QUARANTE-ET-UNIÉME LEÇON

TYPHLITE

Parmi les inflammations localisées à une portion du tube intestinal, l'une des plus importantes est sans contredit celle du cœcum que l'on désigne sous le nom de cœcite (Piorry) ou plus régulièrement de typhlite (Albers de Bonn). Le processus morbide n'est pas toujours localisé à la membrane muqueuse ni même aux diverses tuniques de cette portion de l'intestin; très-fréquemment, le tissu cellulaire sur lequel le cœcum repose directement à sa partie postérieure, sans l'intermédiaire du péritoine, prend part à la phlegmasie; et comme il est assez difficile de donner un tableau distinct de cette péri-typhlite, qui ne s'observe pas sans qu'il y ait en même temps typhlite, on a coutume de décrire simultanément ces deux affections. Ainsi envisagée, l'inflammation du cœcum se présente sous trois formes différentes :

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elle peut être en effet aigitë^ subaiguè ou chronique. Ces trois variétés présentent un grand nombre de caractères qui leur sont communs et que nous étudierons d'abord ; il nous sera facile d'insister ensuite sur les quelques symptômes qui leur appartiennent en propre.

Les ALTERATIONS ANATOMIQUES dout le CŒCUm CSt IC

siège sont assez variables selon les cas; parfois on ne trouve que les lésions qui caractérisent l'entérite : la muqueuse, tuméfiée, rouge, présente une congestion en général assez vive. Les tissus muqueux et sous-muqueux offrent aussi un gonflement plus ou moins marqué. Mais ce qui appartient en propre à l'inflammation de cette portion de l'intestin, ce sont les ulcérations qui existent dans la grande majorité des cas, ainsi que Ta très-bien montré le D' Blatin dans son intéressante thèse (Paris, 1868). Superficielles et larges, elles consistent en érosions étendues souvent à une assez grande surface du cœcum; ou bien au contraire, petites et folliculaires, elles ont une tendance à la destruction des tissus en profondeur. Ces lésions occupent fréquemment l'appendice vermiculaire : le reste de la muqueuse paraît épaissi.

D'autres fois, la perte de substance s'est faite par sphacèle de la muqueuse : elle est alors beaucoup plus profonde; c'est ce que Niemeyer a appelé la diphthérie de l'intestin. 11 est assez commun que cette variété d'ul-

cération soit en rapport avec la présence de corps étrangers dans le cul-de-sac du cœcum ou dans l'appendice vermiculaire. On y trouve en effet tantôt des matières fécales plus ou moins durcies (Albers, Mémère), tantôt des calculs intestinaux plus ou moins volumineux (entérolithes), ou même des corps durs avalés par mégarde.

La profondeur de l'ujcération est très-variable : elle peut occuper toute l'épaisseur de la muqueuse, pénétrer dans la couche sous-muqueuse , ou même intéresser la tunique musculaire : il ne reste plus que le péritoine, avec le tissu sous-séreux, et l'ulcération détruit assez souvent cette barrière, en somme assez fragile. La perforation du cœcum peut se produire dans presque tous les points : par ordre de fréquence, c'est principalement aux dépens de l'appendice vermiculaire. Métier rapporte huit cas de ce genre où la perte de substance résultait d'une gangrène de cet appendice. Sachez d'ailleurs que la perforation s'effectue soit en avant, ce qui expose à tous les dangers de la péritonite, soit en arrière, et, comme la séreuse n'existe pas en ce point, c'est un phlegmon gangréneux qui se développe.

Le péritoine qui recouvre le cœcum à sa face antérieure ne reste pas indemne, alors même qu'il n'y a point encore perforation. 11 est assez commun de constater à son niveau les traces d'un travail phlegmasique à évolution lente, caractérisé par la présence de fausses membranes susceptibles de s'organiser et de constituer

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des adhérences solides. Cette péritonite partielle donne naissance à une véritable tuméfaction inflammatoire, ordinairement circonscrite à la face antérieure du cœ- .cum. Cependant le processus morbide peut être beau- ■coup plus violent; la péritonite, au lieu de se localiser alors, s'étend et même se généralise. En définitive, les altérations du péritoine résultent tantôt d'une .perforation et tantôt d'une simple propagation inflammatoire, celle-ci étant d'ailleurs beaucoup moins grave. -Il résulte de ces faits que l'on observe dans la typhlite exactement les mêmes altérations péritonéales que dans la fièvre typhoïde ou dans la dysentérie; mais, qu'elle soit partielle ou généralisée, la péritonite peut entraîner à sa suite ses compHcations habituelles immédiates ou tardives, comme Tétrangiement interne par exemple.

Le tissu cellulaire rétro-cœcal est, nous l'avons déjà vu, presque toujours enflammé : on le trouve rouge, ;plus ou moins tuméfié, épaissi, infiltré d'exsudats plastiques. D'autres fois, les mailles du tissu conjonctif sont remplies de pus : ce phlegmon aboutit assez fréquemment à la formation d'un abcès avec ou sans perforation du cœcum. Dans quelques faits on a constaté au milieu du pus la présence d'un corps étranger, point de départ de tous ces accidents, et qui est tantôt libre dans la cavité purulente, tantôt engagé à travers Touverture des parois intestinales.

Quant à Vabcès secondaire à une pérityphlite sans i perforation préalable, il peut se résoudre, ce qui est '

rare. Bien plus souvent, il se fait jour soit dans le !

cœcum, soit dans le péritoine : dans le premier cas, la I perforation est secondaire; les tuniques intestinales ' décollées forment une sorte de valvule qui permet bien à l'abcès de se vider dans l'intestin, mais qui s'oppose au passage des matières intestinales dans le foyer (Dupuytren), à moins toutefois qu'il n'y ait une large perte de substance de l'intestin par gangrène (Grisolle). Lorsqu'au contraire l'abcès s'ouvre dans le péritoine, il survient une complication des plus graves et heureusement fort rare : c'est la péritonite purulente d'emblée. Primitif , ou secondaire, l'abcès iliaque suit habituellement les diverses évolutions des collections purulentes de la région; il peut perforer les parois abdominales, ou faire irruption dans la vessie, le rectum, le vagin, s'ouvrir à i la région inguinale, à la partie postérieure de la cuisse, ou .même, remontant autour du rein, donner heu à un phlegmon péri-néphrique bientôt suivi d'abcès (Grisolle).

Enfîn^ il n'est pas rare de rencontrer, soit dans la cavité abdominale seulement, soit aussi dans la totalité des organes, des altérations de nature tuberculeuse qui permettent de rapporter à cette diathèse les lésions constatées dans le cœcum et autour de lui. Nous verrons en effet que la typhlite et la pérityphlite tuberculeuses ne sont pas très-rares.

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La typhlite reconnaît un assez grand nombre de CAUSES. Un fait incontestable qui se dégage de toutes les statistiques, c'est qu'elle se développe bien plus fréquemment chez Vhomme que chez la femme. L'âge joue aussi un rôle important, puisque cette maladie est pour ainsi dire inconnue chez les très-jeunes enfants, et qu'elle commence à être plus fréquente chez les adolescents, pour frapper de préférence les adultes, surtout de vingt à trente ans (Bamberger) ; elle est enfin exceptionnelle chez le vieillard.

Parmi les causes déterminantes, il faut tenir le plus grand compte de la présence de corps étrangers dans le cœcum et son appendice qui forment une cavité diverticulaire à l'origine même du gros intestin. Quelle que soit d'ailleurs la nature de ces corps, qu'il s'agisse de substances dures avalées par mégarde, ou même de matières fécales durcies, de véritables entérolithes, leur mode d'action est à peu près le même, car ils déterminent toujours une plus ou moins vive irritation des parois du cœcum.

Il résulte de ces faits que la cause principale de la typhlite est la constipation , c'est-à-dire la rétention des matières intestinales. Bien que cette typhlite stercor aie, décrite par Albers, acceptée par Ménière, ait été niée par quelques auteurs, notamment par Munchmeyer et par M. Béhier, on ne peut cependant contester que l'accumulation des matières fécales puisse produire dans

certaines circonstances des accidents redoutables; l'observation de Munchmeyer en est un exemple remarquable, puisque le cœcum, distendu par ces matières, avait subi une véritable torsion et causé des phénomènes d'étranglement mortels. L'obstruction intestinale a pu être également la conséquence d'une énorme tumeur stercorale formée dans le cœcum.

Mais cette action toute mécanique n'est pas la seule qui puisse résulter de Taccumulation des matières fécales. Par suite d'un séjour prolongé, elles acquièrent une dureté de plus en plus considérable ; leur décomposition putride est même possible, ce qui occasionne alors une vive irritation de la muqueuse avec laquelle elles se trouvent en contact : de là à l'inflammation du cœcum il n'y a qu'un pas, et il est vite franchi. Voilà pourquoi la typhlite stercorale a véritablement sa raison d'être; il est possible qu'elle soit rare, mais on ne doit pas la rejeter de l'étude pathogénique de la typhlite.

La rétention prolongée des matières contenues dans le cœcum est d'ailleurs favorisée par un certain nombre de causes, qu'il est nécessaire de vous faire connaître. On a invoqué la faiblesse des parois musculaires du cœcum, ainsi qu'une constipation invétérée ; il faut tenir grand compte de la disposition anatomique dont je vous ai déjà parlé et aussi de la présence des culsde-sac muqueux plus ou moins profonds. On a prétendu que cette rétention est quelquefois consécutive à

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certaines maladies graves, en particulier à la fièvre typhoïde ou au choléra : pour le choléra c'est une assertion qui paraît inadmissible.

Quant aux corps étrangers proprement dits, ils peuvent être divisés en deux grands groupes : les uns venus de l'extérieur, et les autres développés dans l'intérieur de l'intestin. Les corps étrangers venus du dehors sont surtout des morceaux d'os, des pépins, des noyaux de fruits; ce sont aussi des grains de plomb, etc. Un certain nombre d'entre eux agissent par leurs aspérités et déterminent un traumatisme plus ou moins étendu de la muqueuse du cœcum, sauf les petits plombs, qui tombent ordinairement au fond de l'appendice vermiculaire et deviennent ainsi le point de départ de perforations de cet organe. Il faut reconnaître d'ailleurs que souvent l'action pathogénique de ces corps étrangers de petit volume est favorisée par la disposition de la valvule qui se trouve à l'entrée de l'appendice et qui précisément jouerait en sens inverse de l'état normal (Bamberger).

Les corps étrangers qui proviennent de l'intérieur du tube digestif sont les calculs intestinaux ou entérolithes, dont nous n'avons pas à étudier ici le développement. Quelle que soit la théorie que l'on adopte pour exphquer leur présence, ils peuvent devenir assez volumineux et se rencontrent particulièrement dans la cavité du cœcum. Leur mode d'action est le même que celui de tout corps étranger rugueux et dur; ils irritent et ulcèrent la mu-

queuse. On a également pensé que les vers intestinaux pouvaient occasionner la typhlite; or les ascarides, c'està-dire les helminthes les plus propres à se réunir en masses agglomérées^ ne vivent pas dans le gros intestin. Seuls les trichocéphales et les oxyures y habitent, et l'on ne peut admettre que des animaux de si petite dimension soient capables de produire de pareils effets ; d'ailleurs on les trouve surtout chez les enfants, qui, vous le savez, sont rarement atteints de typhlite. Jusqu'à plus ample informé l'helminthiase doit donc être écartée de cette étiologie.

Il existe enfin un groupe important de causes plus spéciales et que l'on peut désigner du nom général de pathologiques. La fièvre typhoïde^ en raison des ulcérations et aussi de la faiblesse générale de l'organisme qu'elle entraîne pendant un temps à sa suite, détermine parfois la typhlite. La dysentérie agit de la même façon, mais exceptionnellement. M. Blatin a admis l'influence du choléra; elle me semble au moins fort discutable. On a aussi mis en cause les fièvres éruptives, la scarlatine, la variole et même la rougeole : toute cette étiologie est véritablement très-douteuse.

Le rhumatisme j en tant que diathèse, ne doit pas être rangé parmi les causes générales de la typhlite. Il en est tout autrement du refroidissement : à ce point de vue, on ne peut refuser au froid une action positive , surtout

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pour ce qui concerne la pérityphlite. C'est en effet aux divers modes d'action du froid que cette dernière doit être le plus souvent rapportée.

Quant à la tuberculose^ admise par Albers de Bonn et par M. Leudet, elle peut incontestablement accompagner l'évolution de la typhlite à ses diverses périodes, quelquefois même tout à fait au début, lorsqu'il n'existe encore que des signes rationnels de l'affection diatbésique. Dans ces circonstances, la typblite constitue la première détermination locale de la tuberculose.

On a invoqué parmi les causes pathologiques l'ouverture d'un abcès dans le cœcum, d'où inflammation consécutive : il s'agit probablement alors d'une typhlite avec collection purulente secondaire développée dans le tissu cellulaire rétro-cœcal.

Les SYMPTÔMES de la typhlite présentent des différences notables suivant que l'on a affaire à telle ou telle variété. Nous passerons d'abord en revue les phénomènes qui leur sont communs, et il nous sera facile, en décrivant leur évolution, d'insister sur les différences qu'ils présentent suivant les cas.

Une douleur plus ou moins subite développée dans la fosse iliaque droite est d'ordinaire un des premiers symptômes de Taffection ; c'est aussi l'un des plus constants. Cette douleur s'irradie souvent le long de la cuisse et dans les lombes ; elle consiste tantôt en une sensation

de pesanteur, tantôt en élancements et même en battements perçus dans toute la région douloureuse; quelquefois une sorte d'engourdissement se fait sentir dans la cuisse. Ces diverses manifestations douloureuses s'accroissent sous forme d'accès spontanés, mais se réveillent en particulier pendant les mouvements; aussi la marche devient-elle très-difficile. Enfin et surtout, la pression sur la fosse iliaque est toujours pénible, quelquefois même presque insupportable.

L'état de Vabdomen présente certaines modifications importantes : souvent, le ventre est ballonné, distendu par les gaz intestinaux. Au palper, on constate une rénitence plus ou moins grande dans la fosse iliaque droite, où l'attention est attirée le plus ordinairement par la localisation de la douleur; on y découvre une tumeur qui siège au niveau de la fosse iliaque, plus ou moins profondément cachée au-dessous de la paroi abdominale. La forme en est généralement arrondie^ assez souvent allongée, parfois comme cylindrique et rappelant parfaitement celle du cœcum. Les dimensions de la tumeur varient légèrement; au début cependant, elles sont presque toujours caractéristiques et représentent assez bien le volume et la forme du poignet d'un adulte; la consistance en est élastique plutôt que véritablement dure : on éprouve sous la main la sensation d'un empâtement plus ou moins manifeste. A la percussion, on perçoit une certaine matité, à laquelle se mêle parfois une sono-

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rité partielle. Enfin cette tumeur n'est pas absolument immobile sur les parties profondes : on peut lui imprimer quelques légers mouvements latéraux.

Les troubles de Vappareil digestif sont constants. La constipation est habituelle, souvent opiniâtre; les quelques selles rendues avec grande difficulté sont en général constituées par des matières fort dures. Il est au contraire très-exceptionnel de constater de la diarrhée ; on l'a cependant notée dans quelques cas de typhlito proprement dite, mais à titre de phénomène passager, (malgré Tassertion contraire d'Albers, qui en faisait un symptôme constant). Les nausées sont fréquentes au début de la maladie : elles s'accompagnent presque toujours de vomissements qui signalent l'invasion du mal et qui peuvent même se prolonger. Les malades rendent ainsi des matières alimentaires , puis muqueuses ou bilieuses, et même fécaloïdes, ainsi qu'on le trouve indiqué dans quelques rares observations. La fréquence et la durée des vomissements sont du reste en rapport avec l'intensité des lésions et surtout avec leur propagation au tissu cellulaire rétro-cœcal : c'est là un signe diagnostique qui n'est pas sans quelque valeur pour distinguer la typhlite de la pérityphlite. Ajoutez encore à ces symptômes importants une soif vive et persistante, une inappétence plus ou moins marquée, un état saburral, et vous aurez le tableau complet des troubles digestifs.

Quant aux phénomènes généraux^ ils s'annoncent par une fièvre qui apparaît dès le début, (la température ne dépassant guère 38°, 5 à SQ""), mais qui est toujours d'autant plus intense que la pérityphlite est plus accentuée. De même, les frissons, extrêmement rares au commencement de la typhlite, sont constants, au contraire, dans la pérityphlite. Cette dernière est en outre remarquable par l'aspect du malade, lequel diffère de celui des affections abdominales : le faciès, en effet, est rouge, vultueux ; les yeux sont brillants ; toute la peau est souvent couverte de sueurs. Les phénomènes réactionnels sont très-rares dans cette affection : cependant M. Blatin a noté les convulsions chez l'enfant.

La MARCHE de la maladie mérite d'être étudiée avec soin, car c'est elle surtout qui caractérise les diverses variétés de la typhlite. Le début est souvent marqué par un certain nombre de symptômes prodromiques importants, qui indiquent l'existence de troubles digestifs; c'est surtout une constipation rebelle, ou qui alterne avec certains flux diarrhéiques lesquels sont des sortes de débâcles; quelques sensations douloureuses peuvent se montrer, sous forme de coliques reparaissant subitement par accès. 11 est en même temps assez habituel que le malade éprouve une certaine gêne des mouvements; pendant la marche et les efforts une sensation de pesanteur douloureuse s'accuse de plus en plus dans

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lia fosse iliaque droite. Ce sont en définitive les phénomènes qui appartiennent à la forme subaiguë et qui, en persistant et en augmentant, vont caractériser la typhlite aiguë.

D'autres fois, au contraire, le début subit et violent Ides divers symptômes annonce d'emblée la formt aiguë. La fièvre est vive; elle s'accompagne de frissons qui seraient répétés, au dire d'Albers, de Posthuma, de Grisolle, et appartiendraient à la typhlite; nous avons déjà vu que l'état fébrile intense est au contraire un symptôme de pérityphlite. Puis la douleur de la fosse iliaque augmente, et les lésions inflammatoires évoluent ensuite successivement.

La durée de l'affection est bien différente selon les circonstances, ainsi que la terminaison même de la maladie. La typhlite, en effet, peut se terminer par résolution : en quelques jours, en général au bout d'une semaine, tous les symptômes s'amendent graduellement. La tumeur de la fosse iliaque diminue de volume, devient moins sensible à la pression ; enfin les troubles fonctionnels et la fièvre disparaissent : la guérison est la conséquence ordinaire de cette terminaison par résolution. Toutefois celle-ci, au lieu de s'eff'ectuer complètement, peut laisser à sa suite une induration persistante (Bauchet); la guérison n'est plus complète, et l'on peut voir, dans ce dernier cas, des recrudescences et des rechutes successives compromettre et ralentir le retour

définitif à la santé. Cependant il est habituel que ces accidents répétés aillent peu à peu en diminuant; bientôt cette typhlite à répétitions s'amende, et la guérison définitive est obtènue. Il peut se faire cependant que ces retours de la maladie conservent une grande intensité et que les symptômes caractéristiques de V occlusion intestinale se développent à leur suite.

Lorsque la suppuration envahit le phlegmon pérityphlique, on voit graduellement apparaître les signes d'un abcès de la région. La collection purulente occupe la fosse iliaque, dans laquelle elle s'étale plus ou moins largement; elle est en général peu considérable : sou-: vent elle ne dépasse pas le volume d'un œuf de dinde, rarement celui d'une grosse orange, et n'acquiert des dimensions plus grandes que lorsque le pus, fusant vers les régions voisines, donne lieu à de vastes collection^ purulentes. La formation de Vahcès s'annonce par leé^ symptômes habituels : le malade est pris de frissonnements répétés ; il accuse un changement dans la nature des douleurs, qui deviennent franchement lancinantes : la tumeur perd de sa dureté primitive, acquiert un caractère de rénitence, puis de mollesse. Bientôt la fluctuation apparaît avec plus ou moins d'évidence ; l'abcès est alors formé. ,

Ces collections purulentes s'ouvrent en général spontanément dans l'intestin ou à travers la paroi abdominale. L'évacuation du pus par le cœcum (terminaison la

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iuS favorable d'une pérityphlite suppurée) se reconnaît uvent à la sensation de soulagement subit éprouvée ir le malade au moment où la gêne locale avait acquis plus grande intensité. En même temps, la tumeur affaisse d'une façon très-appréciable, tandis que les irde-robes contiennent une quantité plus ou moins rande de pus. Cette évacuation purulente persiste en énéral pendant un petit nombre de jours, va bientôt en iminuant et cesse enfin tout à fait. La guérison est resque toujours définitive, car elle n'est pas entravée, Dmme nous l'avons déjà dit, par la pénétration des latièr es intestinales dans le foyer.

Plus rarement, le pus se fait jour à travers la paroi bdominale. C'est d'ordinaire en avant, au-dessus ou au iveau, parfois même au-dessous de l'arcade de Fallope, ue les téguments se perforent : la peau s'œdématie, ougit, s'amincit; la fluctuation devient superficielle; 'abcès s'ouvre spontanément, ou bien on l'incise ; le ms s'écoule, et après un temps plus ou moins long, mit à quinze jours ou même plus, la guérison est j)btenue. Toutefois, cette terminaison de la pérityphlite mppurée est moins favorable que la précédente, car elle Expose à tous les dangers des collections purulentes ; la suppuration peut, en efl'et, persister et afl'aiblir le maade; d'autre part, une fistule cutanée peut s'établir K Un autre mode de terminaison, je devrais plutôt