I. Causes de rarlêrio-sdiTos

{'^ Cau^oi^ diathésiqurs : rhumatisme chroiii<iue ; influence du froid et do rhumidité. — Goutte, arthrilis, hérédité. Les cardiopathies artérielles peuvent élre direclemenl hérédilairt?s, les cardiopathies valvulaircs ne le sont pas, ou ne le sont qu'indirectement. Faits à Tappui : hérédité dans les lésions ; hérédité dans les organes.

2^ Causes toxiques : alcoolisme, syphilis, saturnisme, impaludisme, tahagisme.

3" Causes infectieii:ies : fièvre typhoïde, variole, érysipèle, diphtérie tuberculose pulmouaire, phtisie aiguë, etc.

4'* Influence prépondérante du s«rm;/m7c; myocardite aiguë par intoxication, cœur forcé et arlério-sclérose du surmenage moral et intellectuel. Surmenage artériel par les émotions répétées. Choctraumatiquc et choc moral, action des émotions sur le cœur par l'intermédiaire du système artériel : contraction vasculaire, hypertension artérielle, arlério-sclérose. Discussion des faits. Influence des émotions sur le système vasculaire d'abord, et sur le cœur ensuite.

5" Influence athéromigène de la vicllesse, de la ménopause. Deux sortes de vieillesses. Observations d'athérome artériel dans le jeune i\ge.

II. Pathogîcmk. — Agents de l'irritation vasculaire contenus dans le sang : excès d'aci<le uriquc dans le sang des goutteux, des saturnins, des alcooliques ; acide lactique dans le sang des rhumatisants; plomb et alcool considérés comme agents d'irritation artérielle et d'excitation musculaire. Théorie parasitaire du rhuniatism»'. Contractures vasculaires chez les alcooliques et les saturnins.

Rôle du System? nerveux dans la production des altérations cardiovasculaires, et dos lésions sdôro-alhéroniateuses. Expériences et observations d'Eichiiorsl,RosanofT, Wassilief et llippolyte Martin. Influence trophique directe des nerfs sur les tissus; influence trophiquc indirecte par l'intenncdiaire des vaisseaux {tropho-ncuroi^c vascnl'iire).

III. SvMPTOHATOLOiiiK générale de rarlério-sclérose. — Deux périodes : l'une artérielle, l'autre viscéral". — Symptômes attribués à tort à la néphrite interstitielle et relevant de larlério-sclérose. Exemple choisi parmi les gangrènes. — llNsumé des piincipaux symj»tômes de Tartério -sclérose à sa première période.

Les CAUSES de rarlério-sclérose sont de cinq ordiTS : elles sont d'abord dUii/iésiqtics^ loxif/ucs ou infectieuses. Les premières concernenl le rhumalisiue, la goutte, Tartliritis, la syphilis, Thérédîté; les secondes, Talcoolisme, le tabagisme, le saturnisme,

AUTKlUO-SCLKnoSK lîi;;

le paludisme, le végétarisme; les troisièmes dérivent de mnladies aiguës infectieuses, fièvre typhoïde, variole, diphtérie, etc. L'influence de 1 âge et du sexe doit aussi être étudiée, quoi- (|u'elle ait une moindre importance. Il n'en est pas de même du surmenage, et surtout du surmenage mural (|ui joue, d'après moi, un rùk* étiologique de premier ordre.

1° Causks diatiiksiqcks. — C'est le rhunialisnie chronique (|ui donne lieu le phis ordinairement aux indurations artérielles. Quant au rhumatisme articulaire aigu, il est moins souvent accompagné ou suivi de manifestations artérielles. Cependant, vous verrez des cas où des malades ayant été atteints de plusieurs attaques de rhumatisme articulaire franchement aiiru. sont devenus artério-sdéreux à la longue ; et tout dernièrement encore, je voyais un homme atteint d'artério-sclérose du cœur, chez lequel on ne pouvait noter dans ses antécédents pathologiques qu'une série de rhumatismes articulaires aigus.

D'autres fois encore, vous ne trouverez dans les antécédents personnels ou héréditaires des malades, que des manifestations abartîculaires de la diathèse rhumatismale, telles que des migraines, des névralgies erratiques et très rebelles, des îifTeo lions cutanées ou des attaques d'asthme. D'après Gueneau de Mussy, la lésion artérielle chez les arthritiques et les rhumatisants, commence d'abord le plus souvent sur les artères fémorales avant d'atteindre les autres vaisseaux périphériques. «Si l'on cherche, dit-il, dans quelles proportions les manifestations rhumatismales ont coïncidé avec les lésions artérielles, on trouve que dans 140 cas, on les a constatées 68 fois, c'est-à-dire chez près de la moitié des malades. — Pour le même auteur, le froid el r/i/////îWî7^ joueraient aussi un certain rôle étiologique. «Quand on réfléchit, ajoute-t-il, au rôle dominateur que le rhumatisme joue dans l'étiologie des maladies du cœur, dont les artères sont une annexe, il n'est guère permis de conserver des doutes sur les rapports pathogéniques qui existent entre le rhumatisme et les lésions artérielles. L'évolution de celles-ci me semble moins rapide que celle des lésions cardiaques, ou moins appa-

HUCUARD. — THEBAP. ET CL. MÉDICALES. i-i

194 LEÇONS l)K THKRAPELTIQLE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

rente à ses débuts ; mais dans le rhumatisme du cœur, après le choc de la maladie aiguë, Torgane affecté peut subir une modification lente qui transforme les produits du processus inflammatoire, et soit sous Taction persistante mais latente de la diathèse, soit sous l'influence des troubles fonctionnels qui résultent de la lésion primitive, les altérations du cœur deviennent très souvent plus graves et plus profondes. » — Cette opinion que j'accepte sans réserve, n'est pas celle de Lancereaux qui, opposant les altérations viscérales observées dans le rhumatisme articulaire aigu et ce qu'il appelle Therpétis, affirme que le premier affecte le cœur et non les artères, tandis que les manifestations articulaires de Therpétis « à peu près sans effet sur le cœur, sont presque toujours suivies, sinon accompagnées de lésions généralisées 4u système artériel * ».

L'influence de la diathèse goutteuse sur le développement de Tartério-sclérose et de Tathérome artériel est si bien établi, qu'il me semble inutile d'y insister davantage. C'est ainsi que vous voyez souvent chez des goutteux héréditaires, avant même l'apparition des symptômes articulaires, se développer lentement les lésions de Tartério-sclérose. Celle-ci dérive nettement de l'arthritis, ce tronc commun de l'arbre pathologique, dont la goutte et le rhumatisme sont les principales branches. C'est ainsi, sans doute, qu'il faut comprendre les faits d'hérédité de la sclérose artérielle que j'ai observés plusieurs fois, et l'arthritis souvent méconnu, avec ses manifestations plus ou moins frustes ou larvées, rend compte de certaines cardiopathies héréditaires, qui ne sont autre chose que des cardiopathies artérielles.

Le rhumatisme peut être héréditaire, mais les affections cardiaques qui en dépendent (cardiopathies valvulaires) ne le sont pas. Il n'en est pas de même de larlério-sclérose généralisée et de rarlério-sclérose du cœur (cardiopathies artérielles) qui sont souvent héréditaires, alors môme qu'on ne peut invoquer chez les ascendants l'influence de l'arthritis, de la goutte ou de la syphilis. — Voici un des nombreux exemples d'hérédité de l'artério-sclérose :

M. B..., soixante ans%ni syphilitique, ni alcoolique, mais ayant

Traité de l'herpétUme, par Lancereaux, 1883, p. 288. — * Obs. L.

ARTÉRIO-SCLÉROSE 195

autrefois abusé du tabac, ne présente aucun antécédent héréditaire de goutte ou de rhumatisme. 11 est atteint d'artério-sclérose cardio-rénale dont le début a été annoncé, il y a deux ans, par une bronchite très tenace qui dure encore, et qui s'est confirmée depuis trois mois par la dyspnée d'effort, des palpitations nocturnes très douloureuses, un léger bruit de galop, des battements artériels du cou, le retentissement diastolique de l'aorte, de la pollakiurie nocturne (sans aucune trace d'albuminurie), etc. Son frère est mort d'angine de poitrine ; un autre frère, dune affection cardiaque; une sœur, d'hémiplégie ; son père mort accidentellement à cinquante-un ans ; mère morte d'apoplexie cérébrale ; grand-père maternel, mort d'affection cardiaque (œdème des membres inférieurs, etc.) ; grand'mère maternelle , d'un cancer au sein; grand-père paternel, « d'hydropisie du ventre » ; grand'mère maternelle, de vieillesse à quatre-vingt-dix ans. — Cet homme a eu trois enfants : l'un d'eux a succombé vers Tâge de deux mois, à une entérite ; le second a souffert du cœur (palpitations, œdème des membres inférieurs) ; le troisième est mort tuberculeux.

11 est donc démontré pour moi que certaines affections cardiaques sont directement héréditaires; du reste, les auteurs anciens avaient autrefois insisté sur cette étiologie. Lancisi raconte que, dans une même famUle, l'aïeul, le grand-père, le père et le fils ont été successivement atteints d'anévrisme du cœur. Albertini parle d'une femme déjà fort âgée qui avait eu cinq frères morts à la fleur de l'âge, de maladies du cœur, et qui elle-même luttait depuis plus de trente ans contre une affection semblable. Corvisart avait classé les causes des cardiopathies en « héréditaires, innées ou acquises»; et Bouîllaud, après avoir affirmé que cette question d'hérédité ne peut être mise en doute, s'exprime ainsi : « Mais il reste à déterminer d'une manière plus précise qu'on ne l'a fait jusqu'ici, quelles sont, parmi ces maladies, celles dans le développement desquelles influe surtout l'hérédité, quelles sont les limites de cette influence, et jusqu'à quel point elle peut être neutralisée par une sage observation des lois de l'hygiène *. » Près de vingt ans plus tard, en 1868, cette

* Bouillaud. Traité clinique des maladies du cœur^ U I, 1841.

question de rbérédité des maladies du cœur n*était pas résolue, puisque Maurice Raynaud reconnaissant <c que Ton voit des parents atteints d*hypertrophie cardiaque, donnant le jour à des enfants qui présenteront la même affection, >» s'empressait d ajouter : « Ce qui est héréditaire, ce n'est pas lliypertrophie en tant qu'hypertrophie, c'est la diathèse rhumatismale '. »

Or, BouiJlaud, en disant judicieusement que l'on ne connaît pas, parmi les maladies du cœur, a celles dans le développement desquelles influe surtout l'hérédité »,a posé nettement les termes d'un problème. Je le résous par cette affirmation : Les cardiopathies valvulaires ne sont pas directement héréditaires. Seules, les cardiopathies vasatlaires se transmettent par hérédité.

Mais cette question de ITiérédité touche encore à Tun des points les plus importants de la pathologie générale : il vous arrivera souvent, en effet, de constater la transmission d'une maladie organique sous forme de troubles fonctionnels dans le même organe atteint par les ascendants. C'est cette vérité que j'ai autrefois exprimée dans le Traité des névroses * : Parfois, disais-je alors, l'hérédité exerce une influence réelle sur la fixation de la névrose sur un organe ou un appareil. Tel malade, par exemple, qui présente des symptômes d'hystérie gastrique, a eu des ascendants goutteax ou rhumatisants qui ont souffert de l'estomac sous forme de dyspepsie simple, de gastralgie ou même de cancer ; tel autre qui se plaint de palpitations , de syncopes répétées, est issu d'une mère morte d'une affection réelle du cœur... Ces faits prouvent qu'à côte de Vhérédité dans les lésions^ il faut placer Vhérédité dans les organes.

2^ Causes toxiques. — Elles sont nombreuses et des moins discutables. Parmi elles, il faut citer Valcoolisme, la syphilis, le saturnisme^ Y impaludisme. Gubler avait pensé que le végétarisme, c'est-à-dire Talimentation plus ou moins végétale, pouvait être classée parmi les causes de Tathcrome ou de Tarte rio-slcérose ; mais jusqu'ici rien n'est venu démontrer la réalité de cette assertion.

* Maurice Haynaud, arliclc Cœur du Dictionnaire de médecine et de chirunjie pratiques. J'aris, 1868.

• Axenfeld et llucliard. Loc. c//. — Voyez aussi la Ihcsede mon élève M. Deiiiau par Vhf/9térie fjantritiuc, p. 10, 1883.

ARTKJUO-SCI.ÉHOSK 197

Une des opinions les plus controversées est celle de Tinfluence du tabagisme. Selon moi, elle est résolue dans le sens de Taffirmative, et vous verrez fréquemment des fumeurs chez lesquels on ne peut invoquer aucune autre cause que celle de l'intoxication nicotique pour expliquer la production des indurations artérielles.

3" Causes infectieuses. — A côté des diathèses et des intoxications, on doit placer les maladies infectieuses. Mais ici, le processus anatomique, au lieu d'être lent, progressif et chronique, est au contraire aigu et rapide; il s'agit réellement d'une endartérite aiguë, comme Hayem Ta démontré il y a longtemps déjà, dès 1869, pour la fièvre typhoïde. Le poison typhique porte du reste son action sur le système artériel, comme le prouve la fréquence relative des artérites dans cette maladie (Barié). — A côté d'elle, il faut placer la variole^ dont j'ai fait connaître avec Desnos, l'influence sur le développement de la myocardite. Plus tard, Brouardel démontrait que les varioles graves déterminent des lésions inflammatoires, non seulement sur la membrane interne du cœur, mais aussi sur celle de Taorte.

Dès cette époque, la cpiestion de l'influence des maladies infectieuses sur le développement ultérieur d'affections artérielles, avait été nettement posée, comme on peut le voir par ce passage : « Il existe donc, suivant nous, une endocardite et une endartérite varioleuses. Elles diffèrent assez dans leurs lésions, dans leurs signes physiques et surtout dans leur marche, pour être séparées dans les descriptions des complications cardiaques du rhumatisme et de la pleuro-pneumonie. Il faudra les ranger à côté des lésions identiques ou analogues, qui surviennent dans les maladies infectieuses. 11 reste à déterminer quelle est leur part d'influence sur le développement ultérieur des affections du cœur et des artères * . »

Les mêmes lésions, du côté de l'aorte et du système artériel, ont encore été signalées dans la diphtérie^ dans la scarlatine *, et nul doute qu'on ne les trouve plus tard dans d'autres maladies

* Brouardel. Etudes sur la variole. Lésions vasculaires (cœur et aorte). Arch. gën. de méd,^ déc. 1874.

• Tout dernièrement, MM. Landouzy et A. Siredey ont repris cette question et lui ont donné d'intéressants développements. Pour eux, les lésions de Tendariéritë cardiaque typhoTdique île sont pas seulement Intéressantes à étudier au point

19K LEÇONS DE THÉRAPEmoUE ET DE CLISIOrE MÉDICALES

infectieuses comme Térysipèle, dont on a reconnu llnfluence sur la production de l'endoc^tlite et de la myocardite (Jaccoud, Sevestre, etc.). — Dans la tuberculose pulmonaire, et surtout daas laphthisieaiguë/jdi observé pour ma part « deux exemples remarquables d'aortite et d'endartérite généralisée, qui s'étaient développées certainement sous Tinfluence de ces affections. La plupart de ces maladies infectieuses sont d*origine microbienne, il en résulte que les scléroses artérielles qui en dépendent, peuvent être de même nature. C*est Topinion qu exprimait Balzer, en 1882 : t< Les scléroses, disait-il, aussi bien que les autres altérations que l'on obser\'e dans les maladies infectieuses, paraissent déterminées par la présence, au sein de< tissus, d'organismes inférieurs et surtout de microbes de diverses espèces. Le nom de « scléroses parasitaires » serait donc mieux justifié pour les désigner*. »

i^'Iî'iFLUENCE DU SURMENAGE. — Eu dchors dcs diathèscs, des intoxications et des maladies infectieuses, il est une cause à laquelle j'attache la plus haute importance, c'est le surmenage , question bien débattue dans ces derniers temps et très complexe, comme vous allez le voir.

Un muscle fatigué est un muscle intoxiqué par des acides et surtout par l'acide lactique ; le surmenage aigu, qui jette dans l'économie une quantité considérable de matières extractives et de déchets de désassimilation des tissus insuffisamment éliminés par les émonctoires naturels, porte son action nocive sur les muscles vasculaire et cardiaque. Il s'agit donc ici d'une myocardite aiguë par intoxication, — D'autres fois, c'est par le mécanisme de l'eflort que seront produites certaines affections du cœur, admises par les uns et niées par les autres, et qui aboutissent promptement aux symptômes du cœur forcé chez les soldats en campagne. — Enfin, le surmenage peut porter son action non seulement sur le myocarde, mais aussi sur le système artériel. « On observe sou-

de vuo de leurs conséquences immédiates (collapsus et morts subites), mais elles doivent être envisa^çées sous le rapport de leurs conséquences plus éloignées; elles peuvent devenir plusieurs années après la maladie, le point de départ de cardiopathies réelles, elles peuvent aussi, surtout chez les individus prédisposés par leurs antécédents arthritiques ou névropathiques, devenir la cause d'une endartérite plus généralisée et d'une artério-sclérose étendue à tout le système artériel. {Revue de Médecine, 1887 et 1888.)

* Balzer, article Sclérose. {Dicl, de méd. et chir, pratiçries, 1882.)

ARTÉRIO-SCLÉROSE 199

vent l'athérome, chez les manouvriers, les campagnards, les hommes de peine, chez ceux qui « ont le sang noir », comme disaient les patriciens de Venise, en comparant leurs mains veinées de bleu aux mains calleuses à grosses veines foncées des artisans*.» Mais ici, la pathogénie est complexe, et Ton ne fait pas jouer un rôle suffisant à Talcoolisme et au tabagisme.

D'un autre côté, l'influence du végétarisme, c'est-à-dire de l'alimentation presque exclusive par les légumes et les fruits, peut aussi être invoquée. A ce sujet, Lacassagne, ayant remarqué que l'athérome est rare chez les animaux herbivores et qu'il ne survient chez les végétaristes qu'après de grandes fatigues et des marches forcées, a émis la théorie suivante : Le travail exagéré augmente la proportion d'acide carbonique contenue dans le sang, ce qui détermine la formation exagérée et la précipitation de carbonates alcalins et de phosphates. Dès lors, on comprend qu'un régime exclusivement végétal jette dans l'économie une proportion plus forte de principes minéraux et favorise ainsi la production de l'athérome ^

La plupart des auteurs ont du reste décrit l'influence du surmenage sur le cœur, et Revîlliod a bien résumé cette question par le passage suivant :

c< 11 était à prévoir que le centre circulatoire devait ressentir en premier lieu les eflets d'une affection produite par une suractivité fonctionnelle de tout l'organisme et subir des troubles nutritifs, conséquence naturelle des altérations du liquide nourricier. Or, nous constatons, en effet, que toute fatigue aboutit au cœur. Par les hautes fonctions qui lui sont dévolues, par sa riche organisation musculaire et nerveuse, dont les sources dérivent du système cérébro-spinal et végétatif, il ressent le contre-coup de la fatigue musculaire comme de la fatigué morale. Point de départ et point d'arrivée, centre lui-môme d'actes réflexes multiples, il est exposé à mille causes de désordres auxquels ses nerfs pondérateurs ont peine à suffire. On concevra donc sans difficulté, comment, malgré toutes les précautions prises par la nature, ce muscle destiné à bat-

* Keira . De la fatigue et du surmenage au point de vue de Vhygiène et de la médecine légale. (Thèse inaugurale de Lyon, décembre 1886.) — Voyez encore Eloy : sur les états typhoîdigues de fatigue etc. (Revue générale de clinique et de thérapeutique, 1888.)

^ Lacassagne. {Annales d^hygiène^ volume XLIX.)

iim LFOiNS liK THK RAl'FrTWF ITT M. iXIMOiE MÉlllCALES

tre. 70 fois i>ar minute, du comniencenient à la fin de l'existence, puisf^e au mAme titre que tout autre muscle. Atre appelé a remplir une tâche excessive et subir dans certaines circonstances les phénomènes de la fatigue, ou souffrir par action à distance d un état de fatigue localisé ou généralisé '. •

Nous voici loin de l'arlério-sclérose, me direz-vous ? Nullement. Je vous fais ces citations pour vous démontrer que, si les auteurs ont judicieusement insisté sur le surmenage dans ses nipports avec les aflections cardiaques, ils ont laissé complètement de côté le surmenage artériel et ses conséquences. Si Peter a pu dire, avec raison, que « le ccpiu" physique est doublé d'un cœur moral », voulant montrer par là l'influence indéniable des émotions sur les cardiopathies, il n'a pas montré le mode pathogénique des cardiopathies artérielles et de l'artério-sclérose. A propos de l'hypertrophie du ventricule gauche, il a dit, avec raison, qu'elle « est la maladie des organismes usés p<ir la fatigue, les passions et les excès : faligue de la vie maritime, de la\ie guerrière, de la vie politique... » Mais la phrase suivante, la seule que je puisse invoquer d l'appui de la thèse que je vais développer, ne fait qu'indiquer la participation du système artériel aux effets du surmenage moral: « Ici — ajoute-t-il — la maladie (Khj'pertrophie ventriculaireV est celle des « viveurs » chez lesquels le système artériel est constamment tendu, et s'use prématurément par excès de tension habituel *. »

On a souvent discouru au sujet de Tinfluence des causes morales sur la production ou l'aggravation des cardiopathies, et cette question a été diversement résolue par les médecins pour être reléguée ensuite parmi les suppositions banales du N-ulgaîre.

Corvîsart plaçait avec grande exagération à la tète des causes d(»s cardiopathies « innées » l'influence de « l'imagination de la mère sur le fœtus » et celle des passions sur la production des cardiopathies « acquises ». « Si quelqu'un pouvait nier de bonne foi, — disait-il — ou douter seulement des fatales influences physiques des passions sur le cœur, qu'il lui suffise de savoir qu'il se déchire dans un accès de colère et cause la mort subite ; et je ne suis pas

* Hevilliod. De la faUgw, [Mémoire de la Société médicale de Genève, 18«0.)

• J*et<T. Loi'. cit., p. 309.

AhTKRIO-SCK^.nOSK 201

le seul médecin qui ait pensé que ses lésions organiques ont été plus fréquentes dans les horribles temps de la révolution que dans le calme ordinaire de l'oidre social*.» — Plus tard, un médecin italien, Schina, dans une longue dissertation, se rangeait à cette opinion* que Beau devait également accepter^. — Plus tard encore, Leudet se montrait très réservé sur cette question, tout en concluant à « rinfluence réelle des causes morales sur les affections organiques du cœur, sans pouvoir toutefois la démontrer d'une façon certaine ^ » — De son coté, Claude Bernard aborde ainsi la question :

« Lorsqu'on dit que le cœur est brisé de douleur, il se passe dans cet organe des phénomènes très réels. Le cœur s est arrêté, si Timpression douloureuse a été trop soudaine, et il en est résulté une syncope avec les crises nerveuses qui en sont la conséquence. On a donc bien raison d'user de ménagements, quand il s'agit de faire connaître à quelqu'un une de ces nouvelles terribles qui bouleversent l'àme. Quand, après avoir éprouvé de longues angoisses, on dit qu'on a le cœur gros, cela répond encore à des conditions physiologiques particulières; nos expériences nous ont montré, en effet, que des excitations d'une intensité graduellement croissante, émoussent ou épuisent la sensibilité du cœur, sans en arrêter les battements. Les impressions douloureuses prolongées, devenues incapables d'arrêter le cœur, le fatiguent donc sans retarder ses battements, prolongent la diastole, et font éprouver dans toute la région précordiale un sentiment de plénitude ou de resserrement*. *

Tout cela est fort bien; mais Cl. Bernard, pas plus que les auteurs précédents ou suivants, n'a parlé de l'influence des émotions sur le système artériel, et par son intermédiaire sur le cœur. Or, comme vous le verrez plus loin, c'est par ce seul mécanisme que j'arrive à la conception de l'artério-sclérose déterminée par les impressions morales.

Bernheîm*, dans sa relation « d'aflections cardiaques sans

•Corvisart. E»mi sur les mal. et lea lésions org. du cœur, 3" éd. Paris, 1818.

•Sohina. Archivio di med. pralica unie. Trino, i834.

' Beau. Traité expérimental et clinique d'auscultation, p. 133, 18ô6.

* Leudel. Influence des causes morales et mécaniques dans la production des maladies organiques du cœur (Thèse d'agrégation, Paris, 1853).

*CI. Bernard. Conférence sur les - fonctions du cœur et ses rapports avec le cerveau - (Itenue des cours scientifiques, 1864-1865, p. 314).

• Bernhçim. Leçom de clinique médicale, Paris, 1877.

302 LEÇONS DE TnftBAPEUTIQUF ET TIK CMSIQrE MÉmCAI.KS

lùsions valvulaîres ", cite plusieurs observations dans lesquelles les « causes morales déprîmanles .1 ont certaînenienl dû jouer un grand rôle dans la production de certaines cardiopathies. Vous pouvez lire à ce sujet l'observation VI de son livre, où vous verrei qu'une femme' de soixante-six ans, non rhumatisante, réduite à la misère après de grands revers de fortune, éprouva d'abord de violentes palpitations cardiaques auxquelles succéda une dyspnée croissante ; puis, survinrent de l'opdème des membres inférieurs, une hypertrophie considérable du cœur, la dyspnée de Clieync- Stokes et des troubles graves de compensation qui aboutirent à une asystolie mortelle. A l'autopsie, on trouva une hj'persarcose ventriculaîre considérable, des plaques alhéromateuses de l'aorte, avec intégrité des orifices du cœur. Le même anteur cite encore plusieurs observations semblables où l'on trouve le plus souvent la mention d'émotions violentes ou de chagrins répétés.

Enfin, Lamarre (de Saint-Genuain) et Peter ont été plus précis, et ils ne doutent pas de l'influence du système nerveux sur les maladies du cœur'. Mais ils n'indiquent pas son rôle pathogénique, ils mentionnent seulement l'aggravation, par les causes morales, d'une cardiopathie préexistante.

D'après ces citations, il vous est difficile de vous fiiire une idée exacte sur la solution de cette question, et cependant d'après mon expérience personnelle, j'estime que rien n'est plus simple. Jusqu'alors on n'avait pas une opinion ferme à ce sujet elles controverses étaient nombreuses parce qu'on n'avait pas formulé, comme je l'ai fait, cette distinction capitale entre les cardiopathies valvulaircs et les cardiopathies vasculaires. Pour les premières, tout le monde doit être d'accord : elles peuvent être afîgravées. mais elles ne sauraient être jamais créées de loiilcs pièces par les impressions morales. Il n'en est pas de même des secondes, et à leur sujet, je résous la question par l'affirmative, etje soutiens que les émotions sont les causes les plus fréquentes du développement de l'artério-sclérose en général et de l'artériosclérose du cœur en particulier. Rappelez-vous ce que je vous ai dit dans une des précédentes leçons au sujet de l'hypertension

'Ons.I.I.-'r.amai — Peter (Uapporl s

ARTF:UI0 SCLÉROSE 203

artérielle : Je vous ai montré tout Tarbre circulatoire en état de contracture sous rinfluence d une émotion, la plus légère en apparence ; or, cette contracture vasculaîre est un facteur important de ITiypertension artérielle, et cette dernière, comme je vous lai dit et prouvé, est la cause première de rartcrio-sclérose.

Ce sont là des idées purement théoriques, direz-vous? Oui, sans doute, si elles n'étaient pas confirmées d'une façon éclatante par Tobservation des faits. Vous admettez bien Tinfluence du choc traumatique sur l'aggravation des affections cardiaques, et vous ne comprendriez pas que le choc ou le traumatisme moral, répété et répercuté pût déterminer î\ la longue une lésion de tout le système cardio-vasculaire ?

Voyez donc cet homme sous le coup d'une violente et d'une triste émotion : la face pâlit et se couvre de sueur, les extrémités se refroidissent, le pouls est petit, faible et misérable, une angoisse indicible étreint le cœur dont les battements précipités et tumultueux d'abord, peuvent se suspendre au milieu d'un état lipothymiquc ou syncopal. Niera-t-on, dans ces cas, l'existence d'un spasme vasculairc, et n'en avez-vous pas vu la preuve dans l'expérience de Mosso à l'aide de son pléthysmographe? Supposez alors des émotions qui se répètent, qui se perpétuent, comme vous en voyez dans la vie agitée des hommes politiques, des financiers, des ambitieux ou des incompris, et alors vous comprendrez pourquoi leur système artériel en état d'hypertension permanente devra subir à la longue les lésions de l'artério-sclérose.

Souvent, des malades arrivent à vous avec tous les signes indéniables d'une cardiopathie. Vous en cherchez les causes et vous ne les trouvez pas dans les antécédents héréditaires ou personnels: il n'y a pas de tare diathésique parmi les ascendants, ni rhumatisme, ni goutte; ce ne sont ni des saturnins, ni des alcooliques, ni des impaludiques, ni des tabagiqucs. Mais alors, interrogez-les de plus près, scrutez tous les incidents de leur existence, et vous verrez que le plus souvent leur affection n'a pas d'autre source que dans le surmenage moral ou intellectuel d'une vie continuellement tourmentée par les ennuis, par les émotions, par les malheurs et par les déceptions de toutes sortes. Ici c'est une malheureuse mère qui voit succomber les siens; là, c'est un ^financier qui, d'infortunes en infortunes, tombe dans la ruine

204 LKÇONS DK THKRAPKIjT1<,)UK KT DK CIJNIQUK MKDICALKS

la plus complète; plus loin, c'est riiomrae politique qui se lance dans la voie des déceptions. En voici un exemple :

Un homme de cinquante-deux ans \ riche banquier dans une ville importante, maire et conseiller général de son pays, descend dans l'arène politique; il est grand électeur de son pays, il combat ses adversaires avec une vigueur inaccoutumée par la plume et par Taction; puis, Theure des déceptions arrive : ses candidats sont battus par le parti adverse; battu lui-même, il ne parvient qu'à grand peine à rester à la tête de l'administration de son pays. Alors, les désastres de ses finances succèdent aux désastres de son ambition déçue; le visage pâlit, le cœur est îxî^ité par de folles palpitations, le poi>ls est serré, petit et concentré, et le médecin voit évoluer pas à pas, jour par jour, une affection cardiaque d'origine artérielle. Les artères tendues et résistantes d'abord au toucher deviennent dures etathéromateuses, laorte se dilate, et l'on finit par constater une double lésion de Torifice aortique. Chez cet homme, on ne peut invoquer aucune cause de son affection ; il n'était ni syphilitique, ni alcoolique, ni goutteux, ni rhumatisant, ni fumeur. Seules, les émotions de cette vie tourmentée et tumultueuse avaient agi en déterminant un double sui ménage : celui du système nerveux et celui du système circulatoire. 11 y a quelques mois, il mourait en laissant dans sa caisse un déficit de près d'un million de francs, déficit qu'il avait soigneusement caché aux siens.

Que d'exemples semblables n'aurai-jc pas à vous citer à l'appui de la thèse que je défends ! Les émotions agissent d'abord sur le système artériel, et c'est par lui, c'est par son intermédiaire que le cœur est atteint dans sa substance contractile.

Ici donc, les émotions ont développé d'abord de toutes pièces une cardiopathie artérielle et en ont ensuite précipité l'échéance fatale. Mais, dans d'autres cas, elles peuvent avoir leur retentissement sur des cardiopathies valvulaires préexistantes. Voici, à ce dernier point de vue un exemple que j'emprunte à Peter :

« J'ai eu l'occasion de voir un préfet^ chez lequel une maladie du cœur parcourut en moins de dix-huit mois toutes ses phases, depuis l'endocardite génératrice jusqu'aux infiltrations géné-

* obs. lu. — « obs. un.

AUTKIUO-SCLKUOSK 205

ralisces et terminales, et cela dans les circonslances que voici: En juillet 1868, au milieu d'une tournée de revision, ayant excessivement chaud, il se baigna inconsidérément dans la mer, en éprouva un malaise immédiat, et trois jours après, sans rhumatisme articulaire concomitant ou antérieur, le matin il était réveillé par une angoisse considérable avec grande agitation. Son médecin constata une endocardite aiguë et h peine fébrile, dont Torigine n'était guère douteuse, et il la traita en conséquence. Nonobstant une médication rationnelle, le malade, restant tourmenté par des palpitations, vient à Paris deux mois plus tard consulter Bouillaud et Barth qui tous deux reconnurent Texistence d'une affection organique du cœur. Vers la fin de septembre, je le vis moi-même et lui trouvai un bruit de souffle intense, dur, vers la pointe du cœur, ayant son maxmum d'intensité un peu au-dessous du mamelon ; c'était là l'indice d'une insuffisance mitrale bien caractérisée, et tel avait été le diagnostic de Bouillaud et Barth. Le cœur était déjà un peu hypertrophié. Le malade, homme très vigoureux, très actif et très remuant, ne se plaignait que de palpitations et d'oppression ; cependant les bases pulmonaires étaient encore int<ictes. Je conseillai, indépendamment d'une médication révulsive locale et de l'emploi de riodure de poUissium associé à la digitale à l'intérieur, de modérer l'existence et surtout de mettre un frein à cette politique trop militante. Malheureusement, l'année suivante fut celle des élections générales : il fallait faire échouer le candidat de l'opposition, homme très populaire ; le préfet donna fougueusement de sa personne, et le candidat populaire ne fut pas nommé. Mais, quatre mois plus tard, le fonctionnaire mourait infiltré de toutes parts, enseveli dans son triomphe. « Vous m'avez battu, » lui avait dit après son échec le candidat évincé, ^< mais vous en mourrez !» Et la prédiction s'était réalisée. »

o^Influencede l'ace. — L'influence athéromigène de la vieillesse n'est plus à démontrer, qu'il s'agisse de la vieillesse prématurée des goutteux, des alcooliques, des surmenés, etc., ou de la sénilité succédant à l'accumulation des ans. Mais ces deux vieillesses ne se ressemblent pas absolument au point de vue de l'anatomie pathologique, de la clinique et de leurs causes : Pour la première, les scléroses viscérales sont fréquentes, et la lésion est prédominante

^» LEfJ*^S W. IBUtinm^E ET I* OJmOCC MÊMCU

dam i»rs pelit5 vabs^aai: en on moi. il j apfasd'arimo-scléiose Ti*cérale que d albércrtn^ artériel. Pour h seconde, le processas «e localiT^e daranlaçe dans ks cto^ troncs artériels, le retentissement Tl^céral nioin^ accusé ne se manifeste soorent qne par Tatrophie de^ organes. îi y a plus d'athérome artériel qoe d*artério-scléro5e vir^érale. La marche est subaîsné dans Tune, chronique dans l'antre. Dans la pnemièrv*. les agents d'irritation H>nt à peu près connue acide nriqoe. plomb, alcocd}: mais pour la «econde. il n'est pas p>>ssible de voir dans h compositicm du sang de vieillards, dans la quantité moindre d oxygène absorbé, dans la diminution desglobules sanguins et de leur hémoglobine, les raisons suffisantes pour expliquer la production de la sclérose vasculaire. Nous vieillissons tous les jours, la sclérose artérielle est la ¥ rouille de la vie ». et c'est ainsi qu'Hippolyte Martin a pu trouver chez un enfant de vingt-trois mois, au-dessus de l'orifice de l'artère coronaire gauche un point d athérome aortique ayant un milliniètre de diamètre : c'est ainsi que, dès l'âge le plus tendre, à trois et quatre ans, on peut constater déjà quelques stries athéromaleuses : on cite même un cas, unique en son genre, relatif à un vaste anévrisme de 1 aorte abdominal d'un volume tellement considérable qu*il était devenu chez un fœlus. la principale cause de dystocie *. Qiez un enfant de deux mois, Moutard Martin' a pu constater une aortite chronique avec rétrécissement de l'aorte. Hogdson raconte que S. Young a enlevé une artère temporale absolument calcaire sur un enfant de quinze mois. Portai et Scarpa auraient encore rencontré des cas semblables. Andral a vu des ossifications aortiques chez un enfant de huit ans et chez cinq ou six malades ûgés de moins de trente ans. H. Roger et Sanné* ont rencontré chacun un cas d'anévrisme de l'aorte avec lésions aUiéromateuses chez |deu\ enfants de dix ans et de treize ans et demi. Sur .•Î3I cas d'anévrismes rassemblés par Crisp (de Londres), cinq appartenaient à des sujets dont l'âge variait de quelques jours à vingt ans. Blache a constaté « une dégénérescence calcaire con-

* riiariomcnow. {Arch. f, fjynœkologie, 188*2.)

' Mou lard -Mar lin. {Bull, de la Soc. analomiquCy 1875, p. 775.)

* II. Hogcr. Soc, i/iéd. des hôpitaux. — Sanné. iJc ranévrisme de Vaorle et

de VaUiérowanie aortique. {Revue meuMucUe des maladies de Cenfatice, 1875, |>. 56,;

ARTÉUIO-SCLKROSE 207

sidérable de Tendocarde et des parois artérielles dans toute retendue de laorte jusqu'aux iliaques*».

J*ajoute encore que, d'après mes observations, la ménopause est fréquemment une cause, non seulemenl d'aortite, mais aussi d artério-sclérose.

Cazalis avait donc raison de dire qu'on a Tàge de ses artères. Nous vieillissons par notre système artériel, et cela se comprend aisément; car, ainsi que le dit H. Martin, « dans Tair que nous respirons, dans les aliments liquides ou solides que nous ingérons, dans les gaz et les liquides qui arrivent au contact de nos muqueuses, etc., se trouvent mille particules, quelle que soit leur nature, qui, une fois introduites dans la circulation, doivent agir sur la paroi vasculaire au contact de laquelle elles sont arrivées. 11 n'est point de canal destiné à alimenter d'eau une ville, aussi perméable qu'il soit primitivement, qui ne s'incruste de sels, de corps étranger? et dont la destruction lente de la paroi n'exige un jour ou l'autre, rétablissement d'une canalisation nouvelle. 11 en serait rapidement de même pour nos artères si elles étaient des conduits inertes ; mais toutefois, leur résistance vitale a des limites. Les artérioles et les capillaires, dont la paroi, plus délicate et plus mobile, obéit directement à rinlluence nerveuse et se contracte brusquement et fréquemment sur le sang qu'elle contient, sont tout particulièrement lésés ».

pATHOGÉrsiE. — Les causes de l'artério-sclérose vous sont suffisamment connues; il s'agit maintenant de savoir comment elles se comportent pour la produire. Il est certain qu'elles agissent souvent par l'intermédiaire du sang plus ou mois modifié dans sa composition. Mais l'agent de l'irritation n'est pas le môme suivant les cas. Le sang des goutteux, des saturnins et même des alcooliques, est riche en acide urique ; chez ces deux derniers, la présence du plomb ou de l'alcool ne doit pas être étrangère à l'irritation des parois vasculaires, et pour le saturnisme, il a été démontré par Malassez que les globules sanguins sont moins nombreux et plus volumineux qu'à l'état normal. Le sang des

* Blache. Maladie» du cœur chez les etifanls. (Thèse inaug. Paris, 1869.)

2')S l.KÇONS llK TlIKHAriaTlUlK KT l)K CLIMgLK MÉDICALKS

ihurnatisfints renfermerait d'après Richardson, de notables proportions d'acide lactique, ce qui est loin d'être prouvé.

Quant à la théorie parasitaire du rhumatisme, elle n'est pas encore démontrée, malgré les travaux de Recklinghausen, de Fleischauer, d'Eberth, de Koster et de Klebs. Pour ce dernier, le parasite serait une monadiney de sorte que l'expression de rhumatisme pourrait être remplacée par celle de monadinie^.

Mais si les agents de l'irritation vasculaire sont variables, slls ne sont pas encore bien démontrés dans les différentes maladies que nous venons de passer en revue, on peut pressentir leur mode d'action, et pour ma part, en m'appuyant sur l'existence du spasme artériel qui précède toujours dans les petits vaisseaux la production de la sclérose, je crois qu'ils se comportent tous comme des poisons ou des excitants musculaires. Le fait n'est-il pas démontré pour l'alcool et le plomb qui déterminent, comme chacun sait, un étiit de rigidité musculaire du cœur et des vaisseaux? Du reste, Kusmaul, Mayer et Hitzig ont nettement constaté sous l'influence du saturnisme, la diminution du calibre des artérioles et l'épaississement assez rapide de la paroi celluleuse. C'est là un fait déjà observé par les auteurs anciens, et StoU avait remarqué depuis longtemps que les malades présentaient pendant un temps plus ou moins long après des coliques saturnines, une dureté et une tension anormales de tout le système artériel. Donc, pour expliquer la fréquence de Tartério-sclérose chez les saturnins, il n'est pas nécessaire de toujours invoquer, comme le pense Maurice Raynaud, l'usage immodéré du vin et des liqueurs ^

Jusqu'ici, comme l'a fait remarquer II. Martin, il ne sagit que d'endartérite consécutive à une irritation locale^ d'une endartérite traumatique, pour ainsi dire. On doit se demander encore s'il n'y aurait pas une endartérite spontanée d'origine nerveuse. Or, les expériences et certaines observations tendraient à prouver son existence, et je ne serais pas étonné, pour ma part, de croire avec Giovanni que la sclérose artérielle soit le résultat de perversions dans le fonctionnement des nerfs vaso-moteurs. Cet expérimentateur a pu sectionner à plusieurs reprises chez les chiens à travers deux espaces intercostaux les cordons du grand

* Klebs. Arch. f. cxp, path, med, jtharm. 1875 et 1878 (cité par 11. Martin).

- Maurice Raynaud. Art. Arlcrile du Soureaa diclioanaire de mèdeeine cl de chiruri/ie praliqueK, 186,*», t. lU, p. 224.

AIITKRIO-SCLKKOSK "209

sympathique. Après avoir sacrifie ces animaux, quelques mois ou quelques semaines après, il a toujours trouvé à Tautopsie des taches jaunâtres athéromateuses disséminées à la surface interne de Taorte descendante*. Ce même auteur cite à Tappui de son opinion, l'observation suivante : Chez une femme de cinquante ans', atteinte depuis sa jeunesse, d'une névralgie faciale du côté droit, lartèré temporale et ses ramifications étaient volumineuses et rigides, tandis que celles du côté opposé étaient absolument normales.

Avant Giovanni, Botkin avait fait, en 1875, la remarque quelendartérite se développe beaucoup plus dans les artères siégeant du côté même où Ton observait des troubles vaso-moteurs symptomatiques d'une lésion unilatérale du cerveau.

J'ai observé, pour ma part, un fait semblable dans un cas de névralgie brachiale, une des névralgies les plus rebelles qui existent. Le malade' souffrait à gauche depuis plusieurs années, sans qu'il eût été possible de calmer ses violentes douleurs. Or, je constatai de la façon la plus manifeste que toutes les artères du bras et de Tavant-bras de ce côté étaient devenues dures, flexueuses et très athéromateuses, tandis que celles du côté droit avaient gardé leurs caractères normaux.

11 résulte de ces faits expérimentaux et cliniques que Tendartérite peut être produite par des lésions nerveuses. Si l'existence des nerfs trophiques de Samuel a été contestée par divers auteurs et notamment par Hermann Joseph*, elle a été, d'autre part, démontrée par les nouvelles expériences d'Eichhorst, de Grâwitz, de RosanofT, de Wassiliefet d'Hippolyte Martin*. Les deux premiers expérimentateurs, après la section des pneumogastriques chez des oiseaux, ont pu observer une altération graisseuse très manifeste des fibres striées du myocarde, altération qu'ils ont attribuée à une action directe des nerfs sur le muscle. Le dernier

* Giovanni. Contribuzionc alfa patogencn delta endarterila, (Anti. univ. di medici/M, février 1877.)

* Obs. LIV. — Obs. i,V.

Mlermann (Joseph). IleichersCs und Dubois- lieymond arch., iH'-I.

* Ilippolyte Martin. Considt'ralioJis générales sur la pathogcaie des arléroseA dyslrophiques consécutives à rendarlérile oblitérante progressive (Revue de médecine, 1881). — Eichhorst {Centralb, /*. die med. U ws., 1879}. — HosanolT, Thèse de Saint-Pétersbourg, 1877.— Wassilief [Zeitsch. f. Klin, méd., 1881).— — Voyez aussi la thèse inaugurale de Schnel! : Lésions cardio-vascalaires d'ori» gine nerveuxe, Paris, 1886.

HLXUARD. -- TUERAI'. ET CL. MÉDICALtS, 14

210 LtÇO.NS DK THÉUAI'ELTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

auteur a répété ces expériences et, d'après la topographie des lésions, il est arrivé à cette conclusion, qu'après la section des nerfs, le premier phénomène constaté est l'altération vasculaire, et que les lésions musculaires et conjonctives lui sont consécutives. Cette interprétation concorde absolument avec les données de l'anatomie pathologique qui nous ont appris la subordination absolue des dégénérescences musculaires et scléreuses à Tendartérite oblitérante. Il faut donc conclure avec Hippolyte Martin, que les centres nerveux n'exercent pas une influence trophique directe sur les tissus, qu'ils agissent sur ces derniers seulement par rintermédiaire des vaisseaux. On a donc affaire à une véritable « tropho-neurose vasculaire ».

Le même mécanisme peut, sans doute, être invoqué à la suite de lésions constatées sur les nerfs du plexus cardiaque et les ganglions nerveux du cœur dans certaines hypertrophies de cet organe (Putjatin et Uskow) et dans les maladies infectieuses comme la fièvre typhoïde et la pneumonie (Ivanowsky, Winogradofif) * .

Ces faits ont une grande importance ; ils ne doivent pas vous étonner si vous réfléchissez aux nombreux troubles vaso-moteurs produits par les névralgies; et si vous admettez avec moi que le système nerveux joue également son rôle dans la production de Tartério-sclérose, vous comprenez bien pourquoi les causes morales, les émotions diverses, le surmenage intellectuel et moral agissent par rintermédiaire des vaisseaux, comme cela est ma conviction, dans le développement de cette maladie.

Avant de décrire les symptômes de rartério-sclérose généralisée, et ensuite ceux de rartério-sclérose du cœur qui nous intéressent plus particulièrement, laissez-moi vous dire que je ne partage pas les opinions des auteurs qui m'ont précédé dans cette étude. On n'a pas assez franchemet divisé cette

* Puljalin. Virchow's Arch., 1883. — Uskow. Ibid,^ 1883. — Iwanowsky. Sur Vanatomie pathologique du typhus abdominal^ 1876. — WinogradolT. [Congrès de la Société des médecins russes^ 1886.)

ARTKRIO-SCLÉROSE 211

description symptomatique en deux périodes : Tune artérielle^ PRIMITIVE, dans laquelle les lésions scléreuses sont limitées au système artériel; Tautre viscérale^ secondaire, dans laquelle. la sclérose a envahi les organes consécutivement à celle des vaisseaux. Je sais bien qu'au lit du malade cette distinction n'est pas aussi facile que sur la table de l'amphithéâtre, je n'ignore pas que les scléroses viscérales présentent au début une période latente durant laquelle la symptomatologîe est presque toujours muette . Mais il s'agit simplement de s'entendre : Oui, bien certainement, tant que le tissu scléreux se forme sans envahir l'intimité et les éléments nobles des organes, la symptomatologie est obscure et même nulle (stade latent des cirrhoses viscérales). Mais, du jour où les fibres conjonctives intéressent, pénètrent et désorganisent, ici les fibres musculaires du cœur, là les tubuli et les glomérules rénaux, plus loin les cellules hépatiques, vous constatez des signes qui permettent de reconnaître les altérations de ces organes. C'est de ce jour alors que date réellement, au point de vue clinique, la période viscérale de l'artério-sclérose. Mais, en aucun cas, la sclérose viscérale ne précède ou ne commande la sclérose artérielle. Je m'inscris donc contre l'opinion de la plupart des auteurs qui font jouer à la néphrite interstitielle un rôle prépondérant et qui disent par exemple avec Fabre (de Marseille) : « La néphrite interstitielle détermine une altération du sang qui produit l'artérite, laquelle produit à son tour l'hypertrophie du cœur*. » La fin de cette phrase est exacte, le commencement est erroné; car, je vous ai démontré au contraire que l'altération du sang (produite par la goutte, le saturnisme, l'alcoolisme, etc.) détermine l'artérite, et que c'est elle qui provoque les altérations scléreuses du rein. « 11 n'y a pas — dit Isnard (de Marseille) — de sclérose viscérale sans lésions artérielles; celles-ci ne manquent jamais, môme dans les organes où la prolifération interstitielle n'est pas encore développée *. » Mais alors, on ne comprend pas pourquoi le môme auteur a écrit plus loin que, « c'est spécialement dans les signes des scléroses viscérales qu'il faut rechercher les manifestations delà diathèse fibreuse ».

* Fahre (de Marseille). Du rôle de VarlèriU dans la néphrite interslilieUe, {Marseille médical, 20 juillet 1876, p. 385-400.)

• Isnarri (de Marseille). Elude 9ur la sclérose généralisée. (Marseille médicaL novembre cl dè«'enil)rc 188'»..

Î12 LEÇONS DE THERAPEUTIQUE ET DE CLIMQUE MEDICALES

Tout cela prouve, encore une fois, qu'on a fait jouer un rôle prépondérant à la néphrite interstitielle, qu'on lui a attribué des sygiptômes appartenant seulement à la sclérose des artères. Les syncopes et algidités locales, les asphyxies des extrémités, le phénomène du doigt mort, les accès de pâleur de la face et des téguments, certaines gangrènes, tous les accidents en un mot dus à un état spasmodique, intermittent ou permanent, des artérioles périphériques, que Fabre* (de Marseille) et Dieulafoy* ont à tort attribués au développement de la néphrite interstitielle , doivent rentrer dans la symptomatologie de Tartério-sclérose généralisée. — Ainsi, les accidents gangreneux que la plupart des auteurs ont décrit dans le cours des néphrites, et qu'ils ont attribués seulement à cette maladie sont très rarement dues à la lésion rénale elle-même, mais bien plus souvent, pour ne pas dire toujours, à Tartério-sclérose qui , dès son début , peut déterminer tous les phénomènes de Tasphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités en raison de la fréquence du spasme artériel; à Tarte rio-sclé rose encore, d'une façon plus indirecte, lorsque la lésion des artères nourricières du cœur aboutit aux altérations du myocarde et que la stagnation du sang dans les cavités cardiaques devient la source d'embolies; à lartériosclérose toujours, lorsque la lésion artérielle étendue aux artères des membres rétrécit ou oblitère leur calibre. La gangrène dite sentie (mauvaise dénomination, puisqu'elle ne se rencontre pas toujours chez les vieillards) n'est pas autre chose non plus que le résultat de Tartérite du membre inférieur*.

Voici deux cas que vous avez observés à quelques mois de distance dans le service : il s'agit de cardiopathies artérielles dans le cours desquelles se sont développées des plaques gangré-

* Fabre (de Marseille). De Vaclion multiple des nèplirUca sur le cœur, ci par le si/slâme vaso-moteur, sur la circulation capillaire, {Oaz, des hôp,, n*' 10, 12, 15, janvier et février 1888.)

* Dieulafoy. Soc. méd, des hôp.^ 1886.

^ Voyez les observations suivantes sur les gan^rènes dans la néphrite interstitielle : Hucquoy. Leçons sur la tjangrène scnile {France mêd»^ 1870). — P. Spillmann. Rev. méd. de VE$l, 1" février 1888. — Debove. Soc. méd. des /inp., 27 février 1880. — Merklen {France méd., 1881). — Roc|ues. Soc. méd. des Iwp., i7 octobre 1882. — D'Astros {Actes du comité méd. des Bouches-du-Hhône, 20 juillet 1883). — Roger Grouillard (Thèse de Paris, 1884). — llanot {Soc. méd. des hop., 8 août 1884). — Genêt (Thèse inaup. de Paris, 188i). — Liégeois {Bull. méd. des Vosges, p. 33, n" 2, octobre 1886).

AnTKRIO.SCI.KHOSt: 213

neiises aux oxirémîtés inférieures à la faveur et sous Tinfluencc de 1 artérite généralisée, et que je me suis bien gardé de mettre sur le compte de ralbuminurie. Ces gangrènes peuvent se montrer dans le cours de toutes les cardiopathies valvulaires ou artérielles; mais dans les premières, elles sont provoquées par des embolies, et dans les secondes elles sont le plus souvent produites par la thrombose artérielle due à lartérite. Dans celles-ci encore, le processus embolique n'est pas impossible, il peut et doit même être invoqué, lorsque la cardiopathie artérielle est arrivée à la période de mitralité.

Un homme de soixante-siv ans*, marchand des quatre saisons, entre à Thôpital Bichat le 13 mai 1885. Ses antécédents héréditaires sont nuls, et ses antécédents pathologiques et hygiéniques ont peu d'importance. Jamais malade, il n'a pas eu la syphilis, il n'est pas buveur, mais il abuse certainement du tabac. Son affection a débuté seulement il y a six mois par des engourdissements et des fourmillements dans les doigts, par des phénomènes de syncope locale aux extrémités supérieures et inférieures. Puis, survinrent des accès d'oppression qui se reproduisirent tous les soirs, et un œdème des membres inférieurs qui devint bientôt permanent. A son entrée dans nos salles, on constate d'abord un athérôme très prononcé de toutes les artères, et surtout de la fémorale droite, dure et résistante au toucher; de ce côté, les pulsations sont extrêmement faibles, presque insensibles, tandis qu'à gauche elles sont normales. Le membre inférieur droit, infiltré comme à gauche, est froid; il est le siège de fourmillements et d'engourdissement, et présente à quatre travers de doigt, au-dessus de la malléole externe, une plaque noirâtre de sphacèle grande comme une pièce de cinq francs qui s'étend bientôt pour prendre la largeur de la paume de la main. Le pouls radial est faible, un peu irrégulier, fréquent (120 à 130 pulsations). Le choc précordial est absolument insensible, le premier bruit très faible, le second bruit retentissant au niveau de l'orifice aortique, mais il n'y a pas de souffle. Le foie est gros, douloureux à la pression, et la palpation de l'abdomen permet d'y découvrir un peu d'ascite. L'oppression est très accusée, le

* Obs. lvi.

214 LEÇONS DE TlK^RAPElTIOfE ET I»E CLIMOCE MÉDICALES

malade est obligé de se tenir dans son lit sur son séant, et tous les soirs surviennent des accès de dyspnée qu'on est obligé de calmer par la morphine. Enfin, depuis sL\ semaines, il est atteint de pollakiurie nocturne, les urines abondantes alors sont devenues rares (300 gr. par jour) et renferment quelques traces d'albumine qui disparaissent par la suite. Un mois après son entrée à Thôpital, Teschare de la jambe s*était éliminée, et les accès d'oppression avaient presque complètement disparu sous l'influence du régime lacté exclusif.

Ce malade était donc un athéromateux, sa cardiopathie était d'origine artérielle, et il n'est pas douteux non plus qu'il était atteint de néphrite interstitielle. Est-ce à cette dernière maladie que l'on doit attribuer le sphacèle de la jambe droite ? Assurément non. 11 n'est pas probable non plus qu'il s'agissait d'une embolie partie du cœur, et il est presque certain que cette gangrène partielle était sous la dépendance de l'artérite beaucoup plus accusée à droite qu'à gauche.

Une femme* entrée aussi dans notre service le lojuilllet 1888, (salle Récamier, n* 6), âgée de cinquante-cinq ans, étaitatteinte également d'une cardiopathie artérielle sans souffle et de néphrite interstitielle ; elle nous est arrivée avec une gangrène commençante aux deux extrémités inférieures, gangrène que nous avons attribuée à l'artérite et non à l'albuminurie.

En voilà bien assez pour vous démontrer qu'un grand nombre de symptômes attribués à la néphrite interstitielle doivent être mis sur le compte d'une artério-sclérose généralisée, et même aussi de Tartério-sclérose du cœur qu'on a laissée dans l'ombre et que je veux vous décrire à Texelusion des autres scléroses viscérales.

Avant de commencer cette étude, laissez-moi vous résumer les principaux symptômes du début de rartério-sclérose, que je vous ai en partie décrits dans ma leçon sur Th^-pertension artérielle et que vous reconnaîtrez assez aisément par les signes suivants : Pouls dur, serré, concentré, cordé, — comme

• Obs. LVIL

ARTKRIO-SCLI^nOSK 215

disaient les anciens — avec tracés sphygmographiques à grande amplitude, à ascension brusque, à sommet horizontal, à descente rapide et sans dicrotisme ; d'autres fois pouls iplem, persistant , avec sensation de prolongation de la diastole artérielle, le vaisseau rempli à Texcès ne s'affaissant qu'incomplètement durant le repos du cœur * ; exagération de la tension artérielle par suite d'un spasme intermittent ou permanent des artères périphériques qui donne lieu le plus souvent aux accès de pâleur de la face et des téguments, aux anémies locales, aux syncopes et asphyxies des extrémités, enfin aux refroidissements partiels attribués à tort à la seule localisation rénale; accès de polyurie et palpitations cardiaques nocturnes, pouvant être provoquées par le travail de la digestion, avec quelques accès d'arythmie et de tachycardie; accélération du pouls sans fièvre ; palpitations artérielles, surtout au cou, à l'épigastre, à la tête où elles sont péniblement ressenties; douleur dorsale souvent permanente ; crampes et douleurs musculaires; accès de fatigue ou de courbature physique et intellectuelle ; sensation de vague cérébral avec léger état vertigineux : dyspnée d'effort, présentant ordinairement un caractère douloureux, et provoquée par la marche ou le mouvement; impulsion forte du cœur avec choc précordial sur une large surface (cœur impulsif) ; hypertrophie cardiaque et bruit de galop; bruits aortîques secs et parcheminés avec bruit diaslolique retentissant, métallique et clangoreux au niveau du deuxième ou troisième espace intercostal droit ; battements anormaux des artères du cou ; surélévation des sous- clavières et augmentation de la matité aortique (ces quatre derniers symptômes indiquant déjà un commencement d'ectasie de l'aorte qui est elle-même un des indices les plus constants de l'artério-sclérose commençante).

* l)'après cette définition et celte description du pouls que j'appelle « persistant • ou «» traînant », on voit cjuMI est distinct du pouls lent.