LA TE.NSION AUTÉRIELLE DANS LES MALADIES
tionnelle, en rapport avec les accès de spasme vasculaire. — Dilatation de Taorte, transitoire d'abord, permanente ensuite. — Caractères cliniques du retentissement diastoHque de l'aorte en coup de marteau, signe pathognomonique de l'hypertension artérielle. Ses différences avec le « bruit clsmgorcux et tympanique » de l'aorte, symptomatique d'une dilatation anévrysmale de ce vaisseau. ,Le retentissement diastolique simple est une modification dans ïintensité du second bruit de l'aorte; le bruit clangoreux est une modification dans le timbre. — Le retentissement diastolique de l'aorte à droite du sternum est complètement distinct, au point de vue clinique, du retentissement diastolique de l'artère pulmonaire, à gauche du sternum.
Lndications thérapeutiques. — Il faut soutenir le cœur et diminuer les obstacles périphériques. — Proscription de tous les médicaments vasoconstricteurs : ergot de seigle, chloral, plomb, belladone, arsenic, aconit, cocaïne, digitale, quinine, etc., du café, du thé, du tabac, des boissons abondantes» des excès de table, du surmenage, des efforts et des émotions. — Il faut favoriser la dépuration urinaire et l'élimination des déchets organiques, et proscrire les bouillons et potages gras dans l'alimentation.
Prescription des médicaments dépresseurs de la tension artérielle et vaso-dilatateurs (trinitrine, nitrites, iodures). — Précautions hygiéniques et alimentaires (alimentation mixte), boissons diurétiques, parfois régime sec de Ohomel, bains répétés, lotions froides et frictions excitantes sur les membres inférieurs.
Importance de cette étude :1a connaissance et le traitement de l'hypertension artérielle contribuent à la thérapeutique préventive de Tartériosclérose.
A. — HYPERTENSION PASSA(;ÊnE
Vous venez de voir des cas où ht tension artérielle est abaissée; nous allons étudier maintenant Hiypertension artérielle, qu'elle soit passagère ou permanenie. Je veux m'occuper d'abord de la première, et pour entrer plus rapidement dans mon sujet, vous citer une de nos observations à Tappui :
Il y a quelques semaines, une femme * âgée d'une soixantaine d'années, atteinte de cardiopathie artérielle (artério-sclérose du cœur), à forme arjthmiquc et sans souffle, était entrée à Thôpital pour des accès violents de pseudo-asthme cardiaque. Les crises de dyspnée survenaient d'une façon paroxystique, tous les soirs, se prolongeant pendant une grande partie de la nuit ; et cependant on n'observait aucun signe de congestion et d'œdème pulmonaires, ni la moindre infiltration péri-malléolain». Bref, il
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n'existait aucun indice d'hyposystolie ou d asystolie caractérisée , comme on le sait, par la diminution de la tension artérielle et Taugmcntation de la tension veineuse. Nous notioijg, au contraire, une exagération considérable de la tension artérielle, démontrée non seulement par les mensurations sphygmo-manométriques, mais aussi et surtout par le 7*etentissement diastoligue de Taorte, auquel j'attache une si grande importance à ce point de vue. Le choc précordial était énergique, les battements du cœur fortement frappés quoique franchement arythmiques, le pouls serré, concentré, presque vibrant et un peu irrégulier. Les urines étaient et avaient toujours été normales, abondantes, sans la moindre trace d'albumine. Par conséquent, on ne pouvait invoquer ici, ni une origine rénale, ni une complication urémique pour expliquer les accès de dyspnée paroxystique.
Dans le but de faire disparaître cette crise d'oppression, un de mes confrères, qui suivait alors la visite, insistait sur l'administration de la digitale, et vous vous rappelez que ce médicament a eu pour effet, comme je l'avais annoncé, d'augmenter encore les accidents.
La raison de cette aggravation par le médicament était facile à prévoir. En effet, dans ce cas, où était le danger? Il était dans Thypertension artérielle. Quelle était alors l'indication thérapeutique ? Elle consistait à diminuer la pression vasculaire surélevée par la maladie. C'est pourquoi la digitale était absolument contreindiquéc, puisqu'elle a pour effet d'élever la tension artérielle ; c'est pourquoi la prescription du régime lacté exclusif fit disparaître dès le second jour tous les accidents dyspnéiques ; c'est pourquoi, plusieurs mois auparavant, une large saignée pratiquée à cette malade avait également eu raison d'un formidable accès de pseudo-asthme menaçant pour ses jours. Ici donc, la saignée et le régime lacté ont agi dans le môme sens, en abaissant la tension artérielle.
En regard de cette malade, en voici une autre* atteinte de cardiopathie valvulaire (rétrécissement et insuffisance de Torifice milral, insuffisance tricusi)idienne avec battements hépatiques). Le pouls est faible, dépressible, inégal, irrégulier, intermittent
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et rapide ; il n'y a pas d'œdèmc des membres inférieurs, mais le foie est énorme et les poumons sont congestionnés aux deux bases ; il y a bien un retentissement diastolique, mais il existe, non pas à droite du sternum, comme pour la première malade, mais à gauche de ce plan osseux, au foyer de Torifice pulmonaire, ce qui est l'indice d'une tension exagérée dans la petite circulation. Les cavités droites du cœur sont dilatées, et si la dyspnée revient par accès, elle est subcontinue, ne disparaissant pas complètement pendant le jour.
Ici, où était le danger? Dans l'abaissement de la tension artérielle que nous avions encore constatée au sphygmo-manomètre. Quelle était l'indication thérapeutique? Elle nous apprenait qu'il fallait relever cette tension amoindrie, et vous vous rappelez que, si le régime lacté a été impuissant pour modérer cette dyspnée, la digitale, au contraire, en a triomphé très rapidement.
Ces deux exemples, que je prends au hasard, démontrent qu'il existe dans les maladies des indications thérapeutiques relatives à l'état de la tension artérielle. Ils démontrent encore, non seulement au point de vue clinique, mais aussi au point de vue thérapeutique, l'importance de la scission que j'établis depuis plusieurs années , entre les cardiopathies valviilaires et les cardiopathies vasculairfts ou artérielles (artério-sclérosc du cœur); les premières commençant aux orifices cardiaques et caractérisées par la tendance à l'abaissement de la tension artérielle; les secondes avant les artères pour origine et caractérisées par leur tendance à l'hypertension vasculaire. Ils démontrent enfin, qu'il ne suffit pas seulement de constater un symptôme, — la dyspnée — mais qu'il faut tiussi voir la manière dont il se produit, et connaître sa pathogénie si l'on veut utilement le combattre.
En effet, sous le nom de «dyspnée cardiaque», on confond souvent deux syndromes absolument différents. — La dyspnée cardiaque^ telle que je l'entends, survient le plus ordinairement dans les affections mitrales et les dilatations du cœur; alors, elle est moins franchement paroxystique que la suivante, elle est subcontinue avec quelques exacerbations, elle s'accompagne de diminution dans la tension artérielle avec augmentation dans la tension de la petite circulation, ce que vous constatez par l'existence du retentissement diastolique, à gauche du sternum, au
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foyer de Tartère pulmonaire. — La seconde, la dyspnée aoHiquc survient dans les affections aortiques ou artérielles, elle est paroxystique, c'est une dyspnée d'effort syraptomatique d'une hypertension artérielle, laquelle voie est démontrée par le retentissement diastolique, à droite du sternum, au foyer de l'orifice de l'aorte. — Pour la première, encore une fois, l'indication thérapeutique consiste dans l'élévation de la tension au moyen des toniques cardio-vasculaires et surtout de la digitale; pour la seconde, il s'agit au contraire d'abaisser cette tension surélevée au moyen du régime lacté exclusif, de saignées locales ou générales, de médicaments dépresseurs de l'artério-tension (trinitrine et nitrites). — Mais à la fin des cardiopathies artérielles, le cœur fléchit, le myocarde s'affaiblit, les cavités cardiaques se dilatent, et avec elles, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche qui est atteint d'insuffisance fonctionnelle. En un mot, le cardiopathe vasculaire devient valviilaire, il entre dans la mitralité; la dyspnée subcontinue est traversée par des paroxysmes, elle est donc complexe, et mérite le nom de car dio-aor tique. Dans ce cas, la médication doit être également complexe : le régime lacté seul ne suffit pas, il faut y joindre l'emploi des toniques du cœur, et principalement de la digitale.
Mais l'hypertension artérielle ne joue pas seulement un rôle considérable dans certaines cardiopathies, elle peut encore être invoquée dans bon nombre d'affections ou de symptômes disparates, comme vous allez Je voir par les exemples suivants :
Voici une femme atteinte de métroirkagie, et à laquelle vous avez pratiqué avec succès une ou plusieurs injections sous-cutanées d'ergotine. Mais chez une autre malade, le même traitement est suivi d'un résultat tout opposé; il augmente au contraire l'hémorrhagie, et vous n'arrivez à la combattre efficacement que par l'emploi des sédatifs, des calmants, c'est-à-dire de l'opium ou de lavements laudanisés, ou encore par les injections très chaudes ou les bains chauds. En un mot, il y a des rnétrorrhagies qui H aiment pas l'ergot de seigle; elles sont aggravées non seulement par les préparations ergoliques et par le froid, mais aussi par l'emploi des autres agents vaso-constricteurs, du sulfate de quinine ou de la digitale.
Chez les tuberculeux, les hémoptysies sont, dans la plupart des
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cas, favorablement influencées par les injections d'ergotîne, tandis que d autres sont aggravées par elles. De ce nombre sont les hémoptysîes « menstruelles » * survenant au début de la période cataméniale. Cet insuccès thérapeutique est facile à comprendre : car, si la tension artérielle s'abaisse pendant le flux cataménial, elle est élevée notablement pendant sa période de préparation, et durant le stade de molimen menstruel. C'est Thypertension artérielle qui, trouvant dans les vaisseaux d'un poumon tuberculeux un locus minoris résisfentiée , \a devenir la cause occasionnelle de Thémoptysie. Donc, la digitale et Tergot de seigle, qui augmentent encore cette pression vasculaire, sont contre-indiqués, et ici Topium avec Tipéca répondent mieux aux indications thérapeutiques. '
Vépistaxis et Yhéinoptysie des adolescents et des arthritiques est le plus souvent produite par Thypertension artérielle. Alors, le perchlorure de fer est inutile, les préparations ergotiques sont nuisibles; il faut combattre la pléthore vasculaire, diminuer la tension artérielle par des moyens divers, au nombre desquels il n'en est pas de meilleur que Tabstinence relative des boissons, régime sec.
En effet comme je le disais, il y a quelques années, la diète des liquides est applicable non seulement aux maladies de Testomac, « mais encore à d'autres aflections caractéfûsées surtout par f excès de tension artérielle^ chez les athéromateux, chez les indi\âdus atteints 'de néphrite interstitielle, d'afl'ections aortiques, de certaines angines de poitrine avec élévation considérable de la pression vasculaire, chez ceux qui sont prédisposés aux hémorrhagies diverses, aux congestions ou hémorrhagies cérébrales, aux épistaxis ». — Voilà ce que je disais il y a quatre ans'; voilà ce que je répète aujourd'hui. L'hypertension artérielle joue un grand rôle dans la production d'hémorrhagics diverses, et c'est elle seule que votre thérapeutique doit viser si vous voulez combattre utilement la tendance hémorrhagique^
* J'ai donné pour la première fois, en 1869, dans la thèse de Pélrasu, faite sous mon inspiration [La tuberculose péritonéole, ses formes cliniques. Thèse inau^. Paris 1869) le nom d'hêmoplysies menstruelles, aux hémoptysies qui surviennent chez les femmes atteintes de tuberculose pulmonaire, au moment même de leur période menstruelle, présente ou absente.
■ Mon excellent et savant ami, le D' Liégeois (de HainviUe aux Saules), s'inspirant, comme il veut bien le reconnaître, de mes travaux sur ce sujet, vient de faire puhlitr (Bullcl. méU, des Vosges, ocl, 1888, n" 10, p. 41) une communica-
n LKroNs iii: TiiÉR\n:n'|i,'rF. kt hf. n.iNini'F Mi^nicAi.KS
On connaît la résisUincc qu'offrent aux divers Iniitemenls lesl palpitations. des clilorotiqiics et des nni^iniqiies: les rerrugineuxl BOUS toutes les formes, l'arsenic, le quinquina, l'iiydrotliérapio 1 sont souvent sans effet ; les médicaments cardiaques, et parmi f eux la digitale, sont parfois nuisibles. Pourquoi l'impuissance de j cette thérapeutique ? C'est parce que celle-ci ne vise que l'élément I dyscrasique, cl qu'elle méconnaît un autre facteur très important 1 qui entre souvent en scène : le spasme vasculaire, et sa consé- j quence immédiate, l'hypertension artérielle. Les ehloro-anémiques j ont le système vaso-moteur très excitable et émotif, ce qui 1 explique le refroidissement des extrémités, les algidilés et les I ischémies locales, les alternatives de pâleur et de rougeur de la 1 face, l'émission d'urines claires, limpides et abondantes. Ce qui 1 pronve l'émotivité spasmodîque de leur système circulatoire c'est l'existence du bruit de souffle dît ani^mo-spasraodique au] niveau de l'artère pulmonaire. Si les souffles anémiques peuvent 1 se montrer  tous les orifices, c'est encore en raison du spasme J artério-capillaire qui crée un obstacle, qui produit un rétrécissement A In périphérie du système circulatoire, obstacle et ] rétrécissement contre lesquels le cœur lulte en se dilatant. MiUs, I avec lui les orifices s'élarg^issent, et il en résulte, suivant leaJ ras, la production des souffles fonctionnels aux orifices mitrulj et Iricuspide, et môme celle d'un souffle dinstolique à l'aorte, I comme j'en ai observé deux faits indéniables. I,h patliogénie de I ces bruits divers est ainsi différente de celle que M. Polain leur 1 a attribuée sous le nom de hmils exlra-cardtaijnes. Donc, pour I combattre certaines palpitations rebelles des chloro-anémiques, la thérapeutique doit viser, encore une fois, le spasme vasculaire J et l'hypertension artérielle, par l'emploi des agents vaso-dilata- ■, leurs et des dépresseurs de cette tension.
Dans Vanijine de poitrine, vraie, la tension artérielle est lou— , jours augmentée d'une façon permanente. C'est pourquoi la dîgï- I taie, qui l'élève encore, peut contribuer â aggraver ou à précipiter i les accidents ; c'est pourquoi la médication iodurée, outre sonj influence spéciale sur les parois vasculaires, agit encore à l&l
lion forl întércssanlr: sur « les liémorrhogles par hypertension artérielle ».■ A propos des - Cpistaïis gitnilalct " que Joal {Revue meimuelle de /(iryn^oloj/ts, I fév. et tnars 18WI) attribue à « l'eicitalion ptijaioloRique - de l'appareil de la. I Seneriition, M. Lii^Rcois a pnrfniliiinenl raison de les rsUnuhcr A l'hjperlena' Brteri<!lli7 Irts rréi[iionlc II IVpoqiiR de In puberté.
