QUATRIÈME LEÇON

STOMATITE ULCÉRO -MEMBRANEUSE

Il y aurait un intérêt tres-réel à vous faire connaître en détail les phases par lesquelles a passé l'étude de la stomatite ulcéro-membraneuse, dont nous allons nous occuper aujourd'hui. Il me suffira, je pense, de vous en donner un aperçu rapide avant d'aborder la description de cette maladie.

Depuis de longues années, cette affection spéciale de la muqueuse buccale a été vue et décrite; depuis longtemps aussi, elle a donné lieu à des interprétations successivement proposées et délaissées. La richesse des termes employés pour désigner une seule et même lésion, toujours semblable à elle-même, est une des meilleures preuves que l'on en puisse fournir.

Les premiers observateurs furent frappés tout d'abord par les phénomènes extérieurs les plus notables, en d'autres termes par les symptômes principaux. Ce fut en

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particulier l'odeur nauséeuse, comme gangréneuse, de l'haleine, en même temps que l'apparente décomposition, la mortification spéciale de la muqueuse, qui atti^ rèrent l'attention. Aussi cette stomatite fut-elle considérée et décrite comme une affection gangréneuse de la bouche : la dénomination de stomatite gangréneuse lui fut imposée. Disons en passant que cette opinion a été soutenue à nouveau par Taupin.

Puis vint Bretonneau qui, étudiant à Tours cette affection pendant le cours d'une endémo-épidémie qui sévissait dans les casernes, et voyant apparaître en même temps dans la ville une épidémie d'angines couenneuses et de croups, conçut une idée toute nouvelle sur la nature du mal. Se fondant sur cette coïncidence, il crut devoir réunir et confondre dans le même cadre nosologique des affections qui sont si différentes : la stomatite gangréneuse devint sous ses auspices la stomatite di^ phthéritique. A cette opinion du maître, Trousseau apporta le concours puissant de son éloquence. Différents travaux ultérieurs concordèrent avec cette théorie; on vit que la maladie se développait surtout chez les enfants; l'élan était donné, et l'accord paraissait unanime.

Bientôt cependant, des observateurs autorisés remarquèrent que cette singulière affection diphthérique, convenablement traitée, guérissait toujours. Puis, examinant les faits de plus près, on s'aperçut que les symptômes de cette stomatite présentent des différences très-no-

tables, que l'étiologie elle-même est toute spéciale ; on accorda plus d'importance à l'ulcération : d'où la qualification de stomatite iilcéro-membramuse, adoptée par Rilliet et M. Barthez.

En 1859, M. J. Bergeron, observant sur des soldats casernés à l'hôpital militaire Saint-Martin, étudie à nouveau l'évolution clinique de la maladie ; il en recherche les causes avec soin, en précise les lésions anatomiques, et, démontrant l'identité des stomatites ulcéro-membraneuses observée chez les soldats , avec celle des enfants, fait connaître clairement les relations nosologiques de ces états morbides jusqu'alors séparés. A cette affection unique, il impose une même appellation, celle de stomatite ulcéreuse spécifique. Nous verrons bientôt pour quelles raisons il convient de préférer la quahfîcation ulcéro-membraneuse que nous adoptons : je dois cependant vous faire connaître la synonymie si riche de cette affection qui comprend les dénominations de stomacace, de noma et de chancre aquatique, de stomatite gangréneuse, couenneuse, pseudo-membraneuse, ulcéreuse, diphthéritique.

La stomatite ulcéro-membraneuse est une affection souvent épidémique se développant sous l'influence de mauvaises conditions hygiéniques et caractérisée par la formation de produits membraneux déterminés par le sphacèle superficiel de la muqueuse, sphacèle à la suite

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duquel se développent des ulcérations de siège et d'aspect spéciaux.

Dans quelles conditions étiologiques apparaît cette maladie? Tout d'abord, il faut tenir le plus grand compte de Vâge. C'est sur les enfants, et spécialement entre 4 et 10 ans, que sévit surtout la stomatite ulcéro-membraneuse. Pourtant les jeunes gens et les adultes n'en sont pas à l'abri , puisque les soldats , dans certaines circonstances, peuvent et surtout pouvaient autrefois en être atteints. La vieillesse lui échappe ordinairement, sauf de très-rares exceptions.

Les mauvaises conditions hygiéniques au milieu desquelles s'est trouvé vivre le malade, et que nous verrons jouer un rôle parfois considérable chez les soldats, constituent un groupe de causes déterminantes, aujourd'hui bien connues et d'une importance réelle. Une aération insuffisante, l'encombrement plus ou moins grand de sujets renfermés dans un local restreint , comme par exemple dans les hospices, les prisons^ les chambrées : telles sont les principales conditions atmosphériques qui favorisent l'éclosion du mal. Dans ces circonstances données, par suite de l'agglomération d'hommes malades ou même bien portants, un air impur, chaud et surchargé de vapeur d'eau, circule dans des salles qui d'ailleurs sont souvent basses et humides.

Que si vous ajoutez à cette déplorable insalubrité des habitations, une nourriture mauvaise, insuffisante et en

même temps peu variée, des fatigues de toute sorte, matérielles et morales, qui peuvent épuiser les individus, vous comprendrez, sans peine^ la fréquence relative de cette affection spéciale, qui n'est en somme que la conséquence et l'expression extérieure d'une débilitation de l'organisme.

Les causes que nous venons d'énumérer donnent parfois naissance à des cas sporadiques; mais, le plus fréquemment (et nous rencontrons là une preuve frappante de l'existence d'un élément miasmatique dont la nature est encore ignorée), la maladie se montre sous la forme épidémique ou, pour parler plus exactement, sous la forme endémo-épidémiqiie. C'est ainsi que l'on a pu assiS' ter à l'évolution du mal dans les orphelinats, les hospices, et surtout dans certains corps d'armée. En France, en Portugal, et quelquefois en Belgique, les troupes ont été autrefois atteintes à plusieurs reprises par de véritables endémo-épidémies de stomatite ulcéro-membraneuse; elles le sont beaucoup plus rarement de nos jours.

Chez les soldats, la réunion des mauvaises conditions hygiéniques se trouve en effet complètement réalisée. L'encombrement, les fatigues répétées, la mauvaise aUmentation (surtout dans les cas de levées en masse, comme on en vit par exemple en 1793), condamnent presque fatalement les hommes au scorbut buccal des anciens auteurs. Sous ces influences nocives, qui ont été heureusement très-modifiées de nos jours, un nombre

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quelquefois considérable de soldats et surtout de recrues, non accoutumés aux fatigues de la guerre, quelques sous-offîciers même , présentèrent simultanément les plaques et les ulcérations buccales caractéristiques de la maladie. Les officiers, mieux favorisés au point de vue de l'hygiène, ne furent presque jamais atteints.

Gomment expliquer autrement que par la contagion ces épidémies, ces endémies, créées pour ainsi dire de toutes pièces, à volonté? L'épidémie de 1818, qui frappa la légion de la Vendée, l'atteignit tout d'abord quand elle tenait encore garnison à Bourbon -Vendée. Mais les soldats furent pris en plus grand nombre lorsque, changeant de garnison,, ils arrivèrent à Tours, où Bretonneau put étudier la propagation de la stomatite. Les premier et deuxième bataillons du 55^ de ligne avaient été primitivement épargnés ; mais à l'arrivée du troisième bataillon, dont quelques soldats étaient malades, l'affection se développa avec véhémence parmi les hommes des deux bataillons jusqu'alors indemnes, preuve évidente de la contagion.

La maladie peut se propager de deux façons différentes : soit par suite d'une infection miasmatique spéciale, inconnue dans son processus autant que dans ses éléments, mais pourtant incontestable; soit par contact direct. Ce dernier mode d'action paraît bien réel; les soldats eux-mêmes, souvent victimes de la contagion, s'éloignent de leurs camarades malades.

D'ailleurs, une expérience àHnoculation bien connue constitue un argument important en faveur de la transmission du mal par contact. M. J. Bergeron s'inocula les plaques de la stomatite : tout d'abord, aucun symptôme morbide n'apparut; mais quelque temps après,- peut-être sous rinfluence du froid, se développa une affection pustuleuse de la bouche. Quelques jours plus tard, un des parents de l'expérimentateur, éloigné pourtant de toute cause pathogénique , était atteint à son tour de plaques ulcéro-membraneuses.

La stomatite spéciale que nous étudions s'annonce ordinairement par un certain nombre de symptômes qui durent habituellement deux ou trois jours, très-rarement quatre à six. Ces signes prodromiqiies sont d'ordinaire peu intenses : il existe un léger malaise, de la courbature avec perte d'appétit, en somme, rien de bien spécial. D'autres fois, mais plus rarement, les phénomènes généraux de cette période d'invasion sont très-marqués ; le malade accuse un mouvement fébrile plus ou moins violent, qui peut même être précédé de frissons. Quelquefois, et retenez bien ce fait, il éprouve une douleur de gorge, fréquemment rapportée à l'angle de la mâchoire, très-vive au moment de la déglutition^ et causée par l'existence d'une ulcération siégeant profondément à la face interne des joues en un point correspondant aux dernières molaires, et cela longtemps avant que d'autres

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ulcérations n'aient apparu. Enfin, les troubles fonctionnels, dont la valeur est capitale, ne tardent pas à se montrer : c'est une sensation pénible de chaleur, de brûlure vive plus ou moins généralisée dans la cavité buccale. Bientôt après^ on peut constater l'existence des symptômes locaux, et la maladie est constituée.

Les signes objectifs sont caractérisés à leur début par une rougeur^ souvent étendue, de la muqueuse. Sur cette rougeur, on verrait, d'après Gaffort, apparaître une pustule peu étendue, qui ne tarderait pas à se rompre pour donner lieu à l'ulcération membraneuse spécifique. Ces lésions occupent, par ordre de fréquence, premièrement les gencives supérieures et inférieures au niveau de leur sertissure, et les joues à la hauteur des arcades alvéolaires, dans leur intervalle; moins fréquemment, la voûte palatine, le voile du palais, quelquefois la gorge elle-même. Par contre, il n'est pas très-rare de voir envahies, dans les régions correspondant aux lésions gingivales, les deux lèvres et aussi la langue sur ses bords et à sa pointe.

Que les 'pustules du début aient été ou non constatées, les parties malades ne tardent pas à se présenter avec l'aspect suivant. Les gencives tuméfiées offrent sur leur bord libre un liséré grisâtre; la muqueuse est en ce point le siège d'un travail pathologique spécial qui l'altère superficiellement d'abord, puis de plus en plus profondém^ent, et lui donne un aspect pulpeux, une apparence ramoUie

très-remarquable. A la face interne des joues, ou pour mieux dire d'une des joues, dans le voisinage des gencives affectées, se montrent des plaques membraneuses, jaunâtres, molles, allongées le plus souvent transversalement, quelquefois au contraire suivant un axe vertical. Ces fausses membranes sont d'ordinaire inégales ; leur forme est irrégulière, et, tandis que leurs bords peuvent être assez facilement soulevés, leur centre est au contraire très-adhérent.

Au bout d'un temps variable, la muqueuse dans le voisinage de ces plaques, se tuméfie, se boursoufle; des fongosités apparaissent, et la pellicule membraneuse ainsi décollée se détache spontanément : on parvient à l'arracher avec plus ou moins de difficulté, suivant l'ancienneté variable de la maladie.

Alors se montrent les ulcérations : elles sont facilement saignantes, fongueuses. La muqueuse qui les borde est rouge et tuméfiée, souvent fort douloureuse. Presque toujours à cette période de la stomatite, vous pourrez reconnaître l'existence d'un œdème plus ou moins marqué, sous-jacent aux ulcérations : la joue, les lèvres sont alors gonflées et douloureuses. Toutefois, et j'insiste beaucoup sur cette particularité dont la valeur diagnostique est grande, cet œdème n'est pas résistant; il ne forme pas un noyau induré répondant à l'ulcération; c'est une tuméfaction molle et plus ou moins diffuse, jamais circonscrite.

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Un des points les plus importants peut-être de l'histoire symptomatique de cette affection, c'est la localisation à peu près constante des lésions, qui le plus souvent occupent un seul côté delà cavité buccale, notamment à gauche, d'après M. J. Bergeron et RiUiet et M. Barthez : Bretonneau au contraire, dans l'épidémie de Touraine, les constata à droite. Cette localisation du mal serait- elle due à la propagation par l'usage des mêmes ustensiles de table? L'hypothèse est au moins plausible et concorde bien avec les tentatives d'inoculation.

L'évolution de la maladie amène des modifications successives dans les signes objectifs. Les ulcérations s'agrandissent sous l'influence d'une mortification moléculaire progressive : il s'en détache un détritus pulpeux, d'odeur fétide; les bords de l'ulcération se décollent en même temps et présentent une coloration grisâtre ou gris rougeâtre, produite par l'infiltration sanguine des éléments de la muqueuse profondément atteinte.

Observez en même temps les symptômes fonctionnels accusés par le malade : il se plaint d'une douleur plus ou moins vive, continuelle, étendue souvent à toute la bouche. Les sensations douloureuses perçues à l'état de repos, et variables suivant les sujets qui accusent, les uns une brûlure, les autres une démangeaison persistante, s'exagèrent encore au moindre essai de mastication : cette fonction devient presque toujours à peu près impossible.

La salivation s'établit, d'ordinaire modérée, quelquefois très-abondante ; mais, même dans ce dernier cas, la quantité de salive rendue ne s'élève jamais jusqu'aux chiffres extrêmes assez fréquemment constatés dans l'intoxication hydrargyrique. Dans tous les cas, Vodeur de Vhaleine devient remarquablement fétide, et cette fétidité permet de comprendre l'opinion des auteurs qui veulent voir dans cette affection spécifique une manifestation gangréneuse atteignant la muqueuse buccale.

Les ganglions lymphatiques sous et rétro-maxillaires se sont rapidement engorgés. La douleur souvent assez vive à leur niveau^ l'empâtement fréquent du tissu cellulaire qui les entoure, pourraient, dans quelques cas, faire craindre la suppuration : ces menaces, toutefois, ne se réalisent pas, et les observateurs les plus compétents n'ont jamais constaté d'abcès ganglionnaire aigu dans le cours de la stomatite ulcéro-membraneuse même la plus grave. L'adénopathie se borne à un engorgement qui persiste jusqu'au jour de la guérison complète, et dont la rétrocession est un signe favorable annonçant la terminaison prochaine de l'affection buccale.

Dans un certain nombre de cas, assez peu fréquents il faut le dire, et observés presque toujours sur des sujets mal soignés , on constate la propagation de la lésion au voile ou à la voûte du palais, aux amygdales, au pharynx même. Vous comprendrez sans peine quelle difficulté peut présenter le diagnostic de semblables

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manifestations lorsqu'elles se localisent dans ces régions, sans qu'il existe la moindre trace des lésions caractéristiques sur la muqueuse buccale proprement dite. En face de ces pertes de substance grisâtres, à bords saillants, paraissant boursouflés^ sans réaction bien vive, les plus expérimentés n'ont pas craint quelquefois de rester sur une prudente réserve et de demander à la thérapeutique une solution définitive.

Les phénomènes généraux revêtent une intensité variable, suivant la gravité des cas : la fièvre, plus ou moins vive, est toujours en rapport avec le nombre et l'étendue des ulcérations. Les troubles gastro-intestinaux sont de règle, et l'inappétence, le dégoût des aliments font rarement défaut. Enfin vous constaterez chez les enfants, plutôt que chez les adultes, quelques troubles nerveux : le malade tombe rapidement dans un état d'abattement, de prostration qui ajoute un trait de plus à la physionomie déjà assez inquiétante de la maladie.

La MARCHE de cette stomatite est ordinairement celle d'une affection aiguë. En général, du sixième au septième jour (surtout lorsqu'un traitement approprié a été institué à temps), on voit les ulcérations se déterger rapidement : les membranes grisâtres qui les recouvraient encore se détachent et tombent; au-dessous d'elles, les tissus prennent un aspect rosé, la surface devient bour-

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geonnante et ferme : la réparation s'effectue, et la cicatrisation^ dans les cas favorables, ne se fait pas attendre. En même temps que s'amendent les symptômes locaux, le ptyalisme et la fétidité de l'haleine disparaissent, les ganglions diminuent de volume et reprennent bientôt leurs dimensions normales. Pendant assez longtemps toutefois, il persiste au niveau de la cicatrice une certaine rougeur, indice certain d'une perte de substance plus ou moins considérable ; mais la guérison est de règle, car d'ordinaire le derme seul a été intéressé par le processus ulcéreux, et l'on sait avec quelle facilité se réparent les pertes de substance de la muqueuse buccale.

La stomatite ulcéro-membranense n'est pas modifiée dans sa marche par les maladies intercurrentes. C'est ainsi que M. Bergeron a observé des cas où la fièvre typhoïde, le choléra survenant dans son cours évoluaient avec une intensité plus ou moins grande, sans agir en aucune façon sur la lésion buccale.

La durée de cette affection est essentiellement variable. En huit à dix jours, et même dans un temps moins long, vous verrez la stomatite guérir lorsqu'elle est traitée convenablement et dès son début; mais si, faute de soins ou sous l'influence d'un traitement mal dirigé, les ulcérations persistent ou même s'étendent, la maladie peut durer plusieurs semaines ; on a vu des cas où les lésions n'avaient disparu qu'au bout de sept, huit mois et davantage.

Gomment se termine la stomatite ulcéro-membra-

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neuse ? Le plus ordinairement , nous pourrions dire régulièrement, par la guérison absolue. Toutefois, il ne serait pas très-rare, d'après Rilliet et M. Barthez, de voir récidiver Taffection à plusieurs mois de distance, probablement par suite de la persistance ou du retour des causes qui lui avaient donné naissance.

Quelquefois enfin, la maladie tourne à la chronicité. Les phénomènes aigus et la fièvre en particulier ayant disparu , les bords des ulcérations restent saillants et s'indurent : les gencives demeurent tuméfiées et facilement saignantes ; puis les lésions persistent ainsi sans aucune réaction, jusqu'au moment où un traitement énergique met fin à l'affection buccale.

Il n'est pas très-rare, surtout chez les sujets gravement atteints, de voir les dents se déchausser et s'ébranler; quelquefois même, quelques-unes tombent sans que l'on y rencontre aucune trace de carie. Enfin, vous ne devez pas oublier que la muqueuse buccale n'est sur quelques points , notamment au niveau des gencives, qu'une fibro-muqueuse, confondue avec le périoste du maxillaire : il résulte de ce fait que le bord alvéolaire peut se nécroser partiellement, surtout lorsque l'ulcération a été persistante. Il m'est arrivé une fois d'enlever un séquestre comprenant toute la partie de ce bord correspondant aux dents molaires droites : c'était chez un enfant de sept ans dont la stomatite avait été complètement négligée.

Quelquefois et surtout chez les enfants, la tuméfaction des ganglions ne disparaît pas : telle est la règle chez les jeunes strumeux. La scrofule imprime alors son cachet spécial à l'affection ulcéro-membraneuse, comme elle le fait d'ailleurs pour la plupart des maladies aiguës ou chroniques de l'enfance : dans ces circonstances, la prognose et le traitement doivent être modifiés.

La stomatite ulcéro-membraneuse constitue en somme une affection d'un pronostic peu grave, malgré les apparences, surtout lorsqu'elle est soumise à un traitement convenable. Au contraire , abandonnée à elle-même, elle donnera presque fatalement lieu à des désordres fâcheux : ulcérations fongueuses et persistantes, tendance à la récidive, ou même à des lésions irrémédiables, telles que la chute des dents, ou même la nécrose du maxillaire. On peut donc dire que dans cette affection le pronostic se trouve entièrement subordonné au traitement.

Après vous avoir exposé l'étude symptomatique de la stomatite, je puis aborder maintenant les discussions auxquelles ont donné heu la nature et la constitution ANATOMo-PATHOLOGiQUE de la maladie. Longtemps, vous le savez, on a cru à l'existence d'une gangrène localisée (le la mu([ucuse Ijuccale. Puis Bretonneau et Trousseau admirent la nature diphthérique de la maladie; ces

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auteurs ne virent pas qu'ils assistaient à révolution simultanée de deux épidémies différentes; une simple coïncidence devint à leurs yeux la preuve d'une identité de nature.

Les recherches hislologiques entreprises par MM. Robin, J. Bergeron, Laboulbène établirent définitivement que, dans cette stomatite, la production membraneuse est le résultat d'un sphacèle superficiel de la muqueuse buccale. J'ai pu moi-même examiner plusieurs fois ces membranes au microscope, et j'ai nettement constaté dans tous les cas qu'elles sont constituées tout à la fois et par la mortification superficielle de la membrane muqueuse, et par des produits d'exsudation.

Ij'examen microscopique permet en effet de retrouver aisément dans les productions membraneuses la présence de la muqueuse; les éléments du derme y sont facilement reconnaissables i; dans les couches les plus superficielles, on retrouve des cellules épithéliales granuleuses, quelquefois des spores du leptothrix buccalis; il existe en outre un certain nombre de leucocytes.

Quelle est la signification de ces altérations anatomiques? Devons-nous leur appliquer la dénomination de

l.Daus une leçon toute récente (Gazette des hôpitaux, février 1879), M. le professeur Laboulbène a fait connaitre le résultat d'un examen liistologique pratiqué par lui sur une fausse membrane, et dans laquelle il a découvert non-seulemeut des cellules épithéliales, des fibres conjonctives et élastiques, mais encore des portions de glandules muqueuses de la joue. Le dessin de cette préparation est reproduit dans son Traité d'Anatomie pathologique .

diphthériques? En aucune façon, et nous verrons bientôt combien sont différentes les lésions que l'on rencontre dans cette maladie générale, que nous désignons depuis Bretonneau sous le nom de diphthérie. •

Les auteurs allemands, il est vrai^ détournant de son acception première ce terme de diphthérie, l'ont appliqué à des lésions superficielles et interstitielles des membranes muqueuses, lésions produisant finalement des produits membranif ormes et mortifiant superficiellement le derme m.uqueux ; de même aussi qu'ils ont créé toute une classe d'affections croupales n'ayant avec le croup véritable aucune relation. Je n'insisterai pas davantage sur ces vues théoriques ; nous décrivons en France sous le nom de diphthérie une maladie générale tout à fait particulière et n'ayant aucun rapport avec la stomatite ulcéro-membraneuse.

Celle-ci consiste en réalité dans une forme absolument spéciale d'inflammation accompagnée d'une mortification toute superficielle de la muqueuse; cette mortification est-elle produite par la présence d'un exsudât qui, s'infiltrant entre les vaisseaux, les comprime et amène la nécrose de la muqueuse dans la région avoisinante ? Je l'ignore absolument. Les auteurs qui admettent une pareille interprétation décrivent là un processus pathologique complètement imaginaire, car ils n'ont pas fait d'autopsie et n'ont pu étudier à l'aide de coupes histologiques le processus de la maladie.

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Le DIAGNOSTIC de cette affection est ordinairement facile, même chez les enfants. L'odeur fétide de l'haleine , le gonflement des parties , attirent l'attention sur l'état de la bouche, et l'examen local, l'aspect des surfaces malades permettent de reconnaître la nature de l'affection buccale.

La couleur de la plaque ulcéro- membraneuse, les adhérences qu'elle affecte avec la muqueuse sousjacente, le siège unilatéral (si fréquemment constaté que quelques auteurs y voient un caractère spécial et pathognomonique) : tels sont les principaux signes auxquels le clinicien s'attachera pour affirmer le diagnostic. La marche de la maladie , la connaissance des conditions étiologiques si importantes qui l'auront déterminée, seront, au besoin, le complément des notions déjà nombreuses recueillies par l'examen local.

En tenant compte de toutes ces données, vous ne confondrez jamais l'affection que nous venons de décrire avec la stomatite mercurielle. Dans celle-ci , en effet, la salivation est toujours beaucoup plus abondante; les lésions sont bilatérales; l'odeur de l'haleine n'atteint pas ce degré de fétidité si spécial; la langue est toujours envahie et tuméfiée; enfin les causes sont le plus souvent faciles à retrouver.

Les lésions buccales du scorbut^ du purpura pourraient-elles donner le change? Mais lesj prodromes,

les symptômes généraux ne sont point les mêmes, et par-dessus tout les altérations de la muqueuse ne se ressemblent pas; en effet, le scorbut et le purpura produisent des fongosités livides, violacées, facilement saignantes, lesquelles sont bien distinctes des ulcérations et des fausses membranes de la stomatite.

Il existe une maladie grave, chronique, qui s'accompagne quelquefois de manifestations buccales . je veux parler de la leiicocythémie. Mossler, M. Ollivier, ont pu constater un gonflement considérable de la muqueuse buccale, qui en certains points était triplée de volume; mais, dans ces cas, les gencives, blanchâtres, résistantes au toucher, ne sont pas même douloureuses.

L'odeur fétide de la bouche pourrait faire croire au premier abord à l'existence d'une afî^ection des plus graves, la gangrène de la bouche. Mais celle-ci occupe de préférence les lèvres et surtout les joues : elle se caractérise essemtiellement par la présence d'un noyau gris rougeâtre ou brunâtre, reposant sur une induration profonde absolument constante. Enfin la marche de la maladie diffère complètement, comme vous le verrez bientôt, de celle de la stomatite ulcéro-membraneuse.

Permettez-moi de ne pas insister ici sur la stomatite diphthériqiie ou pseudo-membraneuse. Nous l'étudierons bientôt, et vous verrez qu'elle peut être aisément reconnue, grâce à l'absence d'ulcérations et à la couleur

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de ses plaques, formées par de véritables fausses membranes. Ajoutons dès à présent que les symptômes et l'évolution du processus morbide sont essentiellement différents dans ces deux affections.

Je ne vous parlerai point du diagnostic des aphthes, affection buccale toute distincte ; quant à la nécrose phosphorique, je vous la signale simplement pour mémoire^ car la confusion serait vraiment impardonnable.

Le TRAITEMENT cst prévcntif et curatif. Connaissant les conditions étiologiques qui président au développement de cette affection, rien n'est plus facile que d'en prévenir le développement : une aération bien entendue, une nourriture substantielle et reconstituante, des soins de propreté parfaite assurant le fonctionnement normal de la peau, tels sont les moyens préventifs les plus importants. Que si, dans une agglomération d'hommes ou d'enfants, une épidémie vient à éclater, il importe de pratiquer l'isolement, et avant tout de soustraire les sujets débiles ou atteints d'une autre maladie aux risques de la contagion : il faudra donc éviter soigneusement tout contact direct ou indirect avec les individus affectés de stomatite membraneuse.

Le traitement curatif doit être institué dès que les premières manifestations de l'affection buccale sont apparues, car il importe avant tout de ne pas perdre de temps. C'est là un point capital, que vous ne devez

jamais négliger, puisque vous avez à votre disposition un médicament capable d'enrayer très-vite et de guérir cette stomatite. Ce médicament par excellence, je le dis tout de suite, c'est le chlorate de potasse^ tout d'abord employé dans cette maladie par West, puis préconisé par Blache, par M. Isambert, et qui joue un rôle vraiment héroïque dans cette affection. Dès le premier jour de son emploi, au plus tard le deuxième ou le troisième, les surfaces malades se détergent, les lambeaux membraneux se détachent et tombent ; il reste seulement une ulcération dont les bords s'affaissent et qui marche rapidement vers la cicatrisation. D'ordinaire, nous l'avons vu, cette ulcération ne se reproduira pas; toutefois, comme la maladie est susceptible de récidiver à un court intervalle, il est toujours indiqué de continuer pendant quelques jours le traitement approprié. Les doses de chlorate potassique varieront de 4 à 8 grammes dans les vingt-quatre heures; le médicament sera donné en potion dans une quantité de véhicule suffisante pour en assurer la dissolution, c'est-à-dire égale à vingt fois le poids du sel. On aide quelquefois à l'action de ce traitement au moyen de frictions faites sur les parties malades avec du chlorate ou de l'alun pulvérisés; mais la guérison est toujours rapide sans l'emploi d'aucun topique. Par contre, quand il persiste des ulcérations plus ou moins étendues, un traitement local est souvent indiqué. On peut

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employer une dissolution chaude et concentrée de chlorate de potasse : conseillé par M. Lasègue, ce moyen est excellent; mais il a Tinconvénient d'être fort douloureux. On lui préfère d'ordinaire une solution de chlorure de chaux, qui présente l'avantage de répondre à une indication souvent urgente : il permet en effet de désinfecter l'haleine et d'exciter le bourgeonnement de la plaie.

Quand les ulcérations résistent longtemps, le perchlorure de fer étendu, un collutoire de miel et d'acide chlorhydrique, enfin et surtout l'attouchement avec le crayon de nitrate d'argent, sont employés avec un égal succès.

Indépendamment de ces moyens dirigés topiquement, vous ne devrez jamais oublier (et j'insiste encore une fois sur ce point) la nature miasmatique de la maladie. Ce n'est pas seulement une altération locale, mais la manifestation buccale d'un état d'affaiblissement plus ou moins grave qui intéresse Torganisme tout entier. Aussi devrez-vous insister tout spécialement sur l'emploi des moyens hygiéniques : vous prescrirez au malade une nourriture tonique et reconstituante, d'abord hquide et en rapport avec l'affection buccale (lait, bouillon, potages avec purée de viande crue, œufs à moitié cuits, café noir, vins généreux, etc.)^ puis plus substantielle, dès que le permettra l'amélioration des lésions de la bouche. En même temps, les toniques et surtout le quin-

quiria, voilà des adjuvants sur lesquels vous devrez compter. Ils vous permettront en effet d'assurer rapidement et sûrement la guérison d'un malade souvent affaibli et chez lequel la stomatite ulcéro-membraneuse n'est pour ainsi dire que le cri d'alarme d'un organisme profondément atteint.