme de matières

stercorales plus ou moins délayées auxquelles succèdenl bientôt des mucosités. Puis les selles deviennent liquides; l'évacuation diarrhéique est alors constituée par une sérosité plus ou moins fluide, qui est mélangée à des flocons muqueux, souvent colorés par la bile; ces évacuations ont une teinte jaunâtre, mais non pas d'un jaune marron, comme dans la fièvre typhoïde. Chez les enfants à la mamelle, les selles sont verdâtres et acides, fait important au point de vue du diagnostic : on y retrouve aussi quelques grumeaux de caséum.

Les évacuations alvines ont en général assez peu d'odeur. Au microscope on y trouve des cellules épithéliâtes cylindriques, des leucocytes, et des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien (qui n'appartiennent pas uniquement à la dothiénentérie, comme on l'avait cru autrefois).

La douleur qui accompagne l'entérite est caractéristique : elle se montre sous forme de coliques, c'est-àdire de sensations très-douloureuses avec paroxysmes. En même temps, les malades ont un malaise général, de l'agitation, ou bien au contraire on constate une prostration profonde, avec altération des traits.

Fréquemment, il y a des borborygmes ou bruits hydroaériques, en même temps que des cohques : ils sont l'indice de la contraction vive des intestins. Celle-ci procède par accès, et ces coliques venteuses qui aboutissent à la diarrhée, sont souvent calmées, au moins

pour un certain temps, par les évacuations alvines.

L'appétit est ordinairement dimimu' : il existe une soif plus ou moins vive, intense surtcnil chez les enfants. Certains troubles tels que des nausées, une sensation de poids à répigastre, se rencontrent fréquemment; (fuant aux vomissements, ils sont rares, si ce n est au dcbut même de la maladie ou très-tardivement, alors que Tatiection prend un caractère tout particulier de gravité.

L'état de l'appareil digestif fournit (fuelques notions importantes. La langue est presque toujours recouverte d'un large enduit saburral ; elle devient assez rapidement rouge à sa pointe et sur les bords, rarement dans toute son étendue, sauf à la fm de la maladie.

L'abdomen est d'ordinaire plus ou moins distendu par des gaz; ce balloiuicnieiit est général, presque jamais partiel, alors même que l'entérite n'occupe qu'une portion de l'intestin. Les gaz ainsi accumulés proviennentils d'une sécrétion intestinale ou sont-ils le fait d'une décomposition ^sous l'intlueuce d'un catarrhe gastrique\ des substances alimentaires venant de l'estomac ? Mais d'abord ce catarrhe gastrique n'est pas constant, et en outre le ballonnement persiste, ainsi que les borborygmes, pendant presque toute la durée delà maladie; c'est donc à une sécrétion gazeuse intestinale qu'il faut attribuer le gonflement de l'abdomen.

Indépendamment des coliques survenant sous forme

paroxystique, il existe une douleur sourde, une sorte d'endolorissement permanent, que la pression augmente dans des points variables suivant le siège de l'inflammation intestinale : si c'est aux environs de l'ombilic, on peat en conclure que l'intestin grêle est surtout malade; dans le reste de l'abdomen, la douleur indique la localisation de la phlegmasie au niveau du gros intestin ; nous reviendrons d'ailleurs sur ce fait en décrivant la typhlite^ la rectite, etc.

La fièvre est un des premiers symptômes généraux de l'inflammation intestinale, car elle fait défaut dans les cas légers ; cet état fébrile présente les caractères de la fièvre catarrhale. Même chez les enfants, la température e^t peu élevée (de 38 à 39 degrés); elle tombe vite, et sa très-faible élévation est l'indice d'une entérite qui n'est que subaiguë (H. Roger). De même, le pouls est souvent peu fréquent, et les phénomènes réactionnels sont à peine marqués. Rarement le visage est injecté; mais le faciès exprime la fatigue, comme dans toutes les maladies de l'abdomen qui donnent lieu à des douleurs paroxystiques, à de véritables coliques.

La MARCHE de l'affection est fort simple : dans les cas très-légers, comme à la suite d'un refroidissement par exemple, le malade éprouve un certain malaise, quelques douleurs de ventre; puis surviennent des coliques suivies d'une diarrhée peu abondante et de

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courte durée. La fièvre est nulle ou du moins trèslégère ; le repos, quelques soins hygiéniques suffisent le plus ordinairement, et la guérison est complète en quelques jours.

Dans les formes plus intenses, les symptômes s'accentuent rapidement; l'état général ne tarde pas à ressentir le contre-coup des troubles digestifs : il existe une prostration d'autant plus . prononcée que les évacuations alvines sont plus nombreuses et plus abondantes. La durée de la maladie se prolonge huit, quinze et vingt jours, surtout chez les enfants; néanmoins, la guérison est la règle, au moins chez l'adulte; mais elle ne s'obtient qu'au prix d'une convalescence parfois prolongée.

Malheureusement, la terminaison n'est pas toujours aussi favorable : la diarrhée peut en effet persister, le malade s'affaiblit, et l'affection passe alors à Vétat chronique; ou bien elle se termine par la mort, principalement aux deux extrêmes de la vie, chez Tenfant et aussi chez le vieillard.

Chez les enfants en effet, et surtout avant l'âge de deux ans, Tentérite donne lieu habituellement à des phénomènes sérieux. Une diarrhée abondante s'étabht, caractérisée par des évacuations liquides et profuses qui affaiblissent rapidement le jeune malade et aboutissent à une dénutrition progressive. La fièvre du début tombe vite, et bientôt, lorsque les selles, devenues séreuses,

sont abondantes et répétées, il se produit une tendance au refroidissement; les traits du visage s'altèrent, les yeux semblent enfoncés dans les orbites, le regard prend une expression vague toute spéciale [natantia lumina)^ le sillon naso -labial se creuse profondément.

C'est alors que le ventre, au lieu de rester ballonné, s'aplatit, se déprime et prend la forme en bateau; les parois abdominales molles, flasques, se laissent déprimer dans tous les sens, comme un chiffon (Rilliet et Barthez). Les évacuations alvines, puis les vomissements deviennent incessants ; la diarrhée, qui est aqueuse, ne tache presque plus les Hnges. Ceux-ci sont imbibés d'un liquide à peine coloré d'une teinte verdâtre d'emblée, ou d'abord jaunâtre puis verdissant à l'air (ce qui est moins grave).

La durée de cet état sérieux peut être assez longue : vous le verrez se prolonger 5 ou 6 jours, parfois davantage. Cette entérite cholériforme, ce choléra infantûm diffère donc évidemment du vrai choléra même à ce point de vue spécial. Parfois l'entérite aiguë persiste 8 et 10 jours : c'est ce qui s'observe lorsque les symptômes, légers au début, s'aggravent subitement. La mort survient souvent au miheu d'accidents nerveux, tels que le coma ou au contraire une agitation extrême et des convulsions ultimes. La giiérison cependant est possible, mais elle est précédée d'une convalescence très-lente tant l'organisme a été profondément atteint, bien que

la diarrhée qui déprime à ce point les forces ne soit pas albumineuse comme celle de la dysentérie par exemple.

Le PRONOSTIC de Tentérite aiguë est subordonné à diverses conditions qu'il importe de vous faire connaître. Et d'abord Vâge du malade influe singulièrement sur la gravité de l'affection : chez les jeunes sujets et en particulier chez le nouveau-né et l'enfant à la mamelle, de même aussi que chez le vieillard , l'entérite aiguë est toujours une maladie sérieuse et assez fréquemment mortelle. C'est qu'en effet le degré de résistance, la force du patient atteint est une circonstance importante, à laquelle il faut toujours avoir égard dans l'appréciation de la prognose. L'entérite survenant au milieu d'un excellent état de santé est, toutes choses égales d'ailleurs, infiniment moins sévère qu^ quand elle est consécutive à une autre affection : dans ce dernier cas, ne l'oubhez pas, elle comporte presque toujours un pronostic grave.

Enfin l'intensité des symptômes doit évidemment entrer en ligne de compte , lorsqu'il s'agit d'apprécier la gravité de la maladie. Le grand nombre et l'abondance des évacuations alvines, l'apparition d'un état adynamique ou d'accidents généraux ; chez l'enfant, l'invasion de vomissements répétés : voilà autant de données qui ajoutent encore à la sévérité de la prognose.

Le DIAGNOSTIC de l'entérite ne présente aucune difficulté réelle : à peine pourrait-on, dans certains cas et

notamment dans la seconde enfance, croire au début d'une fièvre typhoïde. Toutefois, s'il est vrai que bien souvent la diarrhée initiale constitue un phénomène prodromique de la dothiénentérie , il ne faut pas oublier que l'état général dans cette maladie revêt rapidement un caractère spécial : la fièvre est très-vive, beaucoup plus intense que dans l'entérite et surtout la température atteint des chiffres bien plus élevés, 40° et 41° au lieu de 38° et 39° (Roger). En même temps, le ventre, légèrement ballonné, devient douloureux dans la fosse iliaque droite; la céphalalgie, les épistaxis, l'augmentation de volume de la rate , ne permettent guère une hésitation de longue durée. Enfin lorsque l'on assiste à l'évolution des phénomènes morbides, la marche de la fièvre est absolument caractéristique : vers le 8^ jour, il n'y a plus de doute possible , car l'entérite serait guérie, ou elle aurait jeté le malade dans un état de prostration profonde, au milieu de laquelle les vomissements et la diarrhée, la mollesse du ventre ne laisseraient guère de place à l'erreur.

La péritonite aiguë n'offre que des traits de ressemblance éloignés avec l'entérite : la douleur de l'abdomen, le ballonnement même diffèrent, et si, chez les enfants, la péritonite s'accompagne quelquefois de diarrhée, en revanche l'état fébrile intense, les vomissements verdâtres, répétés, et les douleurs excessives suffisent à caractériser le tableau clinique de la phlegmasie du péritoine.

L'intensité parfois exagérée des douleurs de ventre pourrait faire croire à l'existence d'un rhumatisme des parois abdominales. Mais, dans le rhumatisme, la douleur seule existe : elle est différente de celle des coliques de l'entérite; beaucoup plus intense, elle est en même temps superficielle; enfin il n'y a pas de troubles fonctionnels, si ce n'est la constipation.

Quant à la dysentérie, dont nous ferons bientôt une étude complète, je vous dirai par avance que les selles, extrêmement nombreuses, en sont peu abondantes et caractérisées par des matières muqueuses et muco-sanguijiolentes ; enfin il existe des épreintes très-pénibles, du ténesme, lesquels font défaut dans l'entérite proprement dite.

h'entéralgie diff'ère de Tentérite aiguë par l'absence de phénomènes généraux fébriles et de diarrhée , ainsi que par les caractères fort dissemblables des accès douloureux.

h' iléus ne ressemble pas non plus à l'entérite, car la constipation y est de règle, et il en est de même pour la colique saturnine.

Le diagnostic du siège de l'entérite aiguë est d'ordinaire très-difîîcile, parfois même impossible, d'autant plus que dans la majorité des cas, la presque totalité du tube intestinal est simultanément enflammée. Cependant l'inflammation du gros intestin ou colite se reconnaîtra quel-

quefois aux caractères des selles, qui sont moins liquides, moins aqueuses, plus fréquentes; en outre, la douleur affecte un siège spécial, qui correspond manifestement au trajet du côlon; enfin l'abdomen est moins gonflé.

Au contraire, l'inflammation de l'intestin grêle, laquelle constitue plus spécialement l'entérite {iléite, jejunité)^ s'annonce par des selles plus copieuses, plus liquides. Parfois , d'après Niemeyer , les évacuations alvines feraient défaut, et les symptômes seraient réduits aux seuls borborygmes sans diarrhée : c'est là de la théorie pure, à laquelle ne correspondent point les faits journellement observés. Quant à la douleur, elle occupe le pourtour de l'ombilic , mais varie de siège comme les cohques : en outre, le métèorisme est plus considérable, les borborygmes sont plus nombreux que dans la colite.

Broussais a décrit la duodénîte; cette inflammation, qui correspond à l'affection que nous désignons aujourd'hui sous le nom de catarrhe gastro-duodénal , offre un symptôme particuher : c'est l'ictère catarrhal, qui se développe du troisième au cinquième ou sixième jour de la maladie et qui rend alors manifeste la nature de la diarrhée du début. On explique cet ictère par la tuméfaction de la muqueuse de l'intestin, d'où résulte l'occlusion plus ou moins complète du canal cholédoque et par suite la résorption de la bile et son passage dans le sang.

Enfin il est nne autre localisation importante de l'inflammation intestinale : c'est la typhlite; mais je ne vous en parlerai pas ici, me réservant de l'étudier en détail, à cause des considérations toutes spéciales qu'elle comporte.

L'intervention thérapeutique varie selon l'époque de la maladie : les indications du traitement se succèdent en effet en raison de l'évolution des symptômes et ne doivent pas être remplies par les mêmes moyens.

La première indication consiste dans la nécessité de calmer la diarrhée. Au début, les purgatifs réussiront quelquefois, surtout les sels neutres, ou même le calomel ; rhuile de ricin est moins utile dans cette circonstance. A une période plus avancée de l'entérite , l'emploi des purgatifs salins est encore indiqué, lorsque les autres agents employés sont demeurés inefficaces.

L'action des évacuants une fois terminée, on aura recours aux opiacés, notamment aux quarts de lavement avec huit à quinze gouttes de laudanum, que l'on fera répéter chaque jour deux, trois fois et même davantage, surtout s'ils n'étaient pas gardés par les malades. L'opium peut encore être administré par la bouche ; mais son action anti-diarrhéique est alors sensiblement moins puissante; d'ailleurs, les opiacés offrent le double avantage de s'adresser en même temps à la diarrhée et aussi à l'élément douleur. Chez les enfants, et notamment

chez les nouveau-nés, vous ne devrez pas oublier que Il le laudanum doit être donné avec les plus grands ménagements et à des doses très-faibles, par demi-gouttes seulement.

D'autres moyens sont encore utiles contre la diarrhée. Je vous citerai en première ligne le sous-nitrate de bis-

I muth, que vous aurez soin de faire triturer exactement et que vous prescrirez à haute dose (Monneret), 4 à 8 et 12 grammes par jour. Dès que, le sel bismuthique étant administré, vous verrez les selles noircir, vous devrez bien augurer du traitement : c'est l'indice d'une ces-

I sation prochaine de la diarrhée. Le diascordium (4 à 8 grammes par jour) est souvent associé au bismuth, sous forme de bols ou dans une potion gommeuse.

Le nitrate d'argent a aussi été fort conseillé : pour ma part, je préfère ne pas l'employer au début, réservant ce

I médicament actif pour une période plus avancée, et

! seulement lorsque la maladie traîne en longueur : c'est à ce moment qu'il est efficace. On doit l'administrer par la bouche, en pilules, sauf quand les lésions inflammatoires sont surtout localisées dans le gros intestin, auquel cas les lavements sont plus spécialement indiqués ; les mêmes considérations s'appliquent aux divers astringents.

Pour boisson, vous prescrirez l'eau de riz, l'eau albumineuse, la décoction blanche de Sydenham, lesquelles produisent parfois à elles seules de bons effets dans les

cas légers. En même temps, un régime sévère sera institué pour suspendre la diarrhée ou en empêcher le retour : les bouillons, quelquefois le lait (et particulièrement le lait de chèvre chez les très- jeunes enfants) composent toute l'alimentation. Quant au nouveau-né, le lait maternel est encore le meilleur régime , le seul qui, dans le cas d'entérite, devrait être permis.

Une seconde indication pressante, c'est de soulager la douleur. L'opium , vous le savez , est sans contredit le médicament le plus actif et dont l'action est le plus rapide. Vous pourrez encore avoir recours à des applications chaudes sur l'abdomen : les cataplasmes soulagentparfois merveilleusement les douleurs de l'entérite ; ils devront être arrosés de laudanum, largement étendus sur le ventre et maintenus en permanence. Au besoin, les injections hypodermiques de morphine calmeraient rapidement les phénomènes douloureux.

Vous ferez cesser les vomissements qui pourraient survenir (surtout chez les enfants) , à l'aide des divers moyens que vous connaissez déjà et que nous avons passés en revue. Ici, l'emploi de l'eau de chaux que l'on ajoutera au lait sera très-utile : j'en dirai autant de l'eau de Seltz donnée par cuillerées à café et qui constitue un excellent palliatif de ce symptôme.

Devez-vous songer spécialement à combattre Vétat phlegmasique de l'intestin? Vous savez maintenant que cette période inflammatoire aiguë est d'ordinaire peu

intense et passagère; d'autre part, j'ai suffisamment insisté sur l'affaiblissement rapide et considérable causé par les abondantes évacuations alvines de l'entérite aiguë. C'est donc vous dire que vous devrez rejeter absolument les saignées générales, comme on les pratiquait autrefois. Quant aux émissions sanguines locales, qui possèdent une action essentiellement topique , elles 3nt l'avantage de calmer rapidement la douleur ; il faudrait toutefois 5 pour vous décider à y recourir , vous jtrouver en présence d'une fièvre vive, qui ne s'expliquerait par aucune affection concomitante ni par aucune complication. Dans ce cas, vous pourriez également employer la teinture de digitale.

Enfin n'oubliez pas que la convalescence de l'entérite est toujours longue et pénible, et soignez à ce moment le malade avec autant de sollicitude que pendant la période aiguë. Soumettez-le surtout à un régime sévère, car il faut éviter à tout prix les imprudences qui conduiraient si facilement aux rechutes.