SUR LES INDICATIONS TIIKRAPKITTIQUE

rature, sans dyspnée, et Ton voit, comme Hourmann etDechambre lont signalé les premiers dès 1836, des malades se lever, marcher, se promener et mourir presque subitement, quand à Tautopsie on peut trouver « une grande partie du tissu pulmonaire en suppiu'ation ». Que de fois n'ai-je pas vu, à la Salpétrière, ces sortes de pneumonies ambulatoires ^ toutes ces maladies sans réaction sur l'organisme, tous ces états morbides si bien caractérisés par Caldwell sous le nom de walking cases (cas où Ton marche) ! Quelles différences profondes avec les affections fébriles des enfants chez lesquels les réactions sont violentes, générales, tumultueuses, comme j'en ai cité notamment un exemple à propos d'un cas de pneumonie à forme cérébrale * /

11 s'agissait d'un enfant de seize mois* chez lequel l'existence d'une pneumonie lobaire se manifestait seulement par quelques signes d'auscultation et de percussion à peine appréciables, et par une toax extrêmement rare ; mais les accidents convulsifs, comateux et pseudo-méningitiques prirent une telle intensité et dominèrent à ce point la scène morbide, que le diagnostic de méningite parut s'imposer tout d'abord. Je Técartai cependant, en m'appuyant sur la brusquerie du début de l'affection par une convulsion (le frisson des enfants), sur la prompte défervescence fébrile de la fin, sur la grande élévation de la température et sur la précocité des symptômes comateux. Cette observation m'a prouvé, une fois de plus, que dans la médecine infantile ce n'est pas toujours du côté de l'organe où les symptômes sont les plus violents et les plus tumultueux qu'il faut chercher la lésion et rorigine de tous les accidents; elle démontre encore cette vérité si heiu'eusement émise par West : « Rarement un organe souffre seul chez les enfants, mais les effets d'une maladie, même locale, s'étendent à tout le système et troublent ses fonctions à tel point que souvent ce n'est pas chose facile de déterminer le siège primitif du mal. »

Mais si l'affection locale et la lésion sont à peu près les mêmes chez l'enfant et chez le vieillard, est-ce que vous appliquerez le même traitement chez l'un comme chez l'autre? Non, assurément. Et ce

• De la pneumonie cérébrale chez les enfants {Revue mensuelle des maladies de V enfance^ juin! 885) .

* Observation Y.

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que jo dis de l'Age, on peul le diro encore du lempéramont, do la constilution, dt l'i^liit. des forces du stijct, etc.

Par consiiquL'iil, co qui domine loule lu mûdeeiiic pratique, c'est l'indication tlK^rapeutiqne , ci Sydenham avait raison de dire : " La médecine consiste plus àcoanattre les viÎTitables indications qu'à invenler de nouveaux remèdes pour les remplir. »

Qu'est-ce donc qu'une indication?

Indicatio est ai/endi ituinualio, avait dit Galien. Nous la définirons : la notion fondée sur l'examen de la maladie et dti malade, d'après laquelle on déduit les diverses applications thérapeutiques. Une déQnition plus hrùve que je vous propose est celle-ci : rindicaiion thérapeutique est la notion de ropportunlté médicamenteuse.

Il en résulte que les indications thérapeutiques doivent viser lu maladie, le malade, le médicament. Si je voulais traiter ce vaste sujet au point de vue didactique, je vous indiquerais toutes les queslions que soulèvent les indications relatives à lamaladie, à sa cause, ù ses lésions, A ses complications, à la puthogénie des accidents, à l'étude des crises, etc. ; je vous montrerais que pour le malade il faut avoir égard à sa constitution, A son tempérament, à son étal dialhésique, à son âj^e, à son se\e, à l'état de SCS forces, à la saison qui n'est souvent qu'un " climat passager Il ; je vous montrerais encore que pour le remède i cet instrument de l'indication, la question des doses est d'une importance capitule, et qu'on peut donner une action différente à un médicament en l'administrant de telle ou telle façon, en telle ou telle quantité.

Ainsi, Vacfion cardiaque de la digitale peut être obtenue avec des doses relativement faibles ; mais son action antifébrile a besoin, pour se manifester, de doses beaucoup plus élevées. Le sulfate de quinine à doses modérées peul élre un an li névralgique puissant ; mais c'est en quantités massives qu'il doit être administré contre les accidents graves de la malaria, tandis qu'avec 5ou 10 centigrammes longtemps continués il jouit de propriétés toniques indiscutables. Il suffit de 3 à 10 milligrammes d'arsenic par jour, lorsqu'on veut employer ce médicament JÏ titre de modificateur et restaurateur de la nutrition, tandis qu'il faut arriver à 2 et même S centigrammes pour combattre sérieusement les accidents de l'impaUidisme chronique. Si les injections de mor-

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phine en quantité suffisante sont calmantes et procurent le sommeil, elles deviennent, au contraire, excitantes avec de faibles doses.

Les indications thérapeutiques peuvent aussi s'adresser à la fois au remède et au malade. Vous devez savoir que les hystériques et les neurasthéniques présentent, comme je récrivais il y a quatre ans dans le Traité des névroses^ une sorte A'ataxie thérapentiquâj en vertu de lacpielle on observe si fréquemment ces susceptibilités singulières, ces résistances ou ces révoltes de l'organisme contre certaiijes substances médicamenteuses. Les malades ne réagissent pas ou réagissent trop sous leur influence : tel peut supporter des doses élevées de chloral ou d'opium pour n'arriver qu'à grand'peîne à quelques heures de sommeil ; tel autre au contraire est plongé dans un véritable état soporeux pour avoir pris quelques gouttes de laudanum ou 1 centigramme d'extrait thébaïque ; chez celui-ci, la quinine ou la belladone produisent rapidement des effets toxiques ; chez celui-là, l'ingestion d'un médicament quelconque produit des effets tout opposés à ceux que l'on croyait obtenir*.

N'observez-vous pas les mêmes particularités chez les alcooliques avec lesquels les hystéricpies présentent Umt de points de ressemblances cliniques, et ne connaissez-vous pas leur tolérance singulière pour des quantités considérables de substances toxiques, puisqu'ils peuvent supporter impunément 8 à 10 grammes de chloral, 40 à 50 centigrammes d'extrait d'opium, et qu'en Angleterre on a osé leur prescrire 10 à 12 grammes de teinture de digitale pendant leurs attaques de delirhim tremens !

Tous ces faits ont une grande importance pratique, puisqu'ils vous imposent l'obligation de modifier les doses des médicaments suivant l'état du malade et l'effet thérapeutique que vous voulez obtenir.

* Traité des névroses, 2* édition, 1882, p. 907.