IV. Pronostic, Terminaisons, Tableau diagnostioie

V. Traitement. — 11 est différent suivant les causes déterminantes de la sténocardi<* tahaL'ique : rétrécissement spasmodique, rétrécissement

. organique des coronaires, état dyspeptique.

Jusqu'alor?, j'ai étudié Thistoire clinique de la sténocardie vraie, or(/(iniqi(e, dont Tanatomie pathologique est représentée par toutes les lésions susceptibles de produire le rétrécissement des coronaires et une ischémie du myocarde. Or, cette ischémie — et cela principalement dans Tintoxication tabagique — peut être également d'origine fonctiontipUe, par suite du rétrécissement spasmodiqu(» des mêmes artères. Donc, elle doit reproduire plus ou moins lidèlement la symptomatologie de Tanginc vraie organique, ce que j'espère vous démontrer.

1. — L'iiisTORiocK de la question peut se résumer en quelques mots : si j'ai trouvé dans l'ouvrage de Kreysig la simple mention

ANGINES f)E I»OITRINE TABACIQUES 503

d*abus tabagîques à propos cl*un cas de sténocardie,etsî Graves la premier a indiqué, comme je vous Tai dit à Tune de mes dernières leçons, rinfluence nocive du tabac sur les fonctions du cœur et sur la production d'accès angineux, il est juste d'attribuer à Beau le mérite d'avoir publié en 1862 des observations absolument concluantes à cet égard. Celles-ci sont au nombre de huit, et sur ce chiffre, il y a deux cas mortels. — Enfin Kleefeld en 1821, et Gelinoau en 1862, ont chacun décrit une épidémie d'angine de poitrine d'origine nicotinique.

Puis, on démontre de plus en plus, parles expériences physiologiques et les observations cliniques, que la nicotine est un poi' son du cœur.

II. — Action physiologique et toxique. — Avant d'aborder l'étude clinique, il me semble important de vous faire connaître Taction physiologique et toxique du tabac et de son principal alcaloïde, la nicotine.

D'abord, il s'agit de savoir quels sont les principes renfermés dans la fumée de tabac. Si quelques auteurs, comme Zeis, Wohl etEulenberg* ont prétendu qu'elle ne contient pas de nicotine, ils ont au moins démontré que la combustion donne lieu à la production de bases volatiles, bases de pyridine, ayant des propriétés à peu près semblables a celles de la nicotine. De leur côté, Vogel et Reischauer • ont attribué une partie des effets de la fumée de tabac a la présence d'un composé de soufre. — Une année plus tard, HcubeP a expliqué la dissidence des opinions entre les différents auteurs, en démontrant l'existence de la nicotine dans les feuilles de la plante, non pas sous forme d'alcaloïde libre, mais à Tétat de malate et de citrate. — D'après Drysdale, la fumée de tabac contient l'énorme quantité de 30 grammes de nicotine pour 4,500 grammes de fumée. — Plus tard, Le Bon a démontré, en outre, la présence de Tacide prussique, et dans les tabacs du Levant et de la Havane, celle d'un alcaloïde inconnu jusqu'alors, la collidine^ dont les propriétés toxiques sont telles que la vingtième partie d'une goutte suffit pour tuer

* Centralblalt, 1871.

■ Cités par Ilcubcl.

' Heu bel. Experimentt*Ue lieitrûgc zur Kenlniss det* Chemischen Eigenschaften und toxiscfi^n Wirkungen den Tabaksi'auchs. (Centralblatt, oct. 1872, p. OU.)

504 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLIMOUE Mf^DICALES

rapidement une grenouille avec des symptômes de paralysie ; pour lui encore, la matière noire demi-liquide qui se condense dans rintérieur des pipes et des porte-cigares est extrêmement toxique, puisque deux à trois gouttes suffisent pour tuer un petit animal.

Ces conclusions confirment ainsi celles qui avaient été signalées dès 1846 par un pharmacien français, M. Malapert, lequel avait obtenu 17 grammes de nicotine en brûlant 200 grammes de tabac de Tonneins, soit 8,50 p. 100 du tabac employé. Sans doute, comme le croit Dragendorf *, une partie de la nicotine peut échapper à la combustion et rester dans Tintérieur des pipes et des porte-cigares ; mais on doit formellement conclure à la présence de cet alcaloïde dans la fumée du tabac. Celle-ci contiendrait encore d'autres principes : Foxyde de carbone d'après Gréhant^ r acide prmsiqtie d'après Le Bon, des seh d'ammoniaque d'après Wohl, Eulenberg et Ludwig', ce qui expliquerait en partie Taction irritante du tabac sur la langue, le pharynx et la production du cancroïde des fumeurs; enfin, d'autres bases mal définies encore, la picoline pour Eulenberg, et la nicotianine pour Johnston, etc.

Au point de vue qui nous occupe , le tabac porte son action : i<> Sur les centres nerveux et sur les nerfs pneumogastriques; 2° Sur les vaisseaux et sur le tissu musculaire.

1° Action du tabac sur les centres nerveux et les nerfs pneuttioijastriques. — La nicotine est un des poisons les plus violents qui, existent, el presque tous les animaux sont atteints par son action*.

* Ch. Drysdalc. The absorption oftabacco smoke [The med. Press, and Circular, 12 février 1873). — Lo Won. La fumée de tabac: recherches chimiques et physioloffiques {Journal de Thérap., 1880). — Malapert. Cilé par A. Guêrard. (Ann. d-hyy. publ. et de méd. légale^ t. LXVIII, p. 321, et Buil, de la Soc. de mèd. de Poitiers, mai 1852, p. 20. — Drapendorf. (Manuel de toxicologie, traduit par Kitter, 1873.) — Citation de V. Ilosé. Étude expérimentale sur V empoisonnement aiyu et chronique par la fumée de tabac (thèse de Nancy, 1881).

' D'après (îrèhant, les produits de combustion <Ie 20 prammes de tabac renfornicnt suffisamment d'oxyde de carbone pour empoisimner un chien de forte laillc.

' Ludwig. {Arch. Klin. Chir., 187G.)

* Les moutons et les chèvres, d'après Hordier, pourraient manger impunément d'a^«îez grandes quantités de feuilles de tabac. {Dict. cncycl. des se. méd.)

ANGINES I)K POITRINE TABAGIQUES ôOj

11 suffit de rinstillation de quelques gouttes sur la coiijonelive d'un animal pour le tuer insUmtanéraent, et de huit gouttes pour amener la mort d'un cheval en quatre minutes, au milieu de convulsions généralisées effrayantes. Les muscles sont dans un état de tétanisation telle qu ils paraissent avoir perdu leur contractilité; mais ce n'est là qu une apparence, et « s'ils ne se raccourcissent plus sous Tinfluence du galvanisme, c'est qu'ils ne pourraient le faire davantage » (Cl. Bernard).

Les résultats de cette toxicité exceptionnelle sembleraient faire supposer que la fumée de tabac renferme de très faibles quantités de nicotine, puisque les fumeurs n'en ressentent pas toujours des effets Immédiats. Mais ce fait, en apparence contradictoire, doit être encore attribué à une propriété très importante du poison tabagique, je veux parler de son accoutumance rapide démontrée cliniquement par de nombreuses observations, et physiologiquement par les expériences suivantes de Traube : Avec V24 de goutte de nicotine, cet expérimentateur obtient des effets réels sur l'appareil circulatoire chez les animaux; le lendemain il en faut une goutte, et quatre jours après quatre à cinq gouttes pour obtenir les mêmes résultats.

En tout cas, il a été démontré par Vulpian, que le poison n'asrit ni sur les extrémités nerveuses, ni sur les muscles, ni sur la moelle*, mais sur la protubérance, puisque les convulsions cessent de se produire ou ne se produisent pas après Tablation de cette partie de Tencéphale^ Je pense, pour ma part, que l'action du tabac doit se porter également sur la moelle allongée, si j'en crois deux faits de paralysies bulbaires avec pouls lent permanent et attaques épileptiformes, que j'ai observés sous rinfluence de l'intoxication nicotinique.

Cl. Bernard a démontré le premier que le tabac est un poison

^ Nolhnagel et Rossbach (Souvemix éléments de matière médicale et de thérapeutique^ édit. française, 1880) dans leur article sur la nicotine fp. 6i3-C;>l), ne citent pas une seule fois les expériences mémorables de VA, Rernard sur la nicotine. Ils ne citent pas davantage les recherches de Vulpian, comme si ces deux physiologistes français n'existaient pas pour les auteurs allemands. Mais, ces derniers sont abondamment cités, m(^me avec leurs erreurs. D'après eux, les expériences de Frensberg ont démontré « que de faibles doses de nicotine, excitent tout d'abord toutes les parties de la moelle épinière ».

• Vulpian. (Progrès médical, 187.*!.) Voyez encore : Note sur les effets de la nicotine sur les grenouilles, par Vulpian {Soc. de Biologie, 18o9}.

BUU l.t:i;ONS IIK TlIKnAl'KlTIQI'K: V.T DV. CLIMyrK MKimiALKS I

pour les nerfs vagues'. Chez les aniniauM auxquel? on admi-l nislre do faibles doses de nicotine, on observe, en eftel, du'l cilté du poumon et du cœur, l'accélération et l'ampleur des res- I pirations, l'accélcration ou le ralentissement des batlemenls car- I diaques; mais des expériences concluanles démontrent que ces j phénomènes ne se produisent plus après la section des nerfs J vagues. Chez une chienne adulte qui avfdt 113 pulsations etJ 28 respirations par minute. Cl. Bernard injecte sous la peauil trois gouttes de nicotine. Une ou deux minutes après, l'animal I avait 332 pulsations et 42 respirations à la minute. Après vingt- 1 cinq minutes, les sjTnplômes d'intoxication avaient disparu. Sept 1 jours après, le même animal qui avait 120 pulsations et 26 res- 1 pirations subit la section des nerfs vagues, section qui porte le 1 nombre des pulsations à 206 et des respirations à 9. Di\ minulos | après l'injection des trois gouttes de nicotine, les pulsations sont ] au nombre de 19S et les respirations au nombre de 7. 11 est 1 ainsi démontré que l'action de la nicotine est portée au poumon et au cœur par les nerfs, puisqu'elle se manifeste à peine ou ne se manifeste pas après la section des nerfs vagues. Mais, le gnmd sympathique est également intéressé, et la pupille est plus ou moins contractée sous l'influence de cette intoxication.

11 résulterait des faits expérimentaux et cliniques, qu'il cxîs- I tertdt ime espèce A' anlarjonisme entre les effets de la digitale et 1 ceux du tabac: la digitale diminue la fréquence des battements I du cœur en accroissant leur6norgie; la nicotine produit tout la I contraire, puisque le pouls, devenu irrégulier, s'accélère et perâ.J à la fois son ampleur et sa tension (Gubler)'.

Dernièrement, Guinier est arrivé a peu près aux mêmes résultats J que CI. Bernard : du côté de la respiration, il a noté, soua rin-T fluence de la nicotine, une accélération primitive, puis un nileD-l tissement consécutif des mouvements respiratoires, enfin unes véritable tétanisatiou des muscles respiratoires avec l'emploi del fortes doses ; cela prouve que les accidents, du côté de la respiration sont complexes, puisqu'ils sont dus A l'action du poisonl sur les nerfs vagues d'une part, etsur les muscles peclorauxd'unej autre part. — Il a encore remarqué une première période asserl

* Cl. Beroard. Le(oiu 1857. p. toi.

* Gutiler. Ler-ont de IMrapeutiqi

Ut lubstancm toriquei et me, 2- Édit.: 1880, p. IMJ.

. Paris, I

ANGINKS DE POITIUNK TABAC IQUES 507

courte, caractérisée par le ralentissement initial de la circulation suivi bientôt par son accélération rapide *.

Pour ma part, je serais assez disposé à admettre ce ralentissement de la circulation, non seulement comme phénomène initial de Faction du tabac, mais à titre de phénomène permanent lorsque la dose injectée n est pas toxique d'emblée. Je vous l'ai démontré dernièrement dans les expériences que j'ai faites devant vous sur des cobayes avec Taide deM.Eloy. L'injection d'un cinquième de goutte de nicotine pratiquée sous la peau d'un cobaye du poids de 540 grammes, a été suivie au bout de dix minutes, d'une diminution considérable des pulsations dans la proportion de 132 à 56, et aussi d'un abaissement de température équivalant à un degré et demi. Après quarante-cinq minutes, la température s'était abaissée de 3T 5, à 34** 6, et les battements du cœur s'étaient élevés du chiffre de 56 à celui de 168 par minute. Mais, à ce moment, étaient survenus quelques symptômes asphyxiques, de sorte que dans cette expérience il faut savoir, comme dans beaucoup d'autres, faire la part de l'action directe de la substance toxique sur les nerfs vagues, et de son action indirecte due aux accidents d'asphyxie consécutive.

Le tabac exercc-t-il encore une action spéciale sur les ganglions automoteurs du cœur ? La chose est possible, probable même, quoiqu'elle soit difficile à démontrer expérimentalement.

Ces prémisâes physiologiques vous expliquent déjà quelquesuns des phénomènes observés chez l'homme à la suite d'abus tabagiques, et le mécanisme suivant lequel ils se produisent

D'abord, du côté de la respiration, on peut observer les accidents suivants : polypnée, dyspnée (sorte d'asthme nicotinique), hoquet, sensation de constriction thoracique, et dans les cas graves, respiration bulbaire de Cheyne-Stokes, respiration stertoreuse, etc. ^

• Guinier. (Thèse de Montpellier, 1883.)

* Quelq:ies-uns de ces accidents peuvent iHre dus à Taction du tAl>ac sur l'appareil musculaire, sur le diaphragme pour le hoquet tabagique dont j'ai observé de nombreux eus, sur les muscles du thorax pour cette sensation de constriction circumthoracique, et sur l'œsophage pour l'a^xo/^/ia^/xm^;.— Quant au pseudo-asthme tabagique^ il peut être du à l'action du tabac sur les muscles, sur les nerfs et sur les vaisseaux du poumon. Blatin en a cité quelques cas. {Bull, gén, de Thérap,, 1870.) Le IV Russo-Giliberti {Boll. délia soc.dHgiene di Pa/^rmo, 1888, n" 9 et 10) a rapporté l'histoire d'un jeune homme nerveux, de vingt-quatre ans, dont l'asthme disparut après la cessation du tabac. — La respiration de Cheyne-Stokes est due à Taction du tabac sur le bulbe.

Ensuite, du côté du centre circulatoire : accélération ou ralentissement du pouls, intermittences et arythmie du cœur, lipothymies et syncopes, sentiment d'angoisse et d'anxiété précordiale*, palpitations, hattements tumultueux, arrêts subits et angoissants du cœur, instabilité extrême des fonctions circulatoires, et état particulier que je propose d'appeler cœur irritable des fumeurs.

Sans doute, quelques-uns de ces accidents peuvent être attribués à l'action du tabac sur le système nerveux en général et sur les nerfs pneumogastriques en particulier ; mais on aurait tort de croire, comme certains auteurs, à cette seule action nerveuse*. Il en est une autre plus importante encore qui s'exerce sur le système musculaire tout entier, et sur les parois vasculaires en particulier.

2'' Action dfi tabac sur le système musculaire et sur les vaisseaux. — Le tabac est non seulement un poison cardiaque, mais aussi et surtout un poison artériel, comme je vais le démontrer.

Je vous ai déjà dit que les animaux intoxiqués par la nicotine présentent des convulsions tétaniques extrêmement accusées dans tous les muscles, convulsions dont je vous ai rendu les témoins dans mes récentes expérienxîes. Or, cette action convulsivanle s'exerce au plus haut point sur les muscles vasculaires.

* Voir à ce sujet les auteurs suivants : Smith. Influence du tabac aur la fréifuence du jionlsiThe Lancet, 18G3). — Decaisne. IntenniUencex des battements du cu'ur et du pouls causeex pur l'abua du tabac à fumer {Acad. des sciences I86r>); Le tabac chez les enfants {Gaz. des hôp.^ 18G8 et 1869); Les femmes qui fument {liée, d'hyifiène). — Hené. Action pht/s. de la nicotine {Hei\ med. de VEst, 1879.) — Peaslee et Flint. {On functional disorders of Iteart caracterized by noticeable in frequency of the puise. (Xew-York, Med. Journ., 187(), p. 6Ô.) — \VhittIe. Palpitations causées par le tabac. {Med. Times and Gaz.j 1878.) — Kodros. Le tabac dans Varnièe Saiul-Ouenlin, 1880.) — Troilsky. {Influence du tabac sur la température et le pouls.) OOi) observations {Wralch, 1883.) — Tamassia. Influence du tabac sur rabaissement de la température (lUv. sper di med. leg^ 1883.) — Treyniann. Arythmie et ralentissement cardiaques d'oriyine nicotique. {Herl.Klin. iVoch. 188-i, p. G87.) - Arlifrilas. ^Jtec. sanitaire de Bordeaux. 1884.1

— Potain. (Semaine med.. (3 mai 1885.) — Longuet, {l.'n, tnéd., '23 et 25 juin 1885.)

— Voyez encore les thèses inau^'. de Paris de : Lefebvre (186(i}, Fageret (1867^ SlufJToéki (1807), Juilien (1808), Masselon (1872), Parent (1874), Fonssard (1870;, Péri^'ord (1879\ llaret (1879), Jacques (188!;, Cunv (1885); k Nancy, thèses de Hené 11879), Hosé (1881).

"Tout dernièrement encore, lo W Francke ll.Jios. Worlh (de New- York) a émis l'opinion erronée de rinlluence exclusive dû tabac sur les nerfs pneumof?astri«|ues. {The médical Record. New-York, mars 1889, p. 318, On the use of Tobacco.)

Sur une grenouille nicotinisée, on voit sous le microscope, dans la membrane interdigitale, se produire immédiatement, d'après Cl. Bernard, « une déplétion du système artériel dont les vaisseaux se rétrécissent de façon à se vider complètement. Le cœur continue cependant à battre; il semble que seul, le système capillaire ait subi Taction du poison*. » Cl. Bernard explique la différence des symptômes offerts par les diverses parties du môme système circulatoire en invoquant la différence de contractililé des gros et des petits vaisseaux artériels : les premiers sont riches en fibres élastiques et pauvres en fibres musculaires, et le contraire existe pour les seconds ; il en résulte que la nicotine doit plutôt porter son action sur les artères de petit calibre et sur le système capillaire abondamment pourvu d'éléments musculaires. J'ai pu, de mon côté, dans les expériences auxquelles j'ai déjà fait allusion, confirmer d'une façon indirecte cette action vasoconstrictive si importante de Talcaloïde du tabac ; car vous avez vu qu'après l'injection sous-cutanée d'un cinquième de goutte à un cobaye de 340 grammes, la section des pattes était presque exsangue. Ces propriétés vaso-constriclives de la nicotine en font une substance hémostatique; on pourrait donc dire, que la nicotine est la strychnine du système vasculaire.

Il résulte de cet état de rétraction du système artériel^ un phénomène consécutif auquel vous devez vous attendre, je veux parler de V augmentation de la tension artérielle que Cl. Bernard a également notée dans ses expériences, et que j'ai confirmée cliniquement, pour ma part, chez tous les grands fumeurs avec son symptôme accusateur auquel j'attache une grande importance, le retentissement diastolique de l'aorte.

Ces propriétés vaso-constrictives de la nicotine démontrées par Cl. Bernard et confirmées ensuite par la plupart des expérimentateurs, par S. V. Basch et Oser, Traube, Jullien -, ont été révoquées en doute par Vulpian. Mais je vous ferai remarquer, à ce sujet, qu'il a eu tort d'étudier la nicotine chez des animaux soumis en inéine temps à l'action du curare, parce que cette

* Je dois faire remarquer (juc, dans mes expériences, j'ai ronstalê la cessation très rapide des batlemenls du cœur, ce (|ui est en contradiction avec les résultats expérimentaux de Cl. Bernard.

* Bach et Oser, i'ntersuchungcn iiber die Wirkungcndcn nicotins, (S(nckcr'8 med, JdhrOùchcry 1872, et Wicn med. Jahrb., 1872;.

dernière substance agit pour son compte en déterminant un certain degré de relâchement vasculaire *.

Du reste, un certain nombre d'observations cliniques démontrent Texistence de ces contractures vasculaires et de cet état de déplétion artérielle. C est ainsi qu'en 1850, alors même que Ton ne connaissait pas les propriétés vaso-constrictives delà nicotine, dans Tempoisonncment resté célèbre, effectué par le comte de Bocarmé sur son beau-frère, on a constaté a Tautopsie les phénomènes suivants : un état de rigidité extrême des membres ; la vacuité complète des vaisseaux artériels revenus sur eux-mêmes ; la pâleur des tissus ; la distension du système veineux. — Dans les faits nombreux d'empoisonnements accidentels par le tabac, on note toujours les phénomènes suivants : pâleur extrême, état glacial des extrémités, sueurs froides, pouls radial rétracté, imperceptible, faiblesse extrême du pouls*, et vous n'avez qu'à vous rappeler les accidents éprouvés par tous ceux qui fument leur première cigarette pour vous convaincre encore de l'état de tension et de contraction de tout le système artériel.

Richter a rapporté deux observations d'intoxication nicotiniquo dont l'une s'est terminée par la mort. Les symptômes se sont manifestés par des accidents d'irritation spinale, des douleurs rachidiennes très vives avec irradiations dans les cuisses, tremblements, secousses musculaires, vertiges avec constriction céphalique, inaptitude au travail intellectuel, somnolence, amblyopie; il y eut ensuite des palpitations, des accidents angineux, des troubles digestifs (jui aboutirent à un amaigrissement rapide. Après la mort, on a constaté à l'autopsie itnc anémie très prononcée des centres nerveux et des méninges; le cœur était mou, sans consistance, petit, et ne renfermant pas le moindre caillot'.

Dans les quatre expériences que j'ai faites devant vous, je vous ai nionlré également le cœur des cobayes, arrêté en diastole ou en denii-SNstole, et rempli d'un sang fluide.

L'action siu* le sjmg n'est pas absolument démontrée. Cependant, Richardson l'a trouvé |)lus pâle, avec des globules qui ayant

' Viilpiaii. /.er(ni.< sur rapjnirci/ rnso-mohuir, I. 11. 187ô, i>. \'2'.\. — K. Fonssanl. J)n /'ej/ipoiso/ineturnt /ntr la nicotine et le tahac (tlièse inaii^. de Paris, 1876 1.

- VoNOz ;i ce sujet les ol»s. de Wriglit (reproduites dans les Ann, d'hyy, et ife méd. h'fjale, 187 i, p. :t8); de Naniias (Aratl. flcx sciences, 186 'i.

••Ohs. ce.

perdu la forme rondo deviennent ovales, avec des contours irrcgulîcrs, et n'ont plus la môme attraction les uns pour les autres. Mais il ne faut pas confondre les altérations du sang produites par l'intoxication tabagique elle-même, et celles qui relèvent de Tétat asphyxique déterminé par Tempoisonncment.

En résumé, les oifets du tabac sont absolument semblables à ceux produits par la galvanisation du grand sympathique, ce qui prouve que c'est par Tintermédiairc de ce nerf que la nicotine agit probablement sur les vaisseaux. Cette sorte de tétanisation vasculairc détermine une véritable ischémie musculaire, ce qui explique en partie les phénomènes de tremblement, d'affaiblissement musculaire, et de parésie que Ton obserye souvent chez les animaux nicolinisés et aussi chez certains fumeurs.

Je vous ai montré chez les cobayes empoisonnés par la nicotine, l'existence d'un frémissement musculaire généralisé ayant l'apparence d'un violent frisson, et ressemblant, comme Ta si bien fait remarquer Cl. Bernard, au tremblement qui se produit quand, par une ligature, on empêche le sang d'arriver dans un muscle.

Vous allez comprendre encore les nombreux accidents résultant dans les divers organes de l'action vaso-constrictive du tabac.

Du côté des centres nerveux, on constate les signes de Tischémie oncéphalo-médullaire : irritation cérébro-spinale, vertiges, céphalalgie avec vomissements (fausse migraine tabagique), fatigues matinales, diminution de la mémoire, irritation psychique*, inaptitude au travail. On a même signalé parfois de Taphasie transitoire avec hémiplégie incomplète passant successivement de gauche à droite '. J'ai observé, pour ma part, un malade', grand fumeur, vivant par sa profession continuellement dans une atmosphère de tabac, et qui a présenté pendant une dizaine de jours des accidents ayant beaucoup de ressemblance avec une tumeur cérébrale : vertiges avec chute, céphalalgie, vomissements, résolution des membres et respiration slertoreuse, etc.

Du coté de l'appareil respiratoire, outre les accidents dyspnéiques graves produits par l'action du tabac sur le bulbe, sur les

* Ccrsoy. Nen'osisme par abun du tabav, {Bull, gctu de thérapeutique^ 1867.)

* Cordier. {Lyon médical^ 16 janvier 1876.) » Obs. CCI.

512 LEÇONS DE TflÉILVPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

muscles respiratoires, il en est d'autres que Ton doit attribuer à la contraction des vaisseaux pulmonaires*.

La contracture vasculaire détermine secondairement un état àliyperlension artérielle qui vous explique ainsi les propriétés diurétiques ^ du labac signalées déjà par Fowler à la fin du siècle dernier, et bien démontrées par Cl. Bernard.

Mais, c'est surtout du côté du centre circulatoire que cette tétanisation vasculaire produit les plus déplorables effets. Decaisne les a signalés sous le nom de nicotisme du cœur, et a démontré surtout la fréquence des intermittences (21 fois sur 28 fumeurs incorrigibles). Colles-ci, comme certaines arythmies et Tanginc de poitrine tabagique, doivent être rattachées à Tischémie cardiaque déterminée par la contraction spasmodiquc des artères coronaires. Cela vous explique encore les caractères du pouls tabagique qui est dur, serré et concentré, et qui devient, par la suite, presque insensible. — Le Roy (de Méricourt)a décrit ainsi quelques accidents nicotiniques observés sur lui-même : subitement, il était pris de palpitations de cœur, le pouls devenait insensible , la radiale ne donnait plus au toucher que la sensation d'un frémissement à peine perceptible; le corps était inondé de sueur froide, et « rien ne peut ressembler mieux à rapproche de la mort ». — J'ai observé sur moi-môme les quelques accidents cardiaques suivants : précipitation de quelques battements, sensation de constriction prccordiale et d'angoisse sans douleur.

Jusqu'ici, il ne s'agit que de troubles fonctionnels; mais à la longue, et par suite de la répétition ou de la permanence des contractures vasculaires qui constituent comme une sorte de barrage circulatoire périphérique, la tension artérielle s'élève, le cœur subit des dilatations successives qui, à leur tour, deviennent permanentes ; cet état d'hypertension artérielle devient à son tour une cause d'artério-sclérose généralisée laquelle, se localisant sur le myocarde, peut y déterminer des dégénérescences diverses l)arnii lesquelles la sclérose dystrophique est comnmne.

C'est ainsi que, dans mes nonibrc^usos observations de sténociU'dics organiques a\anl évolué dans W cours de l'artério-sclé-

' l'aircivl. In/hiencc du tabac sur la circulalion et la respiration. (Paris, 18()7. •

^ !"'(>in|iiiL'r parle aii^M' d'uru' diurix; ahuiulanlo procUiilc par le labac. (/?ii//. rie la /'\ieu/lc île mèdeeinr. 1819, l. VI..

ANGLNES DE POITRINE TABAGIQUES ol3

rose, j'ai noté très souvent dans les antécédents les abus de tabac longtemps prolongés et répétés. Favarger a rapporté Texemple d*un malade âgé de soixante ans, qui fumait depuis de longues années de forts havanes. Quelques semaines avant sa mort, il fut pris d'accès de palpitations et d'asthme, la température resta très basse (de 34^» 6 à 36'^ 6), le pouls très fréquent et petit (140-160), les pupilles contractées et presque punctiformes; à Tautopsie, on trouva une dilaUition avec une dégénérescence du cœur, et un ulcère de Testomac ayant déterminé une hémorrhagîe mortelle*.

Vous pouvez déjà comprendre qu(^ Tangine de poitrine tabagique peut répondreàdeux, et même à trois modalités différentes:

V L'angine de poitrine fonctionnelle^ relativement bénigne, résultant de Tétat spasmodique des artères coronaires sans lésion du myocarde. C'est l'angine spasmo-tabagique. Elle guérit rapidement par la cessation de l'habitude de fumer;

2" L'angine de poitrine organique^ à caractère grave, résultant de la sclérose coronaire. C'est langine scléro-tabagique. Elle ne guérit pas, elle ne peut plus guérir par la seule suppression du tabac ;

3" 11 existe encore une troisième forme d'angine tabagique, la plus bénigne de toutes, et que j'étudierai plus tard dans mes leçons sur les fausses angines. C'est encore une angine fonctionn'allé (angine gastro-tabagiqiie) , bénigne , d'origine indirectement tabagique, puisqu'elle résulte des troubles digestifs fréquents produits par le tabac (gastralgie, dilatation de l'estomac, et insensibilité de sa muqueuse).

Voilà un tableau bien sombre des accidents nicoliniques, et vous allez peut-être me ranger avec Pécholier, « parmi ces jansénistes de l'hygiène», qui exagèrent comme à plaisir les méfaits du tabac. 11 n'en est rien.

11 s'en faut de beaucoup que tous les fumeurs éprouvent ces accidents. Le plus souvent, l'usage modéré du tabac est inoffensif; chez beaucoup l'accoutumance est rapide et complète ; chez

* FavarKor. (.S'ot\ império-royale des médecins de Vienney 16 fév. 1887.) J'étudie en re moment sur les cobayes, les phénomènes produits par le nico* linisme chroni(|ue. Sous l'influence d'injections sous-cutanées de nicotine répétées tous les huit jours, ces animaux perdent l'appétit et s'amaigrissent. U sera certainement intéressant de voir plus tard les altérations artérielles produites par cet empoisonnement chronique expérimental.

ULCIIARD. — THÉllAP. tT CL. MÉDICALES. 33

m LEÇOSS de TIlÉRAl'EliTlyllE et de CLl-MytE MKI)IC,\I.E5

quelques-uns, en vertu d'une prédisposition particulière, l'inl lérance est primitive et absolue; chez d'autres qui avaient pu fumer impunément, il s'établit tout à coup une intolérance secondaire dont il importe d'étudier les principales mises.

Il y a plus de vingt ans, en 1862, le D' Gelineau a donm^- la rei tion fortîntéressanted'une sorte d'épidémie d'angine de paitrti ayant sévi à bord du bateau « l'Embuscade " sur des matcli fumant avec rage du matin au soir et du soir au matin dans air confmé, et prédisposés à l'intoxication par des maladies an) rieures, par le scorbut et l'alimenlation insuffisante. Or, ce sonl là précisément les causes prédîspo.sanles de l'empoisonnement labagique auquel certains fumeurs sont exposés, et Leudet (de Rouen)' a parfailcment indiqué les circonstances suivantes, publes de provoquer, à un moment donné, l'intolérance de la fuOH de tabac ; l'adjnamie des convalescents, la nulrilion insuffisanl c'est-à-dire l'bypoglobulic ; l'alcoolisme surtout compliqué troubles gastriques; la fatigue inlellcctuelle et morale, les exi talions anormales de l'appareil circulatoire chez les gens miques, lymphatiques ou obèses; les alTertioas du cœur.

A ce dernier point de vue surtout, lu prédisposition est pli évidente, surtout lorsqu'il s'agit d'affections de l'aorte, ou d'i ortério-sclérose commençante. Je connais deux fumeurs atleinl de maladie de Corrigan, et qui ne peuvent faire usage du sans éprouver immédiatement des accidents cardiaques caracl risés par des palpitations violentes et douloureuses, par des sations angineuses des plus Dettes. D'une autre part, j'ai obser trois malades qui iivaîcntpu fumer impunément jusqu'à l'i quarante-cinq â cinquante ans, cl qui présentèrent alors à ceti période de leur vie où ils commeurèrenl à devenir artério-5cl< reux, l'intolérance la plus complète pour la fumée de tabac II facile de comprendre ces faits, si l'on tient compte de la leodai» aux spasmes artériels que présentent les artério-scléreux et U aortiques, et de l'action vaso-constrictive delà nicotine, ces accidents tabagiques furent encore très accusés et rapidi chez un jeune homme atteint de palpitations de croissance.

Ainsi, d'mic façon générale, les affections cardiaques constituent pour le cœur un lociis minoris ysîslenli/p ; mais parmi elles, ce

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-irrf. -le riiùUf-llie

sont moins les maladies mitrales que les affections aortiques et artérielles qui prédisposent à Tangine et aux accidents tabagiques.

Les affections de l'estomac, les états dyspeptiques, un simple embarras gastrique, les excès alcooliques, les vives émotions qui amènent à leur suite de graves perturbations dans le système nerveax, enfin la convalescence de maladies graves, peuvent encore devenir des causes occasionnelles d'intolérance tabagique. A ce dernier point de vue, je me rappelle un malade*, grand fumeur depuis de longues années, et qui éprouva pour la première fois des accidents tabagiques (syncopes, lipothymies, arythmie et intermittences du cœur) dans la convalescence d'une fièvre typhoïde grave. Ici, la cause était complexe : elle devait être rapportée, non seulement à Tétat d'anémie dans lequel une maladie sévère avait plongé le malade, mais aussi et surtout à l'atteinte plus ou moins profonde portée au système artériel par la dothiénentérie, et qui avait placé ainsi ce convalescent dans un état d'imminence morbide pour la production des accidents nicotiniques.

Les alcooliques supportent parfois très mal le tabac, surtout lorsqu'ils présentent des troubles digestifs plus ou moins accentués, des accidents aigus de Téthylisme, ou un début d'artériosclérose. Il en ei?t de môme de la goutte, comme de tous les états morbides prédisposant aux dégénérescences artérielles.

Dans l'intoxication saturnine, j'ai vu survenir chez les fumeurs des troubles cardiaques (lipothymies, irrégularités cardiaques) que j'ai attribués aune intolérance tabagique transitoire. Celle-ci s'explique-t-elle par l'état de vaso-constriction commune aux deux intoxications, tabagique et saturnine? La chose est probable, mais je ne saurais l'affirmer.

Enfin, les morphinomanes fumeurs sont également très sujets aux accidents d'intolérance nicotique.

Tous ces faits sont extrêmement intéressants à signaler, puisqu'ils vous permettent de ne pas méconnaître certains accidents tabagiques qui se produisent dans des conditions déterminées, et à une époque où l'accoutumance pouvait vous sembler définitivement acquise depuis de longues années*

Obs. cch.

Ô16 LK(;0>S l)K TIIKRAPEUTIQUK ET DE CLINIQUE MÉDICALES

111. — Symptômes de Tangine tabagiquè. — Vous connaissez maintenant Taction physiologique et toxique de la nicotine, vous n'ignorez pas ses nombreuses causes d'intolérance ; il vous sera plus facile de comprendre les symptômes et les allures cliniques de l'angine de poitrine tabagiquè.

Celle-ci appartient bien certainement à la classe des angines vraies j c'est-à-dire des angines graves dont on meurt. Mais, comme souvent dans la forme fonctionnelle, elle guérit presque inévitablement par la suppression de la cause, elle sert de transition entre Tangine vraie ou grave, et les fausses ou bénignes. C'est pour cette raison que je la décris à cette place.

Elle présente des caractères cliniques importants :

Comme on peut s'en convaincre par Tétude des observations, elle prend parfois la forme vaso-motrice, et elle s'accompagne assez souvent d'accidents absolument étrangers d'ordinaire à la sténocardie. Parmi eux, il faut citer les vertiges, la sensation de dyspnée, la tendance auv lipothymies et aux syncopes, une sensation d'affaiblissement extrême, de refroidissement des extrémités, etc. — Ainsi, j'ai vu un malade* qui éprouvait en même temps que ses douleurs rétro-stcrnales, un vertige giratoire des plus prononcés avec refroidissement extrême des extrémités, frissons et palpitations excessivement violentes, — Un des malades* observés par Vallin^ présentait, outre ses douleurs caractéristiques, de la pâleur de la face, du refroidissement des extrémités, des sueurs froides, une tendance au vertige, à la syncope, avec des palpitations et des intermittences cardiaques. — Un autre*, âgé de quaranteneuf ans est pris d'angoisse, de vertige, et tombe en syncope; on constate un ralentissement du pouls considérable avec des intermittences cardiaques; toutes les deux heures environ, le malade était atteint de crises syncopales avec vertige giratoire, bourdonnements d'oreilles, avec anxiété j)récordiale, accès de suffocation et de dyspnée. Pendant la durée de son séjour à riiôpital, il est privé de tabac, et tous ces accidents cessent comme par enchantcmonl. ce qui infirme le diagnostic de dégénérescence graisseuse du cœur que Ton pouvait i)oser en raison du ralentissement du pouls, des accidents vertigineux et des tendances syn-

* Ohs. CCIH. — ' Ors. CCIV. — » Ons. CCV.

* V.illin. Sur f/ueif/ura w^c.'uh'ids causes par Ir tahar Jlccuc (.Vlojfficnc et de oolicc sanilairc, 20 mars 1S83, p. "l'I'S;,

copales. Mais un jour, le malade fume de nouveau un cigare, et aussitôt éclatèrent de nouveau les mêmes accidents qui ne se reproduisirent plus du moment où le malade abandonna pour toujours son habitude. .

Ces divers accidents d'empoisonnement nicotinique, parfois associés à l'accès angineux, sont le plus souvent dissociés, comme Tobservation suivante de Richter* nous l'apprend :

Il s'agit d'un homme de trente-cinq ans*, qui, étant robuste et d'une santé excellente, se met à fumer 'une dizaine de cigares par jour. Bientôt, il est en proie à un nervosisme très accentué, il éprouve quelques troubles visuels (amblyopie, scotôme), puis il est pris de vertiges avec sensation de constriction de la tête, hypéresthésie de Touïe, douleurs rachidiennes, incertitude de la marche, tremblement des membres, impuissance génésique, inaptitude au travail, anorexie et amaigrissement. Le pouls se ralentit et devient faible. Cet état durait depuis quelque temps, quand un beau jour, il fut atteint d'une véritable crise d'angor pectoris. Soumis aussitôt à un traitement dont Tabstinence complète du cigare forma la base, le malade guérit complètement, et même on put remarquer la rapidité avec laquelle tous ces accidents disparurent.

De même, j'ai vu plusieurs malades, chez lesquels les accès étaient simplement annoncés par une suffocation étrange dont le siège était aussi bien au cou qu'à la poitrine, avec sensation de strangulation cervicale, très légère angoisse sous-sternale sans aucune irradiation, accès de palpitations avec arythmie, tendance syncopale et sensation de faiblesse extrême. On voit donc ici déjà les sensations angineuses occuper le second plan, tandis que les accidents généraux d'intoxication tabagique tiennent la première place.

J'ai connu un homme ' qui ne cessait de fumer des cigarettes jour et nuit (et Ton sait que ce sont les fumeurs de cigarettes d'abord, de cigares ensuite, qui sont le plus exposés aux accidents <lu tabagisme). 11 éprouvait plusieurs fois par jour, subitement, un vertige avec sentiment de défaillance générale « comme si la vie allait cesser », des bourdonnements d'oreilles, une tendance syncopale, de la dyspnée suivie d'apnée légèrement angoissante; mais il

* Richler. Uebcr chronische X ir.oUngiftung durch abusus im cigarrenrauchen (Arch. /". Fsyvli. und Nervenky 1879, et Jiev. des se, méd., 1881, p. 71).

* Obs. CCVI. — 'Obs. CCVII.

518 I.EÇOSS IIK TIIH':ilAri-:trriQUK KT HK CMSIIJUK MÉIUCALKS

n'y avail, â proprement parler, aucune douleur rétro-sleraale oa môme irradii^e. Le malade — un médecin, — avait peine à croire à l'imminence d'une angine de poitrine, « puisqu'il n'ùprouvaîl pas de douleur. » Un jour, elle se manifssla en arrière du sU num, avec irradiation au brag gauche.

Ces cas de forme l'batic/iée ou frusfe au Vangine labagiquesod à rapprocher du fait suivant rapporté par Peter ;

Chez unjeune médecin', les premiers accidents causés parle tabu consistaient en une dyspnée assez soudaine, sans douleur aucun mats accompagnée d'un sentiment de refroidisse me ni brusque. pâleur, de faiblesse gi'nérale et de légers vertiges. Il y avail en mêi temps de ta faiblesse du poula qui devenait presque insensible, avi une tendance lipothymiquc peu accentuée encore. Dans ces attaqqfl d'abord légères et qui ne duraient que quelques minutes, il ne se ppr duisait ni palpitations, ni troubles gastriques ou intestinaux. Hid plus lard, les accidents s'aggravanl, l'accê!^ qui débutait encore par ■ la dyspnée était accompagné bientôt d'une sorte d'anxiété, douleur véritable, au niveau de la région cardiaque, immédiatema suivie de tendance lipothymique. Puis, dans les attaques plus rare mais plus complètes, au lieu de simples tendances lipolhymiques,] survenait une syncope véritable.

Oepuis onze ans, où ces accidenta de syncope se sont manifostés,! ne s'en est pas produit de nouveau.^; mais l'imprégnation tabagiqi persistant, il est survenu (dans une attaque difTërente desprécédentfl eu ce sens qu'au lieu de débuter par la dyspnée, c'avait été parud fatigue cérébrale avec difflculté pour rassembler les idées), il eet aa venu, pour la première fois, une douleur assez vive A la région pn cordiale; celte douleur spontanée ne dura que quelques iostaoT mais la sensibilité de la région persista plus longtemps, et cnvin une beure après l'attaque, la station assise el surtout courbée i lait la sensibilité douloureuse de la région précordiale. EnlÎDi 1 pression du doigl au niveau du troisième espace inlircoslal gaucH provoquait une sensation de véritable soulfrance.

Il ne faut pas croire que la forme ébaucfiée ou fnisle soîf absolument spéciale à l'angine tabagique ; car la douleur rétroslernale avec toutes ses irradiations peut être également trô* vive el dominer la scène pathologique. C'est ainsi qu'un malade' observé par M. Liégeois, terrassier, faisant un usage immodéré de la chique, fut pris un jour en essayant de soulever une pierre de grès avec sa pioche, d'une douleur des plus déchirantes du ~

'0S8. CCVIII. — 'uns. ccix.

la poitrine au niveau du sternum avec irradiations dans l'épaule et jusqu a lauriculaire gauche ; l'intensité en fut telle que le malade fut obligé de s'asseoir et qu'il crut mourir. — Un autre malade * observé par le D' Gauthier (de CharoUes) , âgé de soixantecinq ans et fumant la pipe avec excès, fut pris soudainement d'un évanouissement complet avec sensation énorme de constriction thoracique, pâleur du visage, sueurs froides, pouls serré et ralenti, inspiration pénible et lourde, sensation de base transversale dans la poitrine etcéphalagie. Plus tard les mômes accidents se reproduisirent avec plus d'intensité encore, « surtout au point de vue de la douleur précordiale », et cessèrent enfin dès que cet homme usa plus modérément du tabac.

Tous lés faits que j'ai observés, et ceux que j'ai empruntés aux différents auteurs, me permettent d'indiquer ainsi les caractères cliniques de l'angine tabagique :

1" L'angine de poitrine tabagique prend souvent la forme vaso^ motrice (pâleur extrême de la face avec vertiges, resserrement du pouls, tendance syncopale, refroidissement des extrémités, sueurs froides, etc.);

2" L'attaque angineuse est souvent associé à d'autres accidents d'empoisonnement nicotinique : vertiges, bourdonnements d'oreilles, dysphagie, céphalalgie, suffocation et dyspnée (asthme nicotinique) ; sensation de faiblesse générale, de vague cérébral, hypéresthésie rachidienne, troubles de la vue, etc. Mais ces accidents sont le plus souvent dissociés et s'observent aussi en dehors des accès;

S"" Les angineux tabagiques présentent presque toujours, en dehors ou dans le cours de leurs accès, des troubles dans le fonctionnement du cœur : ralentissement avec affaiblissement des battements cardiaques, tachycardie oubradycardie, intermittences, arythmies, palpitations, tendances lipothymiques ou syncopales, accès de palpitations avec irrégularités extrêmes du cœur (folie cardiaque, delirium cor dis) \

4"" Les attaques angineuses sont assez souvent très pénibles et complètes par l'intensité des douleurs et leurs irradiations. Mais, c'est dans l'angine tabagique surtout, qu'on observe.

• Oiis. ccx.

les formes éhaitchées et frustes, consistant dans Texistence d'une dyspnée avec légère angoisse précordiale, ou simplement dans un peu de gêne sous-sternale avec sensation d arrêt du cœur et de mort imminente ;

5* L'angine tabagique présente le plus souvent des accès spontanés; ils peuvent être aussi provoqués par la marche ou Teffort, Elle offre donc les caractères cliniques de langine vraicy de l'angine à* effort;

&" Les accès de l'angine fonctionnelle tabagique due au rétrécissement spasmodique des coronaires, disparaissent rapidement après la suppression absolue du tabac, caractère clinique presque commun à tous les accidents du tabagisme sans lésions;

7** 11 n'en est pas de même des accès de l'angine organique tabagique due au rétrécissement organique des coronaires (par artério-sclérose nicotinique) : cette forme est plus tenace, elle ne disparaît que lentement, elle est justiciable de la médication iodurée, au même titre que l'angine vraie;

8° Il existe encore une autre forme de sténocardie, la plus bénigne de toutes : elle est d'origine, mais non de nature nicotinique; elle est due à l'état dyspeptique produit par Tabus du tabac. Elle guérit par la suppression du tabac et par la disparition de Tétat dyspeptique.

Ainsi donc, l'angine de poitrine des tabagiques, présente une physionomie spéciale, assez facile à reconnaître. Je vous en ai déjà décrit les quatre premiers caractères cliniques ; il est utile de poursuivre cette étude, en vous démontrant les autres caractères par la citation de quelques observations.

Dans mes précédentes leçons, j'ai insisté sur un signe clinique auquel j'attache la plus haute importance, puisqu'il permet le plus souvent de différencier l'angine vraie des pseudo-angines, je veux parler de la provocation des accès par un effort quelconque, le mouvement ou la marche. En est-il de même de l'angine tabagique? Ma réponse est affirmative. Sans doute cette dernière présente, peut-être plus souvent que l'angine organique, des accès spontanés ; mais il n'est pas douteux pour moi qu'ils soient également provoqués par les causes principales que j'ai énumérées.

Ne me fiant pas seulement à mon expérience, je me suis

ANGINES DE POITRINE TABAOIQrES 521

adressé à celle des autres, à celle de médecins militaires qui ont Toccasion d observer assez souvent des faits d'angine tabagique, et voici la réponse que m'adressa Tun d'eux, M. Widal, médecin principal d'armée : « D'après mes observations, les accès d'angine tabagique peuvent survenir comme les accès d'angine vraie, à la suite de la marche et des efforts, mais le plus souvent ils sont spontanés. » Du reste, voici quelques-uns des faits qu'il a eu l'extrême obligeance de m'adresser :

Obs. GCXL — L..., sous-officier, âgé de vingt-sept ans, fumait des cigarettes du matin au soir et même dans la nuit. Pas d'antécédents alcooliques ni arthritiques. En 1881, il fut pris, pendant qu'il sepi^omenait dans la cour de la caserne, d'un accès violent d'angine de poitrine siégeant derrière le sternum et un peu dans la région précordiale, irradiant dans le bras, les doigts gauches et dans le cou. Ce premier accès dura près de trois quarts d'heure. Le lendemain, se sentant très fatigué et énervé, L..., demanda à entrer à l'hôpital. Pendant cinq jours de suite, des crises analogues à la première se produisirent à des intervalles irréguliers, tantôt et le plus souvent spontanément et pendant le séjour au lit, tantôt pendant la marche. Le malade continuait d'ailleurs à fumer, et ce n'est qu'à grand'peine qu'on arriva à le faire renoncer à la cigarette le huitième jour de son séjour à l'hôpital. Malgré cela, les crises se reproduisirent encore pendant cinq ou six jours, bien moins intenses il est vrai qu'auparavant; puis elles disparurent. Le malade allait quitter l'hôpital où il était resté pendant trente jours, lorsque la veille de sa sortie, il fut pris, étant assis sur une chaise, d'une crise violente'qui duraplusd'une heure. C'est qu'il avait repris depuis deux jours et en cachette, ainsi qu'il l'avoua, sa funeste habitude de la cigarette. Il allait fumer dans les cabinets d'aisance, loin des regards des surveillants. Il se corrigea dès lors et n'eut plus d'autres accès. Pendant un an que j'ai pu le suivre, sa guérison ne s'est pas démentie.

Obs. CCXII. — R..., âgé de quarante-deux ans, grand fumeur de pipes et de cigares depuis l'âge de seize ans, ni arthritique, ni alcoolique. Rien du côté du cœur ni des artères. Premier accès d'angine pendant une promenade le soir après dîner : douleurs constrictives violentes au niveau du sternum et du cœur, irradiées dans le bras et l'épaule gauches. Plus tard accès tantôt spontanés et nocturnes, tantôt pendant la marche. Pendant une de ses crises nocturnes à laquelle j'ai assisté, le pouls présentait des intermittences qui ont persisté pendant près d'une heure, les extrémités étaient glacées. Il en était du reste ainsi à chaque accès, d'après le dire du malade. Après la suppression du tabac, il y eut encore trois crises très légères dans l'espace d'un mois, puis plus rien. J'ai revu le malade au bout de deux ans; il se portait h merveille.