ARTÉIIIO-SCLÉHOSK DES GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE

i<> Traitement hygiénique et médicamenteux : proscription des boissons alcooliques, du tabac, d'une alimentation exclusivement animale. Médication iodurée ; trinitrine, etc.

20 Influence favorable de Texercice, de la gymnastique, des frictions, des bains, du libre fonctionnement de la peau. Proscription des boissons alcooliques fermcntées, des vins de Bourgogne, des acides minéraux ou végétaux. Maladies par nutrition accélérée ou retardée de Beneke, par suboxydation de Bence-Jones, par relentissement de nutrition de Bouchard. La goutte, maladie par hypernutrilion (Lecorché). — Emploi des alcalins et des eaux alcalines (Vais, Hoyat, Pougues, Wildungen, Neunahr, Bilin, etc.). — Lithine et iodure de lithium. — Acide benzoïque et benzoate de soude.

3<> Traitement des différentes gravelles. — Traitement d'un accès de goutte chez un rénal.

IV. Le poie des goutteux. — Congestions hépatiques et lésions du foie chez les goutteux. Albuminurie et urémie hépatiques (Murchison, Johnson, Warburton Begbie, Whilla, Poucel). — Médication hépatique de la goutte (eaux de Vichy, Carlsbad, Marienbad, Brides, Chatel-Guyon, etc.). — Goutte, pléthore abdominale et hémorrhoïdes.

i^ Indications thérapeutiques relatives à Turémie chez les goutteux : méthodes de réduction et d'élimination. Emploi de la caféine.

Conclusion : Le traitement de la goutte doit viser deux organes : le foie qui fabrique Tacide urique, le rein qui Télimine.

Le malade * qui fait le sujet de cette leçon est entré à l'hôpital pour des douleurs articulaires siégeant aux deux orteils, aux articulations radio-carpiennes et phalangiennes, au genou droit et s'accompagnant d'une fièvre intense (température axillaire à 40"o le matin, et à 41° le soir). Le diagnostic de rhumatisme articulaire, que quelques-uns d'entre vous ont porté, n'était pas exact, et malgré le nombre des articulations atteintes et la rareté de cette affection dans nos services hospitaliers, vous m'avez entendu au contraire affirmer dès le premier jour le diagnostic de goutte polijarliculaire aiguë.

Cet homme, fort, vigoureux, un peu obèse, à la face vultucuse fît parcourue par de nombreuses varicosités, était âgé de cinquantesix ans, et n'avait jamais éprouvé avant cet âge — j'insiste à dessein sur ce point — aucune manifestation douloureuse du côté

* (»BS. xciv.

des arliculations. Exerçant depuis quelques mois seulement, par suite de revers de fortune, la profession de mécanicien, il avait vécu jusqu'à ces dernières années dans une situation relativement prospère ; il menait une vie oisive et commettait de nombreux excès d alimentation et de boisson dans im hôtel dont il avait pris la direction. Les antécédents héréditaires étaient absolument nuls; mais le malade, hémorrhoïdaire, souffrait depuis plus de dix ans de violentes migraines qui avaient remplacé autrefois des accès d'asthme.

Trois jours avant son entrée à Thôpital, il avait été pris pendant la nuit à lorteil gauche d'une vive douleur qui avait le lendemain envahi l'orteil droit, et deux jours après les articulations des poignets, des doigts et du genou droit. Je vous ai fait remarquer, dès le premier jour, l'aspect des articulations atteintes, la coloration écarlate et rouge pivoine des téguments péri-artîculaires, la desquamation et la minceur de la peau luisante et vernissée ressemblant à de la pelure d'oignon, le gonflement œdémateux considérable des parties avoisinantes, le développement des veines sous-cutanées, et l'excessive ou exquise douleur avec paroxysmes vespéraux et nocturnes dont les jointures étaient atteintes, avec cette particularité de la diminution ou même de la disparition des symptômes douloureux vers le matin, sub galli cantu. comme disait Sydenham.

Ce qui contribuait surtout à affirmer le diagnostic , c'était rexistence indéniable de concrétions tophacces à l'oreille droite. Le foie était tuméfié, peu douloureux à la pression, le pouls radial était dur, concentré, et l'examen du cœur faisait constater à la main, mieux qu'à l'oreille, un rudiment de bruit de galop. Les urines n'ont pu être examinées que le lendemain, mais vous vous rappelez qu'en présence d'un certain état dyspnéique, ressemblant déjà au type de la respiration de Cheyne-Stokes, sans concordance avec l'intégrité absolue de l'appareil broncho-pulmonaire, et en m'appuyant sur les caractères du pouls et des bruits cardiaques, j'avais formulé le second diagnostic de néphrite interstitielle avec menace cVaccidents iiraniques chez tin (joiitteux.

Dans ces conditions défavorables, je maintins, un peu à regret, je tiens à l'avouer, l'administration d'une dose de 4 grammes de salicylate de soude prescrite le jour précédent par l'interne de service. En clinique, comme en thérapeutique, les erreurs ne sont

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utiles que sî Ton veut bien en convenir; aussi je n'hésite pas à déclarer qu'une faute a été commise, parce qu on ne doit pas permettre l'administration du salicylate de soude pendant une attaque de goutte aiguë chez un homme dont la perméabilité rénale est au moins suspecte. C'est pourquoi, dés le lendemain, en présence de la constatation d albumine dans les urines (2 gr. par litre), de la faible quantité d'urée excrétée, de la persistance des accidents dyspnéiques rappelant toujours la respiration de Cheyne- Stokes, et de la survenance de quelques troubles cérébraux, je fis cesser immédiatement le salicylate de soude dont une dose de 3 grammes seulement avait été prise; j'ordonnai un purgatif énergique, le régime laclé exclusif, l'application de ventouses scarifiées sur le foie et de cataplasmes sinapisés sur les jointures douloureuses.

Malgré l'emploi de tous ces moyens, la dyspnée s'accuse, un délire furieux apparaît le soir avec hallucinations diverses, terrifiantes et professionnelles, rappelant celles de l'alcoolisme, on est obligé de maintenir le malade qui veut à chaque instant se jeter par la fenêtre. Dès ce jour, les pupilles sont extrêmement contractées, au point d'être punctiformes. La nuit se passe dans une agitation extrême, et le lendemain matin nous trouvons le malade avec une respitation stertoreuse, un météorisme abdominal considérable, dans le coma le plus profond, interrompu seulement par quelques paroles inintelligibles et des convulsions localisées. Les urines sont rares (200 gr. à peine dans les 24 heures), elles renferment maintenant des flots d'albumine, la respiration de Cheyne-Stokes s'accentue, la température s'abaisse jusqu'à 38°2; les articulations, toujours également tuméfiées, présentent une coloration cyanotique et ne paraissait moins douloureuses qu'en raison de l'état cérébral du malade. Malgré une médication énergique (lavement purgatif, saignée générale), le malade ne reprend pas connaissance et succombe à 2 heures du matin, dans le coma, après avoir eu une violente attaque convulsive..

L'autopsie, dont il est inutile de décrire tous les détails, fit constater : l'existence de lésions inflammatoires des articulations métatarso-phalangiennes avec liquide puriforme dans leur intérieur et concrétions crayeuses d'urate de soude à la périphérie; les lésions indéniables de la néphrite interstitielle caractérisée par la présence de véritables infarctus d'urate de soude ; l'hypertro-

phic très marquée du ventricule gauche avec surcharge graisseuse du cœur; la congestion et Taugmentalion de volume du foie; rhj-pércmie des méninges et du cerveau; enfin des plaques athéromateuscs sur tout le trajet de Taorte.

Le diagnostic avait donc été absolument confirmé par l'autopsie, mais j'avais dû le discuter sérieusement pendant la vie. La nature goutteuse de l'affection articulaire ne faisait aucun doute, et je ne me suis pas même arrêté, pour des raisons que je vous ai expliquées, à celui d'urémie à forme articulaire, dont la science possède de très rares exemples du reste, ni à celui de rhumatisme cérébral ou encore de rhumatisme articulaire avec albuminurie consécutive, dont vous pouvez lire d'assez nombreux exemples dans la thèse inaugurale de Paul Chéron\ — Sans doute, les accidents délirants présentaient, chez ce malade adonné aux boissons fermentées, quelques-uns des caractères du délire alcoolique. Cette particularité ne changeait en rien mon diagnostic, et en admettant même le réveil très probable d'accidents éthyliques sous l'influence d'une maladie aiguë, on sait maintenant le rôle qu'il faut attribuer à plusieurs causes réunies pour la production de délires complexes dans lesquels on peut trouver à la fois les caractères des délires urémique et alcoolique.

Mais ici, l'intérêt du diagnostic consistait surtout à savoir nettement s'il s'agissait d'une « goutte remontée au cerveau », ou au contraire d'accidents urcmiques chez un goutteux atteint d'artério-sclérosc et de néphrite interstitielle. L'idée d'une goutte cérébrale, d'une métastase goutteuse vers le cerveau, devait venir d'autant plus à l'esprit, que toutes les articulations étaient devenues presque indolentes après l'explosion des accidents cérébraux. Mais je vous ai fait remarquer que ces articulations avaient conservé la même tuméfaction, le même aspect extérieur, et que notre goutteux, en raison de son état cérébral, était dans la situation des individus atteints du delirium tremens que l'on voit sans apparence de douleur mouvoir ou agiter leurs membres fracturés. Ici donc, la disparition apparente des douleurs articulaires n'était pas un argument en faveur de la métastase goutteuse, et nous avons maintenu avec raison le diat^nostic ^urémie cérébrale chez un gonUeuj-,

' Paul Cliérun. Albuminurie (fans ic r/iunnUisme arlicuftiin' aiyu, Paris 1885. ' CeUc leçon (faite en juin 1886 cl en paVlie insérée dans \a Semaine niÀt/icafe,