QUARANTIÈME LEÇON

L'inflammation chronique de l'intestin se caractérise par des lésions anatomiques offrant de nombreuses ressemblances avec celles de l'entérite aiguë; il existe néanmoins entre les deux variétés d'inflammation intestinale les mêmes différences que je vous ai déjà signalées entre la gastrite aiguë et la chronique. C'est ainsi que la rougeur affecte l'apparence de plaques irrégulières, tantôt plus ou moins largement espacées, tantôt très-rapprochées, mais dont la teinte est le plus souvent sombre, brunâtre, présentant même cet aspect particulier de la muqueuse désigné sous le nom d'état ardoisé et qui est le fait des modifications subies par la matière colorante des globules sanguins sortis de leurs vaisseaux par suite de l'hyperémie inflammatoire.

Il est assez fréquent de trouver la muqueuse intesti-

nale épaissie ; le tissu sous-muqueux et même la couche musculaire participent d'ordinaire à cet épaississement : cependant cette dernière tunique est quelquefois amincie. L'induration des parois intestinales a été notée dans certains cas d'entérite ancienne : la maladie peut occasionner non-seulement l'épaississement de l'intestin, mais même une diminution notable de son calibre, une véritable coarctation. Quant au ramollissement de la muqueuse, son existence n'est point démontrée.

Par contre, les ulcérations intestinales constituent une des lésions les plus communes : elles sont d'ordinaire arrondies, parfois sinueuses, ce qui tient à la cohérence de plusieurs ulcérations de plus petit volume. Elles occuipent, par ordre de fréquence, le gros intestin, puis l'intestin grêle.

Lorsque l'entérite chronique est d'origine urémique^ elle se caractérise par une apparence toute spéciale. Nonj seulement, en effet, il existe un nombre plus ou moins i considérable d'ulcérations, mais on constate encore des plaques de gangrène à divers degrés d'évolution. Ces diverses altérations siègent plus particulièrement sur le gros intestin, près de l'anus; elles sont plus rares dans Ile duodénum et le jéjunum. Recouvertes souvent par jdes mucosités adhérentes, elles atteignent parfois des i dimensions considérables, jusqu'à deux et trois centimètres par exemple. Leur forme est arrondie, souvent i allongée, leur profondeur considérable, puisqu'elles peu-

vent intéresser la couche musculaire, et même déterminer une perforation intestinale. Les bords de ces ulcérations, si petites qu'elles soient, sont décollés, flottants dans la cavité de l'intestin. Quelquefois, au milieu de pertes de substance à divers degrés de développement, on trouve des cicatrices arrondies, de coloration ardoisée. I

Lorsque l'entérite chronique a donné naissance à des!| ulcérations , le péritoine dans les points qui correspon- i dent aux régions malades, n'est pas toujours dans un état d'intégrité parfaite ; alors même qu'il n'y a pas de perforation, la séreuse est quelquefois recouverte d'exsudats fibrineux qui déterminent des adhérences molles, mais suffisantes pour mettre obstacle à la pénétration des matières intestinales dans le péritoine. Dans le cas où les adhérences font défaut, la perforation se produit, et l'on trouve alors les traces d'une péritonite, soit aiguë 6t généralisée, soit chronique et dans ce cas, assez souvent localisée par des adhérences. Parfois enfin, on rencontre, sur la séreuse, au milieu des adhérences par exemple, des granulations grises demi-transparentes, lésions tuberculeuses caractéristiques et qui, non soupçonnées pendant la vie, viennent démontrer la véritable nature des altérations de l'intestin.

Les ganglions lymphatiques de l'abdomen sont plus ou moins enflammés. Quant au contenu de l'intestin, il est constitué souvent par des résidus ahmentaires mêlés à

des matières glaireuses, à clu mucus sanguinolent ou muco-purulent, surtout lorsque l'entérite chronique donne lieu à des ulcérations.

Les poumons sont absolument indemnes de toute lésion, sauf le cas de tuberculose : ils sont alors le

j siège d'altérations en général peu avancées, et qui consistent plus souvent en granulations grises qu'en lésions pneumoniques avec cavernes. En ce qui concerne les

1 ganglions bronchiques, toutes les fois qu'ils sont caséeux,

: on peut affirmer qu'il existe des altérations pulmonaires

j (Parrot) .

' L'ÉTiOLOGiE de l'entérite chronique est celle de l'entérite aiguë, car souvent, il y a simplement passage de celle-ci à celle-là. Les causes de cette transformation ide la maladie sont souvent une mauvaise direction du jtraitement, l'inobservance des règles de l'hygiène, en j particuher les imprudences ou les excès ; enfin la faij blesse constitutionnelle du malade condamne presque I fatalement à la chronicité toute aÉFection aifîfuë de l'in- I testin qui vient à le frapper.

Il faut également tenir grand compte de l'influence exercée par certaines diathèses, notamment par la scrofule. Quant à la tuberculose, c'est une question de savoir si réellement elle prédispose à la forme chronique de l'entérite simple. C'est qu'en efl'et , lorsque , chez un sujet affecté de cette diathèse, il existe une entérite

chronique, celle-ci est d'ordinaire, sinon toujours, de nature secondaire et présente au point de vue anatomique et symptomatique les caractères des manifestations diathésiques. Ces choses se passent donc à peu près comme pour la pneumonie chronique, qu'il est très-rare de voir se développer d'emblée, sauf dans les cas où elle est d'origine et de nature tuberculeuses. Quant à la syphilis, à laquelle Oser rapporte trois faits d'ulcérations intestinales, il n'est pas encore prouvé qu'elle soit réellement capable de donner naissance à l'inflammation chronique de l'intestin.

Le développement de l'entérite chronique, à la suite de Yalbiminurie avec urémie , est au contraire bien démontré aujourd'hui : le même mécanisme que je vous ai fait connaître à propos de la gastrite chronique donne naissance à l'inflammation de l'intestin. Ici encore, l'élimination anomale et répétée des produits de désassimilation , et surtout la décomposition de l'urée en carbonate d'ammoniaque, détermine une vive irritation de la muqueuse intestinale.

Dans les affections cardiaques , l'entérite chronique existe- 1- elle? Il ne peut être question ici d'un véritable processus phlegmasique, mais bien d'un simple flux consécutif à la stase veineuse; encore ces faits sont-ils très-rares et, peut-être, susceptibles d'une tout autre interprétation.

Enfin l'on a noté, pour l'entérite comme pour l'in-

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flammatioïl des diverses muqueuses, une influence endémo-éipidémiqiie sur la nature de laquelle nous sommes mal édifiés. Je vous citerai par exemple la maladie désignée sous le nom de diarrhée chronique de Cochinchine, laquelle présente un tableau symptomatique un peu spécial et où l'on ne constate à l'autopsie que quelques érosions inconstantes, et peut-être une certaine atrophie des éléments glandulaires de l'intestin grêle.

Les SYMPTÔMES de l'entérite chronique sont les mêmes que ceux de l'entérite aiguë : ils présentent seulement certaines modifications qui ne sont pas sans importance .

La diarrhée est toujours le signe principal, et l'on peut dire qu'elle ne fait jamais défaut. La nature des évacuations alvines est assez variable : tantôt ce sont simplement des matières stercorales à demi-diluées ou tout à fait liquides, et tantôt des matières alimentaires mal digérées, qui sont, rendues sans avoir presque subi aucune modification. C'est alors la lientérie proprement dite, et, dans ce cas ,11 est habituel que l'estomac fonctionne mal. D'autres fois, les selles consistent en mucosités plus ou moins abondantes mêlées à une certaine quantité de sang ou de pus, ce qui indique alors l'existence d'ulcérations de l'intestin. Parfois enfin, les matières glaireuses contiennent des concrétions membraniformes déjà signalées par Jos. Franck, très-bien décrites par M. Gendrin, puis par M. Potain , M. Blondeau et plus

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récemment par M. Guyot et M. Siredey {Soc. méd. des hôp.^ 1868). Dans cette forme toute particulière d'entérite, les malades rendent des matières muqueuses ayant l'aspect de tubes complets ou plus souvent de demi-cylindres rappelant Taspect des tuniques intestinales ^ et constituées par une matière demi-transparente et élastique. Le microscope y fait découvrir une substance homogène et striée qui devient plus striée encore par l'action de l'acide acétique (Robin), ce qui prouve sa nature muqueuse et non pas fibrineuse; au milieu de cette substance, on trouve quelques cellules épithéliales granuleuses, des leucocytes en petit nombre et de rares globules sanguins (Gornil). Dans un cas que j'ai eu l'occasion d'étudier, les cellules renfermaient un assez grand nombre de granulations brunâtres. Dans cette variété d'entérite, il s'agit en somme d'une sécrétion muqueuse toute particulière, remarquable par son extrême abondance : on a pu voir ces membranes^ accumulées et pelotonnées, occasionner des symptômes d'occlusion intestinale (J. Guyot). La constipation habituelle tient incontestablement une place importante dans l'étiologie de cette forme d'entérite chronique.

Les douleurs éprouvées par le malade présentent le caractère de véritables coliques avec caractère expulsif très-marqué. Elles reviennent sous forme d'accès dou-

1. M. Hiichard vient de publier (France médicale, 1879) une observation très-intéressante, dans laquelle la fausse membrane avait été prise pour un ténia.

loureux plus ou moins espacés , assez fréquemment accompagnés de borborygmes qui parcourent quelquefois tout l'abdomen, puis cessent brusquement par suite de l'évacuation de gaz et de liquides. Les douleurs se calment alors, puis les mêmes symptômes reparaissent au bout d'un temps variable.

L'appétit est souvent conservé, parfois même augmenté; la soif est constante. La langue^ rarement recouverte d'un enduit blanchâtre, se dépouille plus ou moins de son épithélium, et l'on aperçoit sur sa face dorsale, sur ses bords et à sa pointe, quelques papilles rouges et saillantes.

' Le ventre est légèrement ballonné , souvent même aplati, d'ailleurs assez peu ou point sensible; dans quelques cas cependant, la pression est douloureuse, et l'on constate alors un empâtement partiel de l'abdomen. Toutefois, ce signe est inconstant, et d'ordinaire le ventre est simplement flasque et mou.

L''état général, satisfaisant au début, ne tarde pas à se ressentir du trouble des fonctions digestives. Cependant Tapyrexie la plus complète est habituelle, ou bien, s'il existe de la fièvre, elle est le plus souvent symptomatique; quand donc vous verrez un état fébrile apparaître^ sans que vous en trouviez l'explication dans une maladie intercurrente, vous devrez redoubler de surveillance et craindre l'invasion de la tuberculose, A mesure d'ailleurs que l'entérite est de date plus an-

cienne, la dénutrition fait des progrès rapides ; l'amaigrissement s'accuse simultanément à la face, qui pâlit et se creuse, ainsi qu'aux membres et au tronc; la décoloration , l'anémie des téguments avec sécheresse toute spéciale de la peau, se prononcent chaque jour davantage.

Les conséquences de cet état cachectique vous sont trop connues pour qu'il soit nécessaire de les rappeler ici : sachez seulement qu'indépendamment de la faiblesse et d'un certain alanguissement qui ne font jamais défaut, il n'est pas très-rare de voir ces malades en proie à l'hypochondrie la mieux caractérisée.

Rarement la marche de l'entérite est chronique d'emblée : d'ordinaire, il existe une première période de durée variable, marquée par les symptômes de l'état aigu ou subaigu, à laquelle on voit succéder un amendement considérable des phénomènes morbides. La guérison même peut sembler définitive; mais le plus souvent quelques troubles digestifs persistent : bien que légers, ils indiquent la permanence des lésions; d'autres fois, alors que l'entérite aiguë semble complètement terminée, les accidents reparaissent et prennent alors tous les caractères de l'état chronique. La diarrhée notamment est le signe important de cette tendance à la chronicité : elle n'est pas absolument constante, permanente, mais elle offre des rémissions; fréquemment aussi, des alternatives de diarrhée et de constipation se produisent. Ces

rechutes fréquentes amènent finalement chez le malade un état de cachexie profonde.

Parmi les conséquences possibles de ces graves troubles des fonctions digestives, il faut citer d'abord, et par ordre de fréquence, la tuberculisation pulmonaire. Sachez cependant que l'on n'est pas tout à fait d'accord sur la question de savoir si l'entérite chronique est le symptôme ou la cause des tubercules du poumon. Ce qui paraît ressortir clairement de l'examen des faits, c'est que les deux éventualités peuvent se produire : dans la majorité des cas , la tuberculose paraît être la cause prédisposante de Tentérite , les lésions diathésiques se développant d'abord dans le poumon, puis dans l'intestin; mais, d'autre part, il est des faits incontestables dans lesquels la phthisie n'est apparue que chez des sujets épuisés et en quelque sorte préparés depuis longtemps à l'affection diathésique par une entérite invétérée.

Les mêmes divergences d'opinion se sont produites à l'occasion d'une complication bien grave de l'entérite: je veux parler de V albuminurie chronique. On peut dire ici aussi que les deux éventualités sont possibles : d'une part, il est incontestable que l'albuminurie avec urémie est susceptible de produire cette entérite chronique ulcéreuse toute spéciale, dont les caractères vous sont maintenant connus; mais, d'autre part, la diarrhée chronique jette les malades dans un état d'affaibhsse-

ment , de cachexie , qui peut à son tour faire naître la dégénérescence amyloïde des reins.

La durée de Tentérite chronique est toujours fort longue : elle se compte par mois et par années même, spécialement chez les enfants. La guérison n'est pas impossible, mais rare, et, alors même qu'elle paraît obtenue, vous devrez toujours craindre les rechutes, surtout si vous voyez persister quelques troubles digestifs, par exemple une tendance à la constipation avec quelques courtes alternatives de diarrhée.

La mort est en définitive la terminaison habituelle de l'entérite chronique. Elle est souvent le fait des troubles nutritifs, du dépérissement, auxquels succèdent plus ou moins vite un état de cachexie^ de marasme, et enfin la mort. Parfois la terminaison funeste arrive en quelque sorte subitement : des douleurs violentes éclatent, des vomissements répétés se succèdent, le ventre se ballonne, la fièvre s'allume, précédée de frissons violents; il s'est effectué une perforation intestinale qui peut être mortelle dans un court espace de temps. D'autres malades succombent à une péritonite chronique : celle-ci est alors le plus souvent de nature tuberculeuse. Enfin, nous avons déjà dit que l'entérite chronique devient quelquefois mortelle par suite d'une tuberculose pulmonaire.

On comprend d'après les considérations précédentes que le pronostic doit être toujours très-réservé. Lorsque

VOUS avez acquis la certitude que le sujet n'est pas déjà tuberculeux et qu'il n'est pas non plus disposé à le devenir par ses antécédents personnels ou héréditaires, la prognose reste encore assez favorable lorsque les symptômes de l'entérite ne sont point menaçants par eux-mêmes. Il va sans dire que vous devrez toujours tenir grand compte de l'âge, puisque vous savez que chez l'enfant et le vieillard les phlegmasies de l'intestin sont toujours une affection très-sérieuse. De même, les forces du sujet, sa constitution, l'état général, l'intensité des symptômes, voilà autant de données dont il vous faudra tenir compte pour pouvoir établir un pronostic de quelque valeur.

Le DIAGNOSTIC de l'entérite chronique est réellement chose facile. Le seul point qui puisse présenter quelques difficultés réelles, c'est de distinguer l'entérite de la diarrhée des tuberculeux laquelle, presque toujours en rapport avec des ulcérations, est quelquefois produite par la dégénération amyloïde de l'intestin. Il faut rechercher attentivement les antécédents personnels et héréditaires du malade, examiner avec le plus grand soin le thorax; l'existence de la fièvre hectique, la déperdition des forces extrêmement rapide et hors de proportion avec la diarrhée, seront aussi des indices d'une grande importance en faveur de l'affection tuberculeuse.

La péritonite chronique et le carreau sont d'une dia-

gnose parfois malaisée, surtout lorsque le carreau existe seul, sans péritonite concomitante. Vous le comprendrez sans peine quand vous saurez que les ganglions mésentériques, même volumineux, ne sont pas facilement accessibles : M. Roger affirme même qu'il est presque impossible de les sentir par la palpation derrière les anses intestinales, souvent distendues et adhérentes, qui les recouvrent. On tiendra compte du ballonnement abdominal, qui est peut-être plus fréquent dans la tuberculisation mésentérique.

Je ne vous parle pas maintenant du cancer de Vintestin ; nous verrons bientôt à quels signes on peut le reconnaître.

Il arrive quelquefois que la nature urémique de l'entérite chronique soit absolument méconnue. C'est qu'en effet il n'est pas rare de rencontrer des affections de Bright larvées (les malades ayant peu, ou à peine d'œdème), et ce sont précisément ces formes-là qui conduisent le plus vite à Vurémie. Prêtez une grande attention à la pâleur et à la teinte souvent un peu terreuse des téguments; n'oubliez pas que l'anémie est extrême, que les paupières, la face sont parfois légèrement bouffies le matin au réveil. Enfin, pour peu que le moindre doute s'éveille en votre esprit, recourez à l'examen de l'urine, qui souvent pourra vous fournir l'explication de cette diarrhée.

Nombreux sont les modes de traitement préconisés contre l'entérite chronique. Il s'agit en effet de modifier l'état de la muqueuse intestinale ; on peut y arriver de diverses façons.

Et d'abord, comme pour l'entérite aiguë, les purgatifs salins plus ou moins répétés, à la suite desquels on administre l'opium, réussissent parfois ; c'est cependant une éventualité rare, sur laquelle vous ne devrez guère compter.

Les astringents de toute nature, cachou, ratanhia, tannin, le quinquina lui-même et certaines préparations ferrugineuses ont été tour à tour employés avec des succès variables. Les lavements d'alun ou de sous-acétate de plomb sont assez souvent utiles dans l'entéro-colite.

Certains médicaments qui semblent agir à titre de tO' piques peuvent rendre des services. Le sous-nitrate de bismuth, par exemple, réussit souvent à merveille (Monneret) ; son mode d'action est d'ailleurs encore assez mal connu : peut-être se dégage-t-il une faible quantité d'acide nitrique à l'état naissant. Les doses devront être au moins aussi élevées que pour la forme aiguë : vous devrez en prescrire 6 à 12 ou 15 grammes par jour et continuer, sans diminution, plusieurs jours encore après la cessation de la diarrhée. Il sera d'ailleurs nécessaire de suspendre graduellement et non tout à coup l'usage du sel bismuthique. Les mêmes considérations sont applicables à l'oxyde de zinc, associé au bicarbonate de

soude , qui a été préconisé par M. le professeur Gubler et dont j'ai obtenu également de bons résultats.

Les narcotiques sont fréquemment employés seuls ou associés au sous-nitrate de bismuth. L'extrait d'opium et les sels de morphine \ la thériaque, le diascordium sont en particulier le plus recommandés.

Enfin la médication substitutive est particulièrement indiquée lorsque l'affection résiste aux traitements précédents. Le nitrate d'argent administré en pilules ou en lavements (quand on a affaire à une entéro-colite) est encore le meilleur médicament que l'on puisse conseiller.

Le régime auquel le malade doit être soumis sera l'objet de prescriptions minutieuses : il importe en effet que les aliments soient tout à la fois réparateurs et d'une facile digestion. A ce double point de vue, le régime lacté est parfaitement indiqué, et il rend effectivement de grands services. Le lait, prescrit aux doses et aux intervalles réguliers que je vous ai déjà indiqués à propos de l'ulcère simple de l'estomac, est fort bien toléré par l'intestin chroniquement enflammé et offre en outre l'avantage de satisfaire la soif des malades : il donne les meilleurs résultats dans la diarrhée de Gochinchine. Par contre, les boissons ne devront être permises qu'en

1. M. le professeur Vulpian a conseillé d'employer les injections de morphine dans le cas où la diarrhée ne peut être modifiée par les narcotiques à cause du défaut d'absorption consécutif au flux intestinal. Ce mode de traitement m'a donné d'excellents résultats chez un certain nombre de phthisiques.

petite quantité : elles seront toujours ingérées à une température tiède^ afin d'éviter les coliques et le retour des évacuations diarrtiéiques. L'eau rougie, l'eau albumineuse, l'eau de riz édulcorée avec le sirop de coing, seront données de préférence.

Quant aux aliments solides, vous permettrez surtout ceux qui laissent le moindre résidu à évacuer, c'est-à-dire les œufs, les viandes rôties ou grillées, les purées de pommes de terre et les diverses pâtes de gluten; mais vous obtiendrez les meilleurs résultats de la viande crue préalablement hachée et soigneusement passée au tamis. Chez les enfants notamment, vous verrez;, par son usage, se modifier et guérir même des inflammations intestinales qui avaient résisté à des médications énergiques. '

Il serait important de faire vivre le malade dans un milieu bien aéré et d'une température plutôt moyenne : il pourrait ainsi prendre de l'exercice quotidien en plein air, ce qui est d'une grande importance pour le retour des forces. Enfin, il sera nécessaire de faire fonctionner la peau le plus possible : les bains tièdes de courte durée, les bains d'eau de mer chauds, les frictions sèches, et dans quelques cas l'hydrothérapie, permettront de remplir cette importante indication.