Trélat, Leçons cli?iiquesy

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dire une complication de la typhlite, c'est la péritonûl drconscrile. Elle s'annonce par ses phénomènes habil tuels : douleur abdominale, fièvre vive avec petitesse di pouls, vomissements répétés et très-vite verdâtres, mti téorisme, enfin suppression à peu près complète de évacuations alvines. Toutefois, malgré cet ensemble d symptômes inquiétants et graves, la phlegmasie péritc néale étant circonscrite, la mort est exceptionnelle : 1 guérison est encore possible après un temps plus moins long. it

La péritonite généralisée, produite soit par perforation soit par propagation, se termine par la mort; ses symi ptômes sont ceux des phlegmasies péritonéales à marchj extrêmement rapide. Le ballonnement du ventre deviem considérable^ le pouls petit et misérable; les vomissa ments sont incessants, les douleurs très-vives, et la ter») minaison mortelle ne se fait pas attendre au delà di quelques jours.

Les malades peuvent encore succomber au bout d'iz temps variable par tuberculisation soit pulmonaire, soj intestinale. Dans ce dernier cas surtout, la diarrhe chronique, les hémorrhagies, et même la perforation d( l'intestin amènent parfois la mort avec une rapidité plu: ou moins grande. Je n'ai pas besoin de vous rappeler le: discussions auxquelles a donné lieu le rôle de la tuberculose, considérée tour à tour comme cause et comme effet de la typhlite.

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En présence d'une aussi sérieuse maladie, on ne <)it porter le pronostic qu'avec de grandes réserves. i péritonite, en effet, est une complication toujours )ssible, quelle que soit la forme de la typlilite; les chutes sont fréquentes; enfin les conséquences éloilées (coarctation du cœcum et de l'orifice iléo-cœcal [unchmeyer], et par suite obstacle possible au cours îs matières) sont des accidents nouveaux que Ton ne mt que prévoir et non empêcher.

L'âge même du sujet, l'état de ses forces, sont des )nnées dont il faut toujours tenir compte; c'est ainsi le chez le vieillard cette affection est toujours plus 'ave que chez l'adulte. Enfin, n'oubliez pas que les ^mptônies de la tuberculose peuvent apparaître un mps plus ou moins long après l'invasion de la typhlite.

Dans un grand nombre de circonstances, le diagnostic jt facile; la constipation, les douleurs subites et locasées suffisent pour amener l'observateur à examiner la légion du cœcum. Il n'est donc pas possible de croire à Qe simple névralgie iléo-lombaire ou crurale : d'une 3,rt, dans la typhlite, vous ne trouvez pas les points buloureux névralgiques, et, de l'autre, il existe des lymptômes généraux fébriles en même temps que des 'oubles fonctionnels constants.

La tumeur stercorale, c'est-à-dire la simple accumulaon de matières fécales sans lésion inflammatoire du

cœcum, se reconnaît toujours aux caractères suivants elle est indolore ou tout au moins fort peu sensible; ' tumeur est bosselée, de consistance mollasse, et l'o peut la déprimer, la malaxer même; enfin, les purgati la font complètement disparaître dans l'espace de que ques heures.

La psoïtis se distinguera de la typhlite par l'attituc du membre inférieur (immobile dans la demi-flexic et d'ordinaire dans la rotation en dehors), et dont L mouvements même communiqués sont absolument in possibles; d'ailleurs la tumeur forme une corde dur extrêmement douloureuse et vraiment caractéristique.

Je ne ferai que vous mentionner les abcès de la fos iliaque, car bien souvent, lorsqu'ils sont sous-périt( néaux^ le tissu cellulaire rétro-cœcal est envahi ; d'auti part, les abcès iliaques sous-aponévrotiques s'accomp; gnent des symptômes habituels à la psoïtis.

Un diagnostic plus difficile et quelquefois impossibL c'est celui de la péritonite circonscrite dans la fosse iliaqu droite et développée en dehors de la typhlite. C'est qu'e eff'et, cette péritonite étant presque toujours consécutif à une affection intestinale, les troubles fonctionnels n peuvent servir au diagnostic. Toutefois, dans ces cir constances, la tumeur est d'ordinaire inégale, plus volu mineuse et déborde la région du cœcum ; souvent auss lorsqu'elle est de nature tuberculeuse, il existe des exsi

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dats pénitonéaux étalés sous forme de plaques plus ou moins larges et épaisses.

L'adénite iliaque profonde s'annonce par les phénomènes généraux et fonctionnels de la pérityphlite ; mais il vous suffira ordinairement d'examiner avec soin le membre inférieur correspondant ou les organes génitaux, pour reconnaître le point de départ de l'affection ganglionnaire; d'ailleurs la tumeur qui la constitue est dure, inégale, bosselée, multiple, et siège le long des vaisseaux iliaques.

Est-il nécessaire d'insister ici sur la diagnose différentielle de la typhlite et du cancer intestinal localisé au cœcum ou à l'orifice iléo-cœcal?Dans le plus grand nombre des cas, il n'y a là aucune difficulté sérieuse. La forme chronique de la typhlite, et notamment la forme chronique d'emblée, décrite par le D'' Barré (Thèse de Paris, 1873) d'après les leçons de M. le professeur Lasègue, pourrait seule donner lieu à quelques doutes. Rappeliez-vous toutefois que, dans le cancer, les symptômes 'd'un obstacle au cours des matières avec débâcles sont prédominants, que la perte d'appétit est de règle, et que lorsqu'on recherche par la palpation l'état des parties malades, on trouve des masses néoplasiques bosselées et de consistance inégale; en outre, les évacuations alvines •renferment parfois du sang ou même des détritus ichoreux; une longue hésitation n'est donc point permise.

Le diagnostic différentiel entre la typhlite et la périty- \ phlite offre de grandes difficultés, et parfois même il est| impossible. Cependant, si l'on se souvient des frissons etj de la fièvre vive qui annoncent la pérityphlite, de l'état ! général souvent sérieux et des vomissements plus ou] moins fréquents qu'elle occasionne; si la constipation est opiniâtre; si la tumeur plus rénitente, paraît comme étalée dans la fosse iliaque; si enfin l'évolution de la maladie donne naissance à un abcès, on peut affir^ mer l'existence de la pérityphlite; par contre, le développement incomplet des signes que je viens de vous énumérer vous forcera à rester dans le doute.

Est-il possible de distinguer l'inflammation du cœcum lui-même de l'inflammation ou de la perforation de son appendice? En aucune façon, car les symptômes en sont les mêmes.

Reconnaître la cause de l'affection est un des points lesi plus difficiles. Un refroidissement brusque, parfois un; traumatisme plus ou moins direct, telles sont à peu près les seules conditions étiologiques facilement appréciables. Parfois^ il est vrai, les commémoratifs vous permettront de songer à la présence d'un corps étranger des voies digestives; mais, en dehors de ces circonstances, vous serez forcés de demeurer indécis. N'oubliez pas 4'ailleurs que la lente évolution des symptômes, et surr tout la résolution incomplète de la tumeur, coïncidant

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avec la pâleur des téguments, la maigreur, la perte des forces, l'existence d'accès fébriles irréguliers sans qu'il y ait menace de suppuration, devront, surtout chez un sujet héréditairement prédisposé, vous faire craindre que l'affection du cœcum soit de nature tuberculeuse.

Le TRAITEMENT dc la tvphlite doit être institué avec vigueur dès le début des phénomènes inflammatoires. A cette première période, vous obtiendrez d'excellents résultats de l'emploi des antiphlogistiques locaux : les ventouses scarifiées, les sangsues seront appliquées une ou plusieurs fois s'il est nécessaire. Le nombre et l'abondance des émissions sanguines locales seront d'ailleurs subordonnés non-seulement à la véhémence de l'état fébrile et des symptômes de phlegmasie locale, mais encore à la forme même de la maladie : c'est ainsi que la pérityphlite commandera un traitement beaucoup plus énergique que la typhlite. Sachez d'ailleurs que les saignées locales ont le double avantage d'agir sur le processus inflammatoire et aussi d'atténuer les phénomènes douloureux avec une assez grande rapidité.

Il est toutefois nécessaire de s'adresser directement à Vélémènt douleur. Les applications émollientes et narcotiques (fomentations, cataplasmes arrosés de laudanum ou de teinture de belladone) seront prescrites : vous devrez préférer les solanées vireuses à l'opium, car elles ont le double avantage d'être calmantes et de s'opposer

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à la constipation, tandis que les opiacés augmentent la paresse intestinale. De même pour les potions narcotiques, vous emploierez plutôt la jusquiame ou le chloral que la morphine.

Combattre la constipation est une des indications les plus importantes; il est absolument nécessaire d'obtenir la vacuité de l'intestin, puisque l'accumulation des matières donne souvent naissance à la phlegmasie du cœcum. Vous ferez prendre au malade soit de Thuile de ricin, soit du calomel qui est très-utile dans cette circonstance : vous devrez y revenir à plusieurs reprises, jusqu'à ce que le cours des matières soit normalement rétabli. A cette période rapprochée du début, il conviendra tout particulièrement d'éviter les purgatifs salins, qui présentent l'inconvénient de laisser à leur suite une certaine tendance à la constipation.

Dès que les phénomènes inflammatoires auront été atténués par les moyens que je viens de vous exposer, il conviendra de commencer Tusage des résolutifs^ par exemple des frictions sur la région malade avec l'onguent mercuriel belladoné : on emploiera matin et soir 3 à 6 grammes de cette pommade, et l'on recouvrira d'un cataplasme qui, ramoUissant l'épiderme, favorisera Tabsorption du médicament. Il sera nécessaire de surveiller les gencives pour supprimer les frictions à la moindre apparence de stomatite.

Lorsque, le traitement étant resté impuissant, Vdsuppu-

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ration s'effectue, on ne doit pas, sauf indication spéciale, se presser d'intervenir et d'inciser la collection purulente (Dance) : on peut espérer, en effet, que l'abcès s'ouvrira de lui-même dans l'intestin et vous savez que c'est là une terminaison très-heureuse. Toutefois, quand le phlegmon devient saillant à la région abdominale antérieure, dès que les téguments œdémateux, puis amincis, laissent manifestement percevoir la fluctuation, il n'y a plus à hésiter : il faut inciser largement de manière à donner au pus une issue facile et à permettre la sortie des débris celluleux et même des corps étrangers qui peuvent se trouver dans le foyer. Des injections antiseptiques seront fréquemment pratiquées, de manière à effectuer le lavage de la poche et à éviter la stagnation et par suite la décomposition des liquides purulents. On peut d'ailleurs, à l'aide d'un tube à drainage, faciliter l'écoulement incessant du pus.

Il va sans dire que le malade sera soumis au traitement tonique (et notamment aux préparations de quinquina) pendant toute la durée de la suppuration. A ce point de vue, la thérapeutique de la pérityphlite suppurée ne présente aucune particularité qui la distingue de celle des vastes collections de pus susceptibles d'exposer aux phénomènes graves de la pyohémie et de la septicémie. Il me suffira d'ajouter relativement au siège de l'incision que Dupuytren considérait comme préférable l'ouverture de l'abcès à la paroi postérieure de l'abdomen. Dans un

cas, il donna issue au pus en portant le bistouri à travers le muscle carré des lombes ; mais il s'agit là d'un fait exceptionnel et l'on peut dire qu'il est de règle de pratiquer l'incision à la paroi abdominale antérieure.

Dans les cas aigus ou subaigus, quand la résolution tarde trop à se faire, l'emploi des révulsifs donne souvent de bons résultats. On alternera les applications successives de vésicatoires volants, avec des frictions d'une pommade iodurée dans l'intervalle. A une période plus avancée encore, vous pourrez vous contenter de badigeonnages avec la teinture d'iode qui devront être répétés jusqu'à vésication de la peau.

Il est très-important, pendant toute la durée de l'affection, de soutenir les forces du malade à l'aide d'un régime approprié. L'aliment par excellence, celui dont la digestion est le plus facile et dont l'usage n'est jamais suivi d'irritation intestinale, c'est sans contredit le lait. Vous le prescrirez donc dès que les premiers phénomènes inflammatoires auront cédé aux antiphlogistiques ; les bouillons, l'eau rougie, puis les potages constitueront la seule alimentation pendant plusieurs jours, et c'est alors seulement que l'état aigu aura cessé que vous permettrez des aliments solides tels que les œufs, le poisson, la volaille, etc. Rien n'est plus important que cette gradation dans le régime des malades ; vous verrez certainement, comme je l'ai vu moi-même, des convalescents repris d'accidents nouveaux pour avoir cédé au

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ilésir de manger trop tôt des aliments de digestion moins facile.

La convalescence demande les plus grandes précautions. Il convient d'éviter soigneusement le froid et surtout les transitions brusques de température. Vous surveillerez ce qui se passe vers la région du cœcum, et vous n'hésiterez pas à prescrire des badigeonnages iodés ou même un vésicatoire volant dès que vous verrez reparaître soit de l'empâtement, soit même de la douleur spontanée ou à la pression. Enfin il importe au plus haut point d'éviter l'accumulation des matières dans l'intestin : vous entretiendrez donc la liberté du ventre soit à l'aide du régime, soit par l'emploi des laxatifs (rhubarbe, podophyllin) ; lorsqu'un purgatif sera devenu nécessaire, l'huile de ricin doit être préférée aux eaux minérales salines, pour les raisons que je vous ai déjà indiquées; ces dernières, toutefois, n'ont pas les inconvénients dont je vous ai parlé dans la période aiguë, puisque, pendant la convalescence, on peut faire un fréquent usage des purgatifs.