AUTÉKIO-SCLÉROSE DU CŒUR

manente de cette tension. Ce phénomène fait partie intégrante de leur histoire, et lorsque les anciens insistaient sur les dangers de ce qu'ils appelaient « Tétat pléthorique », lorsqu'il y a plus d'un siècle Parry mentionnait la « violence de Timpétus du sang » chez les angineux, ils traduisaient dans leur langage d'alors le fait de cette augmentation de tension artérielle.

Par conséquent, l'indication thérapeutique dans ces affections, consiste moins à élever cette tension déjà exagérée qu'à la diminuer, elle nous prescrit le plus souvent de recourir aux médicaments dépresseurs parmi lesquels il faut citer les iodures, la trinitrine et le nitrite d amyle.

Sans doute, la médication iodurée est absolument incapable de guérir Tathérome à sa dernière période et de résoudre le tissu scléreux à toutes les phases de son évolution (autant vaudrait dire qu'elle peut empêcher de vieillir) ! Mais appliqués de bonne heure au traitement de ces affections, lorsque la sclérose coronaire n'a pas envahi la plus grande partie du myocarde, lorsque le tissu scléreux jeune et de nouvelle formation peut encore être résorbé, les iodures sont capables de produire de grandes améliorations et même de véritables guérisons; et ils n'agissent pas seulement alors en raison de leurs vertus résolutives, mais aussi et surtout par suite de leur action dépressive sur la tension vasculaire. Cette action me parait d'autant plus réelle que l'exagération de la tension artérielle n'est pas seulement un des effets, mais qu'elle est surtout une des causes principales de r artériosclérose.

11 est donc indispensable de reconnaître de très bonne heure les premiers signes de l'artério-sclérosc généralisée, avant même que l'état de dureté et de résistance des artères périphériques devienne un indice certain de la maladie constituée, et alors seulement que la médication iodurée est capable de produire des effets réellement curatifs.

Pour le moment, il me suffira d'insister, une fois de plus, sur un signe auquel j'attache une grande importance, je veux parler du retentissement diastolique de r aorte.

Toutes les fois que ce retentissement est pennanent^ il est le plus souvent l'indice d'une tension artérielle exagérée, il est aussi le signe de début le plus précoce de l'artério-sclérose, il devient dès lors aussitôt, selon moi, une indication pour remploi

■2Sfi I.Ki,ii.\S |iK ItIV.IlAI'M l'IUin-; I.T HE Cl.t.VruiK MKtlICALLS

des mêdicamcnls dôptessems de cetto Lcnsion, comme l'iodure, le nitrîte d'amyle, ou la nilro-giycérine, et une contre-îndicalion formelle pour les niédicaroenls excitateurs do cette tension, comme la digitale, l'ergol de seigle, la belladone. Mais il faut encore s'entendre sur la valeur du retentissement diastolique. En effet, chez les chlorotiques, les anémiques, les névropathes, chez tous ceux en un mot qui présentent une tendance aus spasmes artériels cl une certaine éraotivité vasculaire, on peut constater d'une façon leinporairc le phénomène en question, comme le fait s'obsene souvent aussi après un bon repas. Mais, \ au point de vue qui nous intéresse, il faut qu'il existe d'une façon plus ou moins permanente pour avoir de ta valeur.

En môme temps que l'on constate ce retentissement diastolique | de l'aorte, on remarque le plus souvent les caractères importants , du pouls radial qui est dur, serré, plein, concentré, plus ou moins | vibrant, peu dépressible, et sans dicroLîsme. Si l'on ajoute à ces signes tirés de l'auscultation du cœur et do l'examen du pouls, la \ plupart de ceux que l'on doit attribuer à l'état spasmodique du 1 système artériel, on aura, dôs le début, une syraplomatologie' | assez complète de l'artério-sclérose : accès de pâleur de la face I et des téguments, anémies et anesihésies locale.*, syncopes etJ asphyxies des extrémités, refroidissements partiels, accès de I polyurie, de palpitations, do tachycardie, ou encore d'arythmie, \ accès de vertiges', etc. Je ne parle pas ici, bien entendu, de la I période viscérale de l'artério-sclérose qui aboutit dans tous les ] organes à \' hypertrophie ou plutôt à la dijstrophie.

' Toiil ili:riitùrcmi:nt, un clinicien •[•"i phi'j ilislini.'ii6i, le D' Diidu» (cle Tours), a déui'il " un signe précoce de l'artfïrio-adèrose du ctciir >. U'après lui, l'af Iiliasemcnt du myocarde lit delà systoles ventriculairr est le premier indice de \i cardiu-AclÉroae j>rimUive,'\\sa traduit de lionne heure, d'abord pnr la d'im\ ensuite par la dUparilion de la récurrence radiale. Sur sa demande, j'ai sur mes malailcs IVxartitude de ce fait : la diminution de la récurrence radial) clioi les artério-scléreux. Mais, comme la cardio-sclérose se traduit d'abord p l'hïpersysloiie, je ne crois pas qu'il s'agisse d'un signe prévore de cette alTectlon }e av pense pas non plus comme H. buclos que l'arlsrio-sclÉrosc du cœur prè cÈdc toujours celle des autres organ s t ap Ë m la diminution de la ri' l'cncc radiale due t l'alTaibliBscmenl d m oc d t un phénomène rolf ment tardif de la cardio-sclérose. 4J d 11 L ; éroce, elle s'explique t l'existence des lésions au niveau des pe n d b rurcalions des ri' Un conçoit alors qu'à ce niveau, la Ircul t n pu être ralentie d entravée par les voles collatérales. (}o à j t I travail du M. Duclns (<

Tours) <lans la Hevue générale dt cl / t d th apeutiquf, 21 février I p. 133.)

AnTKIUO-SCLEIlOSh: in Clian 287

L'exagération de la tension artérielle a été conslaLée par quelques-uns des signes que je vous ai déjà fait niainlcs fois connaître. 11 s'agit maintenant de l'expliquer. C'est ce que je vais faire, en affirmant des idées qui ont un sens et un but exclusivement pratiques.

Je vous ai démontré que, dans la cardio-sclérose, la maladie commence par les artérioles périphériques. Or, par suite de leur lésion, par suite de Tendartérite oblitérante, elles deviennent un obstacle pour le cœur et la circulation: première cause d'augmentation de la tension artérielle.

Les grosses artères sont également atteintes, et parmi elles laorte; sous Tinfluence de cette lésion, elles perdent leur élasticité qui est un des plus puissants auxiliaires de la circulation, et leur contractilité reste ainsi sans frein : seconde cause de Thypertension artérielle.

Enfin, dès son début, Tartério-sclérose a pour résultat de déterminer un état spasmodique plus ou moins généralisé à tout le système artériel, ce qui devient une troisième et dernière cause, sans doute la plus puissante, de l'élévation de la pression artérielle. Ces spasmes vasculaires rendent compte de la plupart des phénomènes — rattachés bien à tort par Fabre (de Marseille), et ensuite par Dieulafoy, à la néphrite interstitielle — des troubles vaso-moteurs dont je vous ai déjà donné Ténumération, des algidités locales, de la sensation de doigt mort, de la syncope et de lasphyxie locales des extrémités, des gangrènes des extrémités, de quelques accès dyspnéiques ou angineux.

Cet état spasmodique du système artériel joue un très grand rôle au double point de vue de la clinique et de la thérapeutique; il ne trouve nullement sa cause, comme le dit Johnson en Angleterre, dans une sorte de viciation du sang admise déjà par Bright, en vertu de laquelle la contractilité des artérioles et des capillaires serait augmentée ; il est provoqué par le seul travail morbide de l'artère qui devient un excitant de cette contractilité artérielle, il est aussi le résultat de réflexes vasculaires dont la réalité a été démontrée par l'expérience suivante de François Franck : Avec un instrument appelé valvulotome, lorsqu'on parvient à produire expérimentalement chez le cheval une insuffisance aortique, on détermine immédiatement par l'irritation de la paroi du

288 UÇONS tlK THÉnAPKUTlQrE KT flE CLINIQUE MÉmCALKS

vaisseau, une contracUon réflexe gémirai i soi; de tout le système 1 artiiricl. C'est sans doute par ce mécanisme qu'il faut comprendre 1 l'clat d'hypertension observée dans les affections aorliqnes, eli en particulier dans la maladie de Corrigan, contrairement à l'opi- -l nion généralement reçue qui attribuait à cette affection, jusque I dans ces derniers temps, une faible tension artérielle.

La plupart des auteurs, encore une fois, ont eu le grand tort de mettre sur le compte d'une affection rénale les principaux accidents qu'il faut attribuer au développement de l'artério-sclépose généralisée. C'est ainsi que Maliomcd (de Londres) n'a vu qu'une partie de la vérité, lorsqu'il a décrit la période • préalburalnurique » du mal de Bright, Pour lui, comme pour Jolinson, l'origine de celte dernière maladie ne réside pas dans le rein, mais ] dans une intoxication spéciale du sang qui, agissant à titre d'excitant du système artériel, déterminerait une contraction de ses j parois, et par la suite, une élévation de la tension vaaculaire. U I avait fait la remarque très judicieuse, qu'avant de pré-sentcr aucun I des sympti^mes de la néphrite interstitielle, les malades pouvaient I succomber à une hémorrhngie cérébrale, aux accidents de la dila- J tation cardiaque, à des broncliites répétées avec congestion pul- | monaipe et emphysème. Pouvait-il mieux démontrer l'erreur de | sa théorie fondée sur l'existence d'une période upréalbuminurique» et pouvait-il mieu\ dire que l'on ne doit voir dans tous ces symptômes, comme je le soutiens, non les indices d'une affection \ rénale qui n'existe pas encore ou qui peut ne jamais exister, mais les signes de l'artério-sclérose généralisée au début, limitée J aux vaisseaax d'abord et propagée ensuite aux organes? Pour- j quoi dès lors admettre une période préalbuminurique, plutôt î qu'une période précardiaque, une période précérébrale? etc.

En tous cas. retenons bien ceci au point de vue pratique : c'est I f existence d'une hijperlension artérielle comme cause et comme f symptôme précoce de l'artériosclérose et des cardiopathies arté- I rielles. Nous en déduirons deux conséquences importantes pour J la thérapeutique de ces affections si communes : d'une part, le danger de l'emploi de la digitale, c'est-à-dire de tous les médicaments excitateurs de la tension artérielle, et, d'une autre part, ] l'utilité des médicaments dépresseurs de cette même tension.

AUTÉRIO-SCLEllOSE DU CŒUR 289

Si les cardiopathies artérielles sont caractérisées pendant la plus grande partie de leur évolution par Télévation de la tension artérielle, l'indication capitale consiste à prescrire surtout des médicaments dépresseurs de cette tension, et à proscrire ou à employer avec la plus grande prudence toutes les substances qui ont au contraire pour effet de l'augmenter, telles que la digitale, la belladone ou Tergot de seigle.

Or, il y a un corollaire à cette proposition : Si l'augmentation de la tension artérielle est le plus souvent le résultat d'un état spasmodique permanent ou intermittent, généralisé ou partiel du système artériel, la logique n'enseigne-t-elle pas la contreindication de tous les médicaments vaso-constricteurs, et au contraire l'indication formelle de toutes les substances capables d'amener la vaso-dilatation?

Ce sont là, me répondra-t-on, de simples vues théoriques, qui demandent à leur appui deux sortes de preuves : les unes démontrant le danger de ces médicaments vaso-constricteurs ou tenseurs de la pression artérielle, les autres prouvant au contraire les bons effets des vaso-dilatateurs ou des dépresseurs de la tension vasculaire. Or, les exemples ne manquent pas, et comme les plaidoyers pro domo suà ne suffisent pas toujours, je ne veux pas m'appuyer seulement sur les faits tirés de ma pratique ou sur mon expérience personnelle, mais aussi sur les observations d'autrui.

Les malades atteints d'angine de poitrine vraie sont presque tous des artério-scléreux, et, comme tels, ils présentent une hypertension artérielle qui augmente encore au moment des accès. On comprend ainsi pourquoi et comment l'administration de l'ergot de seigle a pu, entre les mains de Nesley Mills, déterminer des attaques de sténocardie*, pourquoi la digitale administrée sans prudence et d'une façon intempestive a pu produire les mêmes effets défavorables.

* Le mot gtenocardie est bien préférable à celui d^angine de poitrine.

HUCUARD. — THÉ&AP. ET CL. Mb^DICALES. 19

J'ai observé ce fait depuis plusieurs années, et comme un de mes collègues (M. Guyot) révoquait en doute cette assertion à la Société médicale des hôpitaa\, j ai commis, il y a quelques semaines, Timprudence (que je regrette bien amèrement) d administrer la digitale à une malade* atteinte d'aortite subaiguë avec accès d*angine de poitrine vraie. Or, pendant les trois jours que dura cette médication, les paroxysmes angineux devinrent beaucoup plus fréquents et intenses, alors qu'ils s'étaient considérablement amendés sous l'influence des iodures. Deux jours après, clic mourait subitement, et quoique cette terminaison rapide soit^ spéciale à Tangor pectoris, je suis convaincu que la digitale n'a pas été étrangère à ce triste et rapide dénouement, d'autant plus que j*ai observé plusieurs cas semblables.

Dans la néphrite interstitielle — qui n'est autre chose que la localisation de lartério-sclérose sur le rein — l'emploi de la digitale a pu provoquer des hémorrhagies cérébrales, comme Traube en a cité cinq exemples. Je lis aussi cette phrase dans la thèse d'agrégation de mon collègue Rendu* : « Dans un cas qui m'a été signalé, une attaque d'apoplexie survint trente-six heures après l'administration de 0,50 cent, d'ergot de seigle, et quoique le malade fût déjà depuis quelque temps sous le coup de phénomènes d'urémie lente, il y eut là peut-être plus qu'une simple coïncidence. »

Ce n'est pas tout encore, et j'ai vu des embolies cérébrales ^ survenir chez des cardiopathes artériels auxquels la médication digilalique avait été prescrite dans le but de combattre certains symptômes d'arythmie cardiaque. Cette année même, j'ai observé deux malades en ville, dont l'un^ eut une embolie cérébrale, un jour après l'administration d'une solution alcoolique de deux milligrammes de digitaline, dont l'autre était atteint d'accès de dyspnée extrêmement violents, aussitôt qu'il avait pris une faible dose du médicament. Il y a quelques semaines, à l'hôpital, un cardiopathe artériel succombait à une embolie cérébrale —

• Obs. lxxxiv.

* Rendu. Etude comparative des ucphriles chroniques (Thèse d'agrégation, Paris, 1878).

' n. Ilucliard. Dawjer de i emploi de la diyitale et des médicaments excitateurs de Vartrrio-tension dans tes cardiopathies artrrielles. {Iterue générale de clini'/ae et de thérapeutique, .lournal des praticiens, 1887, p. 388.)

*(>Bs. LXXXV.

AnTKRlO-SCLÉROSt: DU CŒUIl 201

comme Tautopsie la ^ dé montré — après avoir absorbé pendant deux jours 30 centigrammes de macération de digitale.

D'autres exemples semblables peuvent encore être cités dans la science. Ainsi, un de mes élèves, M. Fleurot, dans sa thèse inaugurale de 1884*, rapporte l'observation d une femme qui fut atteinte dans mon service d'une embolie cérébrale, vingt-quatre heures après avoir pris pendant deux jours 30 centigrammes d'infusion de digitale.

Enfin, je lis encore dans une thèse inaugurale faite sous l'inspiration de Bernheim (de Nancy), le passage suivant : « Quand laffection cardiaque est accompagnée d'athérome artériel et de lésions scléreuscs des valvules, il est prudent de n user de la digitale qu avec beaucoup de réserve. Deux phénomènes peuvent se produire : sous l'influence de l'augmentation de pression, il est possible que les vaisseaux artériels du cerveau se distendent et même se rompent par suite de leur perte d'élasticité. D'autre part, l'activité cardiaque étant accrue, les ondées sanguines possèdent une force d'impulsion plus grande ; or, il peut arriver que quelques parcelles athcromateuses se détachent, soient entraînées dans le torrent circulatoire jusque dans les artères cérébrales, leur siège de prédilection, et donnent lieu k des embolies, puis à du ramollissement. Ces accidents s'annoncent par des étourdissements, de l'obscurcissement de la vue, des fourmillements dans les membres, et si l'on prolonge l'administration de la digitale, on ne tarde pas à voir survenir le cortège alarmant des symptômes de l'embolie cérébrale, parmi lesquels prédominent l'aphasie et l'hémiplégie. »

A l'appui de cette assertion, M. A. Bloch, auteur de cette thèse*, cite trois observations qui me semblent concluantes: Dans la première*, il s'agit d'un homme de soixante-deux ans, athéromateux , atteint d'hypertrophie cardiaque et de lésions scléreuses des valvules auriculo-ventriculaires , et qui mourut d'embolie cérébrale (constatée à l'autopsie), quarante-huit heures

* Fleurot. Action thérapeutique de la dujilale dans les affections organiques du cœur. (Thèse de Paris, 1884.) — Oiis. LXXXVI.

* Bloch. Sur les indications de la digitale dans les maladies du cœur, (Nancy 1879.)

»0bs. LXXXVII.

rrrivirca apr^* avoir prif pendini tp>i5 joiir< une dose quotidienne de 73 c-rn'.iifrarnme* d'infa^îon d»? disilale. — In antre malade de cinquante-huit an* '. é^al^em^nl athêromateai. atteint dlijpertrophîe du cœur, 'an* l^ioa? vilvulaire^ ••• a présenté nnehémipié^ie srauch*: avec trouble? d^r la par>îe. deux jour? après avoir été ^oumir au mérnetrait».'meat, el l'autopsiera permis de constater IV\i*U:nc».* dune enib'>liê dans larlèn? cérébrale droite postérieure.— Enfin un troisième malad-?. s«Mffnéen\"illeparBemheim et Spillmann. êiait att*.'int * d'un athérome artériel très prononcé avec hypertrophie du coeur sans lésions vaUiilaires. Or. on put \oir chez cet homme. s<ju- l'influence de la digitale, la même ?cêne morbide se dérouler à plusieurs reprises différentes. L'hémiplégie di<[»araissait au bout de quelques jours, alors qu'on supprimait ce médicament ou qu'on en suspendait l'emploi.

Tous ces faits malheureux, on ne peut les attribuer à l'intoxication diî^italique à laquelle sont sans doute plus particulièrement exposés les arlério-scléreux, en raison des lésions fréquentes qu'ils présentent du côté de leurs reins et de l'imperméabilité rénale qui en est la conséquence. Dans les obser\"atîons que j'ai rapportée:", on n'a jamais en effet constaté aucun des amdents de di;:italisme parmi lesquels figurent les nausées ou vomissement-, la douleur épigastrique, la dilatation pupillaire, l'accélération et rirréjriilarité du pouls, l'affaiblissement du cœur, et les hallucinations, etc. Mais dans les cardiopathies où la digitale a trouvé \\\\ système artériel en étal de tension exagérée, elle a pu ccrtainr'iiierit contribuer k la prodmrtion d'accidents divers, tels que : accès d angor, attaques de palpitations violentes ou de dyspné«N embolies ou hémorrhagies cérébrales.

Kn terminant ces considérations sur quelques-unes des contreindications de la di"^itale et sur l«»s dancrers résultant de son «•mploi inti'mpestif dans certaines cardiopathies, je tiens à faire celte déclaration importante : loin de moi la pensée de pros- «ririi toujours ce médicament si précieux à toutes les périodes diî raiiério->elérose ou des cardiopathies artérielles. Adopter une trile conclusion, c«' serait commettre Tune des erreurs thé rapf'Utiques les plus graves et les plus préjudiciables au malade.

o.r» LXWMII. ■• in.>. LWXIX.

AIlTKIUO.Sr.LKROSK 1)1* CŒUK 293

En elTet, les cœurs gros de rartério-sclérosc ne sont pas toujours des organes dont la fibre musculaire est hypertrophiée, et il existe tout un groupe de pseiido-hijpertrophies cardiaques caractérisées par Tatrophie de myocarde et Thyperplasie du tissu conjonctif; dans ces cas, Taffaiblissement du cœur est précoce, il n'est encore que temporaire, et le remède de Withering* est formellement indiqué.

D'autres fois, à la dernière période de 1 artério-sclérose du cœur, le myocarde faiblit encore, les cavités se dilatent, et avec elles les orifices auriculo-ventriculaires qui deviennent insuffisants ; les congestions, les œdèmes et les hydropisies apparaissent, la tension veineuse augmente tandis que la pression artérielle diminue, en un mot la cardiopathie entre dam la mitralilé^ et de cardio-artériel, le malade devient un vrai cardiaque oumitral. Alors la digitale est encore indiquée, et il arrive le plus souvent qu elle produit les plus remarquables effets.

Enfin, dans d'autres cas plus rares de ces mêmes cardiopathies, les rapports existant normalement entre Tétatde la tension artérielle et celui de la tension veineuse sont intervertis d'une manière seulement fonctionnelle, et la digitale prescrite à dose modérée peut agir encore favorablement, moins à titre de quinquina du cœur que comme régulateur de la circulation.

En dehors de ces cas, et surtout lorsque la cardio-sclérose présente les signes d'une tension artérielle exagérée, la digitale doit être prescrite avec la plus grande prudence pendant deux ou trois jours au plus, à doses modérées et décroissantes, et cette recommandation a d'autant plus d'importimce que les accidents d'arythmie et de tachycardie, fréquents dans cette forme de cardiopathie, paraissent être à tort deux indications favorables à son emploi.

Le plus souvent même, il faut s'en abstenir; mais la proscription absolue et systématique de la digitale dans les cardiopathies artérielles serait une faute très grave de thérapeutique contre laquelle je serais le premier à protester.

J'ai suffisamment établi que, pendant la plus grande partie de

* On donne bien à une maladie le nom du médecin qui a le plus contribué à la faire connallre, pourquoi la dif^itale ne serait-elle pas appelée « remède de AVithering •, du nom de l'auteur qui le premier, au siècle dernier, enseigna ses véritables propriétés cardiaques et diurétiques?

29i LEÇONS 1)K TîlfiRAPKlITIOrE ET HE CÎJNÎOIE MÉDICALES

leur évolution, les cardiopathies artérielles sont caractérisées par une élévation anormale de la tension artérielle, dont la cause principale réside dans l'existence d un spasme vasculaire plus ou moins généralisé. J'en aï déduit que l'on doit proscrire, dans ces cas, tous les médicaments capables d'augmenter celte tension ou de provoquer la vaso-constriction (digitale, ergot de seigle, belladone, etc.).

J'ai encore insisté sur le rôle important de l'hypertension artérielle qui, d'après moi, — je liens à le répéter encore — n'est pas seulement l'effet, mais surtout la cause de l'artério-sclérose. Cela se comprend : car la tension vasculaire étant la mesure de Teffort excentrique du sang contre la paroi, plus cet effort sera considérable, plus les frottements de la masse sanguine sur la paroi du vaisseau seront accusés; il doit donc en résulter une cause incessante d'irritation qui aboutira tôt ou tard à l'inflammation lente des artères. Aussi, ce que Ton doit combattre dans l'artério-sclérose, c'est moins celle-ci que sa cause principale, et toutes les fois que Ton constatera chez un malade d'une façon permanente Texistence d'une tension artérielle exagérée, il faudra de bonne heure la combattre, d'abord par un régime hygiénique et alimentaire, ensuite par les médicaments dépresseurs de cette tension.

Pour bien fixer les indications du traitement, il faut toujours avoir présente à l'esprit la division que je vous ai donnée de la cardio-sclérose en trois périodes (artérielle, cardio-artérielle et cardio-mitrale).

a,) Le traitement hygiénique et alimentaire de la première PÉRIODE [artérielle) est extrêmement important : 11 faut éviter le surmenage sous toutes ses formes, les excès de toutes sortes et surtout les excès de table, l'abus des viandes noires et épicées, d'une alimentation excitante, d'un régime trop riche ou trop azoté, les boissons alcooliques, les bières fortes, les vins de Bourgogne, etc. On doit donner la préférence à une alimentation mixte composée de viandes noires et surtout de viandes blanches, de légumes frais et herbacés, en usant modérément de féculents et de légumes secs, aux boissons étendues d'eau, aux boissons diurétiques, au laitage, etc. Dans certains cas cependant, lorsque la plénitude vasculaire est considérable, il

ARTÉRIO-SCLfiROSE DU CŒUR 295

y aura indication de prescrire un régime sec mitigé. Enfin, il faut de bonne heure favoriser les fonctions de la peau par des bains répétés, des lotions froides, et surtout par des frictions excitantes pratiquées régulièrement tous les matins sur les membres, ces différents moyens ayant pour but et pour résultat de favoriser la circulation sanguine à la périphérie, et de combattre chez les malades menacés d'artério-sclérose la tendance à la vaso-constriction.

A cette période, je recommande déjà la prescription d*un médicament dont Tinfluence sur la dépression de la tension artérielle et l'action vaso-dilatatrice sont absolument confirmées, je veux parler de la nitro-glycérine, employée par les homœopathes sous le nom de glonoïne^ et que j'ai désignée, d après Berthelot, sous le nom de trinitrine (pour ne pas effrayer les malades). Or, ce médicament est si peu dangereux qu'en 1859, Vulpian* en contestait Tinfluence thérapeutique; et cependant son efficacité est telle dans langîne de poitrine, comme Murrell Ta démontré dès 1879, ses applications sont si nombreuses et si efficaces que je m'efforce depuis plusieurs années' de l'introduire dans la thérapeutique courante. Ce médicament est un vaso-dilatateur; il abaisse la tension artérielle, et en diminuant les résistances périphériques, il augmente Ténergie de l'organe central de la circulation. A l'exemple de Mayo-Robson (de Leeds) et de Rossbach (d'Iéna), je l'ai souvent employé dans les néphrites oîi j'ai constaté ses bons effets; mais, contrairement à l'opinion émise par ces deux auteurs, il est sans influence sur le symptôme albuminurie, sans action sur la néphrite parenchymateuse , il n'agit réellement d'une façon efficace que sur la néphrite interstitielle. Or, je vous ai déjà bien souvent répété que celle-ci, avant d'être une maladie des reins, est une affection de tout le système cardio-artériel, et qu'en un mot la néphrite interstitielle, mieux appelée néphrite artérielle y n'est autre chose qu'une des nombreuses manifestations locales de Tartério-sclérose sur le rein. 11 en est de môme pour tout le

* Vulpian [Gazette hebdomadaire, 18.j9).

• Propnétéa physiologiques et thérapeutiques de la trinitrine, par Henri liuchani {Mémoires de la Société de thérapeutique et Bulletin de thérapeutique, 30 avril 1883). — Voir encore, postérieurement à ce travail, la thèse inaugurale de L. Marieux (Paris, 1883).

206 LEÇONS DE TIIKRAPErTIQrE ET DE CLHÎIQUE MÉDICALES

groupe dos cardiopathies que j'étudie en ce moment. C'est donc comme médicament vasculairo que la trinitrine agit indirectement sur le rein, c'est en vertu de son influence dépressive sur la tension artérielle, toujours exagérée dans les néphrites interstitielles, qu'elle peut produire d'excellents effets dans ces maladies^ C'est à ce titre encore qu'il faut l'employer de bonne heure dans la première période de Tartério-sclérose. Or, il suffit de prescrire matin et soir, pendant dix à quinze jours chaque mois, deux gouttes de la solution alcoolique de trinitrine au centième (dose qui peut être portée progressivement, suivant les différentes susceptibilités des malades, à 6, 8, 10 et même 12 gouttes par jour, en trois, quatre, cinq ou six fois).

b). A la SECONDE PÉRIODE {caj'dio-artériellé) de l'artério-sclérose, caractérisée par les lésions scléreuses des vaisseaux, et ensuite du myocarde, il faut continuer l'emploi des dépressenrs de la tension.

Or, la trinitrine que je prescris encore pendant le cours de cette seconde période, devient insuffisante parce qu'elle agit seulement sur la tension vasculaire, et nullement sur les parois du vaisseau. Les nitrites de sodium ou de potassium employés par Mathew Hay (d'Edimbourg) sont dangereux en raison de leur action promptement toxique sur les globules sanguins; seul, le nitritc d'amyle doit rester dans la thérapeutique, mais son action rapide et presque merveilleuse sur les accès angineux, est trop prompte et trop fugace pour qu'on puisse l'instituer comme mode de traitement de l'artério-sclérose et des cardiopathies artérielles Du reste, comme la nitroglycérine, le nitrite amylique n'a aucune action sur le tissu scléreux.

Les iodures joignent à leur influence sur les circulations périphérique et viscérale qu'ils accélèrent, sur la nutrition des organes qu'ils rendent plus active, sur la tension artérielle qu'ils abaissent, une action résolutive non moins importante sur le tissu scléreux et sur les parois vasculaires.

La thérapeutique expérimentale nous apprend, de la façon la plus certaine, les propriétés résolutives et vaso-dilatatrices des iodures. Avec l'aide de mon cher collaborateur, M. Eloy, je me suis adressé à l'expérimentation pour bien démontrer leur influence sur la tension artérielle, et voici les résultats importants

ARTf:RIO-SCLf:ROSK DU CŒUR 29T

auxquels nous sommes arrivés : En évaluant la pression carotidienne du lapin au moyen du manomètre élastique enregistreur, nous avons constaté l'abaissement de 10, 15, 19 et môme 41 millimètres de la colonne mercurielle ; ces dépressions se produisent dix, quinze, trente et trente-cinq minutes après ladministration des iodures, aux doses de 50 centigrammes de sel par kilogramme du poids vivant.

Ainsi donc, dans le traitement des cardiopathies artérielles, les iodures répondent à toutes les indications de la première et de la seconde période.

Mais à ce sujet, je dois vous déclarer ce que je vous répéterai encore pour les angines de poitrine : une des conditions principales du succès, c'est la persévérance, c'est la constance dans le traitement, et j'ajouterai encore : c'est aussi et surtout son emploi dès la première période de la maladie^ alors qiielle nest encore constituée que par l'augmentation de la tension artérielle. De plus, je vous répète encore qu'au point de vue thérapeutique, on doit distinguer deux périodes dans l'artério-sclérose : la période simplement vasculaire ou curable qui n'atteint que les vaisseaux, et la période viscérale, incurable ou peu curable lorsqu'elle a envahi les éléments nobles des organes. C'est en me conformant à ces principes que j'ai pu annoncer plusieurs guérisons de cardiopathies artérielles*, guérisons absolument confirmées par la suite.

Il faut encore établir cette autre règle de thérapeutique : toutes les fois que l'on doit soumettre à la médication iodurée, PENDANT LONGTEMPS, wi malade atteint daffection des organes circulatoires, il faut préférer fiodure de sodium à fiodure de potassium, et cela pour les raisons suivantes : 1® parce que les sels de potassium longtemps continués peuvent devenir des poisons du cœur; 2^ parce que les affections cardio-artérielles prédisposent à l'insuffisance et à l'imperméabilité rénales, et que de ce fait, l'accumulation lente et progressive des sels de potasse dans l'économie constitue un danger d'intoxication ; 3° parce que l'iodure de sodium est mieux supporté par l'estomac, et qu'il expose moins souvent aux accidents d'iodisme, sans les éviter toutefois d'une façon absolue.

* Les cardiopathies artérielles et leur curabilité, par Ilenrl Tluchard (Congrès de Nancy, 18 aoùl 1886 et Bull, de Thérap, sept. 1886).

A la première période derartério-sclérose,je prescris donc d'abord de faibles doses d'iodure de sodium (15 à 25 centigrammes par jour à prendre dans une tasse de lait durant vingt jours chaque mois, et pendant au moins un an). Pendant les dix jours de suspension mensuelle de la médication iodurée, je fais prendre matin et soir deux à trois gouttes de la solution au centième de trinitrine.

Mais, dès que se manifestent tous les symptômes pouvant faire craindre la localisation de Tartério-sclérose sur le cœur, il ne faut pas craindre d augmenter la dose dlodure jusqu'à 1, 2 et môme 3 grammes.

Au Congrès de Grenoble de 1886*, je démontrai par quelques exemples probants — qui se sont bien multipliés et confirmés depuis cette époque — que l'angine de poitrine vraie^ affection artérielle par excellence, devait être traitée 'par un médicament artériel, Tiodure de potassium ou de sodium. Les guérisons nombreuses et définitives obtenues par cette méthode de traitement que j'ai instituée, confirment aujourd'hui sans appel, pour l'explication des accès angineux, la théorie de la sténose coronaire et de l'ischémie cardiaque.

Or, parmi ces observations, s'en trouvent plusieurs dans lesquelles la médication iodurée suivie d'une façon constante pendant un à trois ans, à la dose quotidienne de 1 à 3 grammes, a fait disparaître non seulement Tatrésie des artères coronaires en modifiant favorablement leur état scléro-athéromateux, mais aussi les affections valvulaires de môme nature; et comme, dans une question de ce genre, il faut que nos succès aient subi la longue épreuve du temps, j'ai attendu pendant plus de cinq années jusqu'à ce jour pour mentionner avec certitude, sous l'influence de l'action prolongée des iodures, la disparition do souffles symptomatiques d'affections organiques du cœur.

Je possède neuf observations de ce genre, et je citerai seulement quatre d'entre elles, qui me paraissent plus concluantes :

Obs. XC. — M. K..., un do nos confrères, âgé de cinquante ans, atteint d'artério-sclcrose et «l'aortite chronique (dyspnée d'eflbrt,

1 Nature et traitement curatif de Vanffine de poitrine vraie {Coni/rân de Gre' noble et Bull, de Ihérap., 30 septembre 1885).

AHTf:Rio-scrf:RosR i)i: CŒrn 299

quelques crises angineuses, battements artériels du cou, surélévation des sous-clavières, augmentation de la matitc aorlique, pouls radial dur et vibrant, de consistance athéromateuse), vient me consulter en juillet 1884. Je constate au foyer aortique un souffle systolique et diastolique, que je retrouve toujours pendant près d'un an chaque fois que mon confrère vient me voir régulièrement tous les mois. 11 est soumis pendant deux ans d'une façon continue à la médication iodurée (1 à 3 grammes d'iodure de sodium par jour) et les accidents angineux cessent complètement après six mois. Le 28 juillet 1885, je note la disparition du souffle systolique de la base et une diminution considérable d'intensité du souffle diastolique. Ce dernier a disparu lui-même complètement en mai 1886, en môme temps que la matité aortique devenait normale.

Obs. XGI. — M. de M..., cinquante-neuf ans, athéromateux. Dès 1882, douleurs rétro-sternales angineuses, pour lesquelles il vit avec moi M. Potain, qui confirma le diagnostic d'aortite chronique avec légère ectasie de l'aorte et maladie de Gorrigan. Après quatre ans de traitement ioduré aux mêmes doses que précédemment, je constate la disparition complète et définitive de la dilatation de l'aorte et du souffle diastolique de la base, les crises angineuses ayant cédé après quatre mois.

Obs. XGII. — M"* L..., quarante-six ans. Artérîo-sclérose de la ménopause. Apparition d'un souffle diastolique au foyer aortique, attaques angineuses au commencement de l'année 1884. Après dixhuit mois de traitement ioduré, disparition définitive de l'angor et du souffle diastolique.

Obs. XGIII. — M. H..., trente-cinq ans, alcoolique, atteint de myocardite scléreuse avec souffle diastolique à la base, souffle systolique en jetdevapeurà la pointe (d'origine organique et non fonctionnelle). Il est soumis à la médication iodurée dès le mois de février 1884. Après deux ans de traitement, diminution considérable du souffle diastolique, disparition du souffle systolique de la pointe et de presque tous les accidents cardio-artériels.

Je prévois les objections, et j'y réponds :

1° A la base du cœur, les souffles ne pouvaîent-ils pas être de nature anémique ? — Certainement non. Mes malades n'étaient ni chlorotîques ni anémiques, sauf par leur lésion aortique; le souffle était manifestement au foyer aortique et non à lorifice pulmonaire, siège de prédilection des bruits anémiques; et, quoique la théorie ait placé ces derniers un peu partout et aux deux temps du cœur, il ne faut pas oublier que les souffles constatés chez mes malades étaient le plus souvent diastoliques.

2" Le soiitïle systolique de la pointe peut Stre fonctionnel et dû seulement A l'agrandissement de l'orifice auriculo-venlriculaire, par suite de la dilatation passive du rœur. — Mais celle-ci, dans les cas citùs, n'apasété constali'e ; le souffle avaitbien les caractères d'un bruit organique, et non fonclionnel ; l'afTection cardiaque, bien compensée, n'était nullement arrivée à la période oU surviennent d'ordinaire les soiinies lonclionnels par dilatation passive du cœur.

3° L'intensité d'un souffle ne doit jamais Ctre considérée comme une preuve de gravité de lésion valvulaire ; au contraire, il tend à s'aiïaiblir et même A disparaître avec rufl'aililissemenl de la contraclilité cardiaque. — Je répondrai comme plus haut à cette objection, que les signes de faiblesse systolique ne se sont jamais révélés chez mes malades, et que l'augmentation de la force contractile de l'organe a toujours marché parallèlement avec k diminution des bruits morbides.

4° Ces souilles ne seraient peut-ftre que des bruits extra-cardiaques ? — Non encore, car ils n'en présentaient aucun des caractères. Les bruits exlra-cardîaques sont ordinairement temporaires; ils apparaissent et disparaissent souvent sans cause; ils sont modifiés par les changements de position des malades ; ils ont un timbre particulier et sont médio-systoliques, comme l'enseigne Polain ; enfin, ils ne se rencontrent qu'avec les cœurs d'un petit volume, en vertu du mécanisme qui préside à leur formation. Or, tous ces caractères étaicnts absents dans nos observations, où l'hypertrophie ventrîculaire était toujours alliée à l'artério-sclérose.

.1° L'aortite chronique s'établit souvent à la faveur de poussées inflammatoires aiguës ou subaïgu^s du vaisseau, et les soufQes n'étaient temporaires qu'en raison d'une lésion temporaire ellemême, l'aortite aiguB, — Non encore, car il s'agissait d'aortïte chronique d'emblée, et les souffles ont été constatés par moi d'une façon permanente pendant deux à quatre ans.

6" A la base du cœur, surtout avec une aortile chronique, il s'agissait peut-être encore d'un de ces cas de péricardite plastique, dont les brnits simulent pendant des mois un rétrécissement ou une insuffisance aortique. — J'ai observé des faits semblables; mais je n'ai constaté, dans mesobscrvations, aucun des caracl&res cliniques des souffles-frottements, qui ont un timbre particulier.

AUTÉIUO-SCLÉUOSE DU C(EUK 301

qui durent rarement quatre années consécutives, qui meurent sur place et ne se propagent point.

Comment donc agit la médication iodurée, non seulement dans les affections valvulaires, mais aussi et surtout dans les cardiopathies artérielles? Je vous ai déjà dit qu'en activant la circulation périphérique et viscérale elle augmente ainsi la nutrition des tissus et des organes, et qu'en abaissant la tension artérielle surélevée elle favorise et facilite le travail du cœur.

Mais, à ce traitement il existe un écueil que je dois vous signaler : A la fin de la seconde période de la cardio-sclérose, le myocarde faiblit, et la tension artérielle tend à s'abaisser au-dessous de la normale, ce que vous constatez par l'existence des œdèmes périphériques et des congestions viscérales. 11 y aurait donc un certain danger à prolonger outre mesure l'emploi des iodures à haute dose. C'est alors qu'il faut avoir recours aux toniques du cœur, à la digitale prescrite à petites doses, au sulfate de spartéine dont j'ai retiré de bons effets dans ces cas, à la caféine et aux préparations de convallaria maïalis. Mais n'oubliez jamais que vous avez deux indications à remplir : un cœur à fortifier, des dégénérescences artérielles à combattre. C'est pour obéir à ces deux indications que j'a<socie le sulfate de spartéine à Tiodure de sodium, sous forme de pilules à la dose de quatre à six par jour, et renfermant chacune 0,10 centigr. d'iodureet2 à 3 centigr. de sulfate de spartéine'.

On ne doit pas oublier que les manifestations cardiaques surviennent souvrnt pour la première fois d'une façon brusque et presque brutale, sous la forme d'un fort accès de palpitations, d'arythmie, de véritable folie cardiaque, ou encore d'une attaque d'angor pectoris et de dyspnée extrêmement accusée. Dans ces cas, et quoique levamen de Turine ne fasse pas constater la présence de l'albumine, il ne faut pas hésiter à prescrire pendant une quinzaine de jours le régime lacté exclusif; car c'est lui qui,

' Vuici la formule exacte d«' ees pilules :

lodiire de sodium 4 ^v.

Sulfate de spartéine 1 ^r.

Poudre de réglisse q. s.

Pour 40 pilules. Kn prendre \ à 6 pir jour. \\ conserver dan> un endroit bien sec.)

302 LEÇaNS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

mieux et plus rapidement que tous les médicaments, a raison en quelques jours des accès dyspnéiques les plus violents.

Les excellents résultats dus à cette médication dans Tartcrio - sclérose doivent être rapprochés de ceux qui ont été obtenus dans le traitement des anévrismes aortiques par les moyens suivants : les iodures dont Bouillaud a le grand honneur d'avoir le premier donné Tindication; les cures de repos, d'abstinence et de saignées formulées autrefois par Albertini et Valsalva, médication barbare sans doute, lorsqu'elle est appliquée dans toute sa sévérité, mais à laquelle il faudra revenir tôt ou tard, en l'atténuant par l'emploi du régime sec de Chomel, par exemple; enfin par tous les moyens capables d'amener la réduction de la masse sanguine et la diminution de la tension artérielle. Dans im article fort judicieux sur la « médication artérielle * » , M. Ch. Eloy a judicieusement résumé, dans cette phrase, l'action favorable de la médication que je préconise dans les artério-cardiopathies : « Sous l'influence des iodures et par la déplétion de la circulation centrale au profit de la circulation périphérique, ces agents vasculaires produisent, pour ainsi dire, une sorte de saignée interne. »

La saignée n'est-elle pas un moyen puissant, trop négligé de nos jours, et auquel on reviendra encore, capable d'amener des améliorations considérables dans les cardiopathies artérielles? Faut-il rappeler que c'est en étudiant les bons effets des émissions sanguines sur la diminution de la tension vasculaire chez les malades atteints d'angor pectoris, que Lauder-Brunton eut ridée admirable d'appliquer le nitrite d'amyle au traitement des accès angineux?

Au risque de paraître réactionnaire, je n'hésite pas à recommander l'usage de saignées générales pratiquées de temps en temps, dès la première période de lartério-sclérose, alors que celle-ci n'est encore annoncée que par une augmentation permanente de la tension artérielle. A ce point de vue cependant, je dois déclarer que mon opinion n'est pas absolument faite pour le traitement de cette période, et qu'elle est plutôt théorique que pratique. Je crois cependant que de petites saignées

* Liaiellc hebdomadaire^ li janvier J887.

ARTEIUO-SCLEUOSK DU CŒUR 303

déplélives auraient pour résultat d'abaisser la tension artérielle malgré l'opinion contradictoire des physiologistes sur ce point*. Mais raon expérience est suffisante pour démontrer que c'est surtout dans ces cardiopathies artérielles, arrivées à la seconde ou à la troisième période, que les émissions sanguines produisent de véritables résurrections. Sans doute, on a cité les effets presque merveilleux d'une saignée faite à propos contre les accidents redoutables de dilatation aiguë du cœur vers le cinquième mois de la grossesse de femmes atteintes d affection mitrale (accidents gravido-cardiaques) *, à la période asystolique des cardiopathies val vulaires, et on a constaté sous son influence la disparition rapide des œdèmes, des congestions viscérales et de tous les accidents qui menaçaient promptement lexistence. Mais je n'ai jamais vu cette action des émissions sanguines générales si bien démontrée que dans les cardiopathies artérielles, même dans les cas où les congestions et les hydropisies faisaient presque défaut. J'ai vu dans mon service d'hôpital et en ville, au moyen des saignées, des guérisons inespérées qui ne sortiront jamais de ma mémoire; et je suis convaincu que, dans ces cas, rémission sanguine n'agit pas seulement en diminuant le trop-plein vasculaire, mais qu'elle agit aussi et surtout par la soustraction d'un liquide sanguin plus ou moins intoxiqué sous Tinfluence d'un certain état d'imperméabilité rénale et d'insuffisance hépatique existant presque toujours dans les cardiopa-

* Crocq (de Bruxelles) fait jiidicieusenienl remarquer que, d'après Worm Muller, la pression sanguine de Tarière carolide ne baisse d'une manière sensible chez le chien, que lorsque la perle de sang alleint 3,76 p. 100 du poids de Tanimal ; de sorte que chez l'homme, en prenant la môme proportion et en supposant un sujet d'un poids moyen de 65 kilogr., il faudrait une perte de 2,450 grammes,pourque la pression commençât à baisser {Acad. de médecine de Belgique^ 29 décembre 1888). — Or, mes observations cliniques ne conRrmenl pas absolument les expériences physiologiquett. Il est certain que, pour abaisser une tension artérielle noi^male^ il faudrait pratiquer une saignée considérable. Mais il suflil d'une saignée de 200 à 300 grammes pour abaisser une tension artérielle anormalement élevée. Du moins, c'est ce que m'ont appris les mesures sphygmomanomélrlques prises après ces évacuations sanguines. Quand la tension veineuse est au contraire augmentée, la saignée relève la tension artérielle. Ainsi, la même médication appliquée dans des conditions opposées peut produire des résultats absolument contraires. C'est Ifi un fait thérapeutique bien connu.

* C'est Putégnat (de Lunéville) qui, dans son livre [Quelques faits d^obslélriciey p. .>{, Paris, 1871), a insisté le premier sur les accidents gravido-cardiaques et sur les ellets remar(|uables des saignées dans ces cas. Peter a ensuite publié des observations très concluantes à cet égard dans ses lerons de clinique médicale (Paris, 1873, p. 191).

30i LEÇONS DE TIIÉUAPEUTIQIE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

thics artérielles. Car il ne faut pas oublier, encore une fois, que celles-ci sont la manifestation locale d'un processus tendant à la généralisation, l'artério-sclérose, qui atteint également le foie et le rein, deux organes importants de dépuration.

Donc, il ne faut pas craindre de pratiquer une large saignée dans tous les cas où, même en l'absence de congestion ou d'hydropisie, la vie des malades est menacée par des accès de pseudo-asthme ou de dyspnée prenant parfois le caractère de la respiration de Cheyne-Stokes, par des accès d'arythmie, et de dilatation aiguë du cœur si fréquente dans l'artério-sclérose. Je vous ai déjà cité un fait où quelques saignées ont donné plusieurs mois de survie à une malade, et vous trouverez dans la thèse d'un de mes élèves, M. Thierry, d'assez nombreuses observations très concluantes à cet égard*. N'hésitez donc pas à user de la lancette, à pratiquer, suivant les cas, une saignée de 200 à 300 et même 400 grammes lorsque vous constaterez tous les signes d'une dilatation dji cœur, d'une distension des cavités droites et surtout de l'oreillette droite qui peut parfois prendre un volume capable d'exercer une compression sur la partie supérieure du poumon droit, comme je vous en ai montré quelques exemples.

Laennec a accusé les saignées de produire l'atrophie du cœur. Latham les condamnait dans le traitement de l'hypertrophie cardiaque parce qu'elles pouvaient produire, parleur répétition, « la pâleur et l'appauvrissement du sang ». On a encore dit qu'elles hâtaient ou produisaient la dégénérescence graisseuse dumyocarde. Toutes ces assertions sont fondées lorsqu'il s'agit de saignées copieuses et répétées; mais tilles sont erronées, lorsque les évacuations sanguines sont rares et peu abondantes.

Ainsi donc, les cardiopalhies artérielles diffèrent des cardiopathies valvulaires par leurs lésions anatoniiques, par leur siège, par leur étiologie, parleur aspect clinique, par leur thérapeutique.

* ThieiTy. La aait/ncc </t/;i.s les aflirtions organiques ilu cœur et de Vaorle (Thèse iuaug. l'aris, 1887). Voyez aussi l'excellent article d'Eloy sur \c^ Indicalions thérapeutiques de la saif/ncc [tiaz. heOd., 1887, n" 18).

AUTKllIO-SCLÉROSK DU CŒUU 30:»

Elles s'en distinguent encore par leur pronostic et leurs terminaisons. Elles s'accompagnent souvent de phénomènes angineux, et souvent aussi elles se terminent brusquement par une syncope ou un accès sténocardique. D autres fois, la mort est lente par suite des progrès des dégénérescences fibro-scléreuses du myocarde.

Parfois les artères coronaires sont le siège d anévrismes dont la rupture dans le péricarde amène la mort rapide ; parfois encore la paroi musculaire du cœur s atrophie, et se ramollit; Use produit un véritable infarctus cardiaque par suite de l'oblitération complète d'une des coronaires, et le malade succombe à un rupture du cœur. Mais d'autres fois aussi, Tarte rio-sclérose poursuivant sa marche dans les divers organes, il succombe à Thémorrhagie cérébrale, à des accidents urémiques, etc.

En résumé, au point de vue nosologique, les cardiopathies artérielles diffèrent essentiellement des cardiopathies valvulaires : les unes commencent par les vaisseaux et finissent par le cœur ; les autres au contraire commencent par le cœur central et finissent par le cœur périphérique.

La même distinction n'est-elle pas déjà faite pour le système nerveux? Il existe, en effet, des maladies primUivement centrales qui commencent par l'axe céphalo-rachidien avec retentissement secondaire sur la périphérie nerveuse; mais il exist(î aussi des maladies qui sont devenues secondairemenl centrales sous l'influence de névrites ascendantes. Ici, la thérapeutique doit viser d'abord les nerfs malades ; et là, elle doit au contraire s'attaquer d'abord aux centres nerveux.

N'en est-il pas de môme pour ce groupe si nombreux d'affections du cœur qui sont d'origine périphérique ? Alors, la maladie parait siéger au cœur, mais c'est le système artériel qui est primitivement malade; donc, il faut traiter ces fausses cardiopathies comme des affections artérielles.

Quelle est aussi la conclusion à la fois théorique et pratique qu'il convient de donner à ces recherches et à ces considérations? (Vest d'abord qu'il faut déposséder la néphrite interstitielle, au profit de l'arlério-sclérose généraUsée, de tous les symptômes ou accidents qu'on a faussement attribués jusqu'ici à la néphropathie.

IIUCIIARD. — THKRM». ET i:r,. MKIMCALFS. :>()

306 ij:çons de tiikrapeutique et de clinique médicales

Il faut avoir le courage de rayer la néphrite interstitielle du cadre du mal de Brîght et des néphropathies, pour la rattacher directement au grand processus de Tartério-sclérose qui, suivant les prédispositions individuelles, atteint, ici le cœur, là le rein, chez d'autres malades, le foie, le cerveau, le poumon ou le système nerveux.

La néphrite interstitielle, les cardiopathies artérielles, certaines cirrhoses hépatiques et scléroses pulmonaires, quelques scléroses cérébro-médullaires forment une même famille de maladies reliées ensemble par le même processus morbide, quoique développées sur des organes différents. Cela est si vrai, qu'à côté des six formes cliniques que j'ai décrites (types pulmonaire , douloureux, arythmique^ iachijcardique^ bradycardique, asystolique ou cardiectasique)^ on doit placer d'autres modalités cliniques résultant des associations fréquentes de la sclérose des divers organes à celle du cœur. C'est ainsi que vous devez reconnaître encore les formes : cardio-rénale, cardio-hépatique, cardio-pulmonaire, cardio-cérébrale et cardio-bulbaire ^ cardio-médullaire. Les deux premières sont les plus fréquentes : la première se complique souvent d'accidents urémiques ou de troubles dus à l'imperméabilité rénale ; la deuxième présente de?* accidents moins connus sans doute, mais réels, que l'on doit rattacher à Vinsuffisance hépatique. Celle-ci est due à Tétouffement destructif des cellules hépatiques par Thyperplasie conjonctive, et à l'abolition consécutive des fonctions du foie, elle se traduit à la période ultime par des troubles digestifs (anorexie, soif vive, vomissements bilieux, langue sèche et rôtie, ballonnement du ventre et diarrhée), par des accidents dyspnéiques, de la somnolence, du délire, des mouvements convulsifs généralisés ou partiels, et surtout par le coma. Ce coma hépatique est môme d'autant plus intéressant à distinguer du coma rénal ou urémique, qu'il s'accompagne, comme ce dernier, d'une diminution considérable dans l'excrétion de l'urée.

Au point de vue de la pathologie et de la thérapeutiqu? générales qui régissent et commandent la médecine tout entière, la nosographic basée sur les lésions d'organes est souvent fausse, elle doit s'appuyer sur les lésions de systèmes. De là cette conséquence essentiellement pratique : lorsque j'ai affirmé Timi/t'

ARTERIO-SCLEROSE DU CŒUR 307

de la maladie chez un individu atteint, hier de symptômes de néphrite interstitielle, souffrant aujourd'hui d'accidents cardio* pathiques, et pouvant demain succomber à une hémorrhagie cérébrale ou à un accès d'angine de poitrine, j'ai proclamé aussi Yunité de la thérapeutique. J'ai dit que ce rénal, devenu cardiaque et mort cérébral ou angineux, n'a fait qu'une seule et même maladie, l'artério-sclérose, et qu'il doit être traité par une seule et môme médication.

l maladie artérielle, il faut opposer une médication artérielle.