I.Ki;ilNS IIE TIlt'HAPEUTIgl'K KT l)K CLtSIUlK Mh^DICALKS

indi-'mnes, A un Torl grosài-iBCineiit, on consink' que les fllu-cs itiUEcu^ laircs voiaines lies foyci-s scK'reux sont, les unes atrophiées, d'aulron plus rares, eu voie dt; dégénérescence granulci-graisseuBt;. LesuoyaulU et la atriaLion ont l'aspeul normal. Mais en quelques points île la préparalion, on voit dca filtres musculaires ralaliuèet; et brisées sur plu<4 sieurs points.

Nous devons noter encore que dans les parties sclûrosées, i marque! eà et là, au inilit^u du tissu filn-cux nouveau, un amas itel vaisseaux dilates, remplis dt: f;;lobiilcs sanguins eL rappelant la dispo-f ^itiun du tissu eavcrneun : ces lésions s'observent primripalemeiit I dans le pilier postérieur gauche dans lequel l'cndurlériolite oblitê-1 rante est arrivée à son maximum d'intensité.

Il nousa été impossible Jusqu'ici de constater da)is nus préparations 1 l'existence de la dégénérescence amyloîde.

Eu résumé, l'endartérite constatée macroscopiquemcnt sur lesj parois des grosses branches des coronaires, s'est propagée chez nolrsl malade jusque dans les plus fines ramifications intraparenchyma-j tcuscs, et elle a déterminé par la gi^ne apportée â la circulation san-^ guine une atrophie de la paroi d'une part, du pilier postérieur gauchi^ d'autre part. Cette atrophie procède d'un travail de sclérose ou defl myocardite iuterstitielle secondaire, et ce travail inflammatoire laï-^ même parait être la conséquence d'une véritable nécrobiose de IftS iibro cardiaque, devenant une sorte de corps étranger et d'èptnel inflammatoire au sein du parenchyme.

Reins. — Les artères ne paraissent pas altérées, et nulle part it'l n'existe de processus scléreux bien apparent.

Foie. — Le foie présente les lésions de la congestion hépatique, i sans hyperplasie conjonctive notable.

Enlin, des coupes du poumon nous ont permis du constater lefti lésions caraelérisliques de l'emphysème utropbiqne : déchirures desl cloisons, altérations légères dos parois bronchiques; les ramiflcationil de l'artère pulmonaire sont normales. Quelques artérioles bron-f chiques cependant semblent être atteintes d'endarlérile.

Celte observation me suggère les réflexions suivantes : Lorsqu'on se trouve en présence d'un emphysémateux, la cli-| nique enseigne que l'on doit envisager deux phases succcssivcad de lu maladie, une phase pulmonaire et une phase cardiaque ;fl elle enseigne encore que la seconde, est toujours consécutive m la première. Le plus ordinairement, sans doute, les choses sm passent ainsi, et reraphysôraaleux devenu cardiaque ne l'est de-| venu qu'à la faveur du retentissement de la lésion pulmonwrel sur le cœur, retentissement qui s'accuse d'abord par une aiig-T mentation de tension vasculaîre dans la petite circulation, ensuîtsl

ARTÉRIOSCLÉROSE DU CŒUR 2i3

par une dilatation des cavités droites du cœur, laquelle aboutit souvent à Tasystolie. Ici, la mécanique joue un grand rôle dans la production des accidents cardiaques, la dilatation ventriculaire est au premier plan, Télévation de la tension veineuse dans le système pulmonaire est le mécanisme toujours invoqué pour expliquer les troubles cardiaques, et on laisse trop souvent de côté un élément bien plus important, celui de Tarte rio-sclérose qui ajoute une cause de plus pour la distension auriculo-ventriculaire. Il en résulte que parfois les deux périodes de Temphysème pulmonaire peuvent être renversées dans leur ordre d'apparition, et qu'ainsi on observe d'abord une phase cardiaque, ensuite une phase pulmonaire.

Voici deux emphysémateux :

L'un est un phtisique au deuxième ou troisième degré, ou encore c'est un bronchitique sujet à des catarrhes bronchiques répétés depuis plusieurs années. Dans le premier cas, la surface pulmonaire a pu diminuer de moitié ; dans le second, les secousses continuelles de toux convulsive ont déterminé un emphysème plus ou moins étendu, le plus souvent d'origine expiratoire. Dans ces deux faits, l'emphysème peut être considérable, et cependant on ne constate que très rarement un retentissement cardiaque au point de créer une véritable cardiopathie. Bien au contraire, chez le phtisique, le cœur est petit, atrophié, revenu sur lui-môme, sans trace apparente d'altération du myocarde ; et dans tous les cas, le retentissement cardiaque est limité aux cavités droites, il est caractérisé par leur simple distension, sans lésion ou avec une lésion peu marquée de leurs parois.

L'autre emphysémateux est un héréditaire, un asthmatique, qui ne peut avoir de l'asthme que l'emphysème pulmonaire ; le plus souvent c'est un artério-scléreux. Dans ce cas, l'emphysème est lobaire, généralisé à tout un lobe au lieu d'être limité à un nombre plus ou moins considérable de lobules, il est primitif au lieu d'être secondaire, constitutionnel au lieu d'être mécanique, caractérisé par des déchirures et de vastes destructions alvéolaires coïncidant souvent avec des distensions lobulaires peu étendues, tandis que dans l'emphysème purement mécanique, les lobules pulmonaires peuvent acquérir une distension beaucoup plus grande en rabsence de toute rupture pariétale.

Pourquoi ces différences?

C'est parce que, ici, dans le premier cas, dans Temphysème mécanique, la distension alvéolaire est toute la lésion, qu'elle est primitive, qu elle se produit sur un tissu sain, et que les déchirures alvéolaires sont consécutives; c'est parce que là, dans Temphysème constitutionnel, la distension alvéolaire est consécutive à la lésion des parois, que celle-ci soit constituée par ime dégénérescence graisseuse (Rayney, Williams), par ime dégénérescence fibreuse (Jenner), ou qu'elle dépende d'une sorte de sclérose dystrophique, d'un trouble ou plutôt d'une insuffisance de nutrition par endartérite des vaisseaux pulmonaires ou bronchiques. Ce qui le prouve, c'est que les emphysémateux constitutionnels sont le plus souvent atteints d'artério-sclérose et d'athérome artériel. Ce rapport entre les lésions des artères et l'emphysème n'avait pas échappé à la sagacité clinique de Waters * dès 1862, et démon regretté maître, Noël Gueneau de Mussy. Ce rapport vient encore d'être démontré anatomiquement par Boy dans son excellente thèse inaugurale sur le poumon cardiaque *, où sur vingt-cinq poumons examinés, il a pu observer vingt-cinq fois des lésions artérielles caractérisées par la péri-artérite, Tendopéri-artérite et, surtout par Tendartérite des vaisseaux pulmonaires ou bronchiques. Mais il ajoute, avec raison, que cet emphysème d'origine artérielle ne doit pas faire perdre de vue l'existence de l'emphysème mécanique, assez fréquent chez les cardiopathcs valvulaires et artériels, et consécutif aux bronchites ou aux congestions pulmonaires auxquelles ils sont souvent sujets. Dans ses excellentes leçons sur « les trois pneumopathies cardiaques », le regretté Fabre (de Marseille) s'exprime ainsi ' :

« L'endocardite qui produit les maladies du cœur peut n'ôtrc qu'un épisode de l'endartéritc, et cette endartérite peut siéger sur les vaisseaux du poumon. Cette altération primitive des vaisseaux pulmonaires peut être favorisée et aggravée par la stase sanguine que, d'une manière mécanique ou dynamique, l'aflection cardiaque provoque dans le poumon, et alors se produit une altération vasculaire, qui est une localisation de l'endarté-

* NValcrs (Londres, 1862).

* Hoy. Du poumon cardiaque, thèse inaug. de Lyon. 1883.

' Fabre (de Marseille). Des pneumn/mthies cardiaf/ucs {Gaz. des hop., 1881).

ARTKlUil-SCLKROSE 1)1' CaVA'W 2i5

rite, aggravée par raccumulalion du sang dans les vaisseaux malades. *

Fabre admet donc une opinion mixte en quelque sorte, lorsqu'il prétend que Tendartérite peut être à la fois primitive ou consécutive sur le poumon. 11 faut aller plus loin encore, et dire que Tartério-sclérose peut se localiser primitivement sur le poumon, comme elle peut se localiser primitivement sur le cœur chez les cardio-pulmonaires. Le même fait ne se présente-t-il pas pour la néplu-ite interstitielle, ou le foie cardiaque, comme Tont prouvé les recherches si intéressantes de Debove et Letulle, et celles de Talamon? Ce qui prouve que la théorie trop exclusivement mécanique de Traube relativement au retentissement ventriculaire chez les néphri tiques est fausse, c'est que souvent les phénomènes cardiaques ouvrent la scène, que la maladie rénale vient la seconde en date ; c'est qu'avec un rein à peine altéré on trouve parfois un myocarde atteint de lésions considérables. Le même fait s'observe pour le foie cardiaque, et la sclérose hépatique peut précéder, dominer même en intensité et en importance la sclérose du cœur.

Or il en est de même du poumon, et à l'exemple des cardiorénaux et des cardio-hépatiques, les cardio-pulmonaires sont cardiaques ou pulmonaires, non pas seulement en raison de troubles dynamiques dans la circulation du poumon, non pas en raison d'une influence réciproque d'un viscère sur l'autre, mais surtout à la faveur du développement de l'artério-sclérose qui, suivant sa prédominance au cœur ou au poumon, donne lieu à des formes cliniques différentes. Lorsque la lésion sclérose prédomine au myocarpe, il s'agit d une artério-sclérose du cœur; quand elle affecte surtout le poumon, il s'agit d'une artériosclérose pulmonaire.

Dans les deux sortes d'emphysème, la différence se poursuit sur le terrain clinique. Dans l'emphysème purement mécanique, le danger est constitué par l'exagération de la tension dans la petite circulation, laquelle se traduit par un retentissement diastolique au foyer de Torifice pulmonaire, c'est-à-dire à gauche du sternum. hernsVemphY^ème constitution7iel, il est caractérisé par l'exagération de la tension dans la grande circulation, laquelle se manifeste par le retentissement diastolique au foyer de l'orifice aortique, c'est-à-dire à droite du sternum.

r.i'Çii\s w. TiifinAPKt^iriirf; et hk r

:i,iri: MfiiiicAT.K?

Il en rt^sullc, comme je vous l'ai déjà ilît, qu'il existe deux I

sortes de pseiido-astlimc cardiaque : I

L'un que l'on rencontre chez les cardiaques valvulaires(pseudo- |

asthme cardiof/w) , dû â l'augmcntalion de )a tension pul- I

monaire. avec accentuation du bniîl diastoliqne k gauche du I

sternum, constitué par un état de dyspnée subintrant, souvent 1

continu, entrecoupé par des accès paroxystiques qui n'atteignent j

jamais l'intensité de la seconde espèce ; c'est celui des car- I

disques, ou plutôt des dyspnùiques routes, ù. la face cyanosée, I

aux membres infiltrés, aux congestions passives. I

L'autre, que l'on rencontre chez les cardiopathes artériels (pseu- J do-asthme aortigue), dû à l'exagération de la tension artérielle 1 aug'mentëe encore par l'élat spasmodique et intermittent des artères viscérales ou périphôriques, est caractérisé par une exagé- J ration du deuxième bruit aortique au moment de l'accès. C'est J celui des cardiaques ou plutôt des dyspnéîques blancs, à la face ] pûle et anémiée, au pouls fort et vibrant. La dyspnée, chez ces I derniers, est paroxystique, nocturne ; elle s'accompagne d'une I sensation de barre ou de poids épigastriquc, parfois de sensations ] « angîneuses » rétro-sternales; elle est caractérisée par des pé- 1 riodes d'accalmie plus complètes pendant lesquelles elle ne se \ manifeste plus que sous l'influence de l'elTort. 1

Cependant il faut reconnaître qu'à la dernière période de l'ar- j

tério-sciérosc du cœur, l'asthme cardiaque peut être mixte, et ]

présenter alternativement les caractères des deux formes que I

nous venons de décrire. Car il ne faut pas oublier que la sclérose \

pulmonaire peut présenter dos origines diverses. La sclérose de | nature artérielle est indépendante de la maladie cardiaque. Mais celle-ci peut à son tour retentir sur le poumon et y déterminer un processus sclérosique d'une nature particulière, par suite de la persistance des congestions et des œdèmes du poumon. C'est du moins ce qui vient d'être parfaitement démontré, en ce qui concerne l'œdème, par M. Honnorat'.

Quant à la pathogénîe de ces deux variétés d'asthme, nous j nous sommes déjà suffisamment expliqué sur ce sujet, Récera-

* Honnorat. Procettat hiitotogique de Vœilimt pulmonaire iTorigine eardiO' I qut (lliËse in. de Lyon, 1887). — Voyez aiies) sur la scIf-rosc puliuonaircy 1 la eomniunicaliun de du Caslel h la Suc. métt. liea hùii., Paris, 1BS5.

ARTKRIO-SCLEIIOSK DU CŒUR 2i7

ment V. Basch * a cherché à rattacher l'asthme cardiaque à Télévation de la tension sanguine dans Tartère pulmonaire et dans les capillaires du poumon. Cet auteur distingue un asthme cardiaque paralytique ; c'est Tasthme cardiaque habituel, reproduit expérimentalement avec tous ses signes dans Tasphyxie; un asthme cardiaque spasmodiqiie, que Ton observe dansTangine de poitrine, et dont le type expérimental est la réaction symptomatique du cœur et des poumons dans Tempoisonnement par la muscarine. Il nous semble difficile d admettre cette interprétation pathogénique de Tasthme cardiaque. Ce n'est pas non plus à l'affection rénale, comme Ta établi Cuffer dans sa thèse inaugurale *, mais à la maladie du système artériel tout entier que nous rattachons une forme d'asthme urémique dû à la contracture des artérioles pulmonaires.

* S.-V. Basch. Die cordiale dyspnoë und dos cardiale asthma {Klinische Zeit und Streilfragen, Hfl. 3 et 4, 1887)..

• P. Cuiïer. Recherches cliniques et expérimentales sur les altérations du sang dans Vurémie et sur la palhogénie des accidents urémiques, — De la respiration de Chegne-Stokes dans Vurémie (Thèse inaugurale, Paris 1878).