I. — Hypotension artérielle

I. — Importance pronostique de Taccélération du pouls dans la fièvre typhoïde. Dans celte maladie, la fièvre ne domine pas la situation, et rhypcrthermie est la mesure et non la cause de la gravité.

Un syndrome nouveau, Vembnjocardie (caractère ou rythme fœtal des bruits du cœur).

Pronostic de Tembryocardie. Elle est souvent le signe avant-coureur d'une mort prochaine. — Observations de Stokes et observations personnelles. Rapports de Tembryocardie avec les accidents de collapsus. — Fausse lenteur du pouls et accélération des battements cardiaques.

L'embryocardie n'est pas spéciale à la dothiénentérie. Exemples dans la pneumonie, la méningite, la tuberculose bulbo-méningée, la phtisie pulmonaire, ù la dernière période des diverses cachexies.

DiA(iNosTic de l'embryocardie. La tachycardie diff*érente de l'embryocardie : accélération extrême du pouls sans embryocanlie, et embryocardie sans accélération extrême du pouls. — Trois caractères cliniques de l'embryocardie : l'^ îiccéléralion cardiaciue; 2" similitude de timbre des deux bruits ; 3** égalité des deux silences.

Embryocardies fausses, complètes, incomplètes, transitoires, permanentes, cl un seul temps. — Principaux caractères du pouls. — Symp- * lûmes viscéraux etpériphéiiques : stases sanguines, cyanose de la face et des membres, refroidissement des extrémités. — Défaut de concordance entre le refroidissement périphérique et l'élévation de la température centrale. — Mort subite, rapide ou lente. — Pouls des convalescents.

Patuogéme du svndrome : afTaiblissemcntdu cœur et abaissement considérable de la tension artérielle. — Frein nc/a-onoî et frein vasrM/a/rc du cœur. Indications thérapeutiques : Fortifier le cœur, élever la tension artérielle. — Emploi combiné dQ la caféine et de l'ergot de seigle en injections hypodermiques. — Inefficacité et danger de la digitale.

Les médications systématiques delà fièvre typhoïde. — Encore Toppor tunisme thérapeutique.

• Une partie de celte leçon a été publiée (Semaine méd.,^ mai 1888.)

IIUCHARD. — THÉRAP. ET CL. MEDICALES, 4

60 LKÇONS 1)K TliKRAPElJTIQUK ET DK CLLMlJlE MÉDICALES

Un jeune homme de dix-neuf ans* est entré le 3 février 1888 a riiôpital avec tous les symptômes d'une fièvre typhoïde à son début. Déjà, les taches rosées apparaissaient sur labdomen, et d'après les renseignements obtenus, nous avons pu établir que Taffection était arrivée à son dixième jour. Dès rentrée du malade dans nos salles, j'ai formulé, à votre grand étonnement, un pronostic extrêmement grave. Cependant la fièvre n'était pas très intense, la température ne dépassait pas le chiffre de 39%2 ; les symptômes du côté du thorax, de l'abdomen et du système nerveux étaient à peine accusés ; et, si l'état de sécheresse de la langue et un léger ballonnement du ventre commandaient déjà par eux-mômes une certaine réserve au sujet du pronostic, ils ne nous permettaient pas encore d'affirmer la certitude d'une mort prochaine. Mais, ce qui m'avait permis, douze jours avant le dénouement fatal, de formuler un pronostic très grave et môme mortel, c'était l'existence shmiltanée de deux signes très importants : Vaccélération du pouls^ et la tendance des bruits du cœur à prendre le rythme fœtal.

Pour le premier signe, tout le monde est d'accord, et l'on sait depuis longtemps que le pouls de la fièvre typhoïde bénigne est relativement lent, puisqu'il ne dépasse pas le plus souvent le chiffre de 80 à 100 avec des températures parfois élevées. Dès 1834, AndraP avait dit : « On n'observe pas un rapport rigoureux entre l'accélération de la circulation et l'élévation de la température. » C'est ainsi que Bernheimapu voir évoluer avec la plus complète régularité et sans accidents, une dothiénentérie dans laquelle la température avait atteint 41°, tandis que les pulsations radiales n'avaient pas dépassé le chiffre de 70. — Mais, lorsque le pouls arrive à 115 et à 120, on peut déjà considérer cette accélération cardiaque comme suspecte, et Ton doit réserver le pronostic. La statistique suivante due à Murehison le prouve : 30 cas, pour lesquels il a constaté que le pouls a'a jamais dépassé 110, se sont tous terminés par la guérison ; sur 70 malades chez lesquels il a été au-dessus de 110, 21 sont morts (mortalité : 30 p. 100) ; sur 32 malades chez lesquels il a été au-dessus de 120, 13 sont morts (mortiilité : 47 p. 100); sur 23 cas où il a dépassé 130,

* Oi;s. XIII.

• Andral. — Clinique miûHrale (maladies de Vabdomcn). Paris, I83i.— Voir cnc<irc les llicscij de Laporlc (Paris, 1882), Malherbe (Paris, 1882), Parizot (Nancy, i88f).

LA TKNSIO.N AHTKHIKIJJ: DA.NS LtS MALMUKS 51

13 ont été mortels (mortalité : 52 p. 100) : enfin sur 10 cas ou il a dépassé 140, 6 ont été mortels (mortalité : 60 p. 100). D après cette statistique, on voit ainsi que la mortiilité de la fièvre tj-phoïde suit une progression croissante avec Taccélération du pouls. Ce fait essentiellement clinique démontre donc qu'il est encore bon de tâter le pouls des malades et surtout des typhoïdiques, et de ne pas s'en tenir seulement à la constatation du chiffre thermique. 11 devient aussi la condamnation des systèmes thérapeutiques fondés sur la doctrine allemande de Thyper thermie, et de cette phrase de Griesinger : « La fièvre domine la situation. » Or, il est plus conforme à la clinique de répéter au contraire avec Noël Gueneau de Mussy : « L'hyperthermie est la mesure et non la cause de la gravité. »

Quand, à l'accélération du pouls, se joint le caractère fœtal des bruits du cœur, signe encore inconnu et sur lequel j*ai appelé depuis longtemps déjà votre attention, le pronostic s'assombrit et devient le plus souvent mortel.

Or, quatre jours après Tentrée de notre malade à l'hôpital, je faisais constater, de la façon la plus formelle, l'existence de ce signe, consistant dans l'égalité parfaite, en durée, du grand et du petit silence du cœur, ce qui donnait à ses bruits égaux et précipités une ressemblance frappante avec le tic-tac d'une montre, et avec les battements fœtaux. D'après cette simple constatation, j'ai donc formulé un pronostic mortel. L(»s jours suivants, en effet, les battements du cœur se précipitèrent, les pulsations atteignirent rapidement le chiffre de 120, 140, puis de 160 ; je constatai ensuite l'affaiblisscmont progressif du premier bruit, latténuation du deuxième bruit diastolique au niveau du foyer aortique, indice d'un abaissement considérable de la tension artérielle qui nous avait encore été révélé par l'examen sphygmomanométrique. Bientôt, on vit apparaître d'assez grandes quantités d'albumine dans les urines, et le malade succomba, comme nous lavions prévu, le 16 février au soir, douze jours après son entrée à l'hôpital, au milieu de symptônifîs asphyxiques, et cela malgré la médication par les bains froids à laquelle nous l'avions soumis sévèrement dès le début. J'avais affirmé aussi dès le premier jour, l'existence d'une myocardite, typhoïdique qui a été confirmée à l'autopsie par rexamen micrographique.

Ainsi donc, voilà un symptôme presque inconnu — le caractère fœlal des bruits du cœur — qui permet de formuler longtemps à Tavance un pronostic presque toujours inexorable. Je lui donne le nom d'embryocardlcj préférable à celui de cyémato^ cardie (de xir^ia, fœtus, et xapoia, cœur), que j'avais tout d'abord adopté. J*en ai seulement trouvé la mention dans l'ouvrage de Stokes au sujet de sa description si remarquable de Tétat du cœur dans le typhus. « L'extinction de lun ou de Tautre bruit cardiaque n'a pas lieu, dit-il ; seulement, ils sont tous deux moins forts et deviennent presque complètement identiques. Nous avons donné à cet état le nom de caractère fœtal, tiré de la ressemblance étroite qu'il y a entre ce phénomène et les bruits du cœur du fœtus pendant la gestation. Cette similitude est presque absolue, lorsque le pouls a une rapidité de 125 à 140 pulsations à la minute. » Il traitait ses malades par l'administration du vin à haute dose, et l'on peut lire trois observations (Obs. XXXVI, XL VI etLI), où ce rythme particulier du cœur a été signalé.

Dans la première, un malade *, âgé de vingt ans, présentait au 10** jour d'un typhus maculé grave, une absence presque complète du choc cardiaque, les pulsations atteignaient le chiffre de 124 ; « à droite du mamelon gauche on n'entendait que le deuxième bruit du cœur ». Puis, au 13** jour, les bruits du cœur qui s'entendaient <\ peine entre les S° et 6"^ côtes, avaient pris le rythme fœtal, mais le dernier ne fut que transitoire, et le malade finit par guérir.

Dans la deuxième, le malade^ âgé de vingt ans, atteint de « typhus maculé », était arrivé à un état très grave; prostration extrême, yeux injectés, langue couverte de fuliginosités brunes; pouls à i2o pulsations, petit et sans force ; action du cœur faible et respiration précipitée. Le lendemain de son entrée à Thôpital, il y a du délire, du collapsus, du refroidissement des extrémités. Le pouls à 132 est mou, petit et variable ; Timpulsion du cœurne se perçoit pas, les bruits sont faibles, mais nets. Enfin, trois jours après, le pouls étant ta 120, on remarque que « les bruits du cœur ressemblent à ceux de la circulation fœtale ». Dès le lendemain ils se rapprochaient de l'état normal, et le malade finit par guérir, grâce à l'administration du vin a fortes doses.

« Obs. XIV. — • Ous. XV.

LX TENSION ARTÉniELLE DANS LES MALADIES 53

Le troisième malade*, atteint également de typhus maculé, présenta au dixième jour de son affection des bruits du cœur très faibles, ressemblant beaucoup à ceux du fœtus pendant la vie intra-utérine. A partir de ce moment, son état s aggrava : l'impulsion cardiaque fut à peine appréciable, le pouls devint intermittent et fréquent (120 et 136 pulsations). Au seizième jour, les extrémités étaient refroidies, et la mort survint le lendemain, le dix-septième jour. A Tautopsie, on trouva le cœur ayant son volume normal, « mais livide, extrêmement mou, cédant à la pression du ventricule gauche... Celui-ci est divisé de la base à la pointe; le tissu musculaire y offre un aspect très singulier; on ne retrouvé pas une seule fibre ; dans les deux tiers de son étendue, on remarque une couche d'un tissu homogène on apparence, d'une coloration plus foncée, et d un huitième de ligne en épaisseur. Le tissu du ventricule est infiltré d une matière gommeuse agglutinant les doigts et offrant quelque ressemblance avec la substance corticale des reins; une section transversale donne les mêmes résultats. Le réseau des fibres musculaires présente plus de consistance, mais son état est le même. Les colonnes charnues postérieures semblent être peu altérées ; elles sont seulement pâles, mais leur consistance est normale. On peut en dire autant des colonnes charnues antérieures. Le ventricule droit est plus dur et plus ferme, il n'a pas le même aspect. L'oreillette droite contient un caillot sanguin ; la couleur de la membrane qui la tapisse n offre rien de remarquable ; la cloison du cœur est ramollie et livide. »

Dans un autre passage de son livre, le m<'îdecin irlandais ajoute ces mots : « Sans chercher à établir qu'il n'existe pas de ramollissement cardiaque dans les cas de rythme fœtal, on peut admettre qu'il y a dcbîlitation du cœur, et peut-être une modification typhoïde plus ou moins marquée. »

Or, celle-ci est caractérisée par la myocardite, comme mes autopsies l'ont démontré. Mais je ne veux pas dire par là que rinflainraation du myocarde soit, à elle seule, capable de donner lieu au phénomène de l'embryocardie. Car, d'après mes observations, Yembryocardie (unie toujours à la tachycardie) est un signe, non seulement de l'affaiblissement du

0|ï«. XVI.

54 I.KÇONS DK TlfKnAPKUTIOUK ET DK CLINIOIK MÉDICALES

cœur, mais aussi de rabaissemenl considérable de la tension artérielle, deux conditions inséparables qui, dans la dotliiénentérie, président souvent au développement des accidents graves connus sous le nom de collapsus. Ces accidents, dont on a donné des explications nombreuses et la plupart erronées, qui peuvent survenir d'une façon aiguë sous forme d'accès, ou qui, au contraire, évoluent lentement pendant la plus grande partie de la maladie, sont caractérisés par une dépression énorme des forces, par Taffaiblissement et la précipitation des battements du cœur qui prennent souvent le rythme fœtal, par la cyanose et la pâleur livide de la face, par des congestions viscérales, rabaissement parfois énorme de la température centrale, par le refroidissement des extrémités, etc/

Mais, il ne faut pas s'y tromper : si Talgidité périphérique est parfois extrême, la température centrale peut rester élevée, d'oîi la nécessité de prendre en môme temps la température rectale qui peut s'élever jusqu'à 40*, alors que le chiffre thermique de Taisselle ne dépasse pas 37 ou 38*". Ce serait donc s'endormir dans une sécurité trompeuse que de fonder son pronostic sur la température presque normale de Taisselle. — 11 en est de même du pouls, qui peut battre seulement 60 à 80 fois par minute, alors que les contractions du cœur sont rapides et se chiffrent par 140 ou 150 battements. Ce désaccord entre les battements du cœur et ceux du pouls, désaccord sur lequel j'ai insisté il y a dix-huit ans avec M. Desnos à propos de la myocardite variolique, est même une preuve formelle de l'impuissance du cœur à faire sentir toutes ses contractions jusqu'aux artères périphériques.

Ainsi donc, d'une pari, hifaussf* lenteur du pouls avec accélération des battements du cœur, d'une autre part, l'abaissement du chiffre thermique de l'aisselle coïncidant avec son élévation dans le rectum, deviennent des signes dont l'extrême gravité est, non seulement révélée, mais encore confirmée par le phénomène de l'embryocardie.

Donc, l'hypotension artérielle, arrivée à un degré extrême, produit deux accidents inséparables : Venibri/ocardin et la tachycardie; elle aboutit ensuite très souvent au syndrome dramatique du collapsus. D'autres fois, mais non constamment, elle donne aussi lieu, en l'absence de toute complication rénale, à un bruit de galop particuHer sur lequel je me propose de vous entretenir plus tard.