I.KÇrtSS Ur Tni':HAl'ELTIiH!K KT IIK CMMyiF- MÉ[irC.U.ES

Ous. CCXIII. — LeD' E..., Agi- de vingt-huit ans, d'une constitution forte, d'un teinp^ramcnl arthritique, a eu jadis quelques doulpurs rhum a lin m ait!!) «rralitjucs dans les nienilirps, et il portp des botiloni d'ftciiÉ à Ih taea depuis hou enfancf, Vucunn l^itiu canliMifU'» ni arti'* rielle. Depuis des anni^cs. il fumait du malin uu soir. I.u ci)^«ri.-l(« Étai^ allumée t ta précêdi-iile, il n'y avait d'arrtittjuc pendant ks repas.

Dans le courent du muis de novembre 188Î, i! fut pria d'accès d'angine se répûtanl presque toutes les nuits, pendant qu'il était coucfar, et se traduisant par un sentiment de sulTocalion sululf avec constriction thoracique el irradiation douloureuse dans le bras gauebc.

Effrayé de ces accès, le D' Ë..., cessa brusquement de fumer du jour au lendemain, el huit jours apr&s, il n'avait plus quedcsaccêslédferset beaucoup moins pt^niblos. Pendant un mois encore, il fut sujet h des crises peu prolongées de constrietion thoracique qui survenaient après une marrhe trop rapide ou a]irëa un effort qwlconqiif. Enlln, uu mois cl demi après le premier accès, il ne ressentit plus rieu.

L'abstinence du tabac dura pendant un an sous mes yeux, les accèd ne reparurent plus. (Cette observation m'a été communiqui^e jwr M. le D' Lcmoine. médecin, aide-major de 1" classe et ami du (>' £., dont il a suivi la maladie.)

Obs.CCXIV. — I',,., officier, âgé de trente-neuf ans, fumeur enragi'i de cigares et surtout de cigarettes, depuis vingt ans. Pas d'antécédents syphilitiques, ni arthritiques, ni alcooliques. Rien au cœur ni aux arli.'rcs. Dyspepsie flalulenlc très prononcée rt';iccoinpai;nunl parfois d'embarras gastrique. Il y a trois ans, pendant une attaque de dyspepsie avec ballonnement excessif du ventre et diarrhée, P..., est réveille au milieu de la nuit par une crise d'angor siégeant vers la partie gauche et supérieure du siernum avec compression douloureuse du thorax, palpitations et irradiations dans l'épaule et dans le pouce gauches. Cette première crise dura près de sept heures. Le lendemain, dans la soirée, nouvel accès, moins fort et bien moins long que le précédent, au moment où le malade se couche dans son lit. Je conseille au patient de renoncer au tabac, ce qu'il lit pendant quelque temps. Il n'eut plu» d'autre crise pendant six mois. Au bout de ce temps, il se remit à la cigarette, mais avec plus de modération qu'auparavant. Les accès d'angine revinrent bientôt, tantiM spontanément. tantôt et le plus souvent pendant la marche ou à la suite d'une émotion, surtout le soir, el dans les moments de dyspepsie. Ces accès très fréquents ne duraient que cinq à quinze minutes. Us naissaient surtout sous l'influence d'une marche suivant de très jn-ès le repas, el pendant que la portion gauche de l'estomac était gonflée de gaz. Ici, l'angor tabagique parait se confondre avec l'angor d'origine gastrique ; mais ce qui prouve que l'angine était l'effet de la nicotine, c'esl qu'elle a complclemenl disparu depuis, avec la suppression

définitive du tabac, tandis que la dyspepsie flatulente lui a survécu, J'ai pu suivre le malade pendant quinze mois. Il était complètement déshabitué du tabac, et sa guérison ne s'était pas démentie.

Obs. CGXV. — L..., officier, âgé de trente-six ans, belle constitution, point d'antécédents morbides, point de signe de lésion cardiaque ou artérielle. Fumeur endurci de cigares et de pipes depuis dix-sept ans; digestions souvent pénibles et flatulentes. En 1882, il s'aperçut que son pouls, d'ailleurs très lent, présentait fréquemment des intermittences plus ou moins prolongées. Emu de cela, il vint me demander conseil. Je l'engageai à cesser de fumer. <Jamaisjenelepourrai>,me répondit-il. Environ un mois plus tard, il me fit demander vers neuf heures du soir; il venait d'être pris en faisant un effort pour attiser son feu, d'une crise d'angine caractérisée par une constriction violente et angoissante de la région sternale inférieure avec irradiations dans le dos et dans Tépaule gauche. Le tout avait duré six à huit minutes. Le malade était très ému, son poulsà 65 présentait des arrêts, après toutes les quinze ou vingt pulsations. Aucun bruit anormal au cœur, rien de particulier du côté de l'aorte. J'insistai plus que jamais sur la nécessité de renoncer au tabac. Le malade ne consentit qu*à se rationner, et ne fuma plus que deux cigares après ses repas.

Au bout de treize jours, nouvelle crise très violente au milieu de la nuit avec apnée passagère et sensation d'une fin prochaine. Le malade terrifié promit cette fois de se corriger, et depuis lors il ne fuma plus.

Néanmoins, dans l'espace de six semaines, il eut encore cinq ou six crises, légères il est vrai, et qui survenaient le soir ou dans la nuit. La dernière le prit un soir au sortir du café où il avait passé plusieurs heures dans un atmosphère de tabagie. Il dut s'arrêter sur l'escalier et s'appuyer contre le mur jusqu'à la fin de l'accès qui ne dura que trois ou quatre minutes. J'ai suivi le malade pendant six mois sans constater de nouveaux accès. Il m'écrivit, onze mois après son départ, pour me dire que sa guérison s'était maintenue et qu'il avait pris le tabac en horreur.

Ainsi donc, je viens de vous démontrer par la citation de ces exemples, que si dans Tangine tabagique les accès sont souvent spontanés, ils peuvent être aussi provoqués par Teffort, la marche, le travail de la digestion, etc.

Je dois aussi vous signaler quelques accès nocturnes qui paraissent spontanés et qui ne le sont réellement pas. Car il s'agit souvent, comme j'en ai observé deux cas, d'individus qui s'endorment dans une atmosphère enfumée par le tabac. Certaines sf/ncopps nocturnes n'ont parfois pas d'autre origine.

La lecture de toutes ces observations, comme de presque

52i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

toutes celles que nous avons recueillies, nous a permis encore de formuler cette autre conclusion : Les accès disparaissaient rapidement après la cessation complète de Thabitude de fumer, fait extrêmement important en clinique et commun à presque tous les accidents du tabagisme.

Dans quelle mesure cette disparition a-t-elle lieu? Or, dès le jour môme où le fumeur renonce à sa funeste habitude, on peut voir diminuer et même disparaître les accès qui, dans la plupart des cas, cessent d une façon définitive après huit ou quinze jours.

Mais cette règle souffre quelques exceptions, et dans certains cas, on voit encore persister très atténuées, ces crises douloureuses pendant un ou deux mois. Or, je crois que le plus souvent cette persistance des crises est due à plusieurs causes :

1" Vous savez, en effet, que le tabac ne porte pas seulement son action sur le cœur, mais aussi sur Testomac où il détermine des phénomènes de dyspepsie, d'inappétence ou d'anorexie ; et vous apprendrez plus tard, que cet état gastrique peut déterminer par luimôme des accès pseudo-angineux qui relèvent indirectement du tabac, mais qui doivent être mis sur le compte de la dyspepsie ;

2" Le malade peut présenter encore, soit par le fait de T empoisonnement chronique dû au tabac, soit pour toute autre cause, les débuts d'une artério-sclérose plus ou moins latente qui explique ainsi la persistance des accès angineux plusieurs mois après Tabandon du tabac.

Ces faits sont parfois d'une interprétation très difficile, comme on peut le voir par les observations suivantes :

Obs. CCXVI. — M. S..., négociant à Smynie (Turquie d'Asie), âgé de quarante-huit ans' vient me consulter pour des accidents douloureux (jui le tourmentent depuis plusieurs années. C'est un malade qui présente quelques attributs du tempérament arthritique (hémorrhoïdes, migraines, douleurs rhumatoïdes, calvitie précoce, etc.). il a fait quelques excès d'alcool sans {présenter de si^^nes d'alcoolisme. Mais, il a surtout abusé et il abuse encore du tabac (fume sans cesse du matin au soir la pipe turque et s'endort en fumant). En 1882, sans cause, il éprouve tout k coup son premier accès d'angor à la partie inférieure du sternum avec irradiations vers le membre supérieur gauche; (!et accès dure près de quatre heures. En 1882, même douleur, sans irradiaticm à l'épaule et au bras, sous forme de douleur transversale reliant les deux seins, cédant après onze heures de

ANGINKS DE POITIUNE TAIUGIQUES 525

souffrances à une injection de morphine. En 1883, il eut sept crises pendant le mois de février. En 1884, quelques-unes de ces crises se produisent sous l'influence de la marche ou d'un effort; enfin au mois de mars 1884, le malade, après les mêmes excès tabagiques, éprouve une crise angineuse d'une violence extrême avec pâleur de la face et refroidissement des extrémités.

Ce malade souffre de troubles dyspeptiques depuis plusieurs années. Cependant, les crises ne semblent pas être en rapport avec le travail de la digestion ; ses artères radiales et temporales sont dures et sinueuses; rien au cceur ni à l'aorte.

Obs. CCXVII. — m. R... m'est adressé le 28 février 1884 par M. le professeur Verneuil pour des accidents dyspnéiques et douloureux datant de deux ans. C'est un homme de soixante ans, nerveux, impressionnable, hémorrhoïdaire, uricémique, présentant des antécédents de goutte et d'arthritisme dans sa famille. 11 se plaint aussi depuis longtemps de son estomac, ses digestions sont pénibles, difficiles, accompagnées de flatulence. Ce malade fume depuis longtemps avec excès, mais il n'est pas alcoolique et ne fait jamais d'abus de boisson.

Depuis deux ans, il a eu des accès douloureux au nombre de six à huit, caractérisés par les phénomènes suivants : Subitement, et spontanément, il éprouve une douleur vive entre les deux épaules avec propagation rapide en avant sous le sternum au niveau de la région supérieure, formant bientôt une « ceinture de douleurs » avec sensation de strangulation au cou, mais sans irradiation dans le bras gauche, et avec peu d'angoisse. Ces accès qui s'accompagnent toujours d'une sensation d'oppression, surviennent spontanément, ils ne sont nullement influencés par la marche ou par un effort; l'un d'eux s'est manifesté pendant la nuit, et il a eu une durée plus longue et une intensité plus grande.

Le coîur et l'aorte ne présentent rien d'anormal ; il n'y a ni arythmie cardiaque, ni palpitations, ni tendances à la syncope, mais le malade est très emphysémateux et présente une tendance à l'obésité.

Ainsi, dans ce fait, en raison des antécédents arthritiques et nerveux du sujet, de ses troubles dyspeptiques, et de son habitude de fumer, le diagnostic de ces aicci^s pseudo-angineux pouvait être hésitant, f)uisqu'on pouvait les rattacher à Tarthritis, à l'état nerveux, à la dyspepsie ou au tabac. Le succès de la thérapeutique a pu ici me confirmer dans le diagnostic porté : angine iabagique. Car, la suppression du tabac, C()mme nous l'avons appris plus lard, a été suivie (ie la suppression définitive et complète des accès d'angor. (Mais ce malade doit être encore surveillé en raison de sou tempérament arthritique et de ses antécédents goutteux (jui peuvent tôt ou tard aboutira l'arlério-sclérose.)

Obs. CCXVlll. — M. M. 11..., sous-intendant militaire de 1"* classe, âgé de quarante-huit ans, qui vient me consulter le 4 février 188o, n'a

52« I.Ei;0>S DE TirEnAPEUTlQLlE ET DE CLIMQlt; Jltl'lC.lLES ■

jamais fail d'excès alcooliques, il a esl pas syphititique, el a'a Jamais I eu de rhumatismes. Sa mère esl morte h trente-sept ans, de pleurésie; I son père à soixaDte-neuf ans. d'une attaque d'apoplexie. 11 a eu lai dysenterie eu Tuuisie. la fièvre typhoïde à dix-sept ans. Le malade I était un grand fumeur, il fumait pour 0 fr. 40 ou 0 fr. 50 de I tabac par jour, mais il a cessé complètement de fumer depuis six a semaines. I

Le 25 novembre 188S, R..,, sort de chez lui à deux heures de I raprès-midi ; en marchant un peu vite, il éprouve une sorte d'opprea-l sion douloureuse qui! fait cesser aussitôt en s' arrëtaut. Ce phéno-< I mène douloureux se reproduit les jours suivants avec ces caractères : I La douleur souvent annoncée et précédée par des palpitations vîo- 1 lentes, commence au-dessous du sein gauche, traverse la poitrine 1 jusqu'à l'omoplate correspondante, et consiste dans une sensation I delenailleuiifnt, d'écrasement, de barre transversale, d'angoisse telle I qu'il * se refuserait alors de marcher même avec un revolver appli- I que sur la paroi du thorax ». La douleur s'étend très vite aux deux I bras, surtout au bras gauche jusqu'au petit doigt où il éprouve de I l'engourdissement, des fourmillements, et qui devient d'une blancheur I mate,< comme si le petit doigt était mort '.Bientôt les accès devinrent I nocturnes, très violents, de longue durée (l/â heure à 1 heure) et I parurent revenir périodiquement tous les jours entre 9 et 10 heures. I L'administration de sulfate de quinine 6 heures après l'apparition d«3 1 accès sembla diminuer leur inlensité et changer l'heure de leur appa- ] rilion.

Hais, ce qui le tourmente le plus, c'estunedifficullé dans la marche. Dès qu'il fait quelques pas un peu rapides, il esl obligé de s'arrêter en proie k une angoisse douloureuse qui ctreint violemment toute âsj poitrine.

Ce malade, uerveux et impressionnable, dont le faciès est pâle,'! ne présente absolument rien d'anormal du cùlê des organes circula-' toires; Aucun signe d'artèrio-sclérose ou d'uortite, pas d'hypertrophie -J cardiaque; bruits du cœur bien frappés; pas de souffle aux orifices;! bruits aortiques normaux, sauf le second bruit diastolique qui paralLa un peu éclatant, Pouls radial un peu dur et concentré, mais égal d deux côtés. Pas d'arythmie cardiaque. Les fonctions digestives s'accom plissent normalement, il n'y apas d'ectasieaortique.

Diagnostic. —Angine de poitrine tabagique avec début probabl^ d ' arté rio-sclé rose ,

Traileinent. — Un gramme diodure de potassium tous les jours d pointes de feu à la région cardio-aortiquc, trois tasses de lait p jour. Fuir In fumée du tabac. Reposa la campagne. Je ne prescris p les inhalations de nitrite d'amyle que le malade a déjà employa sans succps.

Le 1" mai 1886, i! revient uie voir. Il prend depuis deux i

3 gr. 50 d'iodurc par jour. Les accès angiueux ont complètemeol

ANGINKS DE POITRINE TABAGIQUES 527

disparu , et une amélioration considérable s'est produite . Le matin, il peut faire cinq à six kilomètres, un kilomètre en un quart d'heure sans éprouver de douleur ou d'oppression. (Le malade avait complètement mis de côté l'usage de la cigarette trois semaines avant de venir me voir la première fois, et cependant il affirme que les accès angineux, malgré la suppression du tabac, étaient aussi fréquents et aussi intenses que par le passé ; l'amélioration ne date que du jour où il prit l'iodure). Aujourd'hui, je suis frappé comme toutes les personnes qui le connaissent, d'un changement très net dans son faciès qui était très pâle, et dont le teint est devenu frais et rosé. Depuis un mois, il peut monter impunément les escaliers de sa chambre, taudis qu'auparavant il ne pouvait jamais le faire sans éprouver une grande oppression avec douleur.

Continuer le traitement : 3 grammes d'iodure par jour en cessant huit jours chaque mois.

Pour donner une idée de l'amélioration progressive qui suivit l'administration de l'iodure, il suffira de laisser parler son médecin, le D'*Benckart, de Kaisersberg (Alsace) qui me Tavait adressé, et où le malade allait prendre trois mois de congé : t Le malade, — m'écrit mon confrère (lettre du 16 février 1886) — se sent considérablement soulagé, les nuits qu'il passait autrefois immobile dans son lit sont bien meilleures, il monte facilement les escaliers, se tient bien debout dans la position du soldat sous les armes, c'est-à-dire les épaules elfacées. Autrefois, il marchait le corps voûté, penché en avant. Il se plaint encore de légers fourmillements à la main gauche, surtout dans les derniers doigts. »

Le 9 avril 1886, le D"* Bcnckart m'écrivait encore : t Depuis que le malade prend 3 gr. 50 d'iodure de sodium par jour, il va beaucoup mieux, peut faire le matin sans malaise une promenade de cinq à six kilomètres. La seconde promenade ({u'il fait le soir après son dîner, n'est pas aussi facile, et en marchant avec lui, j'ai constaté qu'il avait encore un peu d'oppression. Il s'en rend parfaitement compte, il se sent plus essoufllé, mais tous les jours un peu moins. Les nuits sont toujours très bonnes. Je ne lui ai pas appliqué le vésicatoire prescrit, la sensation de barre ayant complètement disparu. 11 se plaint encore de coups au cœur (c'est là son expression). Ce n'est pas un faux pas du cœur, une pulsation qui fait défaut. Il n'en a jamais eu en ma présence, et j'ai cru comprendre qu'il s'agissait tout simplement d'une pulsation plus accentuée que les autres. »

Le :23 juin 1886, le malade doit être considéré comme guéri ; il peut faire aisément son service, et sept à huit kilomètres par jour pour se rendre d'un point à un autre. Il a interrompu huit jours chaque mois l'iodure, mais pendant ces huit jours, il remarque toujours que la respiration est un peu moins libre lorsqu'il marche. Il continue donc son iodure sans interruption.

Le 6 août 1886, cette guérlson était absolument confirmée. — Le 19 décembre 1888, ce malade auquel j'avais écrit pour savoir si la guérison s'était maintenue depuis deux ans, m'a adressé une lettre d'où je détache le passage suivant : « Je suis complètement guéri; non seulement je n'éprouve pas la moindre chose, mais j'ai pu reprendre ma vie active d'autrefois, je marche aussi vite que n'importe qui, et sans limites à mes courses. Je monte à cheval tous les jours, par tous les temps, au trot, au galop, même sur des bêtes aux dures allures. Je gravis trois ou quatre étages comme jadis. Les vents les plus forts comme ceux de Cherbourg où j'ai été ne me gênent en rien. J'ai cessé tout traitement, il y a un an, le l*^** septembre, après l'avoir suivi avec tant (le succès pendant deux ans. Le mieux a continué à se faire sentir même après cette cessation, et je ne me rappelle plus du passé que comme d'un mauvais rêve. »

Obs. CGXIX (due à M. Widal). — M..., âgé de cinquante-un ans ^ a fait un abus considérable du tabac. Il fumait jusqu'à cinquante cigarettes par jour. 11 n'est ni arthritique ni alcoolique. Depuis près de six mois, il se sentait gêné, essoufflé, certains jours, en marchant, et se croyait asthmatique. Depuis deux mois, il a été pris fréquemment d'accès d'angine très intenses, se traduisant par un sentiment de constrictiou angoissante siégeant sur le milieu du sternum, sans irradiation dans les bras ni dans le dos, sans sensation de fin prochaine. Ces accès étaient toujours provoqués par la marche; deux fois cependant ils ont éclaté spontanément pendant la nuit et un quart d'heure ou vingt minutes après que le malade s'était couché. Leur durée variait de cinq à vingt minutes.

Le cnHirdu malade est quelciuo peu hypertrophié. Il mesure onze centimètres de long sur huit de lar^e. Le bruit diîistolique de la ba?e est Irgèrement rude, un peu [larcheminé; l'aorte est plutôt étroite que dilah'e. Pas de douleur à la pression, pas de soulèvement des sous-clavières, point de rigidité artérielle.

J'ai vu ce malade il y a près de six mois en consultation avec son médecin. 11 n'avait fait aucun traitement jusque-là. Connaissant ses habitudes, je crus à une angine tabagique malgré l'état du cceur et je conseillai la suppression immédiate et radicale du tabac. En même temps, on [)rescrivit une série de [>etitsvésicatoires loco dolent i et. vu l'état du cd'ur. Tusage de lïudure de potassium. Régime sévère; eau de Vais et noix vomique (;n raison de la dyspepsie llatulente dont souffrait le mala(h' et que j'attribuai également à l'abus du tabac.

' .rai Ml un omployô du .Mini^^lL'^* de la ^nicrre alleinl d'angine rruir liée à wnv insuflisanrc aorlijjiio, être lu'is tle t-rises spatifanécs pendant qu'il était eourhr tran<juillenienl dans son li(. - l'n autre malade, alh'int également d'insuflisance aortique et d'angine de poitrine, eut une cristî violente pondant qu'il dinail à ma table, et sans cpiil eiU fait le moindre elfort ni éprouvé la moindre émotion. \V.

ANGJNES DE POITUINE TABAGIOCES 520

Il y avait à peine quatre jours que M... ne fumait plus, que les crises d*angine si fréquentes jusque-là, s'arrêtèrent et cela avant qu'on eût appliqué les vésicatoires et avant qu'on eût administre l'iodure de potassium. Pendant quatre mois, il n'y eut plus d'attaque d'angine, et je crus le malade définitivement guéri, lorsqu'il y a deux mois, pendant un dîner qu'il donnait chez lui, il se sentit oppressé (il est vrai qu'il souffrait d'une bronchite en ce moment-là), et un quart d'heure après s'être mis au lit, il fut pris d'un accès d*angor très violent qui dura près de cinq heures. Depuis lors, il n'y eut plus d'autre accès. Le malade marche très rapidement sans plus ressentir de constriction thoracique, au besoin, m'a-t-il dit, il courrait comme dans son jeune temps. Ce résultat est d'autant plus étonnant que M... est d'un caractère ardent et se dépense beaucoup dans le monde qu'il aime à la folie. Il ne s'était pas observé l'hiver dernier et était sorti presque tous les jours pour assister à des dîners ou à des soirées. Quant à la cigarette, il en est complètement déshabitué.

M... aura-t-il d'autres accès d'angor? Cela est possible, d'autant plus que l'empoisonnement chronique provoqué par le tabac, laisse souvent des traces pendant longtemps, et que les crises se reproduisent encore de loin en loin, bien que l'habitude de fumer n'existe plus.

L'état du cœur était-il chez notre malade le résultat de l'abus du tabac? Je ne saurais le dire et j'ai peine à le croire, les observations d'artério-sclérose, suite de nicotisme, n'étant jusqu'ici ni nombreuses, ni probantes. Si l'angine avait dépendu de la lésion cardiaque, la suppression du tabac n'aurait sans doute pas suffi à couper court aux accès. 11 est vrai que la plupart des accès étaient provoqués par la marche, ce qui serait le propre des angines d'origine cardio-vasculaire, d'après M. Huchard. Mais nous ferons remarquer que le malade n'a pas eu que des accès provoqués, il en a eu aussi de spontanés.

Du reste, il ressort des observations rapportées par M. Huchard, que les tabagiques qui en font le sujet, ont été pris d'accès pendant qu'ils marchaient dans la rue. D'uil autre côté, M... est le seul fumeur chez lequel nous ayons observé un cœur suspect. Mais l'état du cœur me paraît être ici le fait d'une coïncidence plutôt que la cause de l'angine et surtout que l'effet du tabac. Dans toutes les autres angines tabagiques que nous avons observées, le cœur était indemne aussi bien que les artères.

Hc bien, Messieurs, je lève les doutes de mon savant confrère. Je dis que son malade commence de Tarte rio-sclérose, et que si le tabagisme a engendré l'angine de poitrine, c'est qu'il a trouvé dans la maladie artérielle un terrain tout préparé.

Voici dû rci^to un fait des plus instructifs que j'observe en ce moment :

Ce malade a fait le sujet d'une ob:«ervation de M. le docteur

HUCHARD. — THÉRAP. ET CL. MÉDICALES. 34

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.■i,io Lk:(;i)>s in; TriKiiAi'Et'j'u.n't: et dk ci.isujtt méhicalks

Graux ' qui a voulu donner un exemple de guérison par le bromi de potassium et les inhalations d'otygène. Le malade fumait a' excès, ajaul toute la journée la cigarelle â la lioui-he et av la fumée ; mais à cette époque, on ne constatait absolument d'anormal du côté des vaisseaux. Bientôt, il fut pris de pré-sternales trôs vives aver irradiations â 1 épaule, au bras. main gauclie, et au petit doigt, ce dernier devenant le siège d' gourdissements elde fourmillements; il cessa de fumer, et quatre ans ne ressentit plus aucune crise angineuse, quoii eût repris de temps en temps l'usage du tabac. Mais en non brc 1886, les crises angiueuses se reproduisent avec plus de quence et plus d'intensité, sous l'inlluence do la marche, d'un nw vement ou d'un effort, et il cesse de nouveau comph^tement tabac. Malgré cela, les crises persistent avpc la même violence, sont très intenses, obligeant le malade de s'arrêter à chaque pa? et présentant cette particularité qu'au moment de la crise il survenait un gonflement tel des deu\ petits doigts qu'il ne pouvait plus enlever sa bague. Il vie nt, pour la première fois, me consull le 29 mai 1887 avec son médecin, M. Uaynaud {de Saint-Etienni Or, je constate manifestement l'existence d'une légère cet aortique (la matilé de ce vaisseau mesurant 7 centimètres), le premier bruit aortique est prolongé, le deuxième est retentissant, parcheminé et sourd ; les artères sont manifestement athéroi leuses, je remarque enfin un léger soulèvement de la sousvièrc, ce qui confirme le diagnostic d'cctasie aortique.

Ainsi donc ce malade fait de l'artérîo-sclérose, et comme je trouve aucune autre cause pour en expliquer la produt-lion, pense que c'est le tabagisme, le vrai et seul coupable.

Mais souvent aussi, l'alcoolisme s'allie au tabagisme, de s< que l'on ne peut jamais savoir, comme dans l'observation < par Hirlz ', si c'està l'une ouâ l'autre de ces intovïcations que doit attribuer les lésious artérielles. Enfin, il peut encore v< arriver d'attribuer au tabagisme une angine de poitrine due û Ic^^ions artérielles provoquées par un alcoolisme méconnu.

IV. Ptio>«sri(:. TER«l^AlsoNS, DiAnNOSTic. — Je suis auloriséàci que l'intoxication tabagiquc peut, â la longue, produire lasclii

■ Crauii. Soc. de Méd. de Pari>. D ai ' Hirlx. Sur Faortile itigui'. tBuflct. i fnu.r (le IMrIs. 1M7. p. I8S.)

iivait

ANGINES DE POITRINE TABAGIQUES o3l

artérielle ; dans ces conditions, langine de poitrine syraptoraatique de la coronarite, a tous les caractères de la sténocardie vraie, et elle peut se terminer par la mort.

D'un autre côté, — quoique le fait soit extrêmement rare, la science n'ayant relevé qu un seul cas concluant de ce genre — la mort peut survenir dans Tangor tabagique, en l'absence de toute lésion du côté de l'aorte ou des coronaires, il s'agit encore là d'une angine de poitrine vraie par ischémie du myocarde, celleci étant due k un état spasmodique des artères cardiaques. J'ai cité le fait auquel je fais allusion dans mon travail de 1883; il m'a été fourni par M. Letulle. Il s'agissait d'un homme de quarante-deux ans *, nullement alcoohque, qui depuis une vingtaine d'années fumait journellement soixante à quatre-vingts cigarettes de tabac. Vers l'âge de trente-neuf ans, il éprouve pendant deux ou trois ans des chagrins profonds et répétés qui ont bien pu à leur tour jouer un certain rôle dans la production d'un état spasmodique et d'hypertension du système artériel, comme je vous l'ai démontré dans une des leçons précédentes. En 1872, il a une première attaque d'angine de poitrine survenant après une période de troubles digestifs tenaces. Il continue néanmoins ses excès tabagiques, et en juin 1873, il meurt subitement après déjeuner. A l'autopsie, on trouve une intégrité absolue de tous les organes ; le cœur, l'aorte et leurs plexus nerveux ne présentaient aucune lésion, et les artères coronaires ouvertes étaient perméables et vides.

De son côté, M. Siredey m'a cité deux cas de mort par angine nicoti nique à l'âge de trente-huit et de cinquante ans chez deux individus indemnes de toute intoxication par l'alcool. Mais, dans ces deux cas, il n'y pas eu d'autopsie, et l'absence de signes cardio-aor tiques constatée pendant la vie n'est pas un argument suffisant contre la possibilité de lésions artérielles ou cardiaques. Rappelez-vous, à ce sujet, l'observation que j'ai publiée en 1883 avec mon interne M. Pennel : alors, Taortite avait été absolument latente : le malade était fumeur ; avant même d'être terrassé par son accès angineux, il venait de fumer plusieurs cigarettes, de sorte que, si la nécropsie n'eût pas été pratiquée, on n'eût pas manqué d'attribuer ce cas mortel à la seule influence d'une intoxication tabagique sans lésions.

• Obs. ccxxi.

Enfin, dans certains cas de mort d'individus ayant passé la nuit dans une chambre enfumée, ou qui avaient fait un abus excessif de tabac (faits de Liébault, Colson, Rîchter, Nothnagel et Rossbach) S il s'agit d'intoxication générale par la nicotine où l'angine de poitrine n'a joué qu'un rôle très effacé et secondaire.

Malgré toutes ces restrictions et ces causes d'erreur, j'admets et j'affirme que l'angine tabagique peut déterminer la mort : quelquefois, lorsqu'elle est liée à la sclérose coronaire ; très rarement, lorsqu'elle est due au spasme coronaire; jamais ou presque jamais, lorsqu'elle est d'origine gastrique, c'est-à-dire lorsqu'elle résulte de troubles dyspeptiques provoqués par le tabac. Dans le premier ras, il s'agit de l'angine scléro-tabagique ; dans le deuxième, de l'angine spasmo-tabagique ; dans le troisième cas enfin, de l'angine gastro-tabagique . Les deux premières vçiriétés sont des angines vraies, la première étant beaucoup plus grave que la seconde ; la dernière variété doit être rangée parmi les pseudo-angines et sera étudiée dans une des leçons suivantes. Vous connaissez déjà la première d'après la description que je vous ai donnée de l'angine vraie. Celle-ci présente plusieurs caractères distinctifs avec l'angine spasmo- tabagique, comme le tableau suivant doit vous le démontrer :

Angine de poitrine vraie

{"par sclérose coronaire"^.

Calî^e ANAToMiQi'K ! aorlite, sclérose et sténose des coronaires.

Symptômes : accès d'angor isoles de tout autre accident.

— Accès angineux, souvent en Tabsence de trouhles cardiaques. Accès de courte durée.

— Accès le plus souvent provoqués, rarement spontanés.

Pronostic: lente disparition des a<'ccs par le traitement. Mort très fréquente»

Angine spasmo-tabagique

(par spasme des eoronaircsK

Calskanatomique: état spasmodiquc des coronaires.

Symptômes : accès d'angor associe* à des accidents divers d'intoxication tabagique : vertiges, troubles gastriques et respiratoires, etc.

— Accès angineux s*accompagnant souvent de troubles dans le fonctionnement du cœur : ralentissement des battements, intermittences, arythmies, palpitations, lipothymies, etc. Accès souvent plu> longs.

— Accès spontanés le plus souvent, rarement provoqués.

l*Fn>NnsTfi: : rnpide disparition des accès par la suppression de la cause tabac;. Mort très rare.

* Liebaiilt. Thèsp. in. do Paris, IK.*)!. —Colson. Journal contre l'ahu^ tfa tnha^. 1878, p. 24H. — HirliliP. Aor. r/7., |87y. - .Nuflina^rcl v[ Knsshacli. Lor. rit.. 1880.

ANGINES DK POITRINE TABAGIQUES Ô33

Vous voyez donc, par ce tableau, que les distinctions cliniques séparant langine vraie (due à la sclérose des coronaires) de l'angine spasrao-tabagique (due au spasme des coronaires) sont peu accentuées. C'est là une preuve de Tidentité de leur mécanisme et de leur nature. J ai donc eu raison de vous décrire la seconde à la suite de la première, et de les ranger toutes deux dans le même cadre nosologique, quoiqu'elles présentent un pronostic sensiblement différent.

V. — Le TRAITEMENT dcs augincs tabagiques diffère suivant leurs variétés :

V Quand elle est liée a la sclérose coronaire, elle est justiciable du traitement de Tangine vraie que je vous exposerai plus tard;

2" Quand elle est due à la dyspepsie nicotinique, c'est cette dernière qu'il faut avant tout combattre;

3" Quand elle résulte d'un état spasraodique des coronaires, il suffit souvent de la suppression absolue du tabac pour amener la disparition rapide et complète des accès.

La suppression complète et définitive du tabac doit être imposée d'une façon générale à tous les angineux. Car, de deux choses Tune : ou le malade est atteint naturellement d'une susceptibilité particulière au tabac, ou encore, après avoir fumé avec excès pendant plusieurs années, il ne pourra plus fumer, môme une seule cigarette, sans en éprouver de graves inconvénients. Le mithridatisme a ses limites, et les faits de saturation médicamenteuse ou toxique sont suffisamment connus, pour que je n'aie pas besoin d y insister davantage.

Mais la suppression du tabac n'est pas suffisante, il faut encore songer à combattre les accès lorsqu'ils se produisent : vous y arriverez par les inhalations de ni tri te d'amyle, et aussi par la prescription quotidienne de huit à dix gouttes de la solution alcoolique au centième de trinitrine, ces deux médicaments possédant, par le fait de leurs propriétés vaso-dilatatrices, une action remarquable sur la forme de sténocardie provoquée par la vasoconstriction des coronaires.