SEIZIÈME LEÇON

Sy mptomatologie .

Symptomatologir. — L'angine de poitrine vraie a pour cause analomiqùe, le rétrécissement ou Toblilcration des artères coronaires, dxmt Ta conséquence est rischémie du myocarde.

Description d'un accès d'angor pectoris et de ses éléments constitutifs t a]. Siège de la douleur; — b). Ses caractères; — c). Attitudes diverses prises par les malades; ^- d). Angoisse bien exprimée par Sénèq:ué ;-*<): Absences de douleurs provoquées ; — f). Irradiations douloureusas d'ordr© sensitif, moteur ou vaso-moteur; — g). Forme vaso-morlrice ; — h). Début et terminaisons de l'attaque angineuse; — i). Synergies morbides du pneu mogastrique; troubles vasculaires et cardiaques. Souvent, absence de troubles cardiaques pendant les attaques a^ngineuses les plus révères.. Impassibilité du cœur. Caractères du pouls; inégalité transitoire ou permanente des deux pouls radiaux, dans Tanévrisme de l'aorte et dans les afTections aortiques sans auévrisme. Caractères sphygmographiques du pouls radial dans le cours ou dans l'intervalle des crises angineuses; — j). Augmentation de la tension artérielle sous l'influence de l'accès; — k). Les lésions aortiques sont la règle chez les angineux. Parfois, lésions mitrales dépendantes de l'artério-sclérose. Insuffisances aortique et milrale d'origine fonctionnelle, la première par dilatation de l'orifice due à l'hypertension artérielle, la seconde par dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire due à Thypolension artérielle. Troubles cardia«|ues chez les angineux : palpitations, intermittences; dilatation aigué des cavités cardiaques, embryocardie dans YHat de mal angineux. Le plus souvent, absence de troubles cardiaques; — /). Absence de troubles respiratoires, de dyspnée. Parfois, emphysème aigu, congestion pulmonaire, œdème aigu du poumon, ces derniers accidents dépendant presque toujours de la cardio-sclérose ou de l'état diathésique du sujet. Distinction clinique de l'angoisse respiratoire et de l'angoisse cardiaque; — m). Accidents cardio-pulmonaires dus à l'artério-sclérose, et non au syndrome angineux. Observation d'angiue de poitrine chez un goutteux, avec synergies morbides du pneumogastrique.

Les développements q[ue j'ai donnés à l'étude de l'hypertension artérielle, de laortite aiguë et de rartério-sclérose, n'avaient pas

HllCUARD. — THÉRAP. ET CL. MÉDICALES. 22

seulement pour but d'attirer votre attention sur une manifestation sjTiiptomatîque ou sur des affections trop souvent méconnues au lit du malade et trop oubliées par la plupart des auteurs classiques. Elles étaient en quelque sorte une introduction à l'étude de Tangine de poitrine vraie (ou syndrome de Rougnon- Heberden), comme j*ai proposé de l'appeler pour l'opposer aux angines fausses ou anginoïdes. Depuis longtemps déjà', en m.'appuyant sur mon expérience personnelle et sur les observations des médecins qui m'ont précédé, j'ai démontré et je soutiens que V angine de poitrine vraie a pour cause anatomique, une lésion inflammatoire de l'aorte localisée vers les orifices des artères coronaires, ou encore une lésion des coronaires * sans aortite ayant pour conséquence une diminution de leur lumière, un rétrécissement de leur calibre, et pour effet l'ischémie du muscle cardiaque. Mais celle-ci qui est la cause des accidents douloureux et si promptement mortels de langor, peut être provoquée par d'autres lésions de l'aorte, des coronaires, du myocarde ou du péricarde, ainsi que vous le verrez plus loin. Enfin, l'angine de poitrine est préparée en quelque sorte par un état permanent d'hypertension artérielle et parle développement lent et insidieux de l'artério-sclérose.

Avant d'aborder l'étude anatomo-pathologique de la maladie de Rougnon-Heberden, il vous faut en connaître la sympiomatolocie dans toutes ses modalités.

Un malade, bien portant il y a quelques secondes, éprouve tout à coup, sous l'influence d'une émotion, d'une marche un peu précipitée, d'un simple effort et parfois du travail de la digestion, une douleur violente qu'il accuse dans la région du cœur, le plus souvent sous le sternum, et qu'il compare à un étau, à des griffes de fer, à une constriction énorme de la poitrine. Il s'arrête sous le poids de cette horrible souffrance qu'accompagnent une sensation d'angoisse indicible, un sentiment de péril imminent et de fin prochaine. La face qui exprime l'anxiété la plus grande devient pâle, les extrémités se refroidissent, et le malade immobile et attéré par cette agonie de souffrances, attend avec effroi que prennent fin cette pause mystérieuse, cette défail-

* JI. Iluchard. Des atujines de poitrine (Revue de médecine^ 1883).

lance momentanée de la vie. En quelques secondes, en quelques minutes, l'orage passe, la douleur angoissante a disparu; mais l'accès terminé laisse, pour longtemps encore dans le souvenir, une terrifiante impression.

C'est là, dîsais-je en 1883, avec les irradiations douloureuses que nous décrirons plus loin, une description restée classique. Mais il ne faut pas croire qu'elle se réalise toujours avec les mêmes caractères, et vous verrez plus tard la grande variabilité des accès angineux chez des malades différents ou chez les mêmes malades. Dans cette description sommaire, vous voyez seulement l'ensemble des manifestations de l'accès, il faut que nous analysions maintenant chacune d'elles en particulier, et que nous passions en revue tous ses éléments constitutifs.

a). Le sièffe de la douleur est rapporté le plus souvent en arrière du sternum, à gauche, à l'union du tiers supérieur de cet os avec le tiers moyen ; elle se montre aussi souvent à son bord droit, mais elle est surtout sous-sternale, d'où le nom de sternalgie donné par Baumes à ce syndrome. Parfois, elle commence à la partie moyenne ou inférieure du sternum (J. Blackall); elle peut être rapportée aussi au creux de l'estomac, comme Butter l'avait déjà remarqué, et comme j'en ai vu des exemples • assez nombreux. Plus rarement, elle commence vers la pointe du . cœur, au niveau de la quatrième ou cinquième côte; enfin, au lieu d'avoir un début central, elle peut avoir un début périphérique, commencer par le bras, les épaules et la face, comme vous le verrez tout à l'heure au sujet des irradiations douloureuses.

b). Les malades, pour exprimer les caractères de cette douleur, emploient plusieurs expressions qui se ressemblent presque toutes. Le plus souvent, ils la comparent à un étau, à une étreinte, à un poids énorme, à une compression violente tendant à rapprocher violemment la paroi thoracique de la colonne vertébrale, à des mains et à des griffes de fer, à une sensation de constriction thoracique, de ceinture, d'un cercle de fer ou de cordes, de plastron de plomb, de pieu traversant la poitrine, d'enfoncement, d'écrasement du sternum, de broiement, de déchirure, de crampe violente, de resserrement des parois thoraciques, d'un

3iO LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

fer OU d'un poignard traversant la poitrine de part en part. — Cette douleur est angoissante, pongitive et surtout comlrictive. Ce sont là ses caractères les plus importants qui la distinguent le plus souvent des autres douleurs thoraciques. D'autres, moins nombreux, éprouvent une sensation de chaleur ou de feu, et l'un des malades de Jurine * se plaignait d'un bouillonnement qui, du creux de l'estomac, semblait remonter vers la poitrine.

Mais un caractère extrêmement important de l'angine vraie, et sur lequel je m'étendrai plus tard, consiste dans sa jD/v)rocârtion par l'effort, le mouvement avec marche précipitée et contre le vent. Lorsque les accès surviennent spontanément, ils sont le plus souvent nocturnes et sont alors remarquables par leur intensité plus grande et leur plus longue durée. Mais le fait de leur provocation par l'effort, est le plus souvent un indice suffisant qui permet de distinguer une angine vraie d une pseudoangine.

f ). DilTérentes sont les attitudes prises^ par les malades sous l'étreinte de celte douleur, dans le but instinctif de la soulager. La plupart s'arrêtent, restent debout, immobiles, retenant leur respiration, et attendant avec une impatience pleine d'anxiété la fln de cet orage. J'ai observé un malade qui ne pouvait, comme la pliii)arl des angineux, presser un peu l'allure de son pas sans éprouver iminédialcment une vive douleur rétro-slernale ; on le voyait alors, dans sa promenade quotidienne sur les boulevards à Paris, s'arrêter subitement, aller s'appuyer le dos contre un arbre, et là immobile, la tête renversée en arrière, la face pâle où se peignait reflroi, attendre la fln de la crise, au grand étonnement des passai^ts.

Quelques-uns se baissent, restent à genoux, appuyés sur les coudes ; d'autres plus nombreux, restent debout, se penchent en avant ou en arrière en redressant violemment les vertèbres ; d'autres encore sont calmés en pressant la partie douloureuse contre un corps dur connue le dossier d'une chaise ou un meuble (Butter, Trousseau). — Un malade observé par Stokes au moment de la crise devait, pour obtenir quelque soulagement, renverser la tête en arrière et placer la colonne vertébrale en l'extension

* Jurine. Mémoire sur VAnyinc de poiltine (Paris et Genève, 1811»).

comme dans l'opisthotonos ; il étendait les bras d'abord en bas, pour les élever ensuite au-dessus de la tôte, afin de fixer les attaches de ses muscles grands pectoraux et dans Tespoir d'atténuer un peu la sensation de constriction thoracique. — Un malade observé par Blackall était soulagé en penchant son corps en avant, en même temps qu'il élevait les bras au-dessus de la tite ; celui de Butter étendait au contraire les bras vers la terre. Chez presque tous, la position couchée ou horizontale augmente la douleur.

d). Celle-ci n'est pas le symptôme capital du syndrome angineux; il faut qu'il s'y ajoute une angoisse particulière (d'où le nom à'angor ou d'anyina pectoris)^ et cela est si vrai que le syndrome de Rougnon-Heberden n'est presque jamais constitué par une douleur sans angoisse, mais qu'il peut l'être au contraire par une angoisse violente avec peu de douleur, ce qui prouve que la première n'est pas toujours en rapport avec Tintensité de la seconde. Sénèque,qui parait avoir réellement souffert d'accès angineux, parle dans ses lettres à Lucilius, de la soudaineté de leur invasion, qu'il compare à l'impétuosité de la tempête (ùrevis impetus. procellœ similis), et il ajoute que « pour toutes les autres douleurs, c'est seulement être malade, que pour celle-là, c'est rendre l'àme ». Ce qui caractérise en effet l'accès complet d'angor, c'est une sensation de mort imminente, de fin prochaine qui ressemble à une « pause de la vie (Elsner) ». Tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, ont fait cette remarque. « Quel que soit son degré d'intensité, disait Forbes, elle est spéciale, et il s'y ajoute quelque chose de mental qui la distingue des autres. » — « 11 semble, pour Lartigue, qu'elle s'attaque aux sources mêmes de la vie, et qu'elle ait quelque chose de moral. » — « 11 est évident, disait encore Latham, qu'un accès d'angine de poitrine se compose de la douleur et de quelque autre chose, 11 n'y a point de doute possible sur le phénomène douleur ; mais il ne suffit pas pour expliquer la sensation de mort imminente qui accompagne chaque paroxysme, et la mort qui finit par arriver dans un accès. » C'est bien le caractère que Bichat assignait aux douleurs des viscères, en disant qu'elles étaient profondes et spéciales. Aussi, j'ai vu souvent des angines de poitrine méconnues, parce que l'élément douleur était peu prononcé ou môme absent dans certains cas. Mais ces

malades éprouvaient une sensation toute particulière d'angoisse en marchant, avec ou sans irradiations brachiales. Gela me suffit alors, et le diagnostic ne fait aucun doute. Dans des cas assez rares cependant, la sensation d'angoisse fait complètement défaut, et langor pectoris est constitué seulement par une douleur rétro-sternale.

é), A ces caractères subjectifs, il faut ajouter ceux que nous révèle V exploration directe des parois thoraciques. Vous constatez, en effet, en promenant le doigt sur les régions douloureuses, que ces sensations si pénibles ne sont pas ordinairement augmentées par la pression, quoique certains auteurs aient prétendu le contraire.

Voilà un signe négatif d'importance diagnostique que nous utiliserons pour la pathogénie et qui, en tous cas, nous permet de distinguer cette douleur de celles des névralgies intercostale, diaphragma tique, thoraco-brachiale, affections qui peuvent- être confondues avec la maladie de Rougnon-Heberden, ou bien raccompagner, mais dans lesquelles la pression au niveau des foyers douloureux provoque, réveille ou augmente toujours la souffrance.

/). La douleur sous-sternale a des hradiations multiples et variées qui existent le plus souvent, mais aaxquelles Jurine attribuait une importance exagérée lorsqu'il refusait le nom d'angine de poitrine à toute stcrnalgie exempte d'irradiations. Parry a eu bien raison de faire remarquer, au contraire, que celles-ci ne sont pas plus essentielles à Tangine de poitrine que ne le sont à l'inflammation du foie les douleurs de l'épaule droite.

Ces irradiations sont d'ordre scnsUif, Dioteur ou vaso-moteur.

La plus fréquente est celle qui a pour siège le membre supérieur gauche. La douleur commence au sternum, se propage à Tépaule gauche, gagne la face interne du bras et de l'avant-bras, et parallèlement au trajet du nerf cubital et cutané interne, atteint les deux derniers doigts en s'accompagnaiit d'une sensation de lourdeur, de fourmillement, d'engourdissement, de gonflement ou de parésie du bras. J'ai vu un malade qui, pendant toute la durée de la crise, laissait tomber immobile son bras avec l'impossibilité complète de le relever; d'autres ne peu-

ANGINE DE POITRINE VRAIE 3i3

vent lui imprimer un mouvement sans voir augmenter la douleur sous-sternale, de sorte qu'ils le laissent instinctivement dans Timmobilité absolue.

Si ces douleurs sont le plus souvent irradiées au membre supérieur gauche, elles peuvent atteindre les deux bras à la fois, avec cette particularité que presque toujours le côté gauche est plus sensible; plus rarement elles n'affectent que le bras droit. En tous cas, la douleur ne suit pas toujours tout le trajet que nous venons d'indiquer, elle s'arrête souvent à Tépaule, ou encore à la face interne du coude; d'autres fois, elle ne se fait sentir qu'à Tavant-bras, et plus souvent au petit doigt, ou aux deux derniers doigts ; elle peut aussi ne pas suivre le trajet des filets nerveux, puisqu'elle siégerait à l'insertion du muscle deltoïde, d'après Wall, et à celle du rond pronateur, d'après Macbride. Ajoutons que les douleurs brachiales, comme toutes les douleurs irradiées, sont le plus souvent moins vives que celles du cœur ou du sternum.

Les irradiations douloureuses sont par ordre de fréquence :

1° Les membres supérieurs, et surtout le bras gauche, comme nous venons de le démontrer;

2" Vers le plexus cervical et les parties avoisinantes, douleurs au cou sur le trajet du plexus cervical, à la fiice, à la langue (Trousseau), au menton, à l'oreille (Butter, Wichmann, Gauthier), à l'articulation temporo-mixilhiire où elles déterminent une sorte de trismus, à la nuque;

3" Vers les branches extra-cardiaques du pneumogastrique, à la gorge, au larynx, à l'œsophage, à restomac et au foie, etc., causant alors de l'aphonie, une sensation de constriction et de fausse boule hystéricjue, une sensation de chalqur à la région épîgastrîque, des nausées, des éructations, des vomissements, une distension gazeuse considérable, des douleurs à l'hypocondre droit pouvant simuler des coliques hépatiques ;

4- Vers les nerfs intercostaux et diaphragmatiques : douleurs au cou entre les scalènes et sur le trajet des nerfs phréniques, à la base du thorax, d'où la sensation de constriction; aux apophyses épineuses des vertèbres, aux espaces intercostaux, aux mamelons, d'où la douleur constrictive en travers de la poitrine

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sîgaal6e par Fothergill, et rhypsresthésie des régions mammaires constatée par Laennec ;

5*" Vers la région hypogastrique (Black wall), vers le testicule avec gonflement inflammatoire de cet organe (Hoffmann, Laennec, Gintrac) ou névralgie ilio-scrotale (Axenfeld), aux cuisses et aux membjres inférieurs (Friedreich).

Ces derniers accidents sont presque tous des phénomènes terminaa\. de laccès ; il faut y joindre encore des éructations abondaates (Watson) avec distension gazeuse considérable de Testomac que j'ai plusieurs fois observée; la strangurîe (deux cas de Blackall, un cas de Raige Delorme), un besoin pénible et irfésisiibfe de miction (Blackall, Lartigue), une salivation abondante, comme j'en ai observé plusieurs cas. Trousseau rapporte, à ce sujet, l'observation d'un malade dont l'accès se prolongeait s'il ne satisfaisait pas un besoin irrésistible d'uriner et qui était obligé d'uriner quatre fois, s'il avait quatre accès en une heure ; la fin de la crise était aussi annoncée par un engourdissement des bras et un sentiment de mouvement congestif vers la muqueuse nasale. Dans le cas de Blackall, la douleur sur la vessie avec besoin irrésistible de miction était telle que l'on crut à la gravelle et à l'existence d'une colique néphrétique ; or, la strangurie n'avait lieu qu'au moment des accès. Mais la gravelle peut coexister avec l'angine de poitrine, et j'ai vu cette dernière suivie par une attaque franche de colique néphrétique chez un malade observé avec M. Siredcy.

g). Enfin, les phénomènes douloureux ou parétiques des membres supérieurs peuvent aussi se compliquer de troubles vasomoteurs plus ou moins accusés, non seulement du coté de la face qui pàlity mïiîs aussi du côte des membres supérieurs, qui deviennent le siège d'une véritable syncope avec asphyxie locale des extrémités : le bras et les doigts pâlissent, deviennent d'une blancheur mate^ -et ces accidents persistent parfois pendant un quart d'heure après la disparition de la crise, comme j'en ai vu un exemple. Heberden avait déjà signalé un cas dans lequel le bras paraissait a comme engourdi et enflé ». J'ai vu une femme de quarante-huit ans' , atteinte d'artério sclérose de la ménopause, chez

• Obu. XjCVUI.

ANGINE DE POITRINE VRAIE 3iô

laquelle l'accès angineux se manifestait le plus souvent par une véritable syncope locale du bras, de Tavant-bras et de la main gauche : subitement le membre devenait froid et insensible avec sensation de gonflement et de fourmillement aux extrémités et d'onglée à l'extrémité des doigts; le pouls radial de ce côté devenait petit, serré, presque imperceptible, puis survenaient des palpitations extrêmement violentes et douloureuses, et sans l'existence d'une légère angoisse rétro-sternale, la sténocardie eût passé inaperçue, on eût pu croire, en un mot, qu'il ne s'agissait que d une syncope locale des extrémités. Or, le diagnostic fut confirmé plus tard par une attaque violente et classique d'angine de poitrine. — Je rappellerai encore l'exemple de cette femme atteinte d'anévrisme aortique * et citée par Trousseau, chez laquelle une poignante douleur partant de la région précordiale, irradiait à la base de la poitrine qu'elle étreignait comme une ceinture de fer, descendait dans les lombes, remontait à la région cervicale, à Tépaule, au bras et à Tavant-bras gauche jusqu'à l'extrémité des doigts ; alors la peau de la main et de l'avant-bras devenait d'une pâleur extrême à laquelle succédait presque immédiatement une coloration violacée et bleuâtre très prononcée ; une fois la douleur passée, la main et les bras restaient engourdis pendant quelques instants. — Dans un autre fait * observé par le même auteur, la douleur commençait à la hauteur des quatrième et cinquième côtes à la région du cœur qui, pendant l'attaque, battait violemment; puis elle irradiait au cou, aux deux bras avec engourdissement douloureux et sensation d'enflure aux mains. — Tous ces troubles va>o-moteurs sont parfois beaucoup plus accusés, ils se généralisent à tout le système vasculaire et constituent ainsi, avec la pâleur extrême de la face, le refroidissement et la teinte cyanotique des extrémités, la petitesse du pouls, etc., une forme vaso-motrice de Tanger pectoris que nous étudierons plus tard, parce qu'elle se rencontre bien plus souvent chez les hystériques ou les névropathes.

h). Le début et la tenninuison des attaquas présentent peu de variation. Dans l'angine vraie, l'accès se termine ordinairement d'une façon assez rapide; son début est égilemant brusque quoi-

* Obs. XCIX. — « Obs. c.

qu on ait complaisamment décrit des phénomènes précurseurs, tels que des bâillements, des éructations gazeuses, du tympanisme gastro-intestinal, une sensation de chaleur dans la poitrine, un sentiment de tristesse et d'inquiétude vague, de frisson et de refroidissement dans les membres, une lassitude générale. Tous ces prodromes comme certains phénomènes d'irradiation existent très rarement dans Tangine vraie, ils se rencontrent bien plus souvent dans les anginoïdcs ou pseudo-angines.

Le début de la douleur, au lieu d'être central ou sous-slernal, est souvent périphérique ; son trajet, au lieu d'être centrifuge, est centripète, et bien avant Trousseau qui avait signalé ce fait, Heberden et Jahn avaient vu des cas où la douleur commençait par Tavant-bras, le bras et Tépaule pour irradier ensuite à la région du cœur qui devenait en dernier lieu le siège de l'angoisse caractéristique. — D'autres fois, elle commence par la colonne rachidicnne ou encore par les espaces intercostaux pour gagner ensuite la région du cœur. C'est ainsi que je voyais dernièrement un malade de M. Verneuil, et chez lequel la douleur débutant par le rachis au niveau des vertèbres dorsales, irradiait sur le pourtour de la poitrine et se terminait par une douleur sous-sternalo. — Plusieurs malades observés par Trousseau présentaient les mômes anomalies dans le début de la douleur : chez l'un, elle se faisait d'abord sentir entre les deux épaules pour se propager ensuite à la langue, au cou, au bras ou à la poitrine; chez un autre, elle avait pour siège l'une des vertèbres dorsales pour se faire sentir ensuite à l'avant-bras, au petit doigt et ensuite derrière le sternum. — Enfin, j'ai vu une fois la douleur présenter à la fois une marche centripète et centrifuge; com:nençant par le bras pour gagner l'épaule et la région cardiaque à sa partie moyenne, elle atteignait une seconde fois l'épaule pour revenir au coude où elle s'arrêtait.

i). A cùlé de ces manifestutionj* de la douleur irradiée, il fau décrire des phénomènes viscéraux dont l'exiï^tence démontre une fois de plus l'importance clinique des « synergies morbides du pneumogastrique » sur lesquelles j'appelle depuis longtemps l'attention *. Le cœur, le poumon et l'estomac peuvent être

* II. Iliichanl. Aiifjine de poitrine cardiaque et pulmonaire et synergies morbides du p7ieumoja<lri'/ue {fiu'L de la Sor. médiro-praliqu'*. Paris, 1878).

atteints au point de vue fonctionnel, comme vous allez vous en convaincre :

Du côté des vaisseaux et du cœw\ les troubles sont var-ibles. Parfois, ce dernier organe paraît assister impassible à la violente douleur dont il est le siège; ses mouvements sont normaux, le pouls reste calme, et Wichmann avait parfaitement remarqué que pendant le paroxysme douloureux, le pouls peut devenir plus rapide, mais qu'il n'est ni intermittent, ni irrégulier. Ileberden et Parry avaient fait cette remarque que le pouls est si peu atteint qu'on a une tendance naturelle à placer le siège de la maladie en dehors du cœur. Parfois cependant, il devient tellement petit qu'on peut à peine le sentir (Wall), et j'ai pour ma part noté la petitesse extrême du pouls avec sa suppression à l'un des côtés.

Cette petitesse d'un des deux pouls radiaux et surtout du radial gauche, est môme un symptôme que j'ai souvent observé chez les angineux dans le cours ou dans l'intervalle des accès et dont la fréquence et l'importance n'ont pas été jusqu'ici signalées. Subitement, pendant un ou plusieurs jours, le pouls radial gauche devient faible, petit et serré, tandis que celui du côté opposé conserve toute son amplitude ; ensuite, quelques jours après, les deux pouls radiaux deviennent égaux. Or, la connaissance de ce fait est extrêmement importante parce qu'elle permet d'éviter des erreurs de diagnostic que j'ai souvent vu commettre, cette inégalité des pulsations radiales étant à tort rattachée à un anévrisme aortique, ou à un rétrécissement athéromatcux de la sous-clavière gauche. Mais, il s'agit ici, ne l'oubliez pas, d'un phénomène transitoire et nullement permanent, et cet état apparent d'affaiblissement d'un pouls radial ne peut être attribué qu'à un spasme intermittent de l'artère dont vous devez bien comprendre la fréquence et la cause depuis que je vous ai fait connaître les rapports importants de l'artério-sclérose avec le spasme artériel.

Dans un cas, l'accès était annoncé quelques secondes auparavant par un ralentissement des battements du cœur qui tombaient de 60 à 30 et qui, à la fin de la crise, atteignaient le chiffre de 120 et môme de 140. — Dans les accès qui se terminent fatalement, il arrive le plus souvent que les pulsations diminuent de fréquence.

318 LEÇO^fS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLHIQUE MÉDICALES

11 est assez rare, pour le médecin, d'assister à la mort d'un angineux ; cependant Gaulhier (de Gharolles) a vu, chez une femme de quarante ans atteinte de maladie de Corrigan, le pouls tomber progn F^ivement de 70 & 23 pulsations, il lui semblait donc assistei pour ainsi dire, à lagonie du cœur, et à la claudicar tion progressive du myocarde qui se ' termina brusquement par un arrêt rapide. — A ce sujet, M. Potain m'a raconté Thistoire suivante : Un malade venant le consulter, lui dit ces simples paroles : « Tenez, j'ai en ce moment un violent accès, j'étouffe. » Aussitôt IL Potain, voyant le malade pâlir, saisit son pouls qu*il trouve absolument nul des deux côtés, il le renverse immédiatement sur une chaise longue, ausculte son cœur qui ne présentait plus que quelques battements imperceptibles; le malade était mort. — Pour ma part,j*ai assisté une seule fois a la mort rapide (non subite) d un angineux, et j*ai constaté dans les derniers moments, que les pulsations radiales devenaient plus lentes, plus faibles et plus irréguliëres, et que les battements du cœur ne ressemblaient plus qu*à des oscillations inégales à peine appréciables, ressemblant au battement des ailes d*oiseau {fluiierings des Anglais).

D*autres fois, laccès est annoncé ou accompagné par de folles et douloureuses palpitations, par des battements énergiques « en coup de bélier » (suivant l'expression d'un de mes confrères angineux), ou par une accélération douloureuse des battements du cœur. Enfin, parfois la défaillance n'existe plus seulement à l'état de sensation ou d'anxiété, elle est réelle ; le malade est pris de lipothymie, ou encore de syncope, phénomène auquel Parry avait attribué une telle importance qu'il avait donné à la maladie le nom de stjncopa aiifjens. Le pouls change aussi parfois de caractère comme les tracés sj)hygmographiques le démontrent. La ligne d ascension devient plus longue et plus lente; il en est de même de la ligne de descente; en un mot, le tracé sphygmographique du pouls se rapproche souvent de celui du rétrécissement aortique.

Nous ne saurions inieu\ résumer Ici modifications du pouls qu'en citant le passage suivant de Schmidl : « Puisas valde tut*baliiSy sœpe contraclus, parcus atqtie inœqualis, ttcc nira inlermiiiens iajif/i/ur, et œger palpUalionibis conlis anf/Uur. »

Voici quel(iui's-uns des lrac6s si>!iygmograpliîqinis que j'ai pris sur un tic nos malades avfinl ot après les accès angineux, avanl et après les itiliahitions de nilrile (l'amjli'.

KiL!, ;i. — ['■ml'' ilniii iiliiv. 11(1 iyti;;i(ii-iix, il.itis riiil.'n.iUiî rk'S nrr:ô^.

[Fi;-. Û. - r.;ii.|.iiil im iii;.;i.> .la.i^'iii,; .!.■ |..,ilri!ir. .-1 [iii H.inii.i^ri^emciil ■les iiilialoLioiia «mjli'iues.

Fit;. 6. — IVnd»iiL un arc^s il'aiiginc <le poitrine, c( iinmëJiali'iiii^tiL afirËs Jcs inlialaliuns amyli'iues.

j). Un autre pliéiiomènc très important qui se produit dans \a plupart des attaques angineuses, c'est Yi-U-t'ation sitbile de la jiression arh-rielle uU conimencement et pendant tout leur cours. Je l'ai constaté A plusieurs reprises, comme Lauder-lirunton et Waller 31o<con. CcLLe liyperlenïion vasculairc est d'autant plus importante a conuallre que la tension artérielle a dùjû subi une augmentation par suite de l'arLério-suléroBe et des alTcctions aortiques dont sunl atteints les uialadus.

Dans d'autres cas cependant, cette Uctîm vasculoire serait diminuée, de sorte qu'on trouverait dans ces phénomènes différents la raison de la diversité d'uclion du nitritc d'amyle: cfiicacc,

3iO LKÇONS I)K TIIÉRAPEUTIQUK ET DK CLrMQL'E MÉUICALES

quand il y a élévation de la tension sanguine ; impuissant, conlraire quand elle est diminuée.

EnBn, je vous ai dit que rarlério-sclérose détermine souvent 'pendant son cours des spasmes artériels généralisés ou localisés, qui rendent compte le plus souvent des phénomènes du doigt mort, de syncope locale des extrémités, de refroidissement, etc. Or, ces troubles vaso-moteurs peuvent par leur prédominance ■ au moment de l'attaque nngineiise, donnerlîeu à une forme d'angine de poitrine vaso-motrice dont je vous ai parlé il y a quelques instants. Le pouls de toutes les artères devient petit, serré; les téguments paraissent pâles et exsangues, le faciès est terreux et livide, les extrémités sont froides avec sensation de fourmillement, d'anestbésie, d'enflure, à laquelle succède une apparence violacée et cyanique. D'autres fois, au contraire, la pilleur du visage fait place à une congestion rapide et prononcée.

k). Le plus souvent, les imgineux sont des t/oriû/urs, et lorsqu'ils ne présentent aucun signe d'une aHection de l'aorte, on constate toujours à l'autopsie, une lésion des coronaires. Est-ce à dire qu'on ne puisse observer chez eux une altération de l'oriBce mitral? Ce serait une erreur de le croire. Car, avant tout, ils sont artério-scléreux et ils ne sont aortiques qu'à la faveur de l'artério-sclérose. Celle-ci peut envahir la valvule i milrale, déterminer une lésion de cet orifice alors qu'elle atteint à peine l'aorte, et alors vous vous trouvez en présence de ce fait paradoxal en apparence, d'une angine de poitrine chez un mitral.

U y a deux ans, un de mes confrères de Paris m'adressait un i employé de commerce Âgé de quarante-neuf ans' etsoui&antdepuia I trois armées environ de douleurs vives rélro-stornales survenant | toujours sous l'influence de la marche ou du moindre effort. Son frère était mort d'une hypertrophie du cœur, fait important à i signaler, car jo vous al appris que si les cardiopathies valvulaires ne se Iransmellent pas, les cardiopathies arlérielies sont au contraire assez souvent hérôditairerf. Ce mallieureux malade me déclare « qu'il ne peut faire, depuis plusieurs mois, quelques pas sans éprouver de la douleur ou de l'oppression, et que s'il en est

ainsi, il sera dans Timpossibilité de gagner sa vie ». Je l'ausculte, et je trouve un souffle très intense d'insuffisance mitrale, alors qu a la base il n'y avait aucun bruit morbide. Cependant le premier bruit est sec, parcheminé; le second bruit à droite du sternum est très manifestement retentissant, les sousclavières sont surélevées, la région cervicale est soulevée violemment par des battements artériels anormaux, et quoiqu'il existe un souffle systolique à la pointe du cœur, le pouls ne présente aucun des caractères d'une insuffisance mitrale ; il est dur, fort, concentré, régulier. Pourqi^oi cela ? C'est parce que ce malade n'avait pas à proprement parler une insuffisance orificielle ; il avait une lésion de l'orifice mitral,maisil n'avait pas de maladie valvulaire, tant il est vrai que l'existence d'un souffle à l'un des orifices du cœur n'est pas toujours synonyme d'un rétrécissement ou d'une insuffisance d'orifice. Mais, par les progrès de la sclérose de la valvule bicuspide, celle-ci peut devenir franchement insuffisante, ce qui ne change en rien les choses, car il s'agit toujours d'une lésion artérielle et non d'une lésion endocardiaque. La preuve en est fournie par les caractères du pouls qui reste fort et vibrant, au lieu d'être petit, inégal et irrégulier comme pour les insuffisances mitrales consécutives aux endocardites rhumatismales, par l'existence des battements artériels, de rélévation des sous-clavières (un indice d'une dilatation de l'aorte), du retentissement diastolique de l'aorte symptomalique de l'hypertension artérielle, etc. Ainsi donc, ce malade avait une lésion mitrale, comme il aurait pu avoir une lésion de l'aorte par le fait de l'artério -sclérose.

Lorsque celle-ci a progressé, lorsqu'elle a envahi et compromis une grande partie du muscle cardiaque, les cavités du cœur se dilatent, et avec elles les orifices auriculo-ventriculaires. Il en résulte alors une insuffisance fonctiomielle^ laquelle se manifeste par l'existence d'un souffle systolique doux et diffus à la pointe du cœur, aussi bien au niveau de l'orifice mitral qu'à celui de l'orifice tricuspidien. Puis, lorsque le myocarde devient progressivement insuffisant, il n'a pas la force de produire un souffle, le premier bruit normal tend à s'atténuer et même à disparaître. En tous cas, cette insuffisance fonctionnelle de la valvule mitrale, traduit le plus souvent un

abaissement plus ou moins considérable de la tension artérielle. A une période moins avancée de leur affection, une autre insuffisance fonctionnelle peut se produire à l'aorte, mais alors elle traduit au contraire un état d'hj^erlension artérielle. Celle-ci produit la dilatation de laortc ; par conséquent il Vest pas étonnant que, consécutivement à cette ectasie passagère, il survienne une insuffisance fonctionnelle de Torifice aortique, comme je vous en ai montré quelques cas. Comme cette ectasie aortique est passagère, survenant sous Tinfluence de véritables accès d'hypertension artérielle, il en résulte que le souffle diastolique symptomatique de cette insuffisance doit être aussi passager. Par conséquent, il faudra bien vous garder d'attribuer à la médication iodurée la disparition d'un souffle, qu'il faut mettre sur le compte même de la maladie. Mais, au bout d'un temps variable, l'aorte peut être forcée^ elle ne revient plus sur elle-même, efle reste à l'état de dilatation, et par conséquent, vous ne constatez plus la durée éphémère de ce souffle; il persiste au contraire avec la dilatation de l'orifice aortique qui la produit. — Plus tard, lorsque l'athérome aura déformé plus ou moins les valvules sigmoïdes, il en résultera encore une nouvelle cause d'insuffisance aortique qui, de fonctionnelle, deviendra organique. En tous cas, je ne cesse de le répéter, il faut bien se garder d'attribuer cette dila- Uition de l'aorte et ce souffle diastolique fonctionnel à la seule localisation de rartério-sclérose à Tappareil rénal. C'est là une erreur commise par beaucoup de cliniciens qui ne voient que la néphrite interstitielle, et qui laissent trop souvent de côté ce grand processus morbide, l'artério-sclérose, sous la dépendance et à la suite de laquelle la maladie rénale se développe*.

Mais, ce ne sont pas là les seuls symptômes cardiaques que vous pouvez constater chez les angineux. Pendant l'accès, je vous ai dit que, le plus souvent, le cœur parait, pour ainsi dire, rester impassible au milieu des souffrances dont il est le siège. Ses battements ne s'accélèrent pas et conservent leur régularité.

• Tout dernièrement, M. Bouveret(A'ofesi/r Vinsuffisancc aortique relative dans la néphrite inlcrsliticllc. lAon médical, 3 juin J88i,page 153)a cherché à démontrer que ce souffle fonctionnel doit être mis sur le compte de la néphrite interstitielle, parce qu'il • a paru dans le cours » de celte maladie. Or, cette insuffisance fonctionnelle de l'aorte peut apparaître avant môme la localisation rénale de l'artério-sclérose, pendant la période plus ou moins longue d'hypertension artérielle qui la précède. Donc, on a tort de l'attribuer à la néphrite interstitielle.

ANGLNK DE POITRLNK VRAIE 353

D'autres fois, au contraire, Taccès de sténocardic s'accompagae (le folles et violentes palpitations, et Ton peut constater quelques faux pas ou des intermittences.

Dans rintervalle de ces accès, dans les périodes d'accalmie, les bruits du cœur présentent le plus souvent, contrairement à l'opinion généralement admise, quelques caractères particuliers très importants à connaître surtout chez les sujets assez nombreux qui ne présentent aucune lésion d'orifice : Le premier bruit est sec et parcheminé à la base; d'autres fois il est sourd, mal frappé. Le second bruit présente un retentissement tympanique caractéristique de Thypertension artérielle. Souvent les deux bruits ont un timbre tout à fait spécial, que Ton peut comparer à celui d'une corde vibrant sourdement à une certaine distance. Tantôt il y a lenteur, tantôt accélération des battements, et parfois, à de rares intervalles, on constate quelques mouvements arythmiques.

Dans Tétat de mal angineux, lorsque les crises se rapprochent sans cesse, on peut voir survenir rapidement tous les signes de la dilatation aiguC des cavités cardiaques avec affaiblissement du myocarde, les membres inférieurs s'œdématient rapidement du jour au lendemain ; et Ton arrive à constater dans les cas très graves le rythme fœtal des battements du cœur, symptôme des plus graves que je vous ai fait connaître sous le nom d'embrt/orardie. C'est ainsi qu'un de mes malheureux confrères*, condamné depuis trois semaines à passer ses jours et ses nuits dans un fauteuil, était en proie à des crises subintrantes d'une durée de sept à huit heures. Sous cette influence, un œdème assez considérable et dur a envahi, en quelques heures seulement, les membres inférieurs ; les battements du cœur prirent alors une grande accélération, le choc, précordial devint presque insensible, et l'un de mes confrères qui assistait le malheureux malade l)endant « cette agonie de souffrances » vit naître sous ses oreilles le rvthme fœtal des bruits du cœur. Le lendemain, le pouls était à peine sensible à droite et à gauche, mais plus petit à gauche; l'enibryocardie avait disparu avec le relèvement de la pression artérielle, mais on constatait pour la première fois une arvthmie très nette.

» Ubs. CII.

UtXUAni). — TlltRAr. ET CL. médicali.s. 23

35i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

/). Jusqu'au jour où Rougnon et Heberden ont nettement séparé les phénomènes angîneux des affections asthmatiques avec lesquelles ils étaient confondus, presque tous les auteurs anciens, parmi lesquels il faut citer Parry etWichmann, ont fait remarquer avec raison que la di/spnée ne doit pas être décrite dans la symptomatologie de Tangina pectorîs, ce qui n'a pas empêché Schmitt de la définir : Dolor cum constrictione pectoris et summo gradu dyspneœ conjunctus.

Comme je récrivais en 1883,rangine de poitrine ne s'accompagne pas de trouble sérieux dans la respiration ; il n'y a pas dyspnée, mais apnée, le malade arrêtant pour ainsi dire d'instinct ses mouvements respiratoires, afin de ne pas augmenter ses douleurs. C'est ainsi que Butter avait remarqué que quelques patients, pendant le paroxysme, peuvent faire une large inspiration, qu'ils cherchent à soupirer profondément ou à retenir leur respiration; un malade de Trousseau, s'arrêtait court, la poitrine immobile, craignant de respirer pour ne pas augmenter l'horrible étreinte qui lui brisait la poitrine ; enfin, j'ai vu un malade chez lequel l'accès était annoncé par une accélération extrême des mouvements respiratoires, bientôt ralentis.

Mais, au sujet des troubles respiratoires, il faut s'entendre. Un grand nombre de malades, en effet, éprouvent une simple sensation de suffocation, d'étouffement, sans que pour cela une véritable dyspnée soit apparente; quelques-uns accusent une « gêne de la respiration », comme un des malades d'Heberden. — J'ai vu, pour ma part, trois fois l'accès angineux suivi de l'expulsion de nombreuses mucosités salivîjires ou bronchiques avec gros râles trachéo-bronchiques dans la poitrine. L'un d'eux, goutteux et artério-sclcreux', qui avait des accès d'une intensité extrême, voyait toujours ceux-ci débuter par une toux sèche, une expectoration nmqueuse abondante, par l'accélération du pouls, qui de 43 montait rapidement à MO et môme 120 pulsations; dans les attaques violentes, on constatait quelques intermittences cardiaques, mais l'arythmie était de peu de durée et une fois l'accès terminé, le pouls reprenait son rythme régulier et lent ; en même temps je notais une sonorité considérable de la poitrine avec expiration sifflante et prolongée, symptomatique d'une

Ous. CÎII.

sorte à'emphysème aigu. Chez ce môme malade, la fin de l'attaque était annoncée parfois par une expectoration sanguinolente, par un enrouement et une aphonie qui ont duré une fois plus de deux heures, par de laphasie pendant environ vingt minutes avec affaiblissement parétique du bras droit, un état vertigineux, un affaiblissement considérable des forces, deux fois par de la strangurie, et une fois par lapparition d'albumine dans les urines.

Noël Gueneau de Mussy, à qui je parlais naguère de ce dernier fait, m'a cité le cas dun malade qui présentait de l'albumine dans les urines après chaque accès. Il m'a de plus rappelé l'histoire d'un angineux qui, à chaque attaque, présentait les symptômes de congestion pulmonaire intense, se produisant et disparaissant avec les paroxysmes douloureux et s'accompagnant d'accélération des battements cardiaques. Quant aux hémoptysîes signalées autrefois par quelques auteurs, et notamment par Cahen*, elles n'appartiennent en aucune façon au syndrome angineux, elles relèvent de l'affection cardiaque.

Du reste, relativement à tous ces accidents respiratoires, il faut faire une distinction capitale : la « suffocation » dont se plaignent les malades, est due le plus souvent à la sensation de constriction qu'ils accusent si souvent à la base de la poitrine sous forme de « ceinture de fer » ; à ce titre, elle fait partie du syndrome angineux. Les accidents d'œdème aigu, de congestion pulmonaire aiguë, subite, toujours contemporaine des accès, peuvent être encore regardés comme des complications possibles de ces mômes accès.

Mais il n'en est pas de même d'autres accidents congestifs du poumon qui relèvent le plus souvent des lésions aortiques ou myocardiques, et qui ne sont nullement liés aux accès angineux.

Ainsi, le malade L... dont je vous ai parlé plus haut, en dehors de ses accidents de congestion pulmonaire survenant rapidement sous Tinfluence de chaque accès, présentait d'une façon permanente aux deux bases pulmonaires une congestion passive des poumons due, sans aucun doute, à l'état de dégénérescence du cœur.

• Cuhen. Des névrosei vaso-motrices, (Arch, de méd,, 1861.)

Dans laorlite comme dans la myocardite scléreuse, lésions que l*on trouve d'ordinaire à Tautopsie des angineux, vous avez aussi très souvent des congestions pulmonaires rapides et fugaces, ou encore des symptômes d apoplexie pulmonaire provoquée par des infarctus.

Enfin^ les angineux sont souvent des arthritiques et à ce dernier titre, vous pourrez aussi constater à la base de Tdsselle un étal congestif que vous saurez rapporter à sa véritable cause.

Tous ces détails dans lesquels je viens d'entrer sont importants au point de vue clinique. Car ils vous permettent de ne pas trop assombrir le tableau déjà si sombre de lattaquc angineuse ; ils vous indiquent que vous ne devez pas mettre sur son compte un grand nombre d accidents qui se lient, non pas à langine elle-même, mais aux lésions nombreuses que vous observez du côté des viscères, de Taorte, du myocarde, des artères et du rein. A ce sujet, laissez-moi vous faire remarquer encore que, si parfois une dyspnée réelle est notée parmi les symptômes de l'angine de poitrine, vous commettriez une grosse erreur en confondant ces deux phénomènes ou en les associant Tun à Tautre dans une même description. N'oubliez jamais que Tangine de poitrine est un syndrome, que la dyspnée en est un autre.

Sans doute les angineux peuvent être dyspnéîques, parce qu'ils sontartérioscléreux et souvent atteints de néphrite interstitielle compliquée d'urémie ; sans doute leurs accès de pseudoasthme cardiaque sont parfois extrêmement violents ; mais vous ne confondrez pas V angoisse respiratoire qu'ils éprouvent, surtout lorsqu'ils présentent cette respiration de Cheyne-Stokes si pénible, si torturante, avec \ angoisse douloureuse de la sténocardie. Et cependant, il arrive que le même malade, par suite des mêmes lésions, présente en même temps ou à des intervalles séparés la dyspnée de Cheyne-Stokes et des sensations ou crises angineuses. Quoi d'étonnant à cela? Ces deux syndromes ne procèdent-ils pas du même processus morbide et de la même cause méc<inique? L'ischémie du cœur, c'est l'angine de poitrine ; l'ischémie du bulbe, c'est la respiration de Cheyne- Stokes.

m). N'oubliez jamais cette considération fort importante : les angineux sont presque tous des artério-scléreux. Evitez

ANGINK DE POITRINE ViUlE 357

Terreur si souvent commise, qui consiste à attribuer à Tangor pectoris ce qui doit ôtre rattaché à Tartério-sclérose. — C'est ainsi que Fothergill a décrit chez les angineux un pouls îrrégulier et intermitteni , non seulement dans le cours mais en dehors des attaques, fait surtout en rapport avec les lésions du cœur. A une époque plus rapprochée de nous, comme je vous le montrerai plus tard, les auteurs ont commis la même faute en attribuant les symptômes cérébraux ou intellectuels, convulsifs ou épileptiformes aux attaques angineuses, tandis qu'on devait les rattacher à Tanémie encéphalique par artério-sclérose cérébrale, ce que Trousseau n a pas vu. C'est ainsi que beaucoup d'auteurs ont encore confondu la cause et TelTet pour les accidents gastriques qui peuvent être consécutifs aax accès angineux, mais qui souvent aussi leur sont antérieurs.

Je vous ai décrit les accidents cardiaques et pulmonaires engendrés par l'accès angineux. Il importe de continuer encore celte description en vous montrant tous les troubles qui peuvent survenir dans le territoire du nerf pneumogastrique. C'est ainsi qu'avant et après l'accès, les malades ont souvent des éructations extrêmement fréquentes et abondantes, et vous pourrez constater chez eux tous les signes d'une distension gazeuse plus ou moins considérable de l'estomac.

Il est donc manifeste que, dans l'angor pectoris, l'épuisement parétique des extrémités du pneumogastrique peut retentir également sur les trois organes innervés par ce nerf : sur le cœur en déterminant des troubles caractérisés par le ralentissement ou l'accélération de ses battements, par de l'arythmie, des lipothymies ou des syncopes (derniers accidents imputables également à l'ischémie cardiaque) ; sur les poumons (congestions pulmonaires, emphysème aigu); enfin sur l'estomac (flatulence, vomissements, distension gazeuse). C'est là un fait important que j'ai mis en évidence dans mon étude sur les synergies du pneumogastrique au sujet d'une observation intéressante d'angine de poitrine que je veux vous rappeler * :

* Observation extraite d'un mémoire intitulé : Angine de poitrine cardiaque et pulmonaire; parahjsie consénulive du nerf pneumogaitrique, par H. Huchard {BuHelins de la Soc. médico-pratique de Parin^ séance du 28 mai 1879).

3&8 IKÇONS IIE ÏIIÉnAPEUTIQCE ET DE CLIMiJL'E MÉPICALES

Ob^hbvition CIV. — Angine de poitrine cbez un dyspeptique goutteux. A la phase J'cxcilatioa douloureuse du nerf va);ue, succède rapidement celle de paraksie totale du nerf : dyspnée, d'abord aïOC diminution du nombre des respirations, congestion bronchique et pulmonaire gènéralisde (signes de paralysie des filets nerveux pulmonaires]; fréquence extrême des baltcmentâ cardiaques et des pulsations radiales (t40 à t60), S'ifu /t'orf, palpitations lipothymies, dilatation du cœur, etc. fparalysî! des filets cardiaques); dilatation de l'estoniac (para- , lysie des fliels gastriques).

Le S mars 187!), on accourait en toute hàle me rhercher pour ubJ de mes malades qui avait êlé pris subitement d'accidents g Exerçant la profession d'ingf^nieur, il causait tranquillement de i affaires avec l'un de ses amis dans son cabinet, rue d'Amalerdam lorsqu'il ressentit inopinémcDt une douleur vive, étrange, angoissante siégeantdans toute la poitrine, a' accompagnant d'une sorte d'oppres* aion telle, qu'il ne put tout d'abord articuler aucun sou. La face éla" pâle, eonlractée par la souffrance ; i des mains de fer, • — l'expression du malade, — et < des griffes de plomb > semblaient luî comprimer et lui labourer l'intérieur du tborax. Craignant de s comber soua l'e'treinle de la douleur, il put faire comprendre qu'îï désirait être transporté dans son appartement, à Passy, où il a sans pouvoir encore répondre aux interrogations de son entourage C'cat Iji que je le vis, vers buit. heures du soir, trots heures enviro après l'atteinte de son mal, 11 avait eu, dans cet intervalle, des vomi4 s ements glaireux assez abondants, mais très pénibles; la respiration se faisait avec assez de calme, la douleur si vive s'était apaisée ; le visage exprimait encore la douleur et l'effroi du drame qui vcaai de se passer. 11 n'y avait pas de lièvre ; le pouls était régulierj pres<] normal à tJO, la peau couverte d'une sueur un peu froide, lesn lions lentes, larges et presque paisibles

Je n'ai pas besoin de dire que je pensai immédiatement Iiuiti angine de poitrine, la douleur siégeait fi droite comme à gauche d sternum; l'irradiation douloureuse vers le bras gauebe était r cée par des douleurs un peu diffuses et par une sensation d'engounj sèment des deux membres supérieurs.

Avant de poursuivre cette observation, il est bon défaire connaîtra ee malade. Je soignais sa famille depuis plus de sept ans, et je n' jamais constaté chez lui que de^ indispositions sans importance. A|p de cinquante-deux ans, il n'avait jamais eu de maladie grave, et n'» vait jamais fait d'autres excès que ceux de sou travail. Homme sobtt , ni buveur ni fumeur, il était d'une grande impressionnabilitê moralcU et avait appris, quelques jours auparavant, une nouvelle qui l'avaj' certainement beaucoup affecté. A plusieurs reprises, il s'était p" H moi d'accidents dyspeptiques qui avaient toujours cédé ù un trute ment approprie, ou de douleurs rhumatismales vagues affectant s tout les masses musculaires. Son urine, a plusieurs reprises aof

séc, renfermait des cristaux d'acide unique et d'urate de soude en assez grande quantité.

Deux jours avant cette crise, je l'avais examiné, parce qu'il se plaignait de douleurs vagues dans la poitrine, et je n'avais rien trouvé à Tauscultation du cœur ou des gros vaisseaux. Mais j'ai su plus tard que, dans un voyage qu'il avait fait, deux mois auparavant, en Italie avec sa famille, il avait éprouve à plusieurs reprises, inopinément et sans cause appréciable pour lui, quelques accès de suffocation ; ces petits accès survenaient surtout lorsqu'il marchait contre le vent et lorsqu'il montait une rue, ou qu'il portait le plus léger fardeau. Alors il s'arrêtait subitement, disant ressentir quelques douleurs vagues dans la région du cœur, et, après quelques minutes de repos, il se mettait de nouveau en marche, non sans se plaindre d'une sensation inusitée d'oppression.

Pas d'antécédents goutteux, ni rhumatismaux dans la famille. Cependant, les accidents dyspeptiques, coïncidant avec la présence d'acide urique et d'urates en assez grande quantité dans les urines, m'avaient fait admettre l'existence probable d'accidents goutteux de forme larvée.

Le lendemain de la crise, 6 mars, je revois le malade dans la matinée. La nuit a été sans sommeil; la sensation d'oppression existe toujours, sans la douleur. Le nombre des respirations, qui était seulement de lo par minute hier, s'est élevé jusqu'à 40; et les pulsations radiales, au lieu de 80, sont à 120; la peau est fraîche, il n'y a certainement pas de fièvre. L'auscultation la plus attentive ne fait absolument rien découvrir du côté du cœur ou des poumons ; la palpation profonde sur le trajet du pneumogastrique ou du phrénique n'est nullement pénible, et l'on ne détermine de douleur à la pression que dans la gouttière vertébrale droite, au niveau du cinquième espace intercostal et en avant dans le point correspondant.

Le 7 mars, je trouve le malade plus souffrant encore, courbé dans son fauteuil, sous le poids de la douleur et de l'oppression, et en proie à une grande anxiété. Insomnie cojnplète pendant la nuit.

Le 8 mars, l'anxiété est de plus en plus grande, la sensation d'oppression considérable; le malade demande de l'air à chaque instant; la face est pâle, altérée, les traits grippés. Il y a eu quelques vomissements glaireux, et, depuis hier soir, le malade et son entourage constatent eux-mêmes un symptôme nouveau : c'est un bruit de glouglou qui se produit et qui se fait entendre à dislance lorsque M. X... ingère quelques cuillerées de liquide. J'examine alors aussitôt la région de l'estomac, et je trouve une dilatation avec distension gazeuse de cet organe telle, que la sonorité était encore très marquée en arrière de la poitrine, et qu'elle masquait même le bruit pulmonaire. Les urines, examinées par M. Méhu, permettent de constater une grande quantité d'urates, mais sans sucre ni albumine. Le pouls est régulier, très fréquent à 140, sans chaleur fébrile; la respiration à 45.

A l'examen du cœur, ou perçoit un triple bruit, ressemblant à un

iS tlK THfiltAl'ErTIijrii: et de CUNrQIE JIÉIJICALKS

çal ). L'aorLe ne présente rien d'anormal, el l'on n'entencl a ce niveau ces claquements valviilaires & résonnance lymjue ou ciangoreiise, qui sonl (oujourâ l'indice d'une dîtala-

iis ou moins accusce de l'aorte.

jir, M. Polaia, appelé en consultation, conQrmc le diagnortic

ledc poitrine survenue chez un goutteux dans le cours d'untr

ne dyspepsie qui aurait déterminé secondairement un peu de

lion du cœur droit. Cependant, le foie n'est pas hypertrophié,

eines jugulaires ne sont pas gonflées, et il n'y a pas de ce cdti*

cflux veineux. It constate, de la façon la plus formelle, l'absence

.oute lésion d'orifice et ne croit pas non plus à l'existence d'une

"ardite à forme angîneuse, comme Andral en a cité un exemple

marquable dans sa clinique. La sensation sous-slemalc de

de fer, de rAteau de fer, de serrement de poitrine», s'est mon-

nouveau depuis une heure environ, et s'est accompagnée

LUdc oppre:4sion, d'une profonde anxiété. En avant de la poi-

, ..^ entend des r&les crépitants, superficiels, Uns, trèsuombreux,

mobilej, puisqu'ils se déplacent el disparaissent même pendant

i "n; en m6me temps on observe, depuis le matin, une spulatioa

ncnl sanguinolente.

Icmain, 9 mars, les mêmes accidents graves se produisent :

accès surviennent, marqués toujours, en outre des symp-

ulourcux, par des symptômes de congestion pulmonaire

jctoraiion sanglante, qui paraissent et disparaissent

Le lu mars, l'état devient tris grave. Le pouls est ù 150 (sans fièvre, ce que démontre l'examen tberniuniétrique), régulier, mais ayant perdu de sa force. Les respirations ;onl au nombre de 70 par minute; l'ortbopnéc est extrême; au cœur, on constate toujours tn triple bruit, mais sans souflle; aux poumons, les rtlles crépitants. très fins, 1res secs que l'on avait tntendus en avant, existent maintenant en arrière, surtout à la partie moyenne du poumon gauche. Il n'y a pas d'œdéme des membres inférieurs, les urines ne sont pas albumineuses, mais elles renfermctil une certaine quantité de pigment biliaire; les sclérotiques sont un peu Jaunes; le foie est douloureux ii la pression et un peu augmenté do volume.

Dans la journée, je suis appelé [lour un accès extrémemcut violent: les lèvres ionl d'une couleur violacée; à plusieurs reprises, les doigts se cyanosent; les extrémités se refroidissent, l'cngoisse est extrême, rorlliopnéc à son comble; après quelques instants d'un silence profond, commandé par l'intensité même de la douleur, le malade s'écrie : » De l'air, de l'air, j'étoufl'e! J'ai un poids de cent livres qui opprime ma poitrine, une griffe de fer qui me déchire ! > Kt il montre du geste la partie moyenne du sternum, où siège cette sensation d'angoisse, ainsi que l'épaule gauche, le cou et la mâchoire, où l.i douleur paraît irradier. Le pouls est petit, toujours régulier, et Iris fréquent, à 160 pulsations par minute, sans lièvre.

On fait une injection de morphine, des inhalations d'oxygène, et au bout d'un certain temps, un peu de cahne revient, quand subitement, le malade est pris d'hallucinations: il croit voir des personnes qui veulent lui faire du mal ; il s'insurge contre l'interne qui le gardait depuis le matin, lui reproche amèrement de le laisser mourir de faim, se lève et veut s'habiller. Ce délire se modère peu à peu et fait place à un sommeil extrêmement agité, entrecoupé à chaque instant par des réveils subis où l'effroi, la terreur, se peignent sur son visage. Aux poumons, les râles peràistent; ils ont envahi maintenant les deux côtés et se montrent vers les sommets. La dilatation de l'estomac est encore considérable, et le bruit de glouglou se fait toujours entendre avec la même intensité au moment de l'introduction ou i)lulùt de la chute des aliments dans la cavité stomacale. Prescription du 11 mars et des jours précédents : ventouses tèthes sur la poitrine, sinapismes aux membres inférieurs, deuxième vésicatoirc; inhalations d'oxygène; quel(}ues inspirations d'iodure d'éthyle qui n'ont produit aucun résultat; éther en potion, et teinture de digitale avec musc en lavements.

li, 13 et 14 mars. Même état. On prescrit du café et un peu d'eaude-vie, puis une potion au bromhydrate de caféine à 0,30 cent., huit ventouses scarifiées dans la région du mamelon et un troisième vésicatoire.

Le 14 au soir, l'oppression est extrême, le pouîs a 144 sans fièvre, l'estomac extrêmement dilaté, tous symptômes indiquant, en conséquence, un état paréti(iue du nerf vague. A l'auscultation du cœur, on entend toujours un bruit d • galop; le son de percussion des poumons est normal ; mais on constate, à l'auscultation, des râles excessivement fins, nombreux, secs et serrés, s'entendant (i l'inspiration, surtout en arrière, aux deux bases, aux deux sommets, avec cette particularité que ceux du sommet gauche sont plus gros, plus éclatants et qu'il existe à la [)artie moyenne une zone où ils sont absents. Cette congcition intense, extrê.nemenl étendue des deux poumons, confirme encore le diagnostic précédent, et il est décidé que l'on pratiquera l'électrisation du nerf vague.

Le lendemain, 15 nïai-s, ou accourt me chercher à cinq heures et demie du matin. La nuit a été très mauvaise; le malade étouiïe, il est presque agonisant. M. le docteur Onimus veut bien me prêter son concours pour l'électrisation, el, à notre arrivée, nous trouvons le malade en proie à mie orlhopnée extrême : la respiration est extrêmement fréquente, la voix entrecoupée, et il existe à chaque instant une toux sèche, courte, très fatigante; les extrémités sont refroidies, convertes de sueurs, les sclérotiques sillonnées de grosses veines, signe d'une grande difficulté respiratoire; le malade se plaint de douleurs rétro-sternales, de sensation de brûlure, de déchiru;c dans la poitrine ; le j)ouls, toujours régulier, est très petit, à peine perceptible, extrêmement fréquent. La mort semble imminente, à ce point que nous hésitons un instant à pratiquer l'électrisation du nerf vague,

dont l'indicalion, posée quelques jours auparavant, avait éti déGoîli- 1 vemenl résolue à la dernière consuHalion.

M. Onimus, cepcDdant, se dccidc b. employer les courants induits : I un p<'>le est placé sur le nerf vague, un aulre sur la paroi tlioracique, puis les deux sur le nerf vague. Immédiatement, de 148 le pouls descend h. 110. Puis les courants (Continus sont employL'S sans résullat. Avant l'éleclnsalion, l'auscullalion de la poitrine avait permis d'entendre dans les deux poumons une pluie Une et serrée de nlles crdpi- | tauts, beaucoup plus secs et plus superficiels que les râles de la pneu- J monie, de la congestion ou de l'œdème pulmonaire; il cslpermisde I penser que ces râles ont leur siège, non dans te parenchyme pulmonaire, mais dans les bronches capillaires.

A midi, je fais, pendant dix itiluules, une nouvelle séance d'élcc- Irisatiou avec les courants continus.

Le soir, nous trouvons le malade sensiblement mieux; U a voulu] se lever, se promener même un peu dans l'appartement, et manger J b, table avec sa famille. Il est évident néanmoins qu'il avait un p«u de 1 suhdélirium. Le nombre des pulsations est ti'és varinble, de 96 à 130; ] mais après une électrisalion avec les courants induits et continus, les | pulsations sont fixées â 112. La toux cal incessante, les r&lcs aussi [ nombreux.

Prescrijition ; Continuer la caféine prescrite quelques jours auparavant, & la dose de 0,30 et 0,40 ccntigr.; étber in(«s et extra. Inhalations d'o.'cygène. Demain niatiu, un verre et demi d'eau d'IIunyadi- Janos. Ventouses sÈcbe».

16 mars. La nuit a été excellente, l'oppression moindre, le sommeil plus calme. En arrivant près de lui, je suis immédiatement frappe 1 d'une amélioration évidente. Sous l'influense de l'électrisaliou des | pneumogastriques, le pouls s'est raffermi, il est devenu moins Ircquent, et de 150, il est tombé à 108. Les respirations sont â •%. Le malade dort | pendant l'éleclrisalion, et api-ès il sent un bien être respiratoire qu'il n'avait pas éprouvé depuis longtemps.

Le lendemain, pendant une séance d ctectrisation, le pouls est tombé â 90 ; mais les râles fout plus nombreux encore, le Ilot congestif a envahi toute la poitrine et la dyspnée ne cesse pas. Le bruit de galop du cœur a disparu depuis deu.x jours. Plusieurs séances d'é- 1 lectrisation sont eucorc pratiquées ; mais le malade meurt, le li) mars, emporté par une crise dyspnéîque violente, et après avoir présenté, , quelques jours avant sa mort,deu.x symptAmes avant-coureurs de ssSa | prochaine : la respiration de Cbcyne-Stokes et plusieurs lipothymies.

Dans ce cas, l'électricité avait été employée de la manière suivante :

.Vvccdes courants induits, mais des interruptions très espacées, \ 3 secousses en â secoudes, soit 90 en une minute. Les pôles étaient 1 appliqués, suit les deux ou un, au voisinage du pneumogastrique, 1 soit l'un en cette région et l'autre sur la région préeordiate.

La durée ne dépassait jamais deux minutes sans i|u'oii ne mit tut J

certain intervalle avant de recommencer rélectrisation. Chaque fois, on éleclrisait en même temps, et spécialement vers la fin de la séance, avec des courants continus; après cela, le pôle positif était appliqué sur la nuque, aussi haut que possible, et le pôle négatif était placé d'abord sur le cou, puis, pendant un temps plus long, sur la région précordiale, progressivement du côté de la pointe et du côté de la base du cœur.

Celte intéressante observation peut-être ainsi résumée: Un homme encore jeune, vraisemblablement goutteux et atteint d'aortite subaiguë, qui avait souffert seulement, de temps à autre, d'accidents dyspeptiques assez promptcment réprimés, est pris subitement, au milieu de la plus parfaite santé et dans le cours d'une conversation, d'une douleur violente, atroce, non pas seulement en arrière du sternum, mais dans toute la poitrine, avec quelques irradiations dans les deux bras et dans le cou. Il se fait transporter chez lui, en proie à une angoisse profonde, et telle qu'il ne peut même proférer une seule parole. Je le vois quelques heures après; sa figure exprimait l'anxiété la plus vive, la parole était entrecoupée ; le malade se plaignait « d'une barre qui l'étouffait, d'une sensation de main et de griffe de fer ». Depuis sept ans que je lui donnais des soins, je n'avais jamais rien trouvé du côté de son cœur et de son aorte ; deux jours auparavant, par une circonstance tout à fait fortuite, j'étais amené à l'ausculter et je ne constatais rien encore; le jour même où je fus appelé, je pratiquai l'auscultation avec tout le soin dont je puis être capable, et je ne trouvai toujours rien. (Mais les résultats négatifs de l'auscultation ne devaient pas m'autoriser à conclure à l'absence de lésions aortiques, comme je l'ai appris par la suite au sujet de ces cas le plus souvent latents d'aortite péri-cor onaire. C'est seulement quelques jours après que je pus constater, avec M. Potain, les signes d'une dilatation cardiaque légère, sans lésion des valvules ni de l'aorte. Mais cette dilatation était de date récente et s'était développée pour ainsi dire sous notre oreille, et, loin d'être la cause des accidents angineux, elle en était plutôt l'effet. Quelques jours plus tard, les accidents douloureux firent place à une dyspnée permanente traversée par des accès paroxystiques de douleur sous-sternale et d'angoisse caractéristique, avec symptômes du côté de l'estomac (dilatation considérable, presque aiguë de cet organe); du côté du pouuion (symptômes de congestion pulmonaire, ou plutôt de congestion bronchique, mobiles dans leur siège ou leur mode d'apparition); du côté du cœur (précipitation extrême des battements cardiaques, dilatation du cœur, quelques lipothymies, fréquence du pouls sans fièvre^ etc.).

On est donc autorisé à conclure de tous ces accidents que l'excitation douloureuse si violente du nerf pneumogastrique avait abouti à l'épuisement paralytique du nerf, absolument comme l'aurait fait une excitation électrique intense et prolongée.

33t LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Ainsi, (Jeux phases bien dis^tincles dans celte maladie :

i" Une phase d'excitation douloureuse du nerf vague, marquée par des soufiTrances atroces rappelant absolument celles de Tangine de poitrine; par une sensation de dyspnée, sans augmentation et même plutôt avec diminution du nombre des mouvements respiratoires, etc. ;

i" Phase consécutive à la première, d'une durée plus longue et marquée par tous les signes de la paralysie du nerf vague.

Les symptômes do celle seconde période reproduisaient pour la plupart les accidents qui surviennent habituellement chez les animaux en expérience dont on a coupé un nerf pneumogastrique. Cela e^t si vrai, que Télectrisation du nerf a pu certainement contribuer à ranimer le patient pour quelques jours et Ton peut même se demander si, employée dès le début de la maladie, elle n'en aurait pas complètement triomphé.

La première fois que M. Onimus a pratiqué celte électrisation, il osait à peine la faire, dans la crainte que la mort ne survint pendant l'opération. Du reste, je laisse de coté la question thérapeutique, qui n'est pas absolument neuve. Car il est démontré que, dans certains symptômes de paralysie bulbaire due à la diphtérie ou à d'autres causes, que dans Vango7' pecloris même, l'excitation électro-cutanée du thorax, entre les mains de Duchenne (de Boulogne), a pu triompher d'accidents extrêmement graves qui, sans elles seraient devenus promplemenl mortels. Duchenne, dans un mémoire intéressant paru au Bulletin général de thérapeutique en 1853 (tome XLV, p. 246), était arrivé môme à cette conclusion, que l'emploi de rélectricilé, dans certains cas, pouvait non seulement faire cesser complètement et à rinslaiit une angine de poitrine, mais aus^i t enrayer la marche de la maladie et peut-être là guérir définitivement ». Depuis, d'autres essais de ce ^enre ont été faits, et M. Armaingaud*, dans un travail intéressant sur la mort subite des femmes en couches par l'angine de poitrine (1877), a relaté un cas où l'électrisalion cutanée du thorax avait produit de très bons effets. Bien auparavant, Laënnec avait employé des pla(}ues d'aimant, ce qui prouve, pour le dire en passant, que la nïétallolhérapie ou plutôt la médication par les aimants n'est pas née d'hier.

Je ne reliens du résultat thérapeutique que cette conclusion : c'est qu'il a pu affirmer, comme l'aurait fait une expérience physiologique, l'exactitude absolue du diagnostic : Naturam morborum ostendunt curationea,

'Armainj^ainl. Note sur Vauf/ine de poitrine comme cause de la mort subite che:^ les nourelies arcourhccs. (Paris, ciiezDelaliayi», 1877.)