XIV CHAPITRE PRÉLIMINAIRE

J'ai voulu (lùmonlrer, pour ma part, Tcxactitude de la proposition suivante : L'endocardite n'est pas — comme le disait Bouillaud — « le point culminant du cœur » ; le siège de la lésion valvulaire n'a qu'une importance secondaire, et le pronostic comme la thérapie des affections cardiaques sont sous la dépendance absolue de l'état du myocarde, à ce point que la cardio-pathologie n'est autre que la pathologie du muscle cardiaque.

J'ai voulu prouver enfin que la connaissance clinique des cardiopathies artérielles avec leur retentissement rapide et habituel sur le myocarde, doit servir d'introduction et de préparation a l'étude des cardiopathies valvulaires.

Je viens d'exposer Tœuvre de vingt années. Pour l'accomplir, j'ai été soutenu par l'attention et la confiance de tous mes élèves qui m'ont fait l'honneur d'écouter mes leçons et d'assister à mes recherches, par ceux d'entre eux qui ont poursuivi avec moi et sous ma direction les mêmes études de cardiopathologie, par tous ceux, en un mot, qui ont contribué à faire connaître et à propager mes idées après les avoir acceptées. Aussi, est-ce avec un bonheur mélangé d'un certain sentiment de fierté que je dédie ce livre à mes chers élèves, mes collaborateurs parfois, mes amis toujours :

Au D'" Gesbron (de Marines), auteur d'une thèse sur la Congestion et ranéntie cérébrale dans les maladies du cœur et de r aorte i^avi^^ 1878); — au D*' Régis Sabatier (C^^/^/j^w.y considérations sur les cardiopathies artérielles^ 1886); — au D*' Le Clerc {L'a?igine de poitrine hystérique, 1887); — au D*" Thierry [La saignée dans les maladies du cœur et de Faorte, 1887); — à mes chers internes, au D^ Weber, mon zélé collaborateur dont la thèse sur l'étude anatomo-pathologique du comr {sclérose du myocarde, 1887) a été si justement remarquée; — au D^ Roland, professeur à TÉcole de médecine de Besançon [Traitement de F urémie, 1887) ; — au D^* Henri Gillet [De Vemhryocardie ou rythme fœtal des bruits du cœur y 1888);

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES CARDIOPATHIES ARTÉRIELLES xv

— au D^ Denis Courtade {Contribution à félude thérapeutique de la digitale dans les affections organiques du rrrur, 1888); — au D^ Pennel qui a publié en collaboration avec moi notre première observation d'angine de poitrine due à la sténose des coronaires; — aux D" P. Binet (de Genève), TissiER et MvRCiGLEY (do Paris), à mon interne d'aujourd'hui, M. Renon et à mes internes de demain, hier déjà mes élèves, à MM. Tournier et Faure-Miller ;

A mon fidèle ami et cher collaborateur, le D"" Ch. ELOvqui a bien voulu rédiger quelques-unes de ces le(;ons et me prêter son précieux concours pour les expériences physiologiques et thérapeutiques * •

En résumé, ce volume étudie seulement les maladies par ht/per tension artérielle {sLvtènO'Sdévose^ aortites, cardiopathies artérielles, angine de poitrine vraie, etc.). Ledirai-je? Je suis presque confiant dans raccueil qui lui est réserv'é. Car, en France, malgré Torientation étrangère qu'on imprime à notre science, malgré la faveur passagère dont jouit la médecine de laboratoire, malgré cet état d'instabilité thérapeutique oîi nous jettent des innovations hâtives, sans frein et sans controh% il y a encore de bons esprits qui n'ont pas renié la science d'obs(Tvation, hier encore notre gloire, et notre force demain ; il y en a qui, tout en étant de leur temps, s'obstinent à rester de leur pays; il en est qui tout en reconnaissant l(?s services rendus à la clinique par la physiologie, la chimie et la bactériologie, ne veulent pas asservir la clinique à la bactériologie, à la chimie et à la physiologie ; il en (*st enfin qui répètent volontiers et mettent en pratique ces belles paroles de Claude Bernard :

<' Il ne faut pas subordonner la pathologie à la physiologie. C'est l'inverse qu'il faut faire. Il faut poser d'abord le problème médical tel qu'il est donné par l'observation de la ma-

* Jo veux oncopo adresscp mes plus sincères renuM'cic monts à lVx«'ellent éditeur M. Doin, pour les soins ([u'il a bien voulu donner ù lu partie malêriellr de cet ouvrage.

XVI cHAPiTRt: prklimlnaiuf:

ladie, puis chercher à fournir F explication physiologique. Agir autrement, ce serait s'exposer à perdre le malade de vue et à défigurer la maladie. »

Pour « ne pas perdre de vue le malade et ne pas défigurer la maladie », j'ai appuyé toutes les idées que je viens de résumer, toutes les interprétations physiologiques que j'ai admises, sur plus de 300 faits cliniques et sur près de 130 constatations anatomo-pathologîques. Leur nombre eût pu encore être plus grand, puisqu'une centaine d'observations personnelles restent inédites. Je ne les ai pas utilisées, pensant que la preuve était suffisamment faite.

Ces observations cliniques et anatomo-pathologiques resteront, parce que les théories passent et les faits restent, parce que « les systèmes sont périssables et Tart éternel », parce qu'enfin, suivant le précepte de Baglivi :

In medicina majorem vint facit experientia quam ratio.

Henri IIUGIIARD.

Paris, 27 juin 1889.

2 LKÇONS DE TIIKRAPEUtIQUK ET DE dUNlQUE MÉDICALES

pu constater du côté droit de la poitrine qu'une légère diminution de la sonorité et la présence de quelques râles très fins, très profonds, et si peu accusés qu'on pouvait alors en discuter Texistence. Les excursions respiratoires, très courtes, très pénibles, étaient enchaînées par une douleur vive à la base du thorax laquelle se propageant le long du nerf phrénique droit en dedans des scalènes, se manifestait à la pression dans un point si bien signalé par N. Gueneau de Mussy sous le nom de « bouton diaphragmatique ». Les crachats présentaient les caractères de solution de gomme épaisse, légèrement sanguinolente. Les jours suivants, nous avons pu constater plusieurs foyers congestifs à la base de Taisselle droite et sous la clavicule du même côté. Le diagnostic Aq pneumonie congestice et centrale s'imposait donc de lui-même, il nous était encore révélé par Texistence de quelques vésicules d'herpès à la lèvre supérieure et à Taile du nez du côté droit. La face était vultueuse, animée, le pouls fort et vibrant ; la pression artérielle élevée ; la température, au quatrième jour, à 40%6.

Nous avons alors formulé ce diagnostic : pleurésie diaphragmatique avec pneumonie centrale à foyers multiples.

En présence de ces accidents, nous avons institué le traitement suivant : Saignée de 300 grammes ; ventouses scarifiées sur le trajet du phrénique ; injections de morphine ; potion avec 20 centigrammes d'ipéca.

Trois jours après, et sans que nous ayons pu constater d'autres signes physiques de la pneumonie, une défervescence brusque et rapide se produisait dans la température; celle-ci étant de 40%4 au soir du sixième jour, tombait à 38° le matin du septième, pour arriver à 36°, 6 au huitième jour ; lesphénomènes dyspnéiqucs et douloureux avaient promptement disparu, et après un accès de suffocation très violent survenu la veille de cette défervescence, tout était rentré dans l'ordre, la guérison était complète et définitive.

Un autre malade*, venu à l'hôpital le 22 février 1886 (salle Andral, n^i), avait été atteint de frissons répétés depuis cinq jours, avec douleur en lilaques existant des deux côtés de la poitrine. Dès

* QBSKHVATI05 U.

SUK Li:S INDICATIONS TIIÉRAPELTIQUKS 3

son entrée, nous avions reconnu rexistencc d'une pneumonie hbnlaire pseudo-lobaire a gauche, s'ctendant du sommet à la base de Torganc, avec souffle bronchique, râles scus-crépitants, sibilants et ronflants. Nous constations encore quelques foyers de ronchus sous-crépitants avec respiration soufflante au sommet et à la base du poumon droit. La température axillaire était très élevée, à il°,4 le soir et 39',9 le matin ; et, pendant toute la durée de la maladie, nous avons toujours observé un écart assez considérable de 1° à 1°,3 entre le chiffre thermique du matin et celui du soir. La langue était saburrale, le pouls petit et misérable, la dépression des forces extrême, la dyspnée intense, les crachats visqueux, peu aérés, adhérents au vase et de couleur sucre d'orge. Le début de laffection n'avait pas été soudain, comme chez le premier; au contraire, ce malade toussait depuis quinze jours, il avait été atteint de tous les phénomènes de la grippe qui s'étaient accentués de jour en jour et qui s'étaient terminés par des accidents pneumoniques.

En résumé, les phénomènes qui dominaient l'état du malade atteint de broncho-pneumonie grippale étaient les suivants : profonde adynamie ; température élevée avec écarts considérables entre la température du matin et celle du soir; bilatéralité et polymorphisme des lésions (pneumonie, congestion pulmonaire, bronchite généralisée) ; état catarrhal des voies digestives.

En conséquence, nous avons ordonné : une potion de Todd et des injections de caféine contre radynamie; le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme pour combattre l'état fébrile avec ses rémiltences ; un vésicatoire à droite ; une potion avec 20 centigrammes d'ipéca contre l'élément congestif.

Malgré cette médication, la mort survint le quinzième jour avec une température qui était cependant descendue à 39°.

Un troisième malade', que vous avez pu suivre ces jours derniers, âgé de vingt-sept ans, assez fort et vigoureux, était entré le S avril 1 886 (salle Andral, n° 20). Deux jours auparavant, il avait été pris, à la suite d'un refroidissement, d'un violent frisson unique, suivi d'un point de coté très intense à droite. A son entrée, on constatait tous les signes d'une pneumonie du sommet (souffle

* Observation III.

•i LEÇONS DE TIIÉUAPEUTIULE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

tubaire, raies crépitants, matité, broncliophonie, augmentation des vibrations thoraciques, crachats caractéristiques ; température, 40° le matin et 40%7 le soir). La rate était grosse; il y avait beaucoup d'albumine dans les urines (4 gr. 50 par litre) ; le foie était volumineux et douloureux ; le faciès animé, et la nuit avait déjà été agitée par du délire ; le pouls était petit, dépressible, fréquent, avec quelques inégalités; l'impulsion cardiaque faible. Pendant la nuit suivante, délire d'une violence extrême : le malade se lève, sort de la salle, va se promener en proie à une grande agitation, et cependant nous n'avons jamais pu constater chez lui aucun signe d'alcoolisme. Le météorisme abdominal était considérable, et une diarrhée très abondante contribuait à augmenter encore Tétat adynamique du sujet. Ici, le pronostic était grave, presque désespéré : par l'étendue de la lésion, par son siège au sommet, par les complications cérébrales, rénales, intestinales et héi)ati(iues, par l'atteinte profonde portée à tous les organes et à l'organisme (hypertrophie de la rate et du foie, congestion du rein, diarrhée, etc.). Les accidents ont présenté cet état de gravité extrême jusqu'au huitième jour; il était donc évident pour nous que la prédominance de l'état général jouait ici le principal rôle, et que nous avions affaire à une pneumonie franchement infectieuse.

Dans ces conditions, j'ai laissé pratiquer sans enthousiasme, je dois le dire, le septième jour de la maladie, une injection intrapulmonaire d'une solution de bichlorure de mercure ; j'avoue cependant que je ne peux lui attribuer le mérite de la guérison, car je n'ai jamais compris qu'un traitement local antibacillaire appliqué sur une aussi petite surface de poumon hépatisé puisse modifier, guérir une maladie avant tout générale, une maladie infectieuse comme Tétait celle-ci ; je crains aussi que ces essais thérapeutiques restent sans résultats et ne puissent jamais entrer dans la pratique. Du reste, cette injection destinée à obtenir Tabortion de la maladie avait été faite trop tard, et elle n'a été suivie d'aucune modification favorable dans l'état local et général.

Nous avons institué le traitement suivant: 10 grammes d'uréthane (carbamate d'éthyle). contre h) délire et les symptômes ataxiques ; potion de Todd avec 4 grammes d'extrait de quinquina ; toutes les deux heures, alternativement une injection d'éther et de caféine, cette dernière répondant à des indications

SUR LES INDICATIONS THfiRAPEUTIOrKS 5

multiples et devant agir, comme vous en avez vu tant d'exemples remarquables, à la fois comme excitant général, comme tonique du cœur et comme diurétique.

Ce traitement fut suivi régulièrement jusqu'au 13 avril; le dixième jour de la maladie, les accidents finirent par s'amender ; le douzième jour, une défervescence franche s'établit, la température tomba du soir au matin de 39**, 4 à 37**, 2. Le malade était guéri, contre votre attente et grâce à la médication employée. Il ne conserve plus encore aujourd'hui, un mois après le début de la maladie, qu'une respiration soufflante à la partie supérieure de la poitrine, fait en rapport avec ce que nous savons sur la résolution lente des pneumonies du sommet.

Voici un quatrième malade *, âgé de quarante-sept ans, entré salle Andral, n°7, le 17 mars 1886. Trois jours auparavant, il avait eu un frisson assez violent, un point de côté à droite, puis de la toux, de l'expectoration sucre d'orge; la dyspnée était légère, la langue humide, Vétat général excellent. En arrière et à droite, respiration soufflante avec râles crépitants, bronchophonie, légère exagération des vibrations thoraciques, température peu élevée, à 38%8. Chez lui, nous n'avons pas trouvé d'indications spéciales pour le traitement, et nous nous sommes borné à l'expectation, ce qui ne peut donner raison aux sceptiques, ni affliger les outranciers en thérapeutique : nous avons su nous abstenir de toute intervention thérapeutique, et répondre ainsi à cette apostrophe que naguère Magendie Linçait à l'un de ses collègues de l'Académie : «Avez-vous jamais essayé de ne rien faire?»

Oui, bien certainement, dans le traitement de quelques maladie? qui marchent d'elles-mêmes à la guérison, il faut savoir ne rien faire. Il ne faut pas, comme disait Guy-Patin, ressembler à ce peintre dont Pline a parlé, qui ne pouvait pas s'empêcher de mettre toujours la main à ses tableaux. « Quand un tableau est bien fait, il n'y faut plus toucher. Il ne faut faire des remèdes qu'à ceux qui en peuvent être soulagés, de peur, comme dit Celsus, de diffamer des remèdes qui ont été salutaires à plusieurs autres, et il faut alors s'en tenir au pronostic ^ »

* Observation IV.

* Guy-Patin. Lettres chômes, p. 286.

6 LKÇONS DK TIIKRAPKrTKllIK ET DK CLIMiJlK MKDICALES

Voilà donc quatre malades atteints d'une môme affection, la pneumonie, et pour lesquels nous avons institué un traitement absolument différent : Pour lun, une saignée générale avec des injections de morphine ; pour lautre, le sulfate de quinine à haute dose et Tipéca ; pour le troisième, la potion de Todd, des injections de caféine et une préparation d'urétliane ; pour le quatrième enfin, l'abstention thérapeutique, Texpectation simple.

Pourquoi cette différence dans la médication pour un môme état morbide ? C'est parce qu'en clinique on ne soigne pas des maladies, mais des malades ; c'est qu'il n'y a pas « de maladies locales, mais des maladies localisées » ; c'est parce qu'en thérapeutique on ne doit pas seulement viser l'organe lésé, mais surtout l'organisme malade, et c'est enfin parce que nous avons sans cesse obéi aux indications thérapeutiques. Un savant anatomopathologiste, penché sur le microscope et ne voyant plus le pneumonique, nous montrerait sans doute des différences dans ces quatre pneumonies; un modeste praticien voit autre chose que l'organe malade, il étudie les réactions nombreuses et diverses qu'il produit sur l'étiit général ; il ne mesure pas la gravité du mal à la quantité du poumon atteint, il « veut pénétrer la tendance de la maladie, le but où elle marche », comme le disait si bien Borsieri. Dans un temps où l'on cherche à stéréotyper la thérapeutique des divers états morbides, où les faiseurs de médications proposent systématiquement des traitements pour chaque affection, où les principes vrais de la médecine sont parfois méconnus, il n'est pas inutile de jeter un regard en arrière et de s'inspirer encore du principe des indications.

On soigne des rnalades et non des maladies. En voici la preuve : Si, l'oreille appliquée contre la poitrine, vous percevez chez un vieillard ou chez un adulte, ou encore chez un enffint, une même zone, une même étendue de matité dans un point de la poitrine, les mômes rûles, à peu près le même soufOe tubairo, quelles profondes différences cependant séparent le pneumonique vieillard et le pneumonique adulte ou enfant ! Chez le premier, comme l'avait si bien remarqué Grisolle, les organes semblent vivre et souffrir isolément, les lésions les plus graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes légers et presque insignifiants, les maladies sont souvent latentes et frustes, les pneumonies surviennent sans frisson, sans point de côté, sans élévation de tempe-