ARTÉRIO-SCLÉROSE DES GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE 3IÔ

malade, toutes les manifestations des articulations ont du reste toujours eu le caractère d'une goutte asthénique.

Le 3 décembre, le malade est pris le soir d'une oppression très vive, d'un point de côté violent à gauche, le pouls est à 180 et irrégulier, la température seulement à 38** 8, la moitié en arrière et à gauche s'est étendue et remonte jusqu'au tiers supérieur de l'aisselle, les crachats sont rares, seulement rosés et teintés de sang. Le lendemain, on entend un souffle tubaire considérable en arrière, et sous l'aisselle gauche, dans l'étendue des deux tiers du poumon, râles crépitants exlrèjaement fins. Les douleurs articulaires ont complètement disparu pendant la uuit.

Ou applique plusieurs vésicatoires, et dix jours après cette nouvelle alerte, le malade allait si bien que l'on projetait son retour prochain à Paris.

Les urines examinées tous les cinq ou six jours ont toujours été trouvées chargées d'acide urique et d'urates, sans jamais présenter ni sucre ni albumine.

Cette accalmie dure jusqu'au 22 décembre. A ce moment, les accidents reprennent avec une intensité bien plus grande encore. Le pouls est à 160, quoique la température reste à 38° 8. Tout le poumon gauche, en avant, en arrière et soui l'aisselle, s'engorge. Point de côté très violent. L'oppression est considérable, et l'auscultation permet de constater de nouveau dans toute la hauteur de la poitrine à gauche un souffle tubaire avec râles crépitants fins très abondants.

Ce qui aggrave encore la situation, c'est que le poumon droit se prend; car eu arrière et dans l'aisselle en y observe de nombreux râles sous-crépitants et une respiration soufilante. Eu même temps, les articulations des genoux, des coudes, des orteils et des poignets redeviennent un peu douloureux et sont le siège d'un œdème péri-articulaire qui s'étend loin des articulations, surtout aux jambes.

Je suis appelé à le voir de nouveau par le D'* Beugnon, qui a bien voulu me donner tous les renseignements précédents et suivants. Je trouve la situation très grave; le pouls faible, dépressible, quoique athéromateux, bat 160 fois et la température ne dépasse pas 38' 8 à 39**. Les battements du cœur sont sourds et souvent irréguliers; le premier bruit aortique est sec et [)archeminé; le deuxième bruit est un peu retentissant ; l'artère sous-clavière droite est un peu surélevée; les artères du cou sont animées de battements, et les veines jugulaires sont gonflées avec léger pouls veineux. Le choc précordial est peu perceptible et se fait sentir au sixième espace intercostal, la matité cardiaque dans le sens vertical et horizontal est plus étendue qu'à l'état normal. A la ftercussion de la poitrine, à gauche,

matilé du haut en bas et sous Taisselle"; augmentation des vibrations Ihoraciques à la partie moyenne et diminution à la partie inférieure où la respiration est faible, avec un souffle voilé et expiratoire (léger épanchement pleural) ; à la partie moyenne des régions postérieure etaxillaire, souffle lubaire avec résonnance de la voix; à la partie supérieure, raies crépitants. Crachats rares, visqueux, mélangés d'un sang noir, non franchement rouilles. A droite, congestion pulmonaire des parties moyenne et inférieure du poumon.

Nous ordonnons des pointes de feu, des ventouses en grand nombre sur la poitrine; une potion à l'alcool et à l'extrait de quinquina; et Tenveloppement des principales articulations avec des cataplasmes sinapisés.

Mais l'état s'aggrave de jour en jour, la faiblesse surtout fait des progrès, et lorsque je viens le revoir le 1*"" janvier 1886, je constate les mêmes symptômes locaux, encore aggravés. Les arthropathies goutteuses persistent, mais toujours avec le même caractère d'asthénie.

Pour la première fois, le i21 janvier, on trouve dans les urines, de l'albumine en quantité notable. Les accidents s'aggravent de jour en jour, et le 8 février, veille de la mort du malade, on trouve de l'albumine dans les urines en quantité considérable. Le malade a été emporté le 9 février par une violente attaque de dyspnée urémique.

Voyez combien sont complexes les accidents divers observés chez ce nuilade. Les congestions pulmonaires et la bronchopneumonie à répétition doivent être certainement attribuées à la goutte ; mais l'angine de poitrine était un symptôme de sclérose coronaire, et la dyspnée qui a été observée à la fin de la vie était un phénomène urémique. Cependant, cet homme n'avait qu'une niîiladie, la goutte, compliquée d'artério-sclérose. N^allez pas croire cependant que je mets tout sur le compte de la sclérose artérielle. Les congestions pulmonaires et les broncho-pneumonies à répétition appartiennent à la goutte seule, et vous commettriez une faute de thérapeutique en les traitant comme de simples pneumonies a frifjon\ Celles-ci sont infectieuses; celles de la goutte ne le sont pas. Les secondes ont une marche cyclique; les premières ont des allures irrégulières, saccadées, paraissant et disparaissant rapidement pour reparaître d'un point à l'autre du poumon. Leur substratum anatomique est la congestion; ce sont d(îs i)n(Hiinonies conf/fstivrs contre lescpielles re:ni)loi de la qui-

ARTÉRIOSCLÉROSE DKS GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE 317

nine à haute dose (1 gr. à 1 gr. 50 par jour), associé ou non aux préparations de colchique, produit les meilleurs effets.

Avant d'étudier toutes les manifestations urémîques que Ton peut observer dans les différents organes des goutteux, il iraporte de bien fixer la- valeur des termes que Ton emploie. Ainsi, la diathèse goutteuse peut se traduire, en Tabsence de tout symptôme articulaire, par des migraines, des accès d'asthme, des vertiges, des troubles digestifs, des névralgies périphériques ou viscérales, des crises hémorrhoïdaires ou dysménorrhéiques (raigraines utérines), des affections cutanées, par les lithiases urinaire ou biliaire, etc. Ces accidents si divers, si nombreux, qui montrent l'imprégnation de toute l'économie par la diathèse (totum corpus est podagra , disait Sydenham) , constituent la goutte larvée. C'est là toujours la goutte qu'il faut savoir dépister et reconnaître, quoiqu'elle « s'habille de façons différentes *.

La goutte remontée, rétrocédée, métastatirjue (expressions synonymes) doit être cliniquement distinguée de la goutte compliquée d'affections inflammatoires, de lésions rénales ou d'accidents urémiques, à moins que Ton veuille, à l'exemple de Garrod, regarder le gouty kidneij connue une manifestation goutteuse, comme une sorte de goutte larvée rénale. Encore faut-il s'entendre à ce dernier point de vue, et connaître les nombreuses lésions rénales qui peuvent atteindre les malades.

Ces lésions sont de trois sortes; elles correspondent au rein graveleux de Rayer, à la néphrite uratique de Castelnau, enfin à X^néphrite interstitielle.

On a beaucoup discouru sur la question de savoir quelle était la néphrite goutteuse par excellence, les uns Tattribuant à la première variété, les autres à la seconde, la plupart des auteuis refusant à la troisième le moindre caractère goutteux.

318 LF.ÇONS DE THKIIAPEUTIQUK ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Or, d'après moi, les néphrites graveleuse, uralique, interstitielle el même parenchymateuse, sont de nature goutteuse, et Ton peut encore dire à ce sujet que c'est la goutte rénale qui s'habille de façons différentes. Pour la dernière, dont l'origine dîathésiquc a été contestée bien à tort, il suffit de rappeler que la néphrite interstitielle, avant d'être une maladie des reins, est une affection de tout le système cardio-vasculaire, et que presque tous les goutteux deviennent des artério-scléreux. Dans tous les cas, ces diverses formes de néphrites conduisent à l'urémie, et l'imminence de cette intoxication chez les goutteux est favorisée par les lésions du cœur (sclérose, stéatose, surcharge graisseuse), qui conduisent si rapidement à l'insuffisance myocardiaque, une" des causes de l'insuffisance de dépuration urinaire, et aussi par les troubles fonctionnels et les lésions du foie, dont l'intégrité est si importante en raison de sa fonction d'organe destructeur des substances toxiques formées dans les voies digestîves.

Telles sont, sous le double rapport physiologique et pathologique, les raisons qui expliquent l'imminence et la fréquence des accidents urémiques chez les goutteux.

Nous allons passer rapidement en revue, les divers accidents viscéraux de la goutte, et montrer les erreurs de diagnostic auxquelles ils peuvent donner lieu.

Du côte de I'estomac, les manifestiitions goutteuses sont si fréquentes, quon a pu dire avec raison que « la goutte est à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur »; et sans aller jusqu'à nier, avec Watson etBrinton, l'existence de la goutte stomacale, il faut savoir éliiTiiner de son domaine tous les accidents gastriques imputables a des erreurs de régime, à des excès thérapeutiques, à des coliques hépatiques pseudo-gaslralgiques souvent méconnues, à une autre forme de pseudo-gastralgie que je rattache à une sorte (ïanyine de poitrine fruste ou larvée^ enfin aux lésions rénales et à l'urémie.

A ce sujet, il existe une forme d'urémie gastrique dont je vous ai montre plusieurs exemples déjà dans le service, Vembarras gastrique urcmique qui est plutôt, comme on peut le dire plaisamment, un sérieux embarras de diagnostic ou une cause d'erreur.

AnTKUIO-SCLKUOSE DES GOUTÏKIX ET GOITTE RÉNALE 319

Je rae rappelle un malade * que je vis pour la première fois il y quatre ans environ : c'était un vieux goutteux qui m'appelait pour des troubles digestifs datant de quelques jours; la langue était couverte d'un enduit épais et saburral, Tappétit était nul, la moindre ingestion alimentaire suivie de nausées ou de vomissements. Je crus à un simple embarras gastrique et je rassurai bien à tort l'entourage du malade sur Tissue de cette affection. Mais dès le lendemain, j'étais frappé de Tacuité de la douleur et d un état d'assoupissement ou d'obtusion intellectuelle ; la céphalalgie était violente et atroce, les vomissements presque incessants, rinsomnie absolue. C'est alors que j'eus l'idée d'examiner les urines que je trouvai rares, chargées d'albumine, et que je constatai au cœur la présence d'un léger bruit de galop. Quelques jours après, ce malade mourait, emporté rapidement par des accidents urémiques dont j'avais failli méconnaître l'existence et la gravité.

Du coté de I'imestin, les mômes accidents se produisent, et vous ne confondrez pas la goutte larvée qui se traduit par des phénomènes de catarrhe et surtout d'entéralgie, ou encore par les diarrhées spéciales aux arthritiques, avec les diarrhées profuses, dysentériformcs au cholériformes provoquées souvent par l'abus du colchique, ou encore avec les accidents intestinaux imputables à l'urémie.

Vers Tappareil pulmonaire, la goutte détermine des bronchites, des congestions et des hémoptysies, des accès d'asthme; elle se termine souvent par la phthisie. 3Iais là, encore, les causes d'erreurs sont nombreuses : les congestions ou fluxions pulmonaires de la goutte rétrocédée sont actives, brutales dans leur début, rapides dans leur évolution, très différentes par leurs symptômes et leur marche des congestions passives, entretenues par des lésions cardio-aortiques anciennes, et encore des hémobronchites spéciales aux albuminuriques. Que de fois encore l'asthme goutteux a-t-il été confondu avec les faux asthmes des aifections du cœur ou des reins !

* Obs. xcvi.

320 LEÇONS DE TIlÉItVPEUTlQUE ET DE CLLMQUE MËDICALES

AucoEUK, j'ai VU commettre encore plus souvent des erreurs. C'est ainsi que Ton attribue à lurémie des accidents appartenant réellement à la stéatose du cœur ou à i'asystoiîe, ou encore à la goutte cardiaque d'autres accidents brusques et subits provoqués par des embolies pulmonaires dans le cours d'une phlébite goutteuse.

La goutte « remontée au cœur » se manifeste par des symptômes de cardialgie et d'angine de poitrine. Mais il ne faut pas croire que ïanf/ine de poitrine chez les goutteux soit toujours d^orifjine (joutteme. Les goutteux sont des névropathes, des arthritiques, des dyspeptiques, des flu.vionnaircs, des artério-sclércux, et c'est à ces titres divers qu'ils peuvent présenter toutes les formes d'angines de poitrine fausses ou vraies. Vous ne les confondrez pas avec l'angine de poitrine fluxionnaire et métasta tique, celle-ci de nature essentiellement goutteuse, qui se reconnaît à son apparition brusque, coïncidant avec la disparition des fluxions articulaires, et qui peut être heureusement modifiée par l'administration du salicylate de soude, comme Lecorché en a cité un exemple.

Si chez certains albuminuriques on a noté parfois des phénomènes angineux, on commettrait une grave erreur en les attribuant au symptôme albuminurie, ou à la maladie rénale. Car ces malados sont angineux quoique albuminuriques, et parce qu'ils sont atteints d artério-slérose avant envahi les artères coronaires. Admettre sans conteste l'angine de poitrine urémique ou albuminurique chez les goutteux-rénau\, c'est commettre l'erreur des auteurs (jui décrivent l'angine de poitrine diabétique, alors que colle-ci n'est aucunement en rapport avec la quantité de sucre émise par les urines et qu'elle doit être attribuée à des causes diverses (artliritis, névropathie, dyspepsie, artério-sclérose\

Mais c'est surtout sur le ceiiveau, qu'il faut porter son attention au point de vue du diagnostic. 11 ne faudra pas confondre les accidents de la goutte cérébrale avec les afTections diverses produites par les lésions des vaisseaux encéphaliques si fréquentes dans la goutte (hémorrhagie et ramoUissemont cérébral, hémorrliagie méningée), avec les accidents d'alcoolisme aigu survenant sous l'influence ou à l'occasion d'un accès de goutte, avec un état congestif du cerveau entretenu par les lésions du cœur et

AHThRIO-SCLKROSK DKS GOUTTKIX KT GOUTTK HKNALK ô'U

surtout (lu myocarde, enfin avec l'urémie cérébrale. La goutte remontée au cerveau existe réellement et se manifeste au clinicien par la soudaineté du début, la mobilité des accidents, la violence des douleurs, par ses allures fluxionnaires, et surtout par la disparition rapide des fluxions articulaires.

Ces caractères cliniques peuvent étie appliqués à tous les phénomènes de goutte rétrocédée dans les divers organes. Mais c'est pour le cerveau surtout que les erreurs nombreuses ont été commises et que les auteurs anciens ont décrit sous le nom de goutte cérébrale des accidents qu'il faut attribuer à l'urémie. Celleci se manifeste, chez les goutteux comme chez tous les rénaux, sous forme de dyspnée de Choyne-Stokes, de délire, de coma et de convulsions, d'autres fois encore sous forme de céphalée.

A ce dernier point de vue, je vous rapporterai l'histoire d'un goutteux', sujet depuis longtemps à des accès de migraine très intense. Dans les dernières années de sa vie, les douleurs de tète changent de caractère, et quoique paroxystiques, elles deviennent fixes, permanentes, laissant à peine un jour de repos au malade. Son médecin ordinaire pense judicieusement qu'il ne s'agissait plus de migraine vraie, mais d'une sorte de céphalée goutteuse, admise du reste par un grand nombre d'auteurs. Or, il commettait une erreur que j'allais partager, lorsque j'eus l'idée d'examiner les urines ; elles étaient rares et chargées d'albumine, et j'attribuai alors à sa véritable cause, à l'urémie, cette céphalée, nullement goutteuse ou migraineuse, connue la mort du malade me le prouva par la suite.

J'en ai dit assez pour montrer, avec tous ceux qui m'ont précédé dans cette voie, l'importance capitale qu'il faut attacher aux manifestations urémiques de la goutte aiguti ou chronique. Lorsque des accidents gastri([ues, cardio-pulmonaires ou cérébraux surviennent chez les goutteux, il ne faut donc jamais négliger l'examen des urines ; la présence de Talbumine ne seia pas toujours sans doute une preuve de la provenance urémîque des accidents, car un goutteux rénal peut certainement présenter, pendant une atta([ue de goutte, des symptômes cérébraux de

• Obs. xcvii.

«UCHAÎl». — TllÉllAr. ET CL. MÉDUL\LEï«. -I

i22 LliCONS DE TIIÉIUPEUTIQI'E ET DE CLINKJUE MÉDICALES

nature métastatique. Mais alors, les allures particulières de ces accidents, la coexistence d'autres troubles urémiques pourront encore éclairer le diagnostic. Dans tous les cas, il ne faut jamais négliger re\amendes pupilles qui, d'après Goodellow, Rutherford Haldanc et Roberts, sont habituellement contractées dans ces cas. Rappelez-vous cependant, que le myosis urémique n'est pas un symptôme absolu, et que dans certaines conditions, on peut encore constater la mydriase, comme ces derniers auteurs l'ont remarqué dès 1865 dans leurs observations sur les modifications pupillaires de l'urémie.

Enfin, dans la goutte, la lésion rénale est une question importante de pronostic, non seulement pour la maladie elle-même, mais aussi pour les maladies intercurrentes. C'est ainsi que la grippe, la pneumonie, la fièvre typhoïde, Térysipèle prennent, le plus souvent, des allures graves et adynamiques chez lesgoutteuvrénaux ; et dans les maladies comme la scarlatine, qui portent leur action sur le rein, on les voit souvent succomber à des accidents urémiques. Une maladie bénigne en apparence, l'amygdalite aiguë, peut être acompagnée d'albuminurie transitoire, comme M. Laure (de Lyon) eu a cité des exemples il y a quelques années. Or, depuis que la nature infectieuse de certaines angines amygdalicnnes a été démontrée, on comprend parfaitement qu'elles puissent, chez les goutteux rénaux, déterminer ])romptement dos accidents mortels d'urémie, comme j'en ai vu dernièrement un exemple.

Je vous ai démontré que l'urémie joue parfois dans le cours de la goutte un rôle important pour la production d'accidents divers attribués à tort par les auteurs anciens, uniquement à la métastase. Mais il ne faut pas nier non plus l'influence de cette dernière, et renouveler ainsi l'erreur de ceux qui mettent toujours sur le compte de l'urémie les troubles cérébraux de l'intoxication saturnine, une des causes les plus fréquentes de la goutte acquise. Mon but, au contraire, en attirant de nouveau l'attention sur ce rùle de l'urémie, est d'établir la distinction clinique que l'on