ARTKHIO-SCLKROSE DES GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE

doit toujours faire entre les accidents de la goutte rétrocédée et ceux de la goutte rénale.

On verra, par la suite, Timportance pratique de la question ; car, instituer le traitement de la goutte rénale, c'est presque établir le traitement de la goutte en général.

Supposons le problème résolu au lit du malade : Vous avez reconnu que toutes les complications cérébrales ou autres sont sous la dépendance d'un état rénal ; vous avez fait œuvre de clinicien, vous devez maintenant agir en thérapeute. C'est ainsi qu'il faudra, non seulement combattre l'urémie, mais aussi et surtout la prévenir en luttant de bonne heure contre l'invasion des diverses néphrites goutteuses. Or, vous avez appris que celles-ci peuvent être de nature différente, quoique d'origine identique. Ainsi, elles peuvent être dues : à Tartério-sclérose qui produit la néphrite interstitielle ou artérielle; à la formation exagérée d'acide urique et d'urates, ou à l'insuffisance de leur élimination, ce qui donne lieu à la néphrite uratique ; enfin, à rexistcnco de la gravelle qui aboutit à la néphrite graveleuse. Par conséquent, trois indications capitales s'imposent à votre thérapeutique préventive chez les goutteux rénaux :

i<» Il faut combattre la tendance à l'artério-sclérose pour prcvenir le développement de la néphrite interstitielle;

2** Combattre la formation exagérée d'acide urique ou son défaut d'élimination, cause de néphrite uratique;

3" Combattre la tendance à la gravelle pour éviter la néphrite graveleuse.

Ce n'est pas tout encore ; car, une fois la maladie rénale constituée et reconnue, vous devez encore prévenir ou combattre les accidents urémiques.

Enfin, en vertu de la solidarité fonctionnelle qui unit le foie et le rein, il faut diriger sa thérapeutique, non seulement contre les lésions de ce dernier organe, mais aussi contre les maladies ou les simples troubles fonctionnels du premier, car ils contribuent pour leur part, comme on le verra plus loin, à déterminer une forme particulière d albuminurie.

!« Pour prévenir le développement de la néphrite interstitielle, il faut combattre de bonne heure, par l'hygiène alimentaire et une niédication spéciale, les premiers symptômes de l'artério-

:m LKÇONS D1-: TIlKHAPKlTIQrK ET \)K CLlMyi'E MÉDICALES

sclérose. 4e ne reviendrai pas sur leur description que je vous ai déjà faite à propos des cardiopathies artérielles.

Vous devrez proscrire lusage et surtout Tabus des hoîssons alcooliques, du thé et du café, une alimentation excitante et exclusivement animale, ou même une alimentation exclusivement végétale, s'il est vrai, comme le pensait Gubler, que le végétarisme puisse contribuer à produire lathéromasie artérielle; vous devrez encore défendre le tabac, dont lusage prolongé est capable de provoquer, selon moi, en dehors de toute autre influence, le développement des lésions artério-scléreuses. — Pour éviter laction nocive des substances alcooliques sur le> parois vasculaires et sur le foie, et pour assurer le libre fonctionnement du filtre rénal, il faudra soumettre de bonne heure le malade à un régime lacté, non pas excluï^if, comme le voulait Mcad autrefois, mais à un régime mixte où la quantité quotidienne de lait sera régulièrement représentée par un demi-litre ou un litre.

Parmi les médicaments ([ui portent leur action sur le système artériel et qui peuvent modifier avec le plus d'efficacité les lésion? artério-scléreuses, se placent en première ligne Tiode et ses composés. C'est donc aux iodures que vous aurez recours de très bonne heure, en ayant soin d'en continuer l'emploi pendant longtemps (un à trois ans), et de le suspendre tous les mois pendant six à huit jours. Mais, en raison même de la longueur du traitement, vous bannirez de votre thérapeutique l'iodure de potassium pour éviter l'action nocive des ïfels de potassium sur le cœur et sur Téconomii^ entière, si vous admetlez l'opinion peut-être trop exclusive de Feltz et Hitter, qui attribuent l'urémie à l'accunmlalion des sels de potasse dans le ^ang. Vous donnerez la préférence à l'iodure de sodium, ou encore à l'iodure de lithium à la dose quotidienne de 13 à 23 centigrammes. Cependant, cette dose devra être portée à 1 ou 2 granunes par jour si le malade supporte bien la médication, et si les lésions vasculaires sont d(\jà constituées ; mais, comme on peut se heurter à cette susceptibilité si particulière que présentent certains organismes au sujet d<'s préparations iodurées, on devra les remplacer par l'administration interne de teinture d'iode à la dose de (juatre à huit gouttes à chaque repas, ou encore par le sirop iodo-lannique IxwïC^ à deu\ irrandes cuillerées par jour).

.\UTKUH)-SCL[^:H0SK des GOlTTiaW ET i;oL'TÏE RÉNALE 325

Un symptôme prédominant qui devient de bonne heure un des plus grands dangers de rarlério-sclérose, c'est Vejcagémtion de la tension artérielle sur laquelle j'appelle depuis longtemps votre atlention. Or, en dehors de son action spéciale sur les parois des vaisseaux et les circulations locales, la médication iodurée ou iodée répond déjà à cette indication capitale d'abaisser cette tension.

Il est un autre médicament qui exerce la même action, et même à un degré plus élevé, sur la tension des artères, mais sans modifier en rien l'état de leurs parois, c'est la nitro-glycérine ou trinitrine.

Les modifications de la pression sanguine dans les maladies sont trop souvent méconnues quoiqu'elles jouent cependant uh grand rôle dans la production de nombreux accidents; et, dans tous les cas — qui sont loin d'être rares — où l'exagération de cette tension vasculaire constitue un danger, vous prescrirez la trinitrine, soit en même temps que la médication iodurée, soit pendant sa suspension mensuelle, à la dose quotidienne de trois à six cuillerées à soupe de la solution suivante :

Eau distillée 300 grammes.

Soluliun alcoolique de trinitrine au centième. XXX gouttes.

Lorsque l'on veut agir plus rapidement et plus sûrement, je conseille l'emploi des injections sous-cutanées, à la dose quotidienne de deux à quatre demi-seringues de Pravaz, d'une solution contenant pour 10 grammes d'eau, 40 gouttes de la même solution de trinitrine au centième. Ce médicament, aux doses indiquées, ne présente aucun inconvénient, aucun danger ; il ne détermine quelquefois, par suite de ses propriétés vaso-dilatatrices, qu'une légère céijhalalgie dont l'existence est une indication pour en cesser l'enqiloi.

Mais on commettrait une faute thérapeutique en employant indistinctement ces divers médicaments à toutes les périodes de l'artério-sclérose. Celle-ci s'accompagne, à un stade avancé de son évolution, d'un abaissement plus ou moins considérable de la tension vasculaire, qui devient, à son tour, un autre danger contre lequel on devra lutter par l'emploi des toniques du cœur, de la digitale ou plutôt de la caféine.

Os indications nouvelles trouveront leur place au sujet du traitement d<i l'urémie i:o;itt(îuse.

2^ Dans le but de combattre la formation exagérée d'acide uriqiie ou son défaut d'élimination, — deux causes qui président au développement de la néphrite uratique, — il faut s'adresser encore aux prescriptions de l'hygiène, qui sont d'une importance capitale. C'est ainsi que vous ordonnerez les promenades fréquentes, les exercices du corps, la gymnastique, les frictions sur les membres, les bains, etc., car il est démontré qu'il faut chercher à assurer chez les goutteux le libre fonctionnement de la peau : c'est ainsi que vous défendrez toujours aux goutteux Tusagc et surtout l'abus des liqueurs spiritueuses, des boissons fermentées, dos bières fortes et du vin pur; en tous cas, il faut préférer le vin de Bordeaux au vin de Bourgogne, plus riche en tannin et qui « renferme la goutte dans chaque verre », disait Scudamore. Comme les acides végétaux ou minéraux élèvent le taux de Tacide urique, les goutteux doivent user avec grande modération des légumes acides (oseille, tomates et même les haricots riches en acide oxalique), d'une alimentation exclusivement azotée, de gibier, de viandes noires, de poissons, etc.

Les buveurs d'eau sont rarement goutteux; vous leur prescrirez donc l'eau en abondance, en vertu de ses propriétés diurétiques, de son action sur la proportion de l'urée qu'elle augmente et de Tacide urique qu'elle diminue , d'après les expériences de Genth, Beneke et Mosler. Parmi les sources peu minéralisées qui semblent agir en déterminant « une sorte de lixiviationgénénile », vous donnerez la préférence à celles d'Evian, Contrexeville, Vittel, Marligny, Reipertsweilcr, Capvern et autres.

Parmi les eaux qui activent Télimination de l'acide urique, on peut encore citer celles de AViesbaden et de Nauheim. En prescrivant ces dernières, Beneke, qui a écrit dès 1872 un livre si remarquable sur la « pathologie des échanges nutritifs * », a voulu mettre d'accord avec la pratique sa théorie des maladies par nutrition accélérée ou retardée, celle de Bence Jones émise dès 18G3 sur les maladies par suboxydation. Mais si ces théories sont devenues plus séduisantes par Tinlervention de Bouchard qui, d(»puis 1882, les a reprises et complétées, elles ont le tort de réunir, au nom de la chimie, des états morbides que la clinique sépare, comme la goutte et le rachitisme, le diabète et

* Ueiieke. (irundlinUn dcr Pathoto/jic des ,'<lo//'u'cchsefs, 1872.

ARTKRIO-SCLKROSF. DKS GOUTTEUX KT GOUTTK RKNALK 327

rosléomalacie ; dune autre part, les arguments fournis par Lecorchc en faveur de Yhypermitritioa pour la pathogénie de la goutte sont aussi solides et vraisemblables que les arguments contraires en faveur de Yhyponulntion. Enfin, ces vues théoriques n'ont rien ajouté à la thérapeutique des maladies constitutionnelles ou diathésiques; il est inutile de s'y arrêter pour la question qui nous intéresse.

Mais il faut, au point de vue pratique, apporter une plus grande importance i\ Turicémie (acidurie ou lithémie des Anglais), ù cette tendance si répandue de lorganisme c\ faire de l'acide urique, que Marchai de Calvi a pu dire plaisamment que « l'humanité tourne à Tacide ou à l'aigre ». Dans le but de combattre cette tendance, l'administration prolongée de faibles doses de substances alcalines, du bicarbonate de soude, par exemple, peut suffire parfois pour le traitement de l'uricémie, ce qui prouve que les alcalins agissent moins par leurs propriétés chimiques que par leur action sur les sécrétions digestives et le système nerveux. Néanmoins, on peut prescrire de hautes doses de bicarbonate de soude (10 à 20 gr. par jour) sans craindre les dangers sur lesquels CuUen et Iluxham avaient autrefois insisté, et qui ont été singulièrement exagérés par Trousseau. Les alcalins exercent le plus souvent une véritable action reconstituante et produisent très rarement cette cachexie dont on a tant abusé, ou la transformation de la goutte aiguë en goutte chronique, comme on Ta craint. Mais si les sels de potasse sont plus diurétiques et plus dissolvants que les sels de soude, ils sont plus toxiques; aussi faut-il avoir recours de préférence aux seconds.

Parmi les eaux alcalines qui répondent à lindicalion de diminuer la formation de l'acide urique, nous placerons Vichy en première ligne; puis viennent Vais, Royat, Saint-Nectaire, Fougues, Ems, Neunahr, Bilin et Wildungen.

La lithiiip, expérimentée pour la première fois en 1843 par Ure, et recommandée surtout par Garrod, agit par ses propriétés diurétiques et dissolvantes, et par la formation d'urates de lithine très solubles. Mais il faut en prolonger l'emploi pendant de longs mois à la dose quotidienne de 23 centigrammes à un gramme. — Vous me voyez aussi souvent prescrire l'iodure de lithium qui, à la dose de 2o ù 30 centigrammes par jour, agit à la fois par l'iode et par la lithine. Enfin, parmi les eaux minérales qui ren-

328 I.KÇOS liE TIIKRAI»EI:TI01;E ET DE <:L1NIQUE MÉDICALES

fermcnL cette dernière substance en i)lus grande quantité, il fout citer celles de Royat et de Marlîgny.

On peut aussi recommander Temploi de Tacide benzoïquc ou du benzoate de soude qui, à la dose de 25 centigrammes à un gramme, exercent une action dissolvante par la formation d'un liippurale de soude soluble.

Voici une formule à laquelle j'ai souvent recours contre ludialièse goutteuse et surtout contre la goutte avec tendance à la néphrite uratique :

Extrait de stigmates de maïs. 6 grammes.

Benzoate de soude 3 —

(hrî)onalc de Hthine 3 —

liuilc csscnliellc d'anis 111 gouttes.

Pour soixante pilules. Prendre deux pilules au commencement de chaque repas, pendant vingt jours chaque mois, et continuer ce traitement pendant un à trois ans.

Oa peut ajouter, suivant inUcation, à cette formule, une faible dose d'extrait de colchique : 15 à 39 centigrammes.

3*» 11 est inutile d'insister sur la troisième indication, puisqu'elle répond au traitement des différentes gravelles, traitement que je suppose connu et dont on trouvera les principales règles dans les considérations précédentes.

4" Si cette thérapL'utique préventive n a pas réussi, et si vous vous trouvez en présence d'un albuminurique ou d'un rénal atteint d'un accès de goutte, quelle sera votre conduite?

Or, vous ne devez pas oublier que cette attaque aiguë est une crise, c'est-à-dire un effort curaleur de la maladie qu'il faut toujours savoir respecter. Cullen avait raison de dire que « patience et llanelle » suffisent contre cette douleur de la goutte et Sydenham de regarder cette dernière comme « un remède très amer dont se sert la nature ».

Aussi, est-il de règle générale qui.» l'on ne doit jamais administrer de médicaments actifs surtout dès h* début d'une attaque de goutte aiguë dans les cas oà la perméabilité rénale est suspecte. Tout au plus peut-on prescrire de faibles doses de colchique ou de sulfate de quinine. Ces deux médicaments, surtout le premier, entravent la formation de l'acide urique (Graves, GaiTod, Kanke),

ARTÉIUO-SCLKUOSK DES GOL-TTEUX ET GOUTTE lŒMLE ;î'.»!»

et leur action est très diffêreiile de celle des salicylatcs qui a<:tivent sou climinatiou.

Si le salicylate de soude doit ôtre proscrit d.uis tous les cas de goutte rénale, et niôuie, selon moi, dans presque tous ceux de goutte aiguë régulière, c'est en raison des accidents (lu\ionnaires qu'il peut déterminer dans les différents organes, et jieut-éln' aussi à cause de Tirritation que son élimination doit produira h travers le rein. Certains auli'urs ne partagent pas ces craintes et tendent à admettre que Tadministralion ]>rolongée et à hautes doses de salicylate de soude n'a jamais paru provoquer lapparition de lalbumine ou même laugmenter dans les cas de néphrite.

Quoi qu'il en soit, il est préférable de s'abstenir, et si ce médicament présente peu de contre-indicatiuns à son emploi dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, il doit être banni de la thérapeutique de la goutte aiîiUë, avec ou sans complications rénales. 4e suis donc ])lus radical — ou mieux plus réactionnaire — que Bouloumi » lequel a étudié si soigneusemiMit les contre-indications à l'emploi des salicylates dans la goutte, et je dis en m'appuyant sur une assez longue et décisive expérience : Dans la gran Je majorité des cas, lattaque aiguë de goutte est par vllv-innne une contre-ind!cation à Temploi des préparations salicylées.

Jusqu'ici, notre thérapeutique ne s'est adressée qu'au rein et à ses lésions. Mais il existe dans la goutte un autre organe, le foie, qui présente presque toujo.irs,soit des troubles fonctionnels soit des accidents congestifs. On sait, depuis Scudamore et Portai, que cet organe se congestionne le plus souvent au moment des attaques aiguës de la goutte et que cette tuméfaction congestive peut même devenir permanente; on sait encore qu'à l'approche de ces accès on a remarqué parfois la décoloration des matières fécales, phénomène tïû à un état que les Anglais décrivent sous le nom de torpor of the liver.

Les variations de séci-étion de l'urée et de l'acide urîque sous

ilW LRÇONS DK TIIKHAPEUTIOUE ET DE CLINIQUE M^IDICALES

rinfluencc de maladies ou de troubles fonctionnels du foie tendent aussi à démontrer que cet organe doit jouer certainement un grand rùle daag la production de luricémie et de la diathèse goutteuse. Sans doute, on commettrait une grande erreur ou une exagération en localisant dans un seul organe la fonction si complexe de la désassimilation des matières albuminoides, et il est bien plus conforme aux données de la physiologie de placer dans tous les organes et dans Tintîmité des tissus, ce travail incessant des oxydations organiques. Mais il n'en est pas moins vrai que ce rôle appartient principalement au foie. On sait maintenant, depuis les premières observations de Parkes, il y a plus de quarante ans, depuis celles de Miu^chison et de Brouardel, que dans les maladies congestivcs ou inflammatoires du foie n'intéressant pas profondément l'élément glandulaire, il y a augmentation dans Texcrétion de l'urée, tandis que dans toutes les maladies aboutissant à Talté ration profonde et destructive de ce même élément, il y a au contraire diminution de l'urée, à laquelle on a pu rattacher dans cert<iins cas une sorte à'urémie hépatique.

D'un autre coté, un des signes les plus constants des troubles fonctionnels ou de presque toutes les maladies du foie, c'est la formation incomplète de l'urée, c'est-à-dire la production de Tacide urique que l'on trouve alors en excès dans le sang et les urines. Or, sans avoir besoin Je discuter ici la théorie deGarrod, qui attribue avec tant de raison la goutte a l'excès d'acide urique, ou à son défaut d'élimination par suite (Kun état fonctionnel ou organique d'imperméabilité rénale, il résulte des données précédentes que le traitement de la goutte en général, et surtout de la goutte rénale, doit viser deu\ organes, le rein et le foie; car, ainsi que le disait Murchison, ils sont intimement liés dans leurs fonctions, le premier ayant le rôle d'éliminer des produits en grande partie formés par le second.

Mais ce n'est pas pour cette unique raison que la thérapeutique générale de la goutte doit s'adresr^er à ces deux organes. Dans le traitement de la goutte compliquée d'albuminurie, il faut non seulement s'adresser au rein, mais aussi au foie dont les troubles fonctionnels ou les accidents congestifs peuvent provoquer l'apparition d'une albuminurie que l'on doit bien différencier de celle qui survient à la suite et comme conséquence des diverses

ARTKRÏO-SCLKROSK DES f.Ol TTKUX ET r.OlTTE RENAÏ.E 331

dégénérescences rénales. Celte alhiiminurie hépatique qui rentre en partie dans le cadre des albuminuries dyscrasîques, se reconnaît aux caractères suivants : elle est temporaire, intermittente, souvent accompagnée d'une grande élimination d'urates, pou abondante d'ordinaire; elle survient le plus souvent après les repas et surtout après les écarts do régime, elle est influencée et môme causée en grande partie par les troubles digestifs. C'est une albuminurie (Vindigestion^ comme disent les auteurs anglais, ce dernier mot étant synonyme de dyspepsie. A ce sujet, il semble qu'il y ait un rapprochement clinique à faire entre Talbuminurie hépatique de la goutte et Talbuminurie alimentaire des cirrhotiques, ou encore avec cette forme d'albuminurie également intermittente qui se montre souvent, en dehors de toute lésion rénale, dans le cours du diabète, maladie dans laquelle le foie est si fréquemment atteint dans ses fonctions et sa structure. Il y aurait donc, en résumé, un rein hépatique, comme il y a un rein cardiaque.

Cette forme particulière d'albuminurie que j'ai constatée chez quelques malades est assez bien connue en Angleterre où elle est acceptée depuis longtemps par Murchison, qui mentionne « une albuminurie protluite par un trouble hépatique en dehors de toute lésion organique des reins »;par Johnson qui, dès 1873, admettait la possibilité d'une dégénérescence rénale comme conséquence de l'élimination longtemps continuée, à travers Témonctoire rénal, des produits d'une digestion défectueusç; par Warburton Begbie et Whitla, qui arrivent aux mômes conclusions. Enfin, Poucel (de Marseille^, d<ms son travail sur « l'influence de la congestion du foie dans la g(»nèse des maladies», a remarqué judicieusement] en 1883, que beaucoup d'hépatiques deviennent albuminuriques, et que « parfois la maladie de Bright serait au début une aireclion du foie et non une maladie du rein ». La question de l'albuminurie hépatique est donc bien posée et nettement résolue par ces divers auteurs auxquels il est juste d'attribuer ou de restituer l'honneur de la découverte.

Si donc la thérapeutique de la goutte en général doit toujours viser le foie et le rein, parce que le premier organe forme en grande partie l'acide urique que le second élimine, cette indication s'impose plus impérieusement encore dans tous les cas de goutte avec albumiiuu'ie.

332 LKÇONS DK TUKilAPKL riOUE KT DK CLINIQUE 31KD1CALES

Vous connaissez déjà les diverses médications qu'il faut opposer de bonne heure à toutes les lésions productrices des dégénérescences rénales, il nous reste donc à savoir ce qu'il convient de faire du cùté du foie. Pour obéir à cette prescription, il faut conibaltre la tendance à la constipation, à la congestion hépatique, et à tous les accidents dus à cet état de pléthore abdominale si souvent méconnue de nos jours ; dans ce but. on prescrira, de préférence aux eaux de Vichv, celles de Carlsbad douées de proi^riéléslaxalives, ou encore celles de Marienbad, de Kissengen, de Ilombourg, de Brides et de Chatel-Guyon. 11 faut de temps en temps ordonner un purgatif, en ])ortant son choix surtout parmi les cholagogues (i)ilule bleue, pilule de 3 centigrammes de calomel, podopliyllin, évonymin, etc.), des ventouses scarifiées ou des jïointes de feu sur la région du foie, sans négliger Tapplicalion de sangsues à Tanus lorsque les idiénomènes de pléthore abdominale s'accentuent, ou que les crises hémorrhoïdaires sont incomplètes.

Venu j)orla^ porta hmlorum yodagrœ^ peut-on dire avec

raison en modifiant léLM^remenl ladaire si connu de Stahl. Obéir à cette indication, regarder la fluxion hémorrhoïdairc comme autre chose qu'un accident local, et l'élever au rang d'une maladie générale, c'est faire sans doute de la vieille médecine, de la médecine humonile qui devient trop souvent humoristique sous la plume de quelques écrivains sceptiques et jdus écrivains que cliniciens. Mais le véritable progrès ne consiste pas à marcher toujours en avant sans jeter ]>aribis quelques regards en arrière; il ne consiste pas non i)Uis à renier systématiquement tous les <*nseignements dupasse.... Aussi faut-il toujours, dans le traitement de la goutte, tenir un grand compte de la maladie héraorrhoïdaire, de ses diverses nianifeslalions, de ses déviations et de ses accidents si nombreux, cjui exercent bien certainement une inlluence considérable et i)arfuis prépondérante sur la santé générale.

Enfin, il faut surveiller le régime alimentaire, instituer parfois le régime sec de Choniel, et combattre tous les troubles digestifs, qui ont sur le fuie un si grand retentiss<.'ment. Ces derniers ont une importance telle (pie l'on a pu dire que, s'il est en dehors de riiérédité une cause déterminante de la goutte, c'est certainement dans le trouble d<»s fonctions digestives (pi'il faut la chercher.

ARTERIO-Sr.LK.aOSK DF.S GOlTTIiUX KT COUTTE KK.NAIJ-: 333

Jusqu'ici, en inslîtuanL le traitcmenl do la goutte rénale ou de ralbuminurie chez les goutteux (que cetle dernière soit d origine rénale, hépatique ou dyscrasique), nous n'avons parlé, en quelque sorte, que du traitement préventif de Turémie.

4® Supposons maintenant que notre médication et tous nos efforts n'aient pu empêcher Téclosion des accidents urémiques, ou que nous nous trouvions en présence de ces mêmes accidents dans un cas de goutte dont nous n'avons pas suivi la complète évolution, que nous reste-t-il à l'aire ? Combattre l'intoxication urémique. Or, comme on Ta déjà dit depuis longtemps, et comme l'a répété si judicieusement un de mes anciens internes, M. Roland*, deux méthodes sont en présence pour lutter efficacement contre cette intoxication : la première, que Ton pourrait appeler méthode de réduction ou dai neutniUuahon., a pour ])ut de détruire les principes toxiques et d'empêcher leur formation; la seconde, méthode {ïéHniinalioUy cherche à suppléer à rimperméabilité rénale par une action vicariante sur un autre émonctoire.

La question de neutralisation des poisons (jui se sont formés dans l'organisme est encore à l'étude. Frerichs autrefois, conséquent avec sa théorie, avait proposé Tacide benzoïque ou l'acide tartrique pour neutraliser le carbonate d'anunoniaque qu'il regardait connue la seule cause de Tinloxicalion urémique. Mais, aujourd'hui, on sait que cetle dernière est due à l'action de nombreux et divers poisons, (ît le problème thérapeutique à rcsoudrtî est plus difQciltî et plus complexe.

De tous les agents médicamenteux qui ont été proposés, seul, l'oxygène sous forme d'inhalations ou d'eau chargée de ce gaz, a fait ses preuves. Dans sa thèse inaugurale de 1881, M. Doreau mentionne les bons etfels (pie j'ai obtenus par l'emploi des inhalations oxygénées contre les dyspnées urémiques, et M. Jaccoud dans ses dernières crmi([ues, confirme encore l'efficacité de ce moyen thérapeutique (pie je vous ai indi([ué depuis longtemps. Mais c'est surtout dans la forme gastro-intestinale de cette intoxication que Toxygène en inhalations ou en boissons trouve son indication principale, comme je viens de l'observer tout dernièrement sur une malade de la ville. Dans tous les cas, l'oxygène est doublement indi(iué, et contre les accidents urémicpies de

• lloland. TraUcmenl de iurânic (Thèse inaujjuralc, Paris, 1887).

334 LEÇONS DE TllEUAPEUTIQl E KT DE CLINIQUE MEDICALES

la goutlc, et contre cette maladie elle-même caractérisée par un défaut d oxydation des substances azotées; car, d'après les expériences de KoUmann en 1864, Tinhalation de 30 litres d'oxygène, deux fois par jour, est capable de déterminer la diminution de lacide urique.

Ajoutons enfin que la méthode de réduction peut encore être indirectement appliquée au traitement persévérant des troubles fonctionnels ou des lésions du foie, organe dont Tintégrité est si importante, puisqu'il joue le rôle de destructeur des poisons formés dans le tube digestif ou dans Torganisme.

De toutes les méthodes d'élimination, la plus importante, la plus rationnelle est celle qui s'adresse à la voie gastro-intestinale par laquelle les expériences anciennes de Bareswill et de Claude Bernard ont montré l'élimination naturelle et spontanée des divers agents de Tintoxicalion urémique. D'où il suit que les purgatifs sont indiqués, en ayant soin d'en surveiller l'emploi, car leur abus pourrait déterminer un abaissement très préjudiciable de la tension vasculaire ; d'autres fois encore, il faut avoir recours aux vomitifs, tfurtout dans la forme d'embarras gastrique urémique que j'ai mentionnée.

On n'hésitera pas, comme dans noire observation, de pratiquer une large saignée qui a pour but et pour résultat de soustraire une grande quantité de substances toxiques accumulées dans le sang. En effet, il est certain, comme l'a fait remarquer Bouchard, « qu'on soustrait à l'économie beaucoup plus de matières extractives par la saignée que par toute autre voie, la voie rénale exceptée; car une saignée de 32 grammes en enlève autant que 280 grammes de liquide diarrhéique et que 100 litres de sueur S). Enfin, on s'adressera aux diurétiques, au régime lacté exclusif, au vin diurétique de la Charité, et surtout aux toniques du cœur qui sont en môme temps des diurétiques excellents. Parmi ces derniers, je n'en connais certainement pas do meilleur et de plus inoffensif que la caféine à la dose de 1 gramme par jour par la voie stomacale, ou en injections sous-cutanées de 2o centigrammes suivant la formule de Tanret. La caféine est certainement de beaucoup préférable à la digitale; car celle-ci, en vertu de ses effets accumulatifs, jiourrait déterminer des accidents d'intoxication médicamenteuse dans une maladie uii la jieriiiéabilité rénale est incomplète.

' Boucliard. Lerofis sur les aalo-inloxicalions lians les maladies (Paris, 1887».

ARTKRia-SCLÉUOSE DES GOLTTKL'X KT (iOlTTK RK.NALE ;535

Voici cette formule :

Benzoale de soude 3 grammes

Caféine :2 gr, 50

Eau distillée 6 grammes

ou q. s. pour dix centimètres cubes.

Faites la solution à chaud. Injecter toute une seringue de Pravaz qui contient 0,25 cent, de caféine.

Voici encore une autre formule que vous pouvez mettre en usage pour les injections hypodermiques de caféine :

Salicylate de ^oude 8 gr. 10

Caféine 4 —

Eau distillée 6 —

ou q. s. pour 10 centimètres cubes.

Faites la solution à chaud; chaque centimètres cube contient 0,40 centigrammes de caféine.

Enfin, pour la voie gastrique, je conseille la fornmle suivante :

Eau distillée 300 grannnes

Benzoate de soude 12 à 5 —

Caféine 5 —

Prendre deui à quatro cuillerées à soupe par jour.

Parmi les autres diurétiques, il faut encore citer la digitale, la scillc, les nitrates de potasse et de soude. Lorsque rimperméabilité rénale n est pas comjïlète, et que rarlcrio-sclérose rénale se complique de troubles cardiaques dus à Tinsuffisance temporaire du myocarde, la digitale peut produire les meilleurs effets, et son administration (sous forme de macération de feuilles à la dose de 0,30 centigrammes par exemple), est souvent suivie d'une diurèse très abondante. Mais lorsque celle-ci ne se produit pas après le troisième jour de l'administration du médicament, il faut en cesser remploi, si Ton ne veut pas ajouter une intoxication médicamenteuse à rempoisonnement urémique.

Pour la môme cause, tous les sels de potasse sont contre-indi- (piés, parce qu'ils sont rapidement toxiques pour Téconomie, et cela surtout lorsqu'ils sont incomplètement éliminés par le rein devenu moins perméable. C'est pour cette raison que vous me voyez depuis longtemps substituer Tiodure de sodium à Tiodure de potassium, le bronmre de sodium au bromure de potassium, le nitrate de soude au nitrate de potasse, et que je bannis de la Iht-

330 LKÇONS I»K TlIKnAI'KLTlQL'E tT DK CUMQUK !tfKDICALES

rapeuliquc (le ruréniie. Ions les purgatifs potassiques, le sel de Seigneltc et la cn'^nio de tartre soluble. Certains légumes, comme la pomme de terre, renferment d*assez grandes quantités de «els potassiques; il faut aussi les bannir de lalimentation desartérioscléreux, et surtout des malades atteints dartério-sclérose rénale.

Quant aux sudorifiques, aux bains de vapeur, aux préparations de jaborandi et de pilocarpine, il faut être très réservé dans leur emploi. Car, ainsi que Bouchard l'a si judicieusement dit : « On décharge certainement le sang de quelque chose, mais non pas malheureusement de ce qui est toxique; on enlève peut-être à Téconomie certaines substances toxiques qui doivent normalement sortir de la peau, mais non celles que le rein est charger d'éliminer*. » Vous pourrez, du reste, vous convaincre du peu d'imjïorlanco des éliminations sudorales et salivaires, en lisant sur ce sujet le travail si couï^ciencieux d'un de mes anciens internes, le D' Paul Binet (de Genève) -.

Bouchard a recommandé encore Temploi des lavements froids qui ont pour résultat d augmenter la tension artérielle générale et d'activer la fonction rénale.

Telles sont les principales indications pour le traitement de la iîoulle rénale. Irailenient qui se confond le plus souvent, comme oïl l'a vu^ avec celui de la goutte en i^énéral. C'est une preuve de plus (jui déniunlre riniportance considérable de cette question au double point de vue de la clinique et de la thérapeutique.

I.a goutte, l'albuminurie, la glycosurie.* et la gravelle — ces quatre sœurs — s'unissent souvent dans leurs manifestations ; les trois premières s'accompagnent fréquenunent de troubles ou de lésions hépatiques, et toutes les (jualre, à des degrés divers, atteignent le rein comme organe éliminateur. Mais il n'y a pas pour la première de rornuile thérapeuticiue plus vraie et plus pratique qu<î celle-ci :

Lo traitcmmt dr la f/outle doit risrr dra.r nnjffufs : lo fuio f/tfi /dùrifjtfc l'acide arUiuVy vt le rohi qui l'èHinin*\

' nouchard. Loc. cif.

' l'anl lUnet IHvdes :fur Ui sueur et la salive dans leurs rapporls avec Vélimi' notion (Thi'Sf inaufT. l'aris. I88i\