QUARANTE-SIXIÈME LEÇON

DE l'occlusion INTESTINALE

L'occlusion intestinale comprend sous une dénomination unique tous les états pathologiques désignés sous les noms divers d'étranglement interne, volvulus, iléus, coliques de miserere, passion iliaque, incarcération et rétrécissement de l'intestin, etc. On peut la définir : tout obstacle mécanique au cours des matières intestinales qui ne reconnaît pas pour cause l'engagement de l'intestin dans un orifice normal ou accidentel des parois abdominales. Cette dernière affection est décrite dans les traités de chirurgie sous le nom de hernie étranglée; c'est qu'en effet Focclusion intestinale qui en est la conséquence est véritablement toute spéciale, au point de vue clinique et thérapeutique.

Nous étudierons en même temps I'anatomie pathologique de l'occlusion intestinale et les conditions étio-

logiques qui lui donnent naissance. Et d'abord , les causes peuvent, au point de vue anatomique, être divisées en trois classes bien distinctes, suivant que l'obstacle siège à r intérieur de V intestin , qu'il est situé en dehors de Vintestin^ ou bien enfin qu'il existe dans les parois intestinales elles-mêmes. Nous passerons successivement en revue les différentes lésions qui constituent l'obstacle, et nous rechercherons ensuite quelles sont les altérations qui se développent consécutivement à l'occlusion, et quelles en sont les conséquences.

Les causés cavitaires, comme on les a appelées, consistent en corps étrangers contenus dans l'intestin. Ces corps ont deux origines bien distinctes : tantôt en effet ils proviennent de l'extérieur^ tantôt ils ont pris naissance dans les cavités digestives. Je ne puis vous énumérer tous ceux qui peuvent être ingérés par la bouche : il vous suffira de savoir qu'ils sont très-différents au point de vue non- seulement de leur nombre , mais encore de leur volume. J'ajouterai toutefois qu'ils déterminent rarement à eux seuls des accidents d'obstruction complète de l'intestin. Lisses ou rugueux, digestibles ou non, quelquefois constitués par des substances médicamenteuses agglomérées, telles que la magnésie, par exemple, ces corps étrangers consistent d'autres fois en helminthes, particulièrement en ascarides lombricoïdes réunies en paquets. Le D"" Fidelin , dans sa thèse inaugurale (1873), en a réuni quelques faits, notamment

une observation cle M. Gampenon, où il existait une masse volumineuse formée par plus de 300 ascarides agglomérées.

Ailleurs, il s'agit de matières fécales durcies, de tumeurs siercorales ^ soit qu'une accumulation de phosphates ammoniaco-magnésiens et de sels de chaux ait donné lieu à un véritable calcul, à un entérolithe (bézoard), ou qu'il s'agisse d'une accumulation de poils i ou de cheveux (égagropile). D'autres fois enfin, la concrétion intestinale reconnaît pour origine la présence d'un calcul biliaire qui, ayant séjourné un temps plus ou moins long dans l'intestin, a formé le noyau de l'entérolithe.

' Les obstacles siégeant dans les parois intestinales sont de plusieurs sortes. Un premier groupe est constitué par la série des lésions organiques de ces parois. Tantôt ce sont des excroissances polypeuses de dimensions variables, mais qui, en raison de leur poids parfois considérable, prédisposent surtout aux invaginations. Ces tumeurs, qui présentent assez souvent une forme ovoïde., allongée, pédiculée, sont habituellement constituées par un tissu d'apparence muqueuse, mollasse, pouvant être aisément déchiré, dans lequel on trouve des glandes en tube hypertrophiées, parfois des kystes et une couche de cellules épithéliales cylindriques.

1. M. le professeur Robin, qui a eu l'occasion d'étudier un cas de «e genre, a pu s'assurer que les concrétions étaient formées de poils végé taux (ils provenaient de l'épicarpe du caryopse de l'orge), mélangés à des fibres et des vaisseaux d'origine végétale^ le tout coloré par la bile.

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Tantôt c'est une hypertrophie des couches musculaires ou de la couche sous-muqueuse qui forme une sorte de valvule et devient la cause de l'obstruction, tantôt enfin ce sont des dégénérescences cancéreuses ou sarcomateuses qui, vous le savez, produisent souvent les mêmes résultats.

Les rétrécissements fibreux de l'intestin, qu'ils soient consécutifs à une entérite simple, ou de cause à peu près inconnue, ou au contraire cicatriciels, ont pour résultat l'obstruction intestinale. Cependant les ulcérations de la fièvre typhoïde ne produisent probablement jamais l'occlusion, tandis que celles de la dysentérie en sont une cause relativement fréquente, ce qui tient à ce fait qu'elles peuvent occuper toute la circonférence de l'intestin. Quant aux ulcérations tuberculeuses, on les a vues quelquefois parvenir à un état de cicatrisation assez avancée pour produire un commencement d'obstruction intestinale i.

tJn second groupe de lésions des parois est constitué par les ^nm^^na^^ol^ 5 pathologiques (qu'il ne faut pas confondre avec les invaginations de l'agonie) et qui sont déterminées par la pénétration, par l'intussusception d'une anse d'intestin dans l'intestin voisin. Cette péné-

1. Consultez, au sujet de ces rétrécissements annulaires de l'intestin, la description qu'en a donnée M. Leudet dans sa Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Rouen, et la thèse d'agrégation du D^ Spillmann. (Paris, 1878).

Iration se fait le plus ordinairement d'une anse supérieure dans un anse inférieure, suivant le cours des matières intestinales : c'est l'invagination descendante; plus rarement de bas en haut^ constituant alors l'invagination rétrograde. Chez les très-jeunes enfants , il est assez commun de rencontrer en divers points de Fintestin, et en particulier dans l'intestin grêle, un certain nombre de ces invaginations, parfois 8 à 12 (Hervieux), évidemment développées pendant la période d'agonie, et qui permettent d'étudier aisément leur constitution anatomique ; ces lésions agoniques se rencontrent fréquemment aussi chez les chiens.

Les parois intestinales ainsi invaginées sont disposées de manière à former une enveloppe extérieure dite la gainey dans laquelle font saillie deux parois intestinales accolées par leur face séreuse et constituant ce qu'on nomme le boudin, qui pénètre dans la gaine au niveau d'une sorte d'anneau d'étranglement ou collier. Ce colher se trouve différemment situé, selon le processus de l'intussusception ; il occupe la partie supérieure dans l'invagination descendante, le bout inférieur quand l'intussusception est rétrograde. Cette dernière, d'ailleurs, est presque toujours ago nique, sauf dans les cas où il existe concurremment deux invaginations^ l'une ascendante et l'autre descendante, ce qui est fort rare. Quant au mésentère, il suit l'anse invaginée et, pénétrant avec elle dans la gaîne, il y détermine une traction latérale : le boudin

présente en conséquence une courbure dont la concavité est tournée vers le mésentère, et le collier, pour la même raison, a une forme elliptique et non pas circulaire. Trois parois intestinales constituent habituellement la masse morbide qui est dite alors à trois tuniques ; les deux internes (celles qui forment le boudin) sont en contact par leurs faces séreuses, qui deviennent, par ce fait même, assez vite adhérentes, tandis que la face interne ou muqueuse de la gaine, se trouvant en rapport avec une autre face muqueuse , est toujours libre de toute adhérence. Ces faits sont très-importants à connaître, car ils permettent de comprendre l'évolution ultérieure de ces lésions.

Il arrive quelquefois, dans l'anus contre nature par exemple, ou dans le prolapsus du rectum, que la partie invaginée ne comprenne que deux tuniques , lesquelles sont alors en rapport par leur face externe ou péritonéale. Par contre, l'invagination peut être double, c'està-dire qu'une nouvelle portion d'intestin a pénétré dans la première invagination : M. Duchaussoy , dans un travail intéressant publié dans les Mémoires de l'Académie de médecine pour 1860, en a réuni quatre observations; dans ces circonstances, l'intussusception comprend cinq parois intestinales. Quelquefois même, le travail d'engaînement va plus loin, et une troisième portion d'intestin pénètre dans les deux autres : c'est l'invagination à sept tuniques ; dans ces cas , les lésions

occupent toujours le gros intestin, qui seul peut contenir une masse aussi volumineuse.

Le siège de l'invagination est à peu près aussi souvent l'intestin grêle que le gros intestin. Toutefois, chez les adultes, la lésion se localise de préférence dans le premier, surtout vers la fm de l'iléon. Au contraire, les enfants présentent plus fréquemment l'invagination du gros intestin, surtout de l'S iliaque; quelquefois même, ils offrent simultanément les invaginations de l'une et de Tautre région de l'intestin ' .

La valvule iléo-cœcale, à travers laquelle s'engage si souvent l'iléon, affecte par rapport à lui des dispositions spéciales : tantôt en effet elle coiffe l'extrémité de l'intestin grêle qui l'a repoiissée, tantôt elle lui donne passage, l'enserre et lui forme un véritable collier d'étranglement qui constitue l'obstacle absolu à la réduction.

Le mésentère est habituellement tiraillé, engagé partiellement dans l'intussusception ^; on a même vu le pancréas pénétrer avec les intestins dans le côlon descendant (Baud).

La forme et la longueur de l'invagination sont trèsvariables selon les cas : ici, elle mesure quelques centimètres à peine; là, elle embrasse une grande partie du

1. M. Bulteau, dans une très-bonne thèse sur l'occlusion intestinale (1878), a noté que sur 703 faits empruntés à divers auteurs l'invagination était 392 fois iléo-cœcale ou iléo-colique.

2. Cette pénétration du mésentère contribue peut-être à complète)l'occlusion par le procédé que M. le D"" Berger a fait connaître pour l'étranglement interne.

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gros ou du petit intestin ; quelquefois il s'est produit une énorme intussusception qui occupe presque toute la longueur des deux intestins simultanément. La forme de ces masses est d'ordinaire plus ou moins allongée.

Lorsqu'il existe une vraie tumeur, surtout dans les cas d'invagination double ou triple, on aperçoit sur sa face péritonéale à l'une de ses extrémités une sorte d'infundibulum plissé en cul de poule, lequel constitue le point d'entrée de l'intestin invaginé (du boudin dans la gaine) ; on rencontre presque toujours à ce niveau une rougeur, une injection très-vives des parois, au milieu d'adhérences péritonéales ; parfois même , on y constate les lésions d'une péritonite intense. Vient-on à ouvrir cette tumeur, on trouve d'abord le collier d'invagination plus ou moins rétréci , induré , épaissi et formant collet d'étranglement; les altérations des tuniques varient depuis la simple rougeur congestive, jusqu'à l'ulcéralion et à la gangrène. Le calibre de l'orifice intestinal, au centre même de l'intussusception, persiste toujours en partie : on y peut introduire une sonde, parfois même le doigt ; d'ailleurs on rencontre toutes les variations de calibre possibles. Cet orifice est tantôt simple , lorsque l'invagination occupe l'un ou l'autre intestin , tantôt double , lorsque l'iléon a pénétré dans le gros intestin, auquel cas la valvule de Bauhin constitue un second orifice concentrique au premier.

Les lésions du boudin invaginé peuvent présenter trois

degrés (Duchaussoy). L'injection vasculaire avec érosions superficielles constitue le premier; le second consiste en ulcérations avec adhérences péritonéales; enfin, dans le troisième, la gangrène s'est produite et donne lieu à une perforation. N'oubliez pas cependant que la portion mortifiée peut s'éliminer et être rendue par l'anus : dans ces cas, les surfaces séreuses des deux tuniques internes (celles qui forment le boudin) sont rapidement le siège d'adhérences plastiques parfois assez sohdes pour empêcher la perforation; la guérison est alors possible, mais non constante.

Dans certaines autopsies, on trouve aussi la lésion, qui à causé l'invagination, ici un polype de l'intestin, là une bride.

Nous arrivons maintenant au troisième ordre des causes de l'occlusion intestinale, celles qui agissent en dehors de l'intestin, ou causes extrinsèques. Elles peuvent manifester leur action de deux façons : par çompression progressive ou même rapide de l'intestin, ou par étranglement réel , absolument analogue à l'étranglement herniaire.

Les tumeurs de l'abdomen, quels qu'en soient la nature, la forme, le siège même, compriment parfois l'intestin et peuvent aller jusqu'à l'aplatir complètement. Toute^ fois il faut remarquer que ces considérations s'appliquent surtout aux tumeurs intra-pel viennes : d'ailleurs, indé^

pendamment de l'effacement complet du calibre de l'intestin par compression, lorsqu'il s'agit d'un néoplasme viscéral ou péritonéal, à l'obstacle mécanique il peut s'ajouter la propagation du cancer aux parois intestinales.

Les brides péritonéaleSj restes d'une péritonite ancienne, peuvent ég?^ement déterminer l'obstruction de l'intestin. Elles proviennent parfois chez la femme d'une pelvipéritonite et, dans ces cas, s'étendent de l'utérus ou de ses annexes aux parties voisines : le D»" Nouet a réuni dans sa thèse (1874) quelques faits de ce genre. D'une manière générale, la forme de ces brides péritonéales, souvent épiploïques, est fort différente. Tantôt elles sont tendues comme une corde d'un point de l'abdomen à un autre, et l'intestin s'étrangle sur cette vive arête : j'ai observé un de ces faits chez un enfant de quatorze ans, chez lequel j'ai trouvé, à l'autopsie, de longues et très-minces cordes péritonéales mesurant au moins 15 centimètres de longueur et consécutives à des tubercules du péritoine. Tantôt ces brides sont contournées, formant un véritable anneau plus ou moins irrégulier.

Quelquefois l'anse intestinale (il s'agit alors de l'intestin grêle) s'est engagée à travers un orifice du méxsentère; ce dernier peut être en effet perforé, par suite d'une disposition anatomique qui n'est pas extrêmement rare. Je vous signalerai de même la présence possible de diverticules péritonéaux^ à l'intérieur desquels peut pénétrer et s'étrangler une anse d'intestin : de là résuU

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tent les hernies intra-iliaques, anté-vésicales, celles du ligament large, décrites par M. Parise^ et les hernies intra-pelviennes signalées par M. Faucon dans un travail récent. Une anomahe du péritoine qui n'est pasrare chez les cryptorchides et les monorchides peut être semblablement le point de départ d'une occlusion intestinale (Besnier) . D'autre part, il existe dans la cavité abdominale, au-dessous du foie, un orifice normal, l'hiatus de Winslow, à travers lequel on a vu pénétrer une anseintestinale , susceptible de s'étrangler dans l'arrièrecavité des épiploons (hernie rétro-péritonéale de Treitz)..

Les diverticules de Vintestin^ que l'on rencontre chez quelques sujets, ont une certaine tendance à s'enrouler autour d'une anse ou à s'engager dans les orifices anomaux. Ainsi disposés autour de l'intestin, les diverticules contournés occasionnent l'étranglement en for-mant soit un nœud simple, soit même un nœud double (Parise). Un diverticule normal, l'appendice iléo-cœcal, peut produire les mêmes accidents, soit que sa longueur exceptionnelle lui permette de se nouer sur une ans^ intestinale, soit que, contractant des adhérences avec les organes voisins, même avec le rectum (Rostan), il forme un anneau accidentel où ujie anse intestinale vient s'étrangler.

Enfin l'intestin dans ses mouvements étendus peut se tordre sur lui-même, anse à anse, et donner lieu à une variété d'obstruction intestinale, le volvidus ou

étranglement rotatoire (Rokitansky). Les torsions intes^ tinales peuvent se produire très-différemment selon les cas. C'est ainsi que l'on peut trouver une simple flexion ou un coude de l'intestin , particulièrement du côlon, flexion qui efface de la sorte la cavité de l'organe; d'autres fois, il s'est produit une véritable torsion de Tintestin autour de son axe; le cœcum, l'S iliaque sont surtout le siège de ces enroulements favorisés par la laxité du mésentère correspondant.

Enfin les nœuds proprement dits de l'intestin sont plus rares : leur mode de production est absolument inexplicable.

Ces divers modes d'occlusion ont pour conséquence des lésions de V intestin qui sont à peu près les mêmes dans les divers cas. Et d'abord le bout supérieur est toujours dilaté, rempli de gaz (le météorisme abdominal a même été considéré par quelques auteurs comme unè cause puissante de lïnvagination). Des matières alvines, et une quantité souvent considérable de liquides et de mucosités, dont l'accumulation est quelquefois occasionnée par l'emploi des purgatifs, distendent habituellement ce bout supérieur. D'ordinaire aussi, les parois de l'intestin sont amincies; quelquefois au contraire, lorsque l'occlusion s'est produite lentement, par suite d'adhérences péritonéales, par exemple, l'épaisseur de ces parois est notablement accrue, en raison même de

la lutte longtemps soutenue contre l'obstacle et qui a déterminé l'hypertrophie de la couche musculaire. En général, ce segment de l'intestin est rouge, enflammé; il n'est pas rare d'y rencontrer quelques hémorrhagies interstitielles et de petites ulcérations. La gangrène peut même exister sous forme de plaques de petites dimensions; exceptionnellement, elle est étendue. Enfin les perforations se rencontrent fréquemment : tantôt l'ou-' Ycrture de l'intestin est unique ; et tantôt il y a plusieurs perforations. On peut d'ailleurs constater Tabsence ou la présence d'adhérences protectrices qui ont, dans quelques cas, circonscrit l'inflammation du péritoine et favorisé la formation d'une fistule stercorale.

Le bout inférieur est au contraire revenu sur lui-même ; il est rarement altéré, quelquefois seulement par propagation de lésions de voisinage.

Les altérations du péritoine sont toujours subordonnées à celles de l'intestin. Quand il n'y a pas de perforation, il existe souvent une rougeiir, une injection vasculaire très-marquées, et la séreuse est dépolie ; mais, lorsque la perforation s'est produite, on rencontre les traces d'une péritonite aiguë, et en particulier un épanchement séro-purulent ou contenant des flocons fîbrineux, et des dépôts de fausses membranes sur les viscères de l'abdomen.

Enfin on peut trouver des lésions dans les divers organes, mais elles sont subordonnées à la cause ana-

tomique de l'occlusion : c'est ainsi qu'on rencontrera par exemple des altérations tuberculeuses ou cancéreuses.

Quelques mots suffiront pour compléter I'étiologie générale des occlusions intestinales.

Tous les âges paraissent exposés à ce terrible accident. L'enfance semble surtout prédisposée aux étranglements par brides péritonéales et par diverticules, ainsi qu'à l'obstruction par invagination. M. Duchaussoy a remarqué que les invaginations se montrent surtout avant quatre ans. M. Guéniot a même observé un cas d'invagination produite pendant la vie intra-utérine Les adultes sont principalement sujets de trente à cinquante ans à l'invagination; on a noté la fréquence du volvulus de vingt à soixante ans. Le sexe féminin est peutêtre le moins exposé aux diverses causes d'occlusion.

Les excès d'alimentation ont été souvent incriminés; il en est de même des efforts brusques et violents. Ces derniers surtout (de même que pour l'étranglement herniaire) ont paru dans quelques circonstances avoir contribué à faire engager les anses intestinales dans l'hiatus de Winslow ou dans les orifices mésentériques.

L'influence des phlegmasies intestinales dans la pro-

1. Le Leichtenstern conclut de recherches statistiques très-étendues (sur 593 cas) que l'invagination est surtout fréquente dans le cours de la première année. C'est également la conclusion d'un mé moire tout récent de M. Tordeus (Bruxelles, 1879).

iluction de l'invagination a été admise autrefois par Dance. Vogel adopte cette étiologie, que Rilliet et M. Barthez considèrent comme exacte dans un certain nombre de cas.

Enfin on a noté quelques récidives, soit que les accidents se reproduisent au niveau d'une bride péritonéale persistante, soit par suite d'une invagination nouvelle.

La pAïHOGÉNiE de l'occlusion intestinale, quelle qu'en soit la cause, est facile à concevoir. Une diminution plus ou moins complète du calibre de l'intestin s'effectue et devient le point de départ d'un obstacle mécanique plus ou moins absolu au cours des matières. Quelquefois cependant, cet obstacle est incomplet, dans la plupart des observations d'invagination par exemple; il en résulte des symptômes un peu spéciaux que je vous signalerai bientôt; quelquefois même, le passage des matières intestinales paraît parfaitement possible à Tautopsie : que signifie alors cette absence d'obstruction , malgré des accidents mortels?

Il s'agit, dans ce cas, d'un de ces pseudo-étranglements dont le D^' Henrot a réuni un certain nombre d'observations dans une thèse très-intéressante (Paris, 1865). On doit admettre avec lui que des troubles fonctionnels graves de la paroi musculaire de l'intestin ont causé tous les désordres. Tantôt il y a eu paralysie par inflammation péritonéale (mais ces faits ne peuvent nous

arrêter, car ils sortent de notre cadre); tantôt au contraire il s'est produit une paralysie réflexe de nature nerveuse et sans lésions anatomiques persistantes. Nous reviendrons sur ces cas à propos de la diagnose.

Les SYMPTÔMES de Tocclusion intestinale varient considérablement selon les cas ; je vous ferai d'abord connaître ceux qui s'observent d'une façon constante, et nous reprendrons ensuite en détail les phénomènes qui sont plus particulièrement propres à chaque variété d'obstruction.

Les troubles fonctionnels consistent d'abord en une douleur qui manque très-rarement ; c'est même presque toujours le symptôme initial. Peu intense au début, elle devient bientôt fort pénible , excessive ; les malades se roulent sans repos ni trêve, en poussant des cris déchirants : c'est la colique de miserere. Cette douleur est, au commencement de la maladie, assez souvent locale, avec des exacerbations et des irradiations dans toute la cavité de l'abdomen; assez rapidement, elle se généralise. D'ailleurs le moindre mouvement l'exagère, même l'abaissement du diaphragme pendant l'inspiration : aussi la dyspnée est-elle habituelle ; la pression l'accroît également, mais à un faible degré. Parfois les caractères de la sensation douloureuse se modifient brusquement : ce n'est plus la même colique; une péritonite s'étant développée, le malade accuse la sensibihté la plus vive à une pression même superficielle.

La constipation est rarement initiale : d'ordinaire, après le début des signes de l'obstruction, le malade rend encore une ou deux selles plus ou moins abondantes, résultant de l'évacuation du bout inférieur de l'intestin. Quelquefois même, les garde-robes peuvent persister, mais les matières sont incomplètement rendues : ce fait s'observe dans certains cas d'invagination, d'inflexion intestinale, ou même lorsque les brides péritonéales produisent une obstruction partielle. Même avec un étranglement complet, il n'est point rare que le malade ait des évacuations liquides, séro-muqueuses, qu'il ne faut pas confondre avec des matières fécales, car elles sont uniquement la conséquence d'une irritation sécrétoire, parfois occasionnée par les lavements, ou même par un certain degré de phlegmasie de l'intestin. En même temps que s'établit la constipation, l'émission des gaz par l'anus cesse rapidement et d'une façon absolue.

Les vomissements constituent le troisième symptôme important (c'est aussi, en général, le plus tardif), et ils complètent alors le tableau clinique de l'affection. Quelquefois ils sont précoces : c'est ce que vous verrez assez souvent dans le volvulus, par exemple. Ces vomissements, d'abord alimentaires, deviennent bientôt mucobilieux; enfin, ils prennent plus ou moins vite l'odeur et la couleur des évacuations diarrhéiques : ce sont les vomissements fécaloïdes, dont la valeur est grande au

point de vue du diagnostic. Je dois cependant ajouter que Spring, d'après des expériences de vivisection, dit avoir constaté que le contenu intestinal situé dans une poche formée par une dilatation paralytique de l'intestin grêle, y subit les modifications qui se passent finalement jlans le gros intestin.

Dans l'occlusion intestinale, la soif est constante^, mais variable d'intensité; elle est en effet en rapport d'une part avec l'abondance des vomissements, de l'autre avec le siège de l'étranglement dans un point plus ou moins rapproché de l'estomac. L'inappétence apparaît rapidement; la langue, au début, n'off'repas de caractères bien marqués; bientôt elle prend la couleur des matières vomies, puis elle rougit et enfin se dessèche.

L''état de Vabdomen fournit des signes d'une grande valeur. Dès le début, on voit apparaître le ballonnement Kibdominal, d'abord partiel et localisé en un point variable du ventre, ainsi que l'a fait remarquer Laugier, à qui nous devons de connaître l'importance clinique de ce symptôme (signe de Laugier). C'est ainsi que ce ballonnement est premièrement circum-ombilical, lorsque l'occlusion occupe l'intestin grêle; quand, au contraire, il s'annonce par une distension rapide et précoce de tout l'abdomen, l'obstacle siège selon toute probabilité sur le gros intestin. A quoi tient ce météorisme si rapide? On l'a diversement expUqué : il est certainement le fait d'un défaut d'expulsion ; mais il est probable qu'il tient

aussi en partie à une sécrétion plus abondante des gaz intestinaux. En tout cas, la distension du ventre ne tarde pas à se généraliser, à devenir considérable et à produire ou tout au moins à accroître la gène respiratoire.

Au palper , on trouve que la souplesse de l'abdomen est en partie conservée au début des accidents; mais bientôt il existe une rénitence plus ou moins marquée : les anses intestinales gonflées font souvent alors une saillie notable et, soulevant les parois abdominales, deviennent visibles sous les téguments. Quant à la présence d'une tumeur, c'est un signe très-inconstant; on ne le constate guère que dans certaines variétés d'occlusion, dans l'invagination par exemple, ou quand il existe des masses formées par d'anciennes adhérences , ou encore lorsque l'étranglement est produit par des brides péritonéales superficielles.

L'état général est remarquable par une apyrexie, complète au début, et qui persiste souvent jusqu'à la fin de la maladie. Par contre, le pouls est quelquefois fréquent, surtout au moment des crises douloureuses; mais il est petit, dépressible et offre les caractères du pouls abdominal que l'on rencontre toujours dans les affections douloureuses du ventre. D'ailleurs la température du corps n'est pas accrue ; elle est même abaissée de 1 à 2 degrés au-dessous de la normale, sauf lorsqu'il survient une péritonite aiguë : les chiffres fournis par le thermomètre (en général Sô'^ à 35*" 5 dans l'aisselle) , ont donc

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SSl MALADIES DE L'INTESTIN

une réelle importance diagnostique. Quoiqu'il n'y ait pas de fièvre, le corps est couvert de sueurs visqueuses.

L'état des forces est rapidement modifié; bientôt, le malade tombe dans la prostration, dans la stupeur; la voix s'éteint; l'adynamie devient profonde. Le faciès est grippé, abdominal ; les yeux sont excavés; souvent, une cyanose asphyxique apparaît. En outre, une dyspnée excessive, que n'explique aucune lésion pulmonaire, est de règle ; le hoquet existe souvent, sans toutefois qu'il soit toujours l'indice d'une péritonite. Il existe en définitive toute une série de phénomènes nerveux d'ordre réflexe , dont le point de départ est dans la constriction des nerfs mésentériques et qui permettent de comprendre la pathogénie des divers symptômes et l'extrême gravité de l'affection. Dans certains cas où la mort est rapide (en 48 et même en 24 heures) , on a vu survenir des crampes dans les mollets et parfois des spasmes convulsifs des muscles de l'avant-bras et de la main ^.

Le début de l'occlusion intestinale varie extrêmement. Parfois le malade a présenté déjà quelques antécédents pathologiques du côté de l'abdomen et en particulier une péritonite généralisée ou surtout circonscrite, quelquefois même chronique, tuberculeuse. Puis apparaissent au bout d'un temps variable des symptô-

1 . Voyez le mémoire du professeur Gubler sur le péritonisme {Jou)"nal de thérapeutique, 1876).

mes assez vagues et toujours fugaces, tels que des douleurs abdominales, le ballonnement du ventre, un certain malaise. En même temps survient une tendance manifeste à la constipation, qui fait place par intervalles à des débâcles.

D'autres fois, le débat de Tocclusion intestinale est brusque et subit : une douleur violente se fait sentir tout à coup ; des vomissements pénibles, répétés, se produisent, et le tableau de l'obstruction intestinale est bien vite complété. C'est ce qui a lieu dans le cas de volvulus ou même d'invagination.

La durée des accidents est également très-différente : elle dépend en effet non-seulement de l'état de constriction de l'intestin et des causes de l'occlusion, mais encore de l'intensité des symptômes observés. Dans la majorité des cas, les accidents durent quelques jours seulement, quatre à six, et même moins, ou se prolongent pendant des semaines et même plusieurs mois. On peut affirmer, en effet, en s'appuyant sur les observations, que l'occlusion intestinale constitue assez souvent (en particulier lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement .ou d'une invagination), une affection de plus longue durée qu'on ne le croit d'ordinaire.

La guérison est possible : les phénomènes morbides cessent alors au bout d'un temps variable : les gaz, les liquides intestinaux sont rendus en masse, et l'on peut même retrouver parfois dans les matières fécales la cause

de tous les accidents, un corps étranger, une masse stercorale, par exemple. D'autres fois, le malade rejette en une ou plusieurs fois par les selles une portion plus ou moins considérable de parois intestinales sphacélées : l'invagination s'est guérie par la mortification et l'élimination de l'anse invaginée. Ailleurs, mais plus rarement, la bride péritonéale qui étranglait l'intestin s'est rompue. Dans tous ces cas, dès que l'obstacle disparaît, il est habituel que l'état général se modifie promptement, et d'ordinaire la convalescence est courte.

Une autre terminaison consiste dans la formation d'une fistule intestinale, consécutive au développement d'une péritonite circonscrite; celle-ci détermine des adhérences, et par suite limite un foyer de suppuration qui gagne les parois abdominales.

Dans la majorité des cas, la mort est la conséquence de l'arrêt définitif du cours des matières intestinales. Ellè peut survenir soit à la suite de péritonite, soit même avant toute lésion inflammatoire de la séreuse abdominale : dans ce dernier cas, les phénomènes graves progressent, les vomissements sont incessants, le faciès s'altère, l'affaiblissement s'accentue, les accidents nerveux éclatent, et la terminaison funeste ne se fait pas longtemps attendre.

Le PRONOSTIC des occlusions intestinales est donc toujours très-sérieux , alors même que l'obstruction est in-

complète et que les phénomènes semblent peu graves au début. Si le malade échappe à la mort, s'il guérit de son attaque, on doit encore concevoir pour l'avenir les craintes les plus grandes.

Vous devez d'ailleurs tenir le plus grand compte des causes probables de l'obstruction, ainsi que du degré de l'étranglement; les brides, les cicatrices intestinales, les rétrécissements organiques, le volvulus , sont incontestablement les plus graves. L'invagination intestinale est déjà moins fatale : quant aux corps étrangers de l'intestin, et surtout aux amas de matières stercorales, qui peuvent être évacués par l'anus, le pronostic en est beaucoup plus favorable. Enfin vous devrez baser aussi la prognose sur l'âge du malade, sur sa force de résistance probable et sur la connaissance de ses antécédents pathologiques.