QUATORZIÈME LEÇON

ARTÉRIOSCLÉROSE DU CŒUR (Suite)

I. Diagnostic des cardiopathirs artériblles. — Association fréquente, chez les mêmes sujets, des différentes formes cliniques. Absence fréquente de souffle dans les cardiopathies artérielles. Souvent aussi, même dès le début, quand la sclérose envahit l'appareil valvulaire, signe de rétrécissement et d'insuffisance aortiques, etc. SoufQe mitral ne signifie pas toujours insufûsance mitrale. — Dans les cardiopathies valvu* laireSj souffle systolique à la pointe avec pouls petit, irrégulier, inégal et intermittent ; face ordinairement rouge et vultueuse {faciès propria de Gorvisart. Dans les cardiopathies vasculaires^ souffle systolique à la pointe avec pouls fort, vibrant, égal et régulier, face pâle et anémié. Dans ce dernier cas, avec un soufQe mitral, le malade est et reste aortique. — Insuffisance mitrale fonctionnelle par dilatation des cavités cardiaques et des orifices. — Imminence continuelle de la cardiectasie aiguë dans les cardiopathies artérielles ; ses caractères cliniques comparés à ceux des cardiopathies valvulaires.

Tableau clinique des cardiopathies valvulaires et des cardiopathies artérielles, et nouveau classement des cardiopathies, les dernières ayant le cœur pour siège et les artères pour origine.

Importance d'un diagnostic hâtif de Tartério-selérose généralisée et de Tartério-sclérose du cœur. Retentissement diastolique de Taorte, plus ou moins permane/2^ chez les cardiopathes artériels, mais transitoire chez les chlorotiques, chez les névropathes, enfin chez tous les malades sujets aux spasmes artériels. Sa valeur diagnostique. Caractères du pouls.

Trois causes de l'hypertension artérielle. Importance du spasme vasculaire. Rôle des réflexes vasculaires.

II. TraitemexNt des cardiopathies artérielles : ses principes basés sur l'-état de la tension vasculaire. Souvent, mauvais effet de la digitale et de Tergot de seigle dans l'angine de poitrine, dans le cours de la néphrite interstitielle où elle peut provoquer des hémorrhagies cérébrales (Traube), des embolies cérébrales et des accès de sténocardie chez les angineux (Huchard).

La digitale n'est cependant pas absolument proscrite dans le cours ou à la (in des cardiopathies artérielles ; son indication dans les pseudohypertrophies du cœur, à la période de mitralité de ces cardiopathies.

Traitement des cardiopathies artérielles suivant les trois périodes : artérielle, cardio-^irtérieUe, mitro-artérielle. Régime hygiénique^. Emploi

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lie la triiiilriiif, ou nilni-^'ljcérine. Hoii-i elTcls de la niêdicalion ioJurée;'] icLioii sar liL iL'usioii arlcriclle, suc la tiiilriliuti et la circulation des I urgaue^. NôccsslLù il'uu Iruik-iiioiil ;ip])liqué de bonne heure et looglempS' J prolongé. Avantages de l'ioduru de sodium substiluû h l'iodurede potas- 1 sium. Ses résultats Ihêrapeu tiques. Indications du régime lacté exclusir, BoDs cITels et indications de la saignée générale. III. CoNCLtTatotia. — Au point de vue nosoloyiqut, les cardiopathies valvulaires i et les cardiopathies artérielles (loivent former deux groupes séparés. Au point de vue IhéTa^ettlique, la cardio-sclérose réclame une médication f dirigée priiicipalcnieut contre la lésion vasculairc : A maladie artérielle il Taui opposer une mèdicatioa artérielle.

Je voua ai décrit les principaux lypi's des cardiopatliics arté- 1 rieiles; mais n'allez pas croire que celle descripLîori . pour ainsi , dire schématique, se réalise loujours d'une façon uussi exclusive J en clinique. Ces types sont très souvent associés, et tel artériocardiopathe préscnlant au début la forme douloureuse ou arythmique pourra par la suite prendre les formes lachycardiquc. pulmonaire ou asystolîque. Tel autre encore aura d'emblée el présentera pendant tout le cours de sa maladie, des irrégularités cardiaques, des accès de dyspnée et des douleurs angineuses.

Il est entendu que la cardio-sclérose peut ne se manifester longtemps par aucun souffle cardiaque; mais si elle envahit l'appa^ reîl valvulaire, vous pouvez constater el vous constatez souvent ' les signes d'un rétrécissement et d'une insuffisance aortiques, ^ voire même cca\ d'une insuffisance mitrale. Dans ce dernier ^ cas, le mol i< insufflsance » n'est pas exact, il consacre même nne erreur de diagnostic, et vous voyez souvent des malades \ qui li'onl d'insuffisance que le souffle au premier temps et à la pointe avec un pouls fort, vibrant, régulier qui contraste singulîèrcmenl avec le pouls fiûhle, irrégidier, inégal ou intcrmitlent | de l'insuffisance mitrale des cardiopalhies valvulaires. Il y a donc ' des malades qui, présentant un souffle à l'orifice mitral, sont I néanmoins des aorllques, c'esl-û-dire des cardiopathes arlériels, chez lesquels l'hypertension artérielle joue le principal rôle. Voyez ' ces derniers : quoiqu'ils présentent un souffle syslolique à la ]

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pointe, ils ont la face pûle et comme anémiée, ils n'ont ni œdèmes périphériques, ni congestions viscérales, la tension artérielle est augmentée, et encore une fois le pouls reste fort, vibrant, même lorsqu'il est irrégulier. Bien différent est laspect du malade d'emblée valvulaire, chez lequel les congestions passives des viscères et l'œdème des membres inférieurs surviennent d'une façon relativement hâtive, par suite de la tendance à l'hypotension; le pouls est faible, ondulant et arythmique, la figure est rouge et vultueuse, avec léger aspect cyanotique des joues et des lèvres, ce qui reproduit le faciès propna des maladies du cœur, si bien indiqué par Corvisart.

Mais, dans le cours des cardiopathies artérielles, vous voyez souvent se développer des souffles transitoires, soit à l'orifice tricuspide, soit à l'orifice mitral; ils sont brefs, doux, postsystoliques plutôt que systoliques, ils accompagnent les diverses phases de dilatation aiguë ou subaiguë du cœur. Ce sont des bruits qui traduisent la production d'insuffisances fonctionnelles par dilatation des cavités cardiaques et des orifices; mais ils ne sont pas toujours transitoires, ils peuvent devenir permanents si leur cause — la dilatation cardiaque — reste permanente. En tous cas, rappelez- vous que les cardiopathies artérielles, plus que les cardiopathies valvulaires, présentent des souffles d'insuffisance fonctionnelle de la valvule mitrale.

A ce sujet, je veux vous raconter l'histoire d'un de mes confrères * du département de l'Oise, âgé de soixante-dix ans, et qui vint me consulter un jour pour une affection cardiaque « singulière ». « J'ai été plusieurs fois ausculté, me dit-il, soit par des confrères des environs, soit par vos collègues, et jamais on n'a été d'accord sur la localisation des souffles. Tantôt on me dit atteint de rétrécissement et d'insuffisance aortiques avec insuffisance mitrale; tantôt celle-ci disparaît, et on n'entend plus aucun souffle à la pointe. Je veux enfin être fixé sur mon sort, et savoir si je suis aortique ou mitral. » J'auscultai ce malade et je trouvai à la base un double souffle dont la rudesse contrastait avec la douceur d'un murmure systolique de la pointe se propageant dans l'aisselle, et d'un autre à l'appendice xj^hoïde. Le cœur était augmenté de volume, surtout dans le sens transversal. Les

1 Ours. KXXXIII.

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artères radiales el temporales, i^-laicnt dures, athéroraaleuses, et le pouls était fort, dur, vibrant €l serré. Il y avait des batlemenls artériels au cou el un gonflement avec ondulations très maaifestes des veines jugulaires; enfin, depuis quelques jours, le malade avait de l'œdème périmalléolaire. Mon diagnostic était celui-ci : rétrécissement et insuffisance aorliques de nature organique ; insuffisance mitrale et tricuspidicnne d'origine fonctionnelle, par dilatation des cavités cardiaques. Je prescrivis le laitage, la digitale, le repos, et j'annonçai à mon confrère que très probablement dans une quinzaine de jours, il me reviendrait avec les souffles de la pointe en moins. Les prescriptions furent ponctuellement suivies, et trois semaines après je le revis : l'œdème des membres inférieurs avuit disparu, et je ne retrouvai plus trace des deux insuffisances mitrale et Lricuspidienne.

Ces faits sont très fréquents dans l'histoire des cardiopatlùcs artérielles qui, ne l'oubliez pas, placent les malades en imminence continuelle de dilatation du cœur, alors mi^me que les sjTnptômes asystoliques sont k peine accusés.

Cette dilatation cardiaque survient sans doute dans les afîec-i lions val vulaires, mais le plus souvent à la période d'asystolie; elle est plus durable, plus tardive, moins fréquente, moins ^ aiguS dans ses allures. Dans les cardiopathies artérielles, au con> traire, elle est plus précoce, se répèle pour la moindre cause, apparaît et disparaît facilement au début pour s'installer définitîvement à la fin i elle n'est pas un signe d'asystolie, elle traduit plutôt l'exislenee d'une simple insufTisance du myocarde.

Les détails dans lesquels je suis déjà entré pourraient presque^ me dispenser de faire le oiagnostic des cardiopathies artérielles et des cardiopatliies valvulaires. Mais je crois utile cependant de vous tracer le tableau elle parallèle de ces deux sortes d'alTeclions.

Voici deux malades, tous deux atteints de cardiopathie'.

L'un est relativement jeune, et c'est un rhumalisanl. Autrefois, pendant une attaque de rhumatisme polyarliculaira aigu, il a eu une endocardite, et à sa suite un rétrécissement onfl

' Voir Htvut générale de ûliniijueet de IMi'apeuligiieiiSil : l'araUi-te cliniquMM entr» les eardiofiatkiet arlérieUet et valvulaires, por U. lluctianl.

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une insuffisance d'orifice dont un bruit de souffle révèle aujourd'hui l'existence. La lésion est un fait accompli, elle ne peut plus rétrocéder, elle forme — suivant l'expression si vraie de Stokes — comme « la cicatrice d'une blessure ». Ici, le cœur a été frappé le premier, et les vaisseaux n'ont souffert que secondairement, lorsque par l'évolution naturelle de l'affection valvulaire, cœur et vaisseaux à la fois ne suffisent plus à la tâche et lorsqu'ils présentent tous les phénomènes caractérisés par le mot d'asthénie cardio-vasculaire, certainement préférable au mot défectueux d'asystolie.

Mais la cardiopathie n'atteint pas d'emblée ce stade ultime et dangereux ; elle a dû passer auparavant d'abord par une première période, celle d'etisystolie^ dans laquelle la lésion existe, mais la maladie n'est pas constituée, et sur laquelle les médicaments n'ont aucune influence : la digitale est inutile, et l'hygiène fait tous les frais de la médication.

Puis, en raison de l'obstacle, et de la lutte qu'il est obligé de soutenir, le myocarde s'hypertrophie, la tension artérielle s'élève, et le malade entre dans la période de compensation exagérée, dihypersystolie dans laquelle la digitale serait non seulement inutile comme dans la première période, mais absolument nuisible.

Bientôt, le muscle cardiaque fléchit, et avec lui, ou plutôt après lui, le système vasculaire : des œdèmes, des congestions apparaissent, la tension artérielle tombe au-dessous de la normale, et la digitale qui a pour action principale de l'augmenter, est pleinement indiquée dans cette période à laquelle j'ai donné le nom d'hyposysiolie.

Enfin, le myocarde s'altère de plus en plus et subit une profonde dégénérescence. Au début de cette période, la digitale peut encore produire des effets remarquables; mais vers la fin, quand la tension artérielle est à son minimum et que la pression veineuse est considérable, quand le muscle cardiaque profondément atteint n'existe pour ainsi dire plus, quand il est incapable de se contracter encore sous l'action de la digitale, ce dernier médicament peut devenir dangereux, et la médication fait place à d'autres excitants du cœur, principalement à la caféine. Le malade est entré dans la période d'asystolie cardioplégique de Gubler, à laquelle je donne le nom plus exact d\imyocanUe.

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Ainsi donc, un des grands dangers des cardiopathies vai*-u- } laîres, c'esl la faiblosse de la tension artôriolle ; i;'csl elle qu'il faut le plus souvent conabaltre, à part la période temporaire où elle est trop élevée, et la digitale qui aiigmente celle tension et fait ! contracter les vaisseaux périphériques, restera toujours le médicament par excellence des cardiopathies valvti/aifrs.

Le second malade e^^t plus âgé, ou dn moins il a « l'ilpe de ses arli-res >•, c'est souvent un jeune vieux, ou un vieillard précoce, qui peut bien présenter les attributs du tempérament arthritique, mais dont l'allection cardiaque ne date ni d'un rhumatisme articulaire aigu, ni d'une endocardite.

Chez le premier malade, c'est le cœur qui a été atteint d'abord dans son appareil valvulaire; citez le second, c'est le muscle cardiaque qui a été atteint dans son système arlèriel. Chez celui-là, les artères et les vaisseaux ont souffert secondairement; chez celui-ci, la lésion a commencLi par les artères, soit par les artères périphériques, soit même par les artères viscérales, comme celles du cœur, du rein, du foie, rlu cerveau ou de la moelle. Ici, la maladie commence par l'endocarde, par la valvule pour finir au ] muscle; là, au contraire, la maladie commence par l'endurtère, par le muscle pourlinir&Ia valvule.

En un mot, c'est un artêno-scléreux qui peut rester artériel une grande partie de son existence, mais qui est exposé à devenir un cardiaque, un rénal, un hépatique, un pulmonaire, un cérébral, un médullaire, suivant la prédominance de ses lésions vasculaires au cœur, au rein, au fuie, au poumon, au cerveau, ou à la moelle. Il peut même devenir exclusivement un cardiaque, un rénal ou un cérébral, etc., si l'artério-sclérose ordi- ] nairement généralisée, se localise à l'un de ces organes. Mais, dans tous les cas, le myocarde souffre, môme en l'absence de tonte lésion de ses vaisseaux nutritifs, et cela pour deux causes ; d'abord en raison de la perte d'élasticité des grosses artères atteintes d'inûammation, ensuite sous l'influence de l'obstacle apporté î\ la circulation par le rétrécissememt organique ou spasmodique des arlérioles périphériques.

Chez le canliopaihe VALVui-Ainii, une attaque do rhumatisme articulaire avec complication d'endocardite a donc été le point de